Totální náhrada kyčelního kloubu Z. Rozkydal J. Emmer Totální náhrada kyčle - TEP kyčle THA - total hip arthroplasty THR - total hip replacement Odstraňuje bolest Zlepšuje pohyb a chůzi Navrací životní komfort C:\Users\PC\Pictures\TEP TEP.jpg Historie TEP kyčle Sir John Charnley, U.K. Low friction arthroplasty Původní teflonovou jamku nahradil polyetylénem Acrylic dental cement Polymethylmetakrylát PMMA – kostní cement Charnley 1962 Nik_0011 Low friction arthroplasty THA Muller 1 THA muller 3 THA Muller 4 1964 - Setzholzprothese 1966 Banana - shaped 1977 Geradschaftprothese Švýcarsko THA čech 5 THA Muller 2 Prof. B.G. Weber THA čech 5 Prof. Mulller, prof. Čech Prof. Mulller, prof. Čech THA čech 1 THA POldi typy Prof. MUDR.Oldřich Čech, DrSc. Dříky Poldi- Čech 1972 1986 Indikace k TEP •Bolestivý stav s výrazným poškozením kyčle, • s výrazně sníženým životním komfortem, • u kterého nejsou konzervativní prostředky efektivní • •Osteoartróza Kellgren- Lawrence III., IV. • Nik_0007 Arthrosis deformans primární Arthrosis deformans sekundární: kongenitální, poúrazové, pozánětlivé Revmatoidní artritis Avaskulární nekróza hlavice stehenní kosti Indikace Hauser 15 Primární artróza kyčel- anat Articulatio coxae Enarthrosis -jednoduchý kulový kloub omezený Kloubní jamka- tvar duté polokoule Hlavice femuru - 2/3 povrchu koule Img0193 Kyčel- rtg pánve Pánev kyčel- femur celý Femur: Hlavička Krček Velký a malý trochanter Femur Os ilium Os ischii Os pubis Acetabulum: Strop Přední pilíř a přední okraj Zadní pilíř a zadní okraj kyčel- svaly zepředu Svaly kyčel- svaly zezadu 1 kyčel- svaly zboku kyčel- n n. femoralis n. ischiadicus n. obturatorius a.+ v. femoralis THA- ischiad TEP kyčle Nik_0004 Jamka Hlavička Krček Dřík Acetabulární komponenta Femorální komponenta TEP kyčle primární – implantace poprvé Nik_0004 Acetabulární komponenta Jamka Femorální komponenta Hlavička Krček Dřík Obr TEP kyčle - revizní náhrada, další výkon Komponenty TEP kyčle •Acetabulární komponenta-jamka: •Polyetylén •Titanová jamka + inzert • •Femorální komponenta: • hlavička, krček, dřík • • Kobalt - chrom- molybdenové slitiny • Titanové slitiny Luha Exeter 1 Totální náhrada kyčle - podle způsobu fixace komponent Bártová 2 vdk27b Nik_0004 Cementované Hybridní Necementované Tumorózní náhrada RD palas 88 RD Blaha 17 THA výuka- CKP Cervikokapitální náhrada, CKP, není totální náhradou - jen u zlomenin krčku femuru, u starších osob! Zl Nevýhoda: abraze acetabula kratší doba užití horší výsledky Materiály – kostní cement •Polymetylmetakrylát • (metylester kys. metakrylové) •Práškový polymer, tekutý monomer •Exotermická reakce •Stabilizace implantátu za 10 minut •Cytotoxický efekt •Koagulace bílkovin (termicky + chemicky) •Mikroembolizace • • • • – • • Polyetylen •Viskoelastický materiál •ultra- high- molecular- weight- polyetylen • •Lineární otěr 0,1 mm / rok •Volumetrický otěr 5 mg / rok • •Oxidativní degradace • •Moderní trend: XPE- highly crosslinked polyethylen • • THA výuka PE jamka o PE částice Otěrové částice PE, 1 um XPE- highly-cross-linked polyethylen + vitamin E • •Inkorporace vitamínu E do struktury PE • A vit E PE Antioxidanty tlumí in vivo oxidaci polymerů Homogenně smíchaný vit E zvyšuje mechanické vlastnosti více než konvenční XPE Keramika •Čistý práškový kysličník hlinitý – • AL2O3 - korund • ZrO2 – kysličník zirkonia • •Výhoda - povrch keramiky je hladší, koeficient tření je nízký • •Nízký otěr • THA výuka keram hlavička THA výuka keram vložka Keramika •Výhoda - povrch keramiky je hladší • •Zanedbatelná tvorba otěrových částic •a jejich bioinertnost • • •Nízký otěr • •Otěr keramické hlavičky proti PE jamce: • pod 0,15 mm/ rok • •Otěr keramické hlavičky proti keramické jamce: pod 0,002 mm/ rok THA výuka keram hlavička THA výuka keram vložka Keramická hlavička Keramický inzert Necementované implantáty Porézní povrch Póry na povrchu 5 µm - 600 µm Póry nad 800 µm- vroste vazivo Makroporozita Mikroporozita Porozita: % vzduchu mezi strukturami pórů obvykle 20-80 % Trabecular tantal Trabecular titan - povrchy s vysokou iniciální stabilitou A plasma cup 6 A Trabecular titan 1 C:\Users\PC\Pictures\TEP kyčle vrůst kosti.png Necementované implantáty- porézní povrch –Trabecular titan –Trabecular tantal –Hydroxyapatit – – • • Hydroxyapatitový povrch Bioaktivní Bionertní i osteokonduktivní Nejvíce kompatibilní materiál Podporuje růst kosti ze strany kosti a dále na povrchu implantátu Chemické vazby mezi kostí a HA Spojení s kostí na 70 % povrchu A Porocoat 1 Acetabulární komponenta •Cementovaná: z polyetylenu • •Necementovaná: • • - titan, tantal, porometal, hydroxyapatit • THA výuka PE jamka A Pinnacle 3 Acetabulární komponenta •Cementovaná: • z polyetylenu • •Necementovaná: 2 vrstvy •Kovová část s porézním povrchem •Inzert z keramiky nebo polyetylenu • • • THA výuka PE jamka THA výuka keram vložka Nik_0004 Cementovaná jamka Necementovaná jamka C:\Users\PC\Pictures\TEP Allofit jamka 2.jfif Necementovaná jamka Primární fixace: dána mechanickým ukotvení v kosti, po 3 měsících klesá Luha- Plasma cup Press - fit Zw rtg2 Závitořezná Zw rtg2 Necementovaná jamka Sekundární fixace: dána osteointegrací kosti na povrch implantátu Kontakt mezi hlavičkou a jamkou •Kov- polyetylen •Keramika- polyetylen •Keramika- keramika •Kov- kov CLS obrázek THA výuka keram vložka THA výuka PE jamka THA výuka- kovová hlavička Keramický inzert Průměr hlavičky a inzertu jamky 22, 28, 32, 36, 38, 40 mm Výhody 36 mm hlavičky: Vyšší stabilita Nižší riziko luxace Větší rozsah pohybu Menší riziko impingementu krčku s okrajem jamky Zeštíhlení krčku A Pinnacle 5 CDH pojetová 2 A jamky 1 o10 Větší průměr hlavičky: větší rozsah pohybu snižuje se impingement snižuje se riziko subluxace nebo luxace o10 Velikost hlavičky Femorální komponenta •Krček - úhel CCD 115- 144˚ • •Průměr krčku 12 / 14 mm tzv. eurokonus • •Dřík s kuželem krčku / hlavička zvlášť / • Luha Exeter 3 Femorální komponenta •Povrch hladký pro cementovou fixaci • •Povrch porózní pro fixaci bez cementu • •Tvar přímý, obloukový • • Límec + - Luha Exeter 3 THA výuka Bicontact dřík Cementovaná TEP Kostní lůžko s trabekulární kostí umožňující pevné ukotvení v celém obvodu implantátu s interdigitací kostního cementu mezi kostní trámce Luha - cement dřík Luha- cross section 1 Luha- cross section 2 5-7 mm 2 mm Necementovaný dřík •Primární fixace je dána mechanickým ukotvení v kosti. • Po 3 měsících klesá • •Sekundární fixace je dána osteointegrací kosti na povrch implantátu Zw dřík2 Femorální komponenta necementovaná •Osteoinduktivní povrch •Metafyzární x diafyzární kotvení • • – • • – • • THA výuka Bicontact dřík Necementovaný dřík •Porozita 100- 300 mikrometrů, 20- 80 % povrchu • •Titan, hydroxyapatit, porometal • •Proximálně fixované dříky -maximum opory v prox. části femuru • •Distálně fixované dříky pevné držení v kortikalis diafýzy THA výuka Bicontact dřík Bicontact dřík Necementované dříky vdk30b Luha Transfemo 4 Proximálně fixovaný dřík Distálně fixovaný dřík Konzervativní dříky •Konzervativní dříky Implantáty I. Ortopedická klinika FN u sv. Anny v Brně C:\Users\PC\Pictures\TEP Allofit jamka 2.jfif Allofit jamka C:\Users\PC\Pictures\TEP Core hip.jfif Core Hip Implantáty I. Ortopedická klinika FN u sv. Anny v Brně Optimys Polar stem C:\Users\PC\Pictures\TEP Optimys.png C:\Users\PC\Pictures\TEPM kyčle polar stem.jfif Implantáty I. Ortopedická klinika FN u sv. Anny v Brně TMARS jamka TMARS system C:\Users\PC\Pictures\TEP kyčle 3 TMARS.jfif C:\Users\PC\Pictures\TEP kyčle TMARS 2.jfif Předoperační vyšetření Interní vyšetření (labor, rtg plic, ekg, krevní skupina) ne starší 4 týdnů + další odbornosti (kardiolog, endokrinolog, revmatolog etc.) Stomatologické vyš.- pac. bez stomatologického zánětu Urologické vyš. - vyšetření moče ( moč + sed, moč na bakter. Vyš. ARO vyšetření (schopen výkonu ASA I., II., III.) Vysadit NSA nejméně 10 dnů předem, zajistit berle Zajistit následnou lůžkovou rehabilitaci Podmínkou přijetí: bez známek infektu- žádný zánět v těle, stav kůže afebrilní. CRP a FW v normě. Spolupracující nemocný. Kontraindikace •Aktivní infekce v kyčli •Zánětlivé ložisko v jiné lokalizaci •Nepříznivý zdravotní stav • ASA IV. • - KP dekompensace, uroinfekt, • zubní infekt • Neurogení artropatie •Významná špatná kvalita kostní tkáně •Nespolupráce nemocného •Morbidní obesita •Věk nad 80 let ?, zvýšená FW ? Fosa-kyfóza Operace Supersterilní sál Režim na sále Příprava kůže i.v. antibiotika ½ hodiny před incisí Výkon cca 1 hodinu Krevní ztráty do 500 ml Exacyl i.v. nebo lokálně Antibiotika lokálně (Stimulan, garamycin, kostní cement s antibiotikem) Drény do 24 hodin Prevence flebotrombózy ( Clexane, Fraxiparin, Pradaxa, Xarelto aj. 5 týdnů) Anestezie Spinální Celková Místní Kombinace Tlumení krevních ztrát Exacyl - kys. tranexamová (antifibrinolyticum) Rehabilitace po TEP kyčle na I. ortop. klinice 1.Den cvičení na lůžku 2.Den cvičení na lůžku, drény ex, sed, vertikalizace 3.Den cvičení, chůze o berlích (koupelna, WC) 4.Den samostatná chůze 5.Den samostatná chůze, chůze po schodech, dimise 6. 10-14 dnů na lůžkovém rehabilitačním oddělení ( stehy ex 12.-14. den) Ambulantní kontrola 6 týdnů po výkonu Lázeňská rehabilitace do 3 měsíců od výkonu Plná zátěž na operovanou DK: po cementované TEP za měsíc i dříve po necementované dle výkonu do 12 týdnů moderní trend- zátěž do 2-4 týdnů Jiné postupy: fast track physiotherapy, dimise 2-4. den, home care Pooperační management •JIP, délka pobytu dle stavu (většinou jeden den) •Hospitalizace na klinice dle stavu 5 dní •Vertikalizace 1. pooperační den •Zátěž – cementované implantáty dle tolerance, • non cement TEP odlehčení 6 týdnů •Komplexní rehabilitace pod vedením terapeuta •6. den – transfer na lůžkovou rehabilitaci •Lázně – do 3 měsíců po operaci •Prevence TEN – 6 týdnů dle guidelines •Trendy: Zkracování hospitalizace (riziko nosokomiálních infekcí, ekonomika) •Fast track physioterapy •Prevence luxace – zamezit addukci a hluboké flexi. • – • – • • • Follow up •Standardní protokol •Po dimisi z RHB první kontrola operatérem za 6 týdnů + RTG •Další za 6 měsíců a za rok od výkonu •Poté á 2 roky s RTG u standardního průběhu •Edukace- zátěž a aktivita s THA •Karta nositele implantátu: – - časná kontrola při suspiciu na infekt – - prevence infektu při invazivních výkonech – - možnost MRI vyšetření – • – • • • Prevence flebotrombózy Fraxiparin, Clexane Pradaxa, Xarelto Warfarin Doba do 35 dnů Indikační schéma •Schéma dříve: • •Necementované TP do 60 roků •Hybridní TP 61 - 70 roků •Cementované TP nad 70 roků • Schéma dnes: Dobrá kvalita kosti - non cement TEP Špatná kvalita kosti - cementovaná TEP Operační přístupy Laterální Anterolaterální Přední Zadní Dokonalý přehled Šetří měkké tkáně Bez zhmoždění - prevence paraartikulárních osifikací Minimální riziko poškození cév a nervů Spolehlivá sutura Zw foto 1 Operační přístupy Dokonalý přehled Šetří měkké tkáně Bez zhmoždění - prevence paraartikulárních osifikací Minimální riziko poškození cév a nervů Zw foto 1 přístup přední přístup bauer přístup W-J přístup zadní Přední Zadní Watson- Jones Laterální Mini invasive surgery Luha MIS 3 Krátká kožní jizva Malá separace svalů, menší uvolnění fascie Sutura kloubního pouzdra Menší bolesti, menší riziko luxace Lépe cvičí, zachování propriocepce Velmi dobrý rozsah pohybu Luha- MIS 4 Komplikace - místní •Peroperační : poranění nervů, cév, svalů, • krvácení, zlomenina • •Časné pooperační : hematom, dehiscence rány • časná infekce, luxace • •Pozdní: osteolýza, aseptické uvolnění • instabilita- luxace • periprotetická zlomenina • periprotetická infekce • • Komplikace - celkové •Flebotrombóza a plícní embolizace •Poruchy oběhu (šok, hypertenzní krize) •Poruchy srdce (dekompenzace CHICHS) •Poruchy urologické (retence, uroinfekt) •Poruchy GIT (subileus, stress ulcus) •Poruchy CNS (zmatenost, poruchy vědomí) •Haematologické (poruchy srážlivosti, DIC) Nik_0014 Aseptické uvolnění jamky Nik_0016 Aseptické uvolnění jamky i dříku Revizní náhrady kyčle •Méně spongiózy, více sklerózy kosti •Snížené možnosti interdigitace cementu •Osteoporóza •Větší krevní ztráty •Větší riziko komplikací •Plná zátěž po 6 měsících. •Funkční výsledek je horší než po primoimplantaci • •Standardní implantáty •Speciální revizní implantáty Nik_0011 W Bártová 1 Aseptické uvolnění jamky – revizní náhrada Prevence infektu •Předoperační vyšetření! •ATB perioperačně – cefazolin dle váhy i.v. ½ hdiny • před incisí a dále po 8h po operaci (4 dávky) •Dren EX za 24h •Režim na op. sále •Péče o ránu do dohojení •Lege artis řešení případných infekčních komplikací • • – • – • • • Periprotetická infekce St. aureus St. koaguláza negativní Streptokoky Enterokoky a jiné MRSA, MRSE Polyrezistentní G- bakterie Kmeny planktonické a sesilní Bakterie s tendencí obsazovat povrchy Tvoří glycocalyx- hlenovitá substance glykoproteinů Vede k vysoké rezistenci k PL a ATB biofilmLifeCycle.jpg Biofilm Biofilm biofilmLifeCycle.jpg Provizorní biofilm Adheze bakterií - reverzibilní Exopolymery - glycolalyx - extracelular matrix irreversibilní Uvolnění do okolí Periprotetická infekce - diagnostika Klinicky Labor: CRP, prokalcitonin, leu, Kultivace puktátu kyčle RTG- osteolýza, usurace SONO (výpotek, absces) Kostní scan Tc-99 Peroperační průkaz Sonikace implantátu a následné bakteriologické vyšetření Prodloužená kultivace r trnka 4 Rizikové faktory Diabetes mellitus Obesita nad BMI nad 35 kg/m2 Malnutrice, anemie Kouření Imunosuprese, stav po transplantaci orgánů Nosiči St. aureus, nosiči MRSA Močová infekce Metabolický syndrom CHOPN Hepatitis C Hematologické malignity Transplantace solidních orgánů Léčba Zahájení léčby co nejdříve : do 10-14 dnů od začátku symptomů Předpoklad: informovaný pacient lékař, který na možnost infektu myslí Periprotetická infekce Dlouhodobá antibiotická suprese Debridement se zachováním TEP Jednodobá reimplantace Dvoudobá reimplantace Definitivní resekční atroplastika Park Hájková 3 copy r černý 6 H spacer 1 Kyčelní spacery Zajištují pohyb a distanci femuru proti acetabula Lepší pohyb a chůze Jednodušší reimplantace Prolongované a konstantní uvolňování Gentamycinu a Vancomycinu ve srovnání s míchanými cementy Lokální hladiny jsou vysoko nad MIC Kryjí 90 % všech pathogenů Včetně MRSA a MRSA, Enterokoky Zabraňují kolonizaci povrchu H spacer 2 Periprotetické infekty •ATB spacery –Custom – made –Prefabrikované –Stimulan (síran vápenatý- nosič antibiotik) –Biosklo –NPWT- podtlaková dřenáž rinkovský 3 C:\Users\PC\Pictures\TEP Synicem spacer.jfif Luxace TEP –Zkratek, rotace končetiny, nemožnost chůze –Pád –Rizikový pohyb (addukce DKK, flexe) –Špatná manipulace s pac (tah za DKK při překladu) –Nedokonalá stabilita montáže –Terapie: • zavřená repozice, kyčelní ortéza • revize, identifikace a řešení příčiny •Výměna hlavičky • implantace stabilizujících prvků (lunula) • Replantace – • • Periprotetická fraktura femuru; klasifikace •Vancouver –Široce užívaná –Dává návod k terapii Periprotetické zlomeniny Vancouver klasifikace Periprotetická fraktura femuru; terapie •Konzervativní –Nedislokovaná fr + retence implantátu –Fraktura v oblasti trochanterů –Špatný stav pac •Revizní dřík + cerklage •OS (LCP, control cable ) • • • • 11 12 Periprotetická fraktura femuru; terapie •Osteosyntéza (LCP dlaha, control cable ) • • • • Řešení zlomeniny - osteosyntéza •Dlahová osteosyntéza Předpoklady úspěchu TEP kyčle Výběr pacienta Předoperační vyšetření Dlouhodobé výsledky kvalitních studií Registry kloubních náhrad Prevence infekce Výběr implantátu Operační technika Pooperační léčba Aktivita s totální náhradou Pravidelné sledování Prevence aseptického uvolnění W Omezení dané totální náhradou kyčle Střídmá denní aktivita Bez nošení těžkých břemen Bez těžké fyzicky namáhavé práce Ne- běhy, doskoky, kontaktní sporty Doporučený sport- plavání, bicykl, tenis, turistika, ? lyžování CLS G galaxie v Andromedě M31 Děkuji Vám za pozornost