Doporučený postup pro praktické lékaře
Základy nefrologie
Definice pojmů, akutní selhání ledvin, chronické onemocnění ledvin, hypertenze a
ledviny, diabetes mellitus a ledviny
Autoři: Prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.
Prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.
MUDr. Pavel Brejník
Oponenti:
Prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc.
MUDr. Otto Herber
2
Obsah
1. Vymezení pojmů
1.1. Oligurie a anurie 3
1.2. Polyurie a polydipsie 3
1.3. Polakisurie, dysurie, strangurie 4
1.4. Bolesti v bederní krajině 5
1.5. Hematurie 6
1.6. Leukocyturie a bakteriurie 7
1.7. Proteinurie a albuminurie 8
2. Akutní selhání ledvin (ASL) 10
2.1. Definice, klasifikace, kritéria 10
2.2. Epidemiologie 11
2.3. Etiologie a patofyziologie 11
2.4. Průběh 12
2.5. Klinické projevy 12
2.6. Vyšetření u nemocného 12
2.7. Léčba 13
2.8. Prognóza 14
2.9. Prevalence 15
3. Chronické onemocnění ledvin (CKD) 15
3.1. Definice 15
3.2. Epidemiologie 17
3.3. Přirozený průběh 18
3.4. Patogeneze 18
3.5. Metody vyšetřování ledvinných funkcí 19
3.6. Ovlivnění progrese 20
3.7. Klinický obraz a léčba 22
3.8. Diferenciální diagnostika 24
3.9. Organizační opatření v rámci péče o nemocné 24
4. Hypertenze, ateroskleróza a ledviny 26
4.1. Benigní nefroskleróza 27
4.2. Maligní nefroskleróza 27
4.3. Renální hypertenze 28
4.4. Aterosklerotické postižení ledvin 31
5. Diabetes mellitus a ledviny 32
5.1.Definice, epidemiologie a patofyziologie 32
5.2. Klinická charakteristika 32
5.3.Diagnostika 33
5.4.Léčba 34
Literatura 36
3
1. Vymezení pojmů
1.1. Oligurie a anurie
1.1.1.: Definice: Oligurie: množství moči <500ml/24h (tj.<20ml/h)
Anurie: množství moči <100ml/24h (tj. <5ml/h)
1.1.2.: Etiologie
- Funkční oligurie; nejčastěji se vyskytuje při dehydrataci především u starších lidí, kteří málo
pijí či mají průjem, u mladších jedinců při extrémním pocení nebo zvracení
Může být navozena léky: inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEi),
nesteroidními antiflogistiky (NSA), cyklosporinem A
CAVE na hypotenzi při přílišné antihypertenzní terapii, včetně terapie diuretiky
- Akutní selhání ledvin (ASL) renálního původu; rychle progredující glomerulonefritidy
(RPGN), akutní tubulární nekróza (ATN), otravy a další
- Chronické onemocnění ledvin (CKD) ve stádiu konečného selhání (ESKD)
- Obstrukce močových cest; např. při benigní hypertrofii prostaty (BHP), urolitiáze či
gynekologických tumorech, případně navozená léky
1.1.3.: Klinický obraz, diagnostika, terapie
Závisí na etiologii:
Funkční (prerenální) oligurie; klinický obraz: projevy dehydratace, často hypotenze, tmavá
(koncentrovaná) moč
diagnostika: specifická hmotnost moči > 1025, vysoká osmolalita moči
(>400mmol/kg), Na+
v moči < 20 mmol/l
terapie: rehydratace a substituce iontů podle laboratorních nálezů
(CAVE u ASL na nebezpečí převodnění! zejména u kardiaků)
ASL: někdy příznaky urémie (nauzea, zvracení, dušnost), hypertenze, často v návaznosti na
febrilní stav či léky - alergická tubulointersticiální nefritida (TIN), systémové
projevy
diagnostika: aktivní močový sediment (hematurie/proteinurie); pozitivní protilátky
(např. protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů – ANCA nebo protilátky
proti bazální membráně glomerulů- anti-GBM, někdy snížení C3 složky
komplementu); Na+
v moči > 20 mmol/l, specifická hmotnost moči 1010-1020;
přesné určení pomocí renální biopsie (RB)
léčba: závisí na etiologii, vždy na specializovaném nefrologickém pracovišti
Obstrukce močových cest (tumory malé pánve, hyperplazie prostaty): naplněný močový
měchýř (CAVE paradoxní ischurie), bolesti v podbřišku, akutní retence moči, někdy
nauzea a zvracení
diagnostika: ultrazvukové (USG) vyšetření močových cest
terapie: derivace moči močovou cévkou (případně epicystostomií), u obstrukce
na úrovni ureterů zavedení ureterálních stentů či punkční nefrostomie
1.2.: Polyurie a polydipsie
1.2.1.: Definice – polyurie: objem vyloučené moči > 3500 ml/24h; polydipsie: nadměrná
žízeň
1.2.2.: Etiologie
- polyurie při vysokém příjmu tekutin (jakékoli etiologie)
- diabetes mellitus (DM) - nejčastěji
4
- alkohol (blokáda antidiuretického hormonu; vliv i volumu v případě konzumace piva)
- po lécích: saluretika, amfotericin B, tolvaptan
- nefrogenní: CKD, polyurická fáze ASL, intersticiální onemocnění ledvin
- diabetes insipidus: centrální či nefrogenní (vrozený x získaný, např. po terapii lithiem,
metoxyfluranem)
CAVE: v pozdních fázích gravidity je možná zvláštní forma spojená s hypernatremií
- poruchy iontů: dlouhotrvající hyperkalcémie nebo hypokalémie
- psychogenní polydipsie: neorganická polydipsie
CAVE: nykturii u kardiální nedostatečnosti neoznačovat mylně za polyurii
1.2.3.: Diagnostika
- anamnéza: předchorobí (metabolismus, ledviny, psychózy), užívání léků, konzumace
alkoholu, rodinná anamnéza (familiární, nefrogenní diabetes insipidus)
- fyzikální vyšetření: známky dehydratace, hyperhydratace spíše vzácně
- laboratorní vyšetření: glykémie (jakákoli hyperglykémie může vést k polyurii), Na+
(hypernatremie), sérový kreatinin – SKr (↑ u nefrogenních příčin), ionty (Ca2+
↑, K+
↓),
krevní obraz (KO) – hemokoncentrace, vyšetření močového sedimentu či testovací
proužky (glykosurie, někdy mírná proteinurie), osmolalita a specifická hmotnost moči
snížené (diabetes insipidus vyloučen při osmolalitě >800mmol/kg v ranní moči)
- hospitalizace při diferenciálně diagnostických problémech (koncentrační pokus) nebo
při celkově nepříznivém stavu vyžadujícím infúze
1.2.4.: Terapie
V závislosti na etiologii; často není ovlivnění příčiny možné, v tom případě symptomatická
léčba s omezením přívodu NaCl a bílkovin v potravě (zmenšení objemu moči).
U nefrogenních forem malé dávky thiazidových diuretik (vylučují více soluty než vodu),
někdy podávání NSA (blokují vazodilatační prostaglandiny v ledvinách).
1.3.: Polakisurie, dysurie, strangurie
1.3.1.: Definice polakisurie: časté nucení na močení s vyprazdňováním malého množství
moči. Celkové množství moči vyloučené za den je normální.
- dysurie: obtížné močení, často bolestivé, kdy je nutné zapojit nitrobřišní lis k vymočení
- strangurie: pálivá, řezavá bolest při močení
1.3.2.: Etiologie
Tab. 1.1. Nejčastější příčiny polakisurie, dysurie a strangurie
Etiologie Polakisurie Dysurie/
strangurie
Akutní cystitida + +
Uretritida + +
Neoplazie močového měchýře + (+)
Akutní prostatitida + +
BHP, karcinom prostaty + Striktury
uretry, svraštělý měchýř + Akutní
pyelonefritida (+) (+)
Dráždivý měchýř (overactive bladder) + BHP:
benigní hypertrofie prostaty
5
1.3.3.: Diagnostika
- anamnéza: recidivující infekce močových cest (IMC), gravidita, bolesti v bederní
krajině, horečka, nevolnost, někdy makroskopická hematurie
- fyzikální vyšetření: bolestivý poklep nad bederní krajinou, vyšetření per rectum
(BHP? neoplazie?), bolestivost při palpaci ureterálních bodů či nad symfýzou při
infekcích
- laboratorní vyšetření: testovací proužky, močový sediment, urikult; u mužů vhodné
vyšetření prostatického antigenu (PSA), u žen gynekologické vyšetření
- USG močových cest: při maximálně naplněném močovém měchýři a po vymočení
(vhodné k výpočtu močového rezidua)
CAVE: intenzita bolesti nemusí vždy odpovídat klinické závažnosti! Cystitida u žen často
recidivuje bez poškození funkce ledvin. IMC u starších mužů s BHP může být
oligosymptomatická, ale může rychle způsobit snížení funkce ledvin.
1.3.4.: Terapie: by měla zahrnovat jednak režimová opatření a dále léčbu symptomatické
IMC.
Mezi režimová opatření patří: dostatečný příjem tekutin, prevence prochlazení, vymočení po
pohlavním styku (ženy), intimní hygiena, atd.
Vlastní léčba IMC zahrnuje antibiotika (ATB), nejlépe dle citlivosti. Při recidivujících IMC
dlouhodobá chemoprofylaxe ATB, imunostimulace (Uro-vaxom, Blokurima URO+),
autovakcinace, enzymoterapie (Wobenzym), přírodní extrakty (z brusinek či kombinované,
např. Canephron). Zvážit lze i intravezikální instilaci přípravků obsahujících hyaluronát
sodný.
1.4.: Bolesti v bederní krajině
1.4.1.: Etiologie
Tab. 1.2. Nejčastější příčiny bolestí v bederní krajině
Charakter bolesti Odkaz na etiologii
Poklepová bolest Akutní pyelonefritida
Tupá, trvalá bolest Akutní pyelonefritida, městnání moči (BHP, pokročilý adenokarcinom
ledviny nebo urotelový karcinom), edém ledvin při postižení
tubulointersticia
Kolikovitá bolest Nefrolitiáza, vzácněji krevní koagula (neoplázie), odchod
nekrotických papil při analgetické nefropatii
BHP: benigní hypertrofie prostaty
CAVE: u nebakteriální nefritidy jsou bolesti vzácné.
1.4.2:Diagnostika
- anamnéza: charakter bolesti, barva moči (makroskopická hematurie?), celkový stav,
horečka, předchorobí, odchod konkrementů, léky
- fyzikální vyšetření: poklepová bolestivost bederní krajiny (tapotement), vyšetření per
rectum (nález na prostatě, Douglasův prostor? zvětšená děloha?), vzhled moči, popř.,
přecedit moč přes filtr (konkrementy? koagula?)
6
- laboratorní vyšetření: testovací proužky, močový sediment, urikult, KO, SKr,, Surea,
laboratorní analýza konkrementu (je-li zachycen)
- USG ledvin a močových cest
- Diferenciální diagnostika: lumbago, biliární kolika, infarkt sleziny, adnexitida
1. 5.:Hematurie
1.5.1.:Definice - příměs krve v moči
Makroskopická: viditelné červené zbarvení moči od 1ml krve/l moči.
Mikroskopická: zrakem nedekovatelná příměs krve v moči, >3 erytrocyty (ery)/zorné pole při
vyšetření močového sedimentu.
CAVE: Hematurii může způsobit i vaginální krvácení, u žen je třeba se na tuto možnost
aktivně zeptat.
1.5.2.:Etiologie
- prerenální: hemoragická diatéza při trombocytopénii/trombocytopatii nebo
koagulopatii, způsobená léky (dikumarinové deriváty, přímá orální antikoagulancia DOAC,
duální antiagregace), hemolytická anémie
- renální: nefrokalcinóza, tumory ledviny, glomerulonefritidy (GN), akutní
pyelonefritida, TIN, polycystická choroba ledvin (PCHL), tubektulóza (TBC) ledvin,
poranění ledvin, infarkt ledviny, trombóza renální žíly, cévní malformace ledvin,
parainfekční (infekční endokarditida, spála, záškrt), renální postižení při systémových
onemocněních (kolagenózy, vaskulitidy), ponámahová hematurie (např. po
vytrvalostním běhu)
- postrenální: konkrementy, hemoragická cystitida a uretritida, způsobená léky
(cyklofosfamid), po iradiaci malé pánve, trauma, tumor (často první příznak u
papilomů nebo tumorů měchýře), onemocnění prostaty
1.5.3.:Diagnostika
- anamnéza: makroskopická?, bolesti?, dysurie?, polakisurie?, horečka?, léky?
Předchorobí: angína a následná poststreptokoková GN či IgA nefropatie, arteriální
hypertenze (AH)?, změny hmotnosti (↓svědčí pro tumor, ↑ pro nefrotický syndrom NS),
paraneoplastické příznaky, rodinná anamnéza: PCHL? poruchy sluchu (Alportův
syndrom) či jiné vrozené abnormality?
- fyzikální vyšetření: vyšetření břicha se zaměřením na vyšetření ledvin, per rectum,
krevní tlak (TK), otoky, změny na kůži (petechie) + další známky hemorhagické
diatézy, změny na kloubech (známky artritidy?)
- laboratorní vyšetření:
- testovací proužky: hranice průkaznosti 5-10 ery /μl (odpovídá 3-5 ery na zorné
pole v sedimentu); CAVE: falešně pozitivní také při hemoglobinurii a
myoglobinurii
- močový sediment: nutné vyšetřit do 1-2 h po vymočení, jinak dojde v důsledku
osmotických změn k lýze ery s uvolněním hemoglobinu a počet ery již není
hodnotitelný!
▪ v současnosti preferováno vyšetření močového sedimentu průtokovým
cytometrem (norma do 10 ery/μl)
▪ vzácně: přítomnost erytrocytárních válců (= průkaz glom. původu)
- ery ve fázovém kontrastu:> 80 % dysmorfních a/nebo > 5 % akantocytů svědčí
pro glomerulární původ
7
- v případě podezření na nádor cytologické vyšetření moči
CAVE: při nebolestivé hematurii vždy nutno vyloučit tumor (urologické
vyšetření)
- KO, SKr
- USG ledvin a močových cest (případně malé pánve)
- Urologické vyšetření při dif. diagnostických obtížích, při makroskopické
hematurii neglomerulární etiologie (nejlépe ještě v době krvácení)
- RB je ke zvážení při glomerulární hematurii (zejména je-li současně přítomna
proteinurie)
U 10-15% pacientů se etiologii nepodaří objasnit. Pak jde nejspíše o benigní hematurii
s normální funkcí ledvin a normálním TK a fyziologickou proteinurií. Zpočátku jsou u těchto
nemocných nutné časté kontroly močového nálezu a funkce ledvin, při stabilizaci prodloužení
intervalů kontrol. Nutné i kontroly USG (možnost vzniku tumoru).
Diferenciální diagnóza červeného zbarvení moči (nutné odlišit od pravé hematurie)
- hemoglobinurie: důsledek hemoglobinémie při těžké hemolýze; při použití testovacích
proužků pozitiva na krev, ale v sedimentu nejsou ery, sérum zbarveno do červena
- myoglobinurie: např. po těžkých poraněních (crush syndrom, rabdomyolýza), po
infarktu myokardu, po sportovních výkonech (např. karate, maratónský běh); při
použití testovacích proužků pozitiva na krev, ale v sedimentu nejsou ery, sérum je ale
čiré
- červené zbarvení moči po lécích: sulfonamidy, metronidazol, aminophenazon,
phenytoin, rifampicin, methyldopa; test proužky je negativní.
- červené zbarvení moči po potravinách: červená řepa, ostružiny, potravinářská barviva,
fenolftalein; test proužky je negativní
- u porfyrií, intoxikací (olovo, barbituráty, metylalkohol), uráty v moči, alkaptonurie,
jaterních onemocnění, insuficience pankreatu. Střádat moč po dobu 24h, uchovávat ve
tmě a v chladu (4-8 °C) a odeslat do specializované laboratoře. V sedimentu chybí ery.
1.6.: Leukocyturie a bakteriurie
1.6.1.: Definice: leukocyturie: přítomnost leukocytů v moči; patologická hodnota je > 5
leukocytů v zorném poli (CAVE: vždy použijte referenční hodnoty dané laboratoře).
Bakteriurie: přítomnost bakterií v moči; signifikantní bakteriurie: > 104
bakterií/ml moči.
CAVE: není synonymem pro IMC (definice IMC: bakteriurie a zánětlivá reakce
močových cest)
Asymptomatická bakteriurie: trvalá významná bakteriurie bez dalších příznaků. Často bývá
spojena s leukocyturií. U mužů a u dětí bývá obvykle projevem poškození močového traktu
(anatomické abnormity, urolitiáza apod.). Léčba je doporučena pouze u těhotných žen, u
imunosuprimovaných pacientů a před operačními zákroky.
1.6.2.: Etiologie
Leukocyturie bez prokazatelné bakteriurie: zaléčená IMC, TIN, gonorhea, urogenitální TBC,
trichomonáza, kandidóza, atypické infekce (mykoplazma, chlamydie, ureaplazma), karcinom
prostaty, tumor močového měchýře, méně často GN (i v rámci systémových chorob),
gynekologické tumory s prorůstáním do moč. cest
Leukocyturie s bakteriurií: IMC, pyelonefritida
1.6.3.Klinický obraz:
8
Leukocyturie je často bezpříznakovým náhodným nálezem. Při bakteriurii časté známky
zánětu močových cest, výtok z močové trubice či fluor u žen.
1.6.4.: Diagnostika
- testovací proužky: pro bakteriurii svědčí pozitivní nitrity (jako průkaz zárodků
redukujících nitráty na nitrity). CAVE: negativní nález bakteriurii nevylučuje!
- močový sediment: je možný okamžitý průkaz bakterií (ale někdy komplikováno
znečištěním), trichomonád, kvasinek, leukocytových válců (pyelonefritida)
- urikult: vyšetření středního proudu moči po očištění zevního ústí močové trubice;
vyšetřit čerstvou moč, neboť generační čas bakterií je velmi krátký; při podezření na
mykotické infekce kultivace na speciálních půdách
- průkaz atypických agens z moči pomocí polymerázové řetězové reakce (chlamydie,
ureaplazma, mykoplazma)
- USG močových cest
- při nejasnostech urologické (a případně nefrologické) vyšetření
1.7.: Proteinurie a albuminurie
1.7.1.: Definice:
Proteinurie je stav, kdy je v moči přítomný obsah bílkoviny zvýšený nad fyziologickou
normu. Diagnostika je založena na vyšetření celkové bílkoviny a albuminu v moči, méně
často je vyšetřována močová exkrece jednotlivých dalších močových proteinů.
Pro včasné odhalení počínajícího postižení ledvin u diabetiků a hypertoniků má význam
stanovení albuminu v moči. V malém množství je albumin přítomen v moči fyziologicky.
Albumin je však první protein, který se dostává do moči ve zvýšeném množství u
incipientního glomerulárního poškození – tento stav je historicky označovaný jako
mikroalbuminurie. Podle současných aktuálních doporučení bychom jej již neměli používat;
jedním z důvodů je i skutečnost, že jakákoliv zvýšená albuminurie představuje riziko vzniku
kardiovaskulárních (KV) komplikací. V poslední době se doporučuje stanovovat močové
poměry: bílkovina/kreatinin (PCR, protein-creatinine ratio) nebo častěji albumin/kreatinin
(ACR, albumin-creatinine ratio), stanovené v náhodném vzorku moči (nejlépe v prvním
ranním vzorku) – viz Tabulka 3.3.
Je třeba si uvědomit, že proteinurie může být ovlivněna celou řadou zevních vlivů (fyzická
aktivita, ortostáza, snížený/zvýšení příjem proteinů, febrílie), které je potřeba při jejím
vyhodnocení zohlednit. Přesná kvantifikace proteinurie není (s výjimkou nefrotické)
zavedena, ale obvykle jako malou označujeme proteinurii do 0,5 g/24-h (PCR < 50 g/mol),
jako velkou (resp. nefrotickou) pak proteinurii ≥ 3,5g/24-h (PCR > 350 g/mol).
Jako selektivní proteinurii označujeme takovou, kdy v moči je obsažen zejména albumin a
v malé míře bílkoviny o malé molekulové hmotnosti (např. orosomukoid, α-1-antitrypsin či
transferin); poměr albuminu a imunoglobulinu (Ig) G bývá větší než 30.
1.7.2.: Etiologie
- prerenální nebo „přetékající“ (množství vyloučených proteinů překračuje tubulární
práh pro jejich resorpci a katabolismus u primárně intaktní ledviny): mnohočetný
myelom (Bence-Jonesův protein, lehké řetězce Ig), hemoglobinurie, myoglobinurie
- glomerulární (selektivní - především albumin; neselektivní – všechny proteiny plazmy
včetně Ig): GN, systémová onemocnění glomerulů (DM, systémový lupus
erytematodes - SLE, autoimunitní onemocnění, amyloidóza), těhotenská nefropatie
(gestóza)
9
- tubulární (charakterizovaná přítomností N-acetyl-N-D-glukosaminidázy- NAG, α1mikroglobulinu,
β2-mikroglobulinu): TIN, ASL, toxické poškození tubulů (např. rtuť,
olovo, kadmium).
- postrenální (charakterizovaná přítomností uromodulinu, α2-makroglobulinu,
apolipoproteinu A1): sekrece tubulárních proteinů do močových cest; např. při
krvácení a infekci vývodných močových cest
- ortostatická (albumin): např. u vystupňované bederní lordózy hlavně u mladých mužů.
Jde o nejčastější proteinurii u jinak asymptomatických dětí a mladistvých (do 30 roku
věku).
- lehká transitorní proteinurie také při horečce a těžké fyzické zátěži.
1.7.3.: Diagnostika: z první ranní moči, poté co se pacient před ulehnutím vymočil
- anamnéza: bolesti, přírůstek (otoky) nebo úbytek hmotnosti, předchorobí (AH, DM,
infekce), tělesná zátěž
- fyzikální vyšetření: sledovat především periferní otoky, poklep a palpace bederní
krajiny, TK
- laboratorní vyšetření:
- testovací proužky: průkaznost 20mg/100ml; prokazují téměř výhradně jen
albumin. Mají velmi nízkou senzitivitu a specificitu. CAVE: možnost falešné
pozitivity při silně alkalické moči; možnost falešné negativity při průkazu proteinů
jiných než albumin (např. prerenální proteinurie způsobená hemoglobinem či
myoglobinem, Bence-Jonesova proteinurie anebo způsobená volnými lehkými
řetězci; tubulární proteinurie s převahou uromodulinu či dalších makroproteinů).
Vyšetření je výrazně závislé na stavu hydratace nemocného, resp. na
koncentrovanosti vyšetřovaného vzorku moči.
U pacientů s pozitivním nálezem při vyšetření testovacím proužkem má být
přítomnost proteinurie nebo albuminurie vždy ověřena kvantitativním
stanovením poměru ACR nebo PCR.
- kvantitativní stanovení proteinurie za 24h (norma < 150 mg/24h). Provádí se
různými biochemickými metodami. Sběr moči za 24 hod. se dnes pro svoji
náročnost pro pacienta (vedoucí k významné nepřesnosti) již opouští, jednoznačně
by se neměly provádět časované sběry, které zahrnují jen noční periodu (falešně
nízké hodnoty). Nahrazuje se testem PCR (viz níže).
- průkaz albuminurie:
- Micral-test: testovací proužek pro detekci „mikroalbuminurie“.
Semikvantitativní stanovení (0, 10, 20, 50 nebo 100 mg/l). Vhodný jen pro
screening a depistáže, nevhodný pro dlouhodobé sledování. CAVE: přesně
dodržovat návod k použití (doba ponoření, čas k odečtení).
- albuminurie z 24 hodinového sběru moči. Norma do 30mg/24 hod. Dva ze
tří pozitivních vzorků odebraných v průběhu 3-6 měsíců již jednoznačně
určují přítomnost incipientního diabetického onemocnění ledvin (DKD; dříve
označovaného jako DN). Pacienti s DM by měli být testováni na přítomnost
albuminurie minimálně 1x ročně.
- poměr PCR či ACR jsou dnes jednoznačně preferovány pro dobrou specificitu i
senzitivitu a nezávislost na sběru moči. Validita těchto testů se úměrně snižuje
s horšící se renální funkcí (SKr > 250 μmol/l). O perzistentní albuminurii mluvíme
u jedinců, kteří mají alespoň dvě kvantitativní vyšetření moči na albuminurii
pozitivní (resp. zvýšenou nad horní mez). Viz tabulka 3.3.
- elektroforéza a imunofixace moči: k diferenciaci jednotlivých typů proteinurie
10
2. Akutní selhání ledvin
2.1.Definice, terminologie, klasifikace ASL
ASL se vyznačuje náhlým poklesem renálních funkcí spojeným s retencí dusíkatých látek a
dalších katabolitů. Současné definice pracují s pojmy AKI (acute kidney injury), což je náhlé
poškození ledvin, které vede během 48 hodin k poklesu ledvinných funkcí a je spojené
s absolutním či relativním vzestupem Skr či se snížením diurézy; AKD (acute kidney disease),
které se vyvíjí z AKI trvajícího více jak 7 dní a je ve většině případů spojené s nějakou formou
strukturálního poškození ledvin; pojem ASL je vnímán jako akutní poškození ledvin vyžadující
náhradu funkce ledvin. Jako první klasifikační systém používající pojem AKI byl navržen
systém RIFLE, později byl tento klasifikační systém upraven do podoby klasifikačního systému
AKIN (a systému KDIGO, který se od AKIN liší nepatrně).
Klasifikační systém RIFLE
Akronym RIFLE zahrnuje 3 úrovně nedostatečnosti funkce ledvin: Risk čili riziko poruchy
funkce ledvin, Injury čili poškození funkce ledvin a Failure čili selhání funkce ledvin, a dva
klinické výstupy/následky, definované dobou závislosti na náhradě funkce ledvin – Loss
(přechodná ztráta funkce ledvin vyžadující dialýzu) a End-stage kidney disease - ESKD
(konečné/trvalé selhání ledvin; dříve označované jako ESRD). Základem definice a klasifikace
AKI je užití dvou kritérií: vzestup Skr proti pacientově normě, případně vzestup Skr
v absolutních číslech, a pokles hodinové diurézy za 6, 12 a 24 hodin.
Modifikovaný klasifikační systém AKIN
AKIN používá klasifikační systém se třemi stupni závažnosti (AKI stadium 1 = Risk, AKI
stadium 2 = Injury, AKI stadium 3 = Failure). Kategorie Loss a ESKD nejsou součástí systému
(tab. 2.1). Ve stadiu AKI 1 (jinak totožném s kategorií Risk dle RIFLE) byl nově
zakomponován i malý nárůst Skr. Pacienti léčení dialýzou jsou automaticky zařazováni do stadia
3. Klasifikační systém AKIN, podobně jako systém RIFLE, je založen jednak na posouzení
diurézy a dále na posouzení akutních změn Skr; výpočtové rovnice odhadu glomerulární filtrace
(eGFR) nelze použít s ohledem na nestabilní koncentrace kreatininu v séru. Určitým úskalím
tohoto konceptu může být obtížná identifikace výchozí (základní) hodnoty Skr v období před
vznikem AKI.
Tab. 2.1. Diagnostická kritéria pro akutní selhání ledvin dle klasifikačního systému RIFLE a
AKIN
Stadium AKI Diuréza Změny Skr
Systémy
RIFLE/AKIN
Systém RIFLE Systém AKIN
1  0,5 ml/kg/h trvající
6 - 12h
Kategorie Risk:
Skr zvýšen ≥ 1,5 x za 7
dní
Zvýšení Skr 1,5 – 2 x proti
výchozí hodnotě či
absolutní vzestup Skr o ≥
26 mol/l za 48 h
2  0,5 ml/kg/h trvající
≥ 12 h
Kategorie Injury:
Skr zvýšen ≥ 2 x
Zvýšení Skr  2 - 3 x proti
výchozí hodnotě
3  0,3 ml/kg/h trvající
≥ 24 h či
anurie ≥ 12 h
Kategorie Failure:
Skr zvýšen ≥ 3 x či
vzestup Skr na ≥ 354
mol/l (s akutním
Zvýšení Skr  3 x proti
výchozí hodnotě či
absolutní vzestup Skr na ≥
354 mol/l (s akutním
11
vzestupem o  44
mol/l) či zahájení RRT
vzestupem o  44 mol/l)
či zahájení RRT
kategorie
Klinický
následek/výstup
Loss (přechodná ztráta
funkce ledvin)
Závažné ASL s nutností
RRT  4 týdny a  3
měsíce
ESKD (konečné selhání
ledvin)
Závažné ASL trvající 
3 měsíce
AKI: acute kidney injury; ASL: akutní selhání ledvin; ESKD: end stage kidney disease;
RRT: renal replacement therapy;
2.2. Epidemiologie ASL
Epidemiologie AKI se významně liší v závislosti na odlišných skupinách populace. Mezi
rizikové faktory AKI patří: vyšší věk, mužské pohlaví, vyšší výskyt komorbidit, vyšší počet
diagnostických a terapeutických zákroků a porucha funkce dalších orgánů a konečně zvyšující
se výskyt polékového poškození ledvin. Stoupá počet multifaktoriálních příčin AKI, zvl. u
kriticky nemocných. U komunitní AKI se incidence odhaduje na 8,3% (převažujícím typem
jsou ATN a prerenální příčiny). U AKI získané v nemocnici (mimo jednotky intenzívní péče)
se incidence pohybuje kolem 20% hospitalizovaných pacientů (převažujícím typem je
ischemická/toxická ATN). Incidence AKI u kriticky nemocných se udává kolem 30%, z toho
až v 50% je příčinou sepse, dále velké chirurgické výkony, kardiogenní šok, hypovolémie a
nefrotoxiny. Riziko rozvoje AKI v případě nemocných s onemocněním COVID-19, kteří se
v prvních měsících pandemie dostali na JIP, bylo až 50% a bylo spojeno s velmi vysokou
mortalitou (více jak 50%). Aktuálně je toto riziko díky dostupnosti antivirotik, vakcinaci a
změnám virulence menší, ale stále je významné.
2.3. Etiologie a patofyziologie ASL
Tradičně se vznik AKI rozděluje na příčiny prerenální, renální a postrenální (tab. 2.2).
Tab. 2.2. Jednotlivé typy příčin akutní selhání ledvin
Základní typy příčin ASL/AKI Konkrétní příčiny
Prerenální (až 70% všech komunitních
a 40% nemocničních)
Hypovolémie: krvácení, volumový deficit
Hypotenze: kardiogenní či septický šok;
kardiorenální syndrom I. typu
Poruchy intrarenální hemodynamiky: NSA, ACEi,
ARB, SGLT2i, hepatorenální syndrom; těžká
kovidová infekce
Renovaskulární obstrukce: stenóza renální tepny,
disekující aneurysma, trombóza renální tepny)
Renální (10-50%) Nemoci glomerulů: vaskulitidy - RPGN
Akutní TIN: alergická, pyelonefritida
ATN: ischémie, nefrotoxické léky, radiokontrastní
látky, rabdomyolýza
Intratubulární obstrukce: lehké řetězce Ig
(mnohočetný myelom), krystaly (uráty, oxaláty,
léky-např. některá antivirotika)
12
Cévní příčiny: vaskulitidy, trombotické
mikroangiopatie, renální tromboembolismus,
kardiorenální syndrom II. typu (kongesce ledvin –
„renální tamponáda“)
Postrenální (10%) Konkrementy
Nekróza papily
Striktura ureteru, uretry
Hypertrofie či tumor prostaty
Retroperitoneální fibróza
Gynekologické malignity
ACEi - inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu; AKI: acute kidney injury; ARB:
blokátory receptoru pro angiotensin II; ASL:akutní selhání ledvin; ATN:akutní tubulární
nekróza; NSA- nesteroidní antiflogistika; RPGN- rychle progredující glomerulonefritidy;
SGLT2i: inhibitory sodíko-glukózového kontransportéru 2; TIN: tubulointersticiální nefritidy
Konstantní průtok krve a GFR jsou u zdravých osob zajištěny v širokém rozmezí arteriálního
TK kombinací preglomerulární vazodilatace a postglomerulární vazokonstrikce (tzv. renální
autoregulace). Při poklesu perfúze pod tzv. autoregulační práh (přibližně 70 mmHg středního
arteriálního tlaku) se tato schopnost ztrácí, zvyšuje se intrarenální vazokonstrikce a klesá GFR,
což se projevuje (reverzibilním) vzestupem dusíkatých katabolitů.. Pokud není vyvolávající
příčina odstraněna dochází ke vzniku morfologického poškození ledvin (ischemické ATN),
naopak včasnou úpravou prerenálních příčin lze vzniku ATN zabránit.
2.4. Průběh ASL
AKI probíhá v několika následujících fázích: iniciální fáze, oligurická fáze, polyurická fáze,
fáze reparační. Iniciální fáze vzniká od okamžiku působení inzultu na ledviny do poklesu GFR,
poklesu diurézy a vzestupu sérových hladin Skr a Surea. Oligurická fáze, která je
charakterizována přetrvávající oligurií ( 500 ml/24h či  20 ml/h), se vyskytuje u části pacientů
s AKI, zvláště pak u pacientů s prerenální formou. Délka jejího trvání závisí do značné míry na
závažnosti renálního inzultu. Přetrvávají zvýšené hodnoty Skr a Surea. V příznivém případě
v průběhu dnů až týdnů dochází k polyurické fázi, kdy se výrazně zvyšuje diuréza, která je
zpočátku izostenurická (=stav, kdy moč má stejnou relativní hustotu jako plasma, tj. 1,010).
Dochází k němu při ztrátě schopnosti ledvin zřeďovat i koncentrovat moč. Koncentrační
schopnost ledvin je v této fázi výrazně poškozena. Postupně dochází k úpravě GFR a poklesu
Skr a Surea V této fázi může dojít ke značným ztrátám tekutin a elektrolytů. V poslední fázi
reparační dochází k úpravě dalších funkcí ledvin, zvl. koncentrační a acidifikační.
2.5. Klinické projevy ASL
Klinický obraz je dán především závažností AKI a dále příznaky souvisejícími s vyvolávající
příčinou. Zpočátku může být průběh asymptomatický a vznik AKI signalizují pouze zvýšené
hodnoty Skr a Surea při vyšetření krve, případně snížená diuréza. Při prohlubující se AKI se dále
zvyšují koncentrace dusíkatých katabolitů v krvi, může se rozvíjet oligurie a objevují se
uremické příznaky (viz CKD, tab. 3.5.), které mohou mít podobu akutního uremického
syndromu.
2.6. Vyšetření u nemocného s ASL
Důležité je odlišení AKI od preexistujícího CKD. Je třeba získat údaje o předchozím stavu, a
posoudit změny při USG ledvin (případně vyšetření jinou zobrazovací metodou) či laboratorní
změny svědčící pro akutní či chronický stav.
13
Dále je třeba zjistit příčinu AKI, přičemž mimořádně důležité je vždy vyloučit obstrukci
močových cest, jejíž zjištění a řešení mohou být v některých případech relativně snadné. Při
pátrání po možných prerenálních příčinách je třeba věnovat pozornost různým patologickým
stavům, které mohou narušit intrarenální hemodynamiku a při odhalování možných renálních
(reno-parenchymových) příčin je třeba vyloučit glomerulární, tubulointersticiální, tubulární a
cévní onemocnění, které mohou navodit vznik AKI.
U prerenálního ASL/AKI je diagnóza podpořena:
- vzestupem hematokritu (pokud příčinou není krvácení nebo ASL/AKI nasedající na
chronickou renální lézi)
- osmolalita moči >400 mmol/kg
- koncentrace Na+
v moči <20 mmol/l (která je zároveň menší než koncentrace
draselného iontu v moči),
- poměr UKr/SKr >30 (počítáno v μmol/l)
- poměr Uurea/Surea >10
Po renální příčině ASL/AKI je vhodné pátrat až po předchozím vyloučení příčiny prerenální a
postrenální. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit i vznik ASL/AKI od exacerbace CKD
(anemie, hypokalcemie, hyperfosfatemie, vysoký parathormon - PTH, metabolická acidózaMAC
a malé ledviny svědčí pro chronicitu).
Pro renální postižení svědčí:
- koncentrace Na+
v moči > 20 mmol/l
- mikroskopická glomerulární hematurie (s možnou přítomností ery válců) a/nebo
proteinurie (většinou do 3g/24h)
- při TIN můžeme typicky nalézt granulární válce a leukocyty v moči (většinou
lymfocyty a plazmatické buňky; u alergických TIN jde o eosinofilurii)
- zvýšení svalových enzymů při rabdomyolýze,
- M-komponenta při poškození ledvin monoklonálním proteinem
- KO (eosinofilie u hypersenzitivních nefritid), leukocytóza při infekcích
- autoprotilátky (v závislosti na typu onemocnění; CAVE zejména na RPGN
s pozitivitou ANCA a anti-GBM protilátek)
- definitivní odpověď na typ renálního poškození poskytne až RB
Diagnostika postrenálního ASL/AKI se opírá o zobrazovací metody:
- USG ledvin (vhodná i k odlišení od CKD – velikost ledvin/svraštělé ledviny, symetricita
nálezu)
- při nejasnostech computerová tomografie - CT (spirální CT bez kontrastní látky vhodné
pro průkaz konkrementů); magnetická rezonance (MRI) je přínosná v diagnostice
makrovaskulárních změn
- cystoskopie s ascendentní pyelografií při známkách obstrukce močových cest
CAVE: dnes provádíme vylučovací urografii jen řídce, v indikovaných případech (malá
výtěžnost a možnost dalšího poškození ledvin kontrastní látkou)
2.7. Léčba ASL
Důležité je zjistit příčinu AKI/ASL a pokud to lze, urychleně ji odstranit (zvl. v rámci prerenální
a postrenální formy, dříve než se vyvine ATN), případně zahájit léčbu základního onemocnění
(zvl. u renálních forem). U vybraných základních onemocnění je třeba poskytnout specifickou
léčbu (tab. 2.3.). Při rozvoji směrem k ASL je nezbytné včas identifikovat a léčit akutní
uremické projevy.
Tab. 2.3. Léčebné postupy u akutního selhání ledvin
Klinická situace v rámci AKI/ASL Léčebný postup
14
Akutní uremický syndrom
- Skr  500 – 700 mol/l a Surea  30-40
mmol/l, pokud není zřejmé, že dochází
k úpravě ASL
- klinicky manifestní projevy urémie (zvl.
perikarditida, zvracení, atd.)
- hyperhydratace (oligurie/anurie)
- hyperkalémie ( 6,5 mmol/l)
- acidóza nezvládnutelné konzervativně
- přítomnost toxinů odstranitelných dialýzou
Dialýza
Hyperkalémie Omezení draslíku v dietě a
hyperkalémizujících léků, iontoměniče,
hypertonická glukóza v infúzi, kličková
diuretika, alkalizace krve, RRT
Prerenální příčiny Odstranění vyvolávající příčiny,
symptomatická léčba
Renální příčiny
Glomerulární choroby Imunosupresivní léčba, plazmaferéza
Akutní TIN alergického původu Odstranění alergenu, kortikoterapie
Akutní TIN s pyelonefritidou Antibiotická léčba
Rabdomyolýza Odstranění vyvolávající příčiny,
symptomatická léčba, dialýza
Myelomová ledvina Chemoterapie, dialýza s HCO membránou,
symptomatická léčba
ATN Odstranění vyvolávající příčiny,
symptomatická léčba
Postrenální příčiny Odstranění vyvolávající příčiny,
derivace moči (močový katétr, nefrostomie)
AKI: acute kidney injury; ASL: akutní selhání ledvin; ATN: akutní tubulární nekróza; HCO:
dialýza s high cut-off dialyzátorem (vysoce propustný dialyzátor); RRT: náhrada funkce ledvin;
TIN: tubuintesticiální nefritida
Dalšími součástmi léčby jsou:
- úprava srdeční funkce a zajištění perfúze ledvin,
- pravidelná monitorace a zajištění optimální bilance tekutin,
- zajištění patřičné diety a nutriční podpory (omezení látek obsahujících draslík, omezení tvorby
dusíkatých katabolitů, zajištění dostatečné kalorické nálože),
- úprava medikace a vyloučení nefrotoxických faktorů a léků vyvolávajících hyperkalémii,
- omezení vyšetření s podáním kontrastní látky (zejména rizikové je intraarteriální a opakované
podání)
- zvýšenou pozornost věnovat projevům infekce a zajištění účinné léčby infekce,
- včasné odhalení, prevence a léčba koagulačních poruch a krvácení.
Mimořádně důležité je vhodné načasování léčby metodami RRT a volba optimálního typu RRT
(kontinuální metody versus intermitentní dialyzační metody). V příznivém případě průběhu
AKI, kdy dochází k reparaci renálních funkcí se rozvíjí polyurická fáze. Klíčovým léčebným
opatřením je v dostatečné míře hradit vzniklé ztráty tekutin a elektrolytů.
2.8. Prognóza ASL
15
Prognóza je úzce vázána na základní příčinu, včasnost diagnózy a rychlost léčby. Mezi hlavní
rizikové faktory patří především: vyšší věk, AH, kardiální a vaskulární onemocnění,
preexistující renální onemocnění, DM, mnohočetný myelom, chronická infekce,
myeloproliferativní onemocnění. Individuální prognózu pacientů lze posoudit v rámci
skórovacích systémů. V případě, že nedojde k úpravě renálních funkcí během 6 - 8 týdnů, lze
předpokládat vývoj chronického poškození ledvin. AKI/AKD se nutné překlasifikovat na
CKD/ESKD pokud onemocnění trvá více jak 3 měsíce. U pacientů s příznivým průběhem AKI
a jeho vyléčením je i v dalším období zvýšené riziko opakovaného vývoje AKI či riziko vývoje
CKD v budoucnu, proto je třeba těmto pacientům věnovat zvýšenou pozornost.
2.9. Prevence ASL
K základním preventivním opatření patří: identifikace rizikového pacienta, udržení
adekvátního TK a hydratace, vynechání potenciálně nefrotoxických látek (zvl. NSA některých
cytostatik, nefrotoxických antibiotik), pravidelné kontroly renálních funkcí po nasazení
rizikové medikace (ACEi, ARB, SGLT2i, kalcineurinové inhibitory). Vhodné je omezení
vyšetření s podáním kontrastní látky; pokud již je potřeba toto vyšetření provádět u jedinců se
sníženou eGFR, pak je vhodné intravenózní podání fyziologického roztoku během 3-4 hod.
těsně před vyšetřením v dávce 1000 ml.
3. Chronické onemocnění ledvin
3.1. Základní charakteristika
Současnou klasifikaci CKD definují doporučení KDIGO z r. 2012 (tab. 3.1).
Tab. 3.1. Kritéria chronického onemocnění ledvin (přítomny po dobu delší 3 měsíců)
Markery ledvinného
poškození
(jeden či více)
Albuminurie (≥ 30mg/24h; poměr ACR ≥ 3g/mol)
Abnormality močového sedimentu
Poruchy elektrolytů či jiné tubulární abnormity
Histologické abnormity
Strukturální abnormity prokázané zobrazovacími metodami
Transplantace ledviny
Snížená GFR  1,0 ml/s/1.73m2
(GFR kategorie G3a – G5)
ACR: poměr albumin/kreatinin v moči; GFR: glomerulární filtrace
Definice CKD
CKD je definována jako poškození struktury či funkce ledvin, které trvá 3 měsíce či déle, a má
dopady na zdravotní stav.
Klasifikační schéma CKD
Klasifikační schéma CKD v minulosti prakticky zohledňovalo pouze hodnotu GFR. Nově
přibyly kategorie příčina základního onemocnění ledvin a kategorie albuminurie. Klasifikace
CKD je v současnosti založena na 3 parametrech: 1. příčina CKD (přítomnost/absence
systémového onemocnění; určení typu onemocnění dle lokalizace patologických změn
v ledvinách), 2. kategorie GFR (kategorie G1 – G5), která je dnes většinou založena na
odhadované GFR (eGFR; estimated GFR) (tab. 3.2), 3. kategorie albuminurie (A1-A3) (tab.
3.3.). Jako příklad, jak by mělo být onemocnění ledvin charakterizováno, můžeme uvést:
IgA nefropatie G2A1 (tedy biopticky prokázaná IgA nefropatie u nemocného s eGFR 1,0-
1,5ml/s a ACR 0-3 g/mol kreatininu v ranní moči) anebo Diabetické onemocnění ledvin G4A3
16
(pokročilá renální dysfunkce s eGFR 0,25-0,50 ml/s u diabetika s těžkou proteinurií a
ACRí >30g/mol kreatininu ve vzorku ranní moče).
Tab. 3.2. Kategorie GFR při chronickém onemocnění ledvin
Kategorie Charakteristika GFR
(ml/s/1,73m2
)
G1 Normální či zvýšená (GFR) ≥ 1.5
G2 Mírně snížená
(CHRI mírného stupně)
1,0 – 1,5
G3a Mírně až středně snížená
(CHRI mírného až středního stupně)
0,75 – 1,0
G3b Středně až výrazně snížená
(CHRI středního až těžkého stupně)
0,5 – 0,75
G4 Výrazně snížená
(CHRI těžkého stupně)
0,25 – 0,5
G5 Konečné stadium onemocnění ledvin
(chronické renální selhání)
období, kdy je nutno poskytnout náhradní
metodu funkce ledvin (RRT)
 0,25
GFR: glomerulární filtrace; CHRI: chronická renální insuficience (=CKD); RRT:renal
replacement therapy
Tab. 3. 3. Kategorie proteinurie a albuminurie při chronickém onemocnění ledvin
Kategorie PCR
(Poměr
protein/kreatinin)
Proteinurie
kvantitativní
ACR
(Poměr
albumin/kreatinin)
Albuminurie
kvantitativní
(g/mol nebo
mg/mmol)
(mg/24h) (g/mol nebo
mg/mmol)
(mg/24h)
A1
Normální –
lehce
zvýšená
 15  150  3  30
A2 Středně
zvýšená
15 - 50 150 - 500 3 - 30 30 - 300
A3 Výrazně
zvýšená
 50  500  30  300
Patofyziologické změny v ledvinách v průběhu CKD
V iniciálních fázích CKD (G1-G2) jsou patofyziologické změny v ledvinách malé a obvykle se
klinicky neprojevují. Ve stadiu poškození funkce ledvin (eGFR < 1,0 ml/s. tj. kategorie G3a –
G4) klesají renální funkce do takové míry, že dochází ke změnám ve složení extracelulární
tekutiny, metabolickým změnám vyvolaných sníženou exkreční funkcí ledvin a změnám
podmíněným sníženou endokrinní funkcí ledvin. Tyto změny jsou akcentovány a klinicky se
projevují při zvýšené zátěži organismu (při infekci, při dehydrataci, při zvýšeném příjmu
bílkovin apod.), a naopak jsou udržovány v klinicky přijatelném rozmezí působením
režimových, dietních a medikamentózních opatření. Ve stadiu chronického selhání ledvin (tj.
CKD G5) je funkce ledvin snížená natolik, že ani za bazálních podmínek a při dodržování
dietních a medikamentózních opatření nejsou ledviny schopny zajistit vyrovnanou
metabolickou situaci organismu a dochází k rozvoji klinických (uremických) příznaků.
17
Dlouhodobější udržení životních funkcí u pacienta je v této situaci závislé na poskytnutí některé
z metod RRT, které představují dialýza a transplantace.
3.2. Epidemiologie a příčiny CKD
Prevalence
Prevalence CKD v rozvinutých zemích je vysoká a má tendenci k dalšímu vzestupu.
Celosvětově se prevalence CKD všech kategorií (G1-G5) odhaduje na 13,4 %, z čehož jsou
nejvíce zastoupeni pacienti s CKD kategorie G3 (7,6%), a pouze v malé míře pacienti
s nejzávažnějším stupněm poškození ledvin, G5 (0,1%).
Incidence
Incidence pacientů s CKD G5 léčených v rámci RRT zůstává celosvětově vysoká. V ČR to bylo
v roce 2021 dle Statistické ročenky dialyzační léčby 227/milion obyvatel Nárůst pacientů
s CKD pak odráží obecný trend ve stárnutí populace s převažujícím typem onemocnění ledvin
diabetického, aterosklerotického a cévního původu. Věková skladba pacientů s CKD, u kterých
je nově zahajována léčba RRT, se v poslední dekádě trvale posunuje do starších věkových
skupin. Údaje z Evropy ukazují, že prevalence RRT pacientů ≥ 75 let se v jednotlivých zemích
Evropy pohybuje od 11 do 32%. V ČR dle údajů z r. 2021 tvořil podíl nemocných s věkem
 60 let v pravidelné dialyzační léčbě (PDL) více než 70%, přičemž pacientů starších 80 let
bylo kolem 12% (Statistická ročenka ČNS, www.nefrol.cz).
Zastoupení jednotlivých metod RRT
Zastoupení jednotlivých metod RRT při léčbě renálního selhání je celosvětově nerovnoměrné,
i když ve většině vyspělých zemí je polovina nemocných v RRT po transplantaci ledviny a
druhá polovina je léčena dialyzačními metodami. Důvodem je dvojnásobné přežití nemocných
podstoupivších transplantaci ledviny. Ukazuje se, že transplantaci ledviny může podstoupit
zhruba 20% všech nemocných léčených dialyzačními metodami. U nových nemocných s CKD
G5 zahajujících RRT je nejčastější formou hemodialýza (HD), alternativou je pak preemptivní
transplantace ledviny (před zahájením dialýzy) či peritoneální dialýza (PD). Do čekací listiny
k transplantaci od kadaverosního dárce mohou být nemocní zapsáni ještě před zahájením
dialyzační léčby, kdy jejich eGFR klesne < 0,17 ml/s. Stejné kritérium platí pro transplantace
od žijícího dárce, které mají navíc lepší dlouhodobé výsledky než transplantace od zemřelých
dárců.
V poslední době se rozšiřuje skupina nemocných s ESKD vyššího věku či nevyléčitelně
nemocných pacientů, kteří mají řadu komorbidit či trpí syndrom křehkosti („frailty“), u kterých
zahajování RRT nepřináší významné prodloužení délky života či zvýšení jeho kvality. Pro tyto
nemocné je pak alternativou konzervativní léčba ESKD, která v sobě zahrnuje komplexní péči
pomáhající nemocným zvládnout poslední týdny až měsíce života s renálním selháním. Léčba
je zaměřena zejména na tlumení příznaků spojených s ESKD jako jsou svědivka, bolest,
zvracení a anorexie či dušnost.
V ČR bylo k 31. 12. 2021 v RRT léčeno 11613 pacientů, tj. 1104 pacientů na 1 milion obyvatel,
přičemž 54% bylo léčeno dialyzačními metodami a ostatní pacienti měli funkční ledvinný štěp.
Pacientů na PD bylo 4,5%, ostatní dialyzovaní podstupovali HD.
Příčiny CKD
Příčinou CKD jsou asi v 75% DKD či jiné poškození ledvin u nemocných s DM,
aterosklerotické postižení ledvin (RVO – renovaskulární onemocnění ledvin), AH a
glomerulární choroby. Dalšími příčinami jsou dědičná onemocnění ledvin (nejvíce PCHL či
Alportův syndrom), TIN, obstrukční nefropatie a další méně běžná onemocnění ledvin. Návrat
18
do dialýzy po ukončení funkce transplantované ledviny je možno považovat také za významnou
příčinu CKD.
3.3. Přirozený průběh CKD
U většiny nemocných s CKD G3 (eGF < 1,0 ml/s) může docházet k trvalé progresi onemocnění
do stadia selhání ledvin, u nemocných s CKD G4 se tomu děje vždy. Rychlost progrese se různí
v závislosti na základním onemocnění ledvin a liší se také mezi jednotlivými nemocnými.
Plynulá progrese CKD může být narušena náhlým zhoršením, způsobeným akutně působícími
vlivy. Může se jednat o akceleraci základního onemocnění ledvin či o vliv zevních faktorů
(infekce, dehydratace, účinek kontrastní látky, NSA apod.). Pokles GFR může být významně
ovlivněn přítomností některých klinických příznaků (např. neuspokojivě korigovanou AH či
výraznou proteinurií).
3.4. Patogeneze a mechanismy progrese CKD
Iniciální a adaptační fáze progrese CKD
V patogenezi progrese CKD se rozeznává několik fází tohoto procesu. V úvodní fázi dochází k
poškození ledvin působením ledvinného onemocnění různého původu (glomerulárního,
vaskulárního, intersticiálního, či kombinovaného). V další fázi, pokud dojde k zániku podstatné
části nefronů (kritické množství představuje patrně 5/6 celkové masy nefronů), spojeného
s poklesem GFR, se v reziduálních nefronech rozvíjejí adaptační změny, které umožňují po
přechodnou dobu jejich funkci zvýšit a nahradit funkci zaniklých nefronů, avšak za cenu
rozvoje takových strukturálních a metabolických změn, které ve svých důsledcích vedou
k jejich poškození a předčasnému zániku. Tato fáze progrese již probíhá autonomně, nezávisle
na základním onemocnění. Adaptační změny v reziduálních nefronech jsou komplexní povahy,
postihují různé úseky nefronu a projevují se po stránce strukturální i funkční. V reziduálních
nefronech dochází k hypertrofii, na které se významně podílí aktivace systému reninangiotensin-aldosteron
(RAAS), produkce růstových faktorů (TGF-) a další děje. Z dalších
adaptačních změn v glomerulu je významná převažující dilatace aferentní arterioly, zvýšený
průtok plazmy jednotlivými nefrony a hyperfiltrace v reziduálních nefronech. Zvýšení GFR
v reziduálních nefronech je spojeno se zvýšenými nároky na tubulární transportní děje a s větší
metabolickou zátěží tubulárních buněk. Následnými morfologickými změnami jsou především
rozvoj glomerulosklerózy a také fibrotizující změny v tubulointersticiu.
Rizikové faktory progrese CKD
Mezi nejvýznamnější rizikové faktory progrese CKD patří: věk, pohlaví, rasa, genetické
predispozice, proteinurie, AH, metabolické faktory (hyperglykémie, obezita, hyperurikémie,
dyslipidémie) a kouření. Některé z těchto faktorů lze významně ovlivnit preventivními či
léčebnými zákroky.
Prognóza CKD
Typ základního onemocnění ledvin hraje významnou roli v prognóze progrese CKD. Kromě
toho však riziko progrese CKD závisí především na úrovni GFR a výši proteinurie, které jsou
integrální součástí současné klasifikace CKD (tab. 3.4.). U nemocných s CKD se v závislosti
na úrovni kategorií G a A zvyšuje nejen riziko progrese CKD, ale také riziko celkové i KV
mortality.
Tab. 3.4. Prognóza chronického onemocnění ledvin v závislosti na GFR a albuminurii a
procento populace v daných kategoriích rizika (data z USA)
19
Prognóza chronického onemocnění ledvin:
kategorie rizika jsou odstupňovány barevně (zeleně
– velmi nízké riziko, žlutě – mírné riziko, oranžově
– střední riziko, červeně – vysoké riziko)
Prevalence pacientů s chronickým onemocněním
ledvin v USA populaci procentuálně je uvedena
číselně
Kategorie perzistující albuminurie (ACR)
popis a rozmezí
A1 A2 A3
Normální
– lehce
zvýšená
Středně
zvýšená
Výrazně
zvýšená
 3
g/mol
3 – 30
g/mol
 30
g/mol
KategorieGFR(ml/s/1.73m2
)
-popisarozmezí
G1 Normální či
zvýšená
≥ 1,5 55,6 1,9 0,4 57,9
G2 Mírný pokles 1,0-1,49 32,9 2,2 0,3 35,4
G3a Mírný-střední
pokles
0,75-0,99 3,6 0,8 0,2 4,6
G3b Střední-závažný
pokles
0,5-0,74 1,0 0,4 0,2 1,6
G4 Závažný pokles 0,25-0,49 0,2 0,1 0,1 0,4
G5
Chronické
selhání ledvin
 0,25 0 0 0,1 0,1
93,2 5,4 1,3 100,0
3.5. Metody vyšetřování ledvinných funkcí a albuminurie
Glomerulární filtrace
GFR lze měřit pomocí clearance endogenního či exogenního markeru filtrace (např. clearance
endogenního kreatininu či inulinu), limitací těchto metod ale bývá nutnost sběru moči. Proto se
do klinické praxe zavedly odhady GFR (eGFR) vypočtené na podkladě Skr (případně cystatinu
C), bez nutnosti současného sběru moči. I když samotná hodnota Skr může být významně
ovlivněna množstvím svaloviny, věkem, pohlavím a některými dalšími vlivy, je pro stanovení
eGFR dostačující. Dříve nejčastěji používaná MDRD rovnice se v současnosti nahrazuje CKDEPI
rovnicí, která je proti MDRD rovnici přesnější, zvláště při hodnotách GFR blízkých normě
(>1,0 ml/s). Proměnnými rovnice CKD-EPI jsou hodnota Skr , věk, pohlaví a rasa – v přepočtu
na ideální povrch těla. U dětí a mladistvých je doporučeno používat rovnici dle Schwartze.
Albuminurie/proteinurie
K stanovení proteinurie lze použít několika metod (viz. tab.3.3). Z důvodu menší časové zátěže
a proveditelnosti se nyní opouští vyšetřování proteinurie či albuminurie/24 hod, a nahrazuje se
poměry ACR či PCR z jednorázového vzorku (ranní) moči. K posouzení dynamiky změn je
vhodné vyšetřovat moč ve stejnou denní dobu a za stejných podmínek; preferuje se provádění
ACR, které je navíc součástí klasifikačních kritérií.
Podle společných doporučení ČNS a ČSKB ČLS JEP z roku 2021 je vhodné dodržovat ještě
několik dalších pravidel:
- výsledky albuminurie je doporučeno uvádět jako poměr ACR (g/mol) i jako koncentrace
(mg/l)
- výsledky proteinurie je doporučeno uvádět jako PCR (g/mol) i jako koncentrace (g/l)
- pokud se u náhodného vzorku stanoví hodnota ACR ≥ 3 g/mol, je zapotřebí vyšetření opakovat
nejlépe s použitím vzorku první ranní moče
20
- časované vzorky moči jsou zatížené prakticky neodstranitelnou chybou sběru. Doporučuje se
je používat pouze v indikovaných případech, zejména pokud se na jejich základě rozhoduje o
další léčbě (KDIGO 2019)
- nejvyšší výpovědní hodnotu a současně nejnižší biologickou variabilitu vykazují vzorky první
ranní moči.
3.6. Ovlivnění progrese CKD
Konzervativní léčba CKD
Cílem této terapie je snížit proteinurii (optimálně 0.5 g/ 24 h) a zpomalit pokles GFR.
Jedním ze zásadních léčebných opatření je léčba AH. Bylo prokázáno, že hodnoty
systémového TK 130/80 mmHg jsou spojeny se zpomalením progrese CKD. Aktuální
KDIGO doporučení z roku 2021 jsou ještě přísnější a doporučují, aby systolický TK byl u
nemocných s CKD  mmHg (vyjma nemocných po transplantaci ledviny a na dialýze).
Doporučení vycházejí ze studie SPRINT, která prokázala, že tyto hodnoty TK jsou spojeny
s nižší celkovou i KV mortalitou v porovnání se skupinou nemocných se systolickým TK
 mmHg. Pro jedince po transplantaci ledviny je doporučovaný cílový TK  mmHg;
u pacientů v chronickém dialyzačním léčení není cílový TK přesně stanoven, jelikož jeho
hodnoty a měření je ovlivněno řadou dalších faktorů. Nicméně za optimální lze považovat
hodnoty  mmHg před dialýzou.
Léky volby jsou k dosažení cílových hodnot TK ACEi nebo ARB, jejichž vazodilatačním
působením lze snížit systémový TK, snížit hypertrofii levé komory srdeční a snížit
intraglomerulární tlak vazodilatací vas efferens glomerulu. Současně ACEi snižují trofické
působení angiotensinu II a omezují glomerulární hypertrofii. Kromě kašle jsou u nemocných
s CKD častějšími vedlejšími účinky ACEi také hyperkalémie, pokles GFR (snížením
intraglomerulárního tlaku) a vzácněji AKI (např. u nemocných s bilaterální stenózou renálních
tepen). Pro svůj renoprotektivní účinek by ACEi či ARB měly být podávány u nemocných
s CKD i bez významnější AH a bez ohledu na stupeň proteinurie. Ve srovnání s ACEi hraje ve
prospěch skupiny ARB velmi dobrá tolerance léčby. U jedinců s výrazněji sníženou GFR se
považuje použití ACEi/ARB za zvýšeně rizikové (vznik hyperkalémie, pokles GFR atd.).
Z obdobných důvodů je v současnosti ústup od kombinační léčby ACEi a ARB. Riziko
hyperkalemie zvyšuje kombinace těchto léků se spironolaktonem či amiloridem. Diabetici mají
větší sklon k hyperkalemii při léčbě ACEi a proto je potřeba je pečlivě monitorovat. Při sklonu
k významnější hyperkalemii je vhodná dieta s omezením draslíku, při kalemii nad 5,6 mmol/l
je vhodné ACEi/ARB redukovat nebo rovnou vysadit.
Mezi blokátory RAAS je možné zařadit kromě spironolaktonu i nesteroidní inhibitory
aldosteronového receptoru, které na rozdíl od spironolaktonu podstatně méně zvyšují hladinu
draslíku. Nedávno zveřejněné výsledky studie FIDELIO-DKD porovnávající efekt finerononu
s placebem u pacientů s pokročilým DKD prokázaly významné snížení albuminurie, zpomalení
poklesu hodnot eGFR a menší výskyt KV příhod.
Zvýšit renoprotektivní účinek ACEi/ARB lze použitím dalších dietních a léčebných opatření,
mezi kterými jsou nejdůležitější: omezení příjmu bílkovin, omezení příjmu soli a/či diuretická
terapie a léčba statiny. Další doporučení se týkají redukce obezity, úpravy hyperurikémie,
ukončení kouření, omezení léčby NSA a některých dalších faktorů.
Omezení bílkovin v dietě
V rámci konzervativní léčby hraje velmi důležitou roli omezení bílkovin (zejména živočišného
původu) v potravě. Nízkobílkovinné diety mají příznivý účinek na proteinurii, retenci
dusíkatých katabolitů, nadměrnou metabolickou zátěž v reziduálních nefronech, metabolickou
acidózu či retenci fosfátů. Pro nemocné s CKD G4-G5 bez dialýzy je vhodné omezit příjem
bílkovin na 0,6-0,8g/kg hmotnosti/den, přičemž přísnější omezení příjmu bílkovin je nutné
21
doplnit o přídavky obsahující ketoanaloga esenciálních aminokyselin. Množství přijímané
bílkoviny se navyšuje o množství bílkoviny vyloučené do moči.
Léčba poruchy metabolismu lipidů
Hyperlipoproteinémie je spojena nejen se zvýšením rizika rozvoje aterosklerotických změn. U
nemocných s CKD se poruchy metabolismu lipidů objevují častěji při poklesu eGFR 1,0 ml/s
a vyznačují se především hypertriglyceridémií a nízkými hladinami HDL-cholesterolu. U
nemocných s výraznější proteinurií jsou navíc zvýšené hladiny LDL-cholesterolu. V léčbě
hyperlipoproteinémie jsou důležitá režimová a dietní opatření a medikamentózní léčba. Při
hypertriglyceridémii jsou lékem volby fibráty, při hypercholesterolémii statiny, přičemž riziko
vedlejších účinků (statinová myopatie či dokonce rabdomyolýza) je u pokročilejších stadií
CKD zvýšené a vyžaduje úpravu dávkování (viz Tab. 3.5.). Na základě studie SHARP se jako
bezpečná jeví kombinace simvastatinu s ezetimibem u nemocných s pokročilými stádii CKD a
na dialýze. V této velké studii u nemocných s CKD byla skoro třetina pacientů již léčena
dialýzou, přesto byla léčba dobře snášena a bezpečně snížila incidenci velkých
aterosklerotických příhod. Podávání rosuvastatinu bylo v některých studiích u nemocných
s CKD spojeno se zvýšeným výskytem hematurie a proteinurie, proto dáváme u těchto pacientů
přednost spíše atorvastatinu. Atorvastatin navíc dle studií PLANET I a II zpomaluje u pacientů
s CKD pokles eGFR a vykazoval protektivní vliv u jedinců s cévním onemocněním ledvin.
Novější léky typu PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) inhibitorů alirokumab
a evolokumab- jsou u nemocných s CKD účinné a bezpečné, i když se zdá, že u
jedinců s pokročilejší CKD vykazují o něco menší účinnost než u jedinců s eGFR > 1,0 ml/s
(studie ODYSSEY OUTCOMES a FOURIER). Nadějnou terapií je i první představitel ze
skupiny si-RNA (small interfering RNA) inclisiran, který efektivně snižoval LDL-cholesterol
o 50 % ve studiích ORION 10 a 11 a lze ho použít i u nemocných léčených dialýzou.
Tab. 3.5. Doporučené dávkování statinů (mg/den) u dospělých pacientů s CKD
STATIN eGFR G1-G2 eGFR G3a-G5 včetně dialýzy nebo
transplantace
Lovastatin Běžná populace Nestudováno
Fluvastatin Běžná populace 80
Atorvastatin Běžná populace 20
Rosuvastatin Běžná populace 10
Simvastatin/Ezetimib Běžná populace 20/10
Pravastatin Běžná populace 40
Simvastatin Běžná populace 40
Pitavastatin Běžná populace 2
SGLT2i (glifloziny) a progrese CKD
Některá antidiabetika mohou mít přímý příznivý vliv na progresi renálního onemocnění, který
není zprostředkován změnou hladiny glykémie. V intervenčních studiích bylo prokázáno, že
progresi CKD u DM 2. typu zpomaluje léčba SGLT2i. Empagliflozin redukoval ve studii
EMPAREG-OUTCOME riziko progrese renálního onemocnění (o 39%) a nutnost RRT (o
55%). Podobný renoprotektivní efekt byl popsán u canagliflozinu, který ve studii CANVAS-R
snížil riziko progrese albuminurie (o 27%) a renálního kompozitního endpointu definovaného
poklesem eGFR, nutností náhrady funkce ledvin a úmrtím z renálních příčin (o 40%). Podobné
výsledky ukázal i dapagliglozin ve studii DECLARE-TIMI58, riziko progrese do ESKD bylo
sníženo dokonce o 69%.
22
Renoprotektivní efekty SGLT2i jsou ale recentně ověřeny i u nemocných bez DM a je tak jasné,
že jsou nezávislé na kompenzaci diabetu a stupni CKD. Studie DAPA-CKD prokázala, že
dapagliflozin v dávce 10mg oproti placebu podávaný po dobu (medián) 2,4 roku redukoval
primární cíl studie (kompozitní cíl tvořený poklesem eGFR o alespoň 50%, ESKD nebo úmrtí
z kardiálních nebo renálních příčin) o 39%. Efekt dapagliflozinu byl podobný jak u diabetiků,
tak u nediabetiků. Subanalýza této studie zaměřená na 270 pacientů s IgA nefropatií jako
základním renálním onemocněním rovněž prokázala, že dapagliflozin zpomalil progresi CKD
u této nejčastější GN. Dapagliflozin zde snížil i albuminurii o 26% v porovnání s placebem.
Ukazuje se tak, že na rozdíl od imunosupresivní terapie, která v léčbě IgA nefropatie přináší
rozporuplné výsledky, především kvůli vedlejším účinkům, je léčba s dapagliflozinem daleko
více bezpečná a pravděpodobně i účinná. Podobně pozitivní výsledky přinesla i studie s dalším
SGLT2i, empagliflozinem, ve studii EMPA-KIDNEY. U více jak 6600 diabetiků i nediabeticků
s CKD došlo ke snížení primárního kompozitního cíle (obdobného jako v předcházející studii)
o 28 %. I když výstupy ze studie EMPA-KIDNEY vykazují číselně o něco horší výsledky než
u DAPA-CKD je třeba vzít v úvahu, že tato studie zahrnula i pacienty s více sníženou eGFR
(až do 0,33 ml/s) a bylo zde i více nemocných s nízkou albuminurií, kteří mají ve srovnání s
pacienty s vyšší albuminurií nižší renální riziko.
Po nasazení SGLT2i je napříč studiemi zaznamenán mírný, z větší části reverzibilní, akutní
pokles GFR (o 0,05-0,06 ml/s). Sekundární analýza studie DAPA-CKD prokázala, že mezi
pacienty s CKD a albuminurií léčenými dapagliflozinem není akutní snížení GFR během
prvních 2 týdnů léčby spojeno s rychlejší progresí CKD v budoucnu
SGLT2i současně redukují KV a riziko srdečního selhání s redukovanou i zachovalou ejekční
frakcí. Klinické studie tak jasně prokázaly, že SGLT2i vykazují renoprotektivní a
kardioprotektivní účinky, a to jak u diabetiků, tak i u nemocných bez DM s CKD.
S přihlédnutím k výsledkům výše uvedených studií by léčba SGLT2i měla být zahájena jak u
nemocných s CKD na podkladě DM 2. typu, tak u ostatních nemocných s CKD bez DM. Od
1.8.2022 je možné dapagliflozin předepisovat u jedinců s CKD s cílem zpomalit progresi CKD
(indikační kritéria vychází z provedených studií).
3.7. Klinický obraz a léčba CKD
Klinický obraz CKD
Ačkoli klinické projevy CKD jsou poměrně uniformní, nezávislé na typu základního
onemocnění ledvin, nelze je často od klinických projevů základního onemocnění zcela oddělit.
Klinický obraz CKD může kolísat ve značné šíři klinických projevů – od průběhu
asymptomatického až ke klinickým projevem urémie (Tab. 3.6.).
Léčba příznaků CKD
Léčba příznaků CKD je shrnuta v tab. 3.7.
Tab. 3.6. Přehled klinických projevů pokročilého CKD
Typ poruchy Patofyziologický
podklad
Klinické projevy
Hospodaření s vodou Snížená koncentrační
schopnost ledvin
Retence tekutin
Polyurie
Otoky
Poruchy elektrolytů Hyperkalémie Arytmie
Hyperfosfatémie HPT
Projevy minerálové a kostní chorobyHypokalcémie
Porucha látek Hyperurikémie Akcentace dny, urolithiáza
23
Snížená produkce
erytropoetinu
Nedostatečná
krvetvorba
Anemické projevy
Snížená produkce 1,25
dihydroxyvitaminu D
Hypokalcémie
Aktivace PTH
HPT
Projevy minerálové a kostní choroby
Cévní kalcifikace
Porucha vylučování
kyselých metabolitů
Metabolická acidóza Minerálová a kostní choroba
Hyperkalémie
Neurologické poruchy Vznik: komplexní
mechanizmus
Periferní polyneuropatie či syndrom
neklidných nohou
Uremická encefalopatie
Tendence ke krvácení Krvácivé projevy
KVO Zvýšený výskyt různých projevů KVO
Imunitní systém Zvýšená vnímavost vůči infekcím
Zažívací trakt Dyspeptický syndrom
Uremický foetor
Malnutrice
Kožní změny Změna barvy, pruritus
Arteriální hypertenze Klinické projevy AH
AH: arteriální hypertenze; HPT: hyperparathyreóza; KVO: kardiovaskulární onemocnění;
PTH: parathormon
Tab. 3.7. Léčba klinických (uremických) příznaků CKD
Příznak CKD Léčba Sledovaný parametr
AH Preferenčně ACEi/ARB Cílová hodnota TK
< 120 mmHg (sTK) u CKD 1-5 ND
 130/80 mmHg u nemocných po
transplantaci ledviny
 140/90 mmHg pacienti v PDL
Anémie ESA, suplementace Fe KO, saturace transferinu, ferritin
Cílová hodnota Hb 100 – 120 g/l
HPT Omezení fosfátů v dietě
Vazače fosfátů (sevelamer, lantan
karbonát, citrát železitý)
Suplementace vitaminu D
(cholekalciferol, aktivní
metabolity vitaminu D, analoga
vitaminu D)
Inhibice PTH cinacalcetem či
etelcalcetidem
Odstranění příštítných tělísek
chirurgicky
Fosfatémie
Cílová hodnota: <1,78 mmol/l
25-hydroxyvitamin D;
1,25-dihydroxyvitamin D
PTH
USG příštítných tělísek
MAC Natrium bikarbonát ASTRUP
Cílová hodnota:
Normalizace či úprava MAC
Hyperkalémie Omezení příjmu kália v dietě
Úprava MAC
Odstranění medikace
s hyperkalemizujícím účinkem
Kalémie
Kaliuréza
MAC (ASTRUP)
24
(ACEi, MRA)
Krátkodobá opatření: iontoměniče
(kalcium-polystyrensulfonát),
hypertonická glukóza, diuretika
Porucha
vodního
hospodaření
Omezení příjmu tekutin (a soli)
Diuretika
Klinické, laboratorní a přístrojové metody
k posouzení hydratace
ACR: poměr albumin: kreatinin; AH: arteriální hypertenze; CKD: chronické onemocnění
ledvin; ESA: léky stimulující erytropoézu; Fe: železo; HPT: hyperparathyreóza; MAC:
metabolická acidóza; MRA: inhibitory aldosteronového receptoru; ND: nedialyzovaný; PDL:
pravidelné dialyzační léčení; PTH: parathormon; TK: krevní tlak; USG: sonografie
3.8. Diferenciální diagnostika CKD
CKD se může vyvinout u mnohých nemocí cévního, glomerulárního, tubulointersticiálního či
jiného původu. V klinické praxi je nejdůležitější odlišit CKD od AKI. Nejsnáze lze prokázat
CKD na podkladě dříve známých údajů o poškození ledvin (např. opakovaně zvýšené hodnoty
SKr v dřívějším období). Pro přítomnost CKD nasvědčují některé parametry laboratorní
(zvýšené hodnoty PTH, významná anémie), zobrazovací (zmenšení ledvin, redukce kůry
parenchymu či přítomnost cyst na USG ledvin) a histologické (přítomnost glomerulosklerózy,
fibrózy tubulointersticia).
3.9. Organizační opatření v rámci péče o pacienty s CKD
Dispenzarizace
S ohledem na relativně vysoké odborné nároky vázané na poskytnutí adekvátní péče pacientům
s CKD je nutné, aby pacienti s pokročilými fázemi CKD byli sledováni v rámci odborné
dispenzární péče. Nezanedbatelně vysoká část pacientů s CKD vstupuje stále do programu RRT
bez předchozího odborného sledování, resp. bez nefrologické dispenzární péče. U pacientů
s CKD, kteří jsou včas předáni do specializované nefrologické péče, je prokazatelně nižší
mortalita, morbidita i nutnost nemocničního pobytu v prvním roce po zahájení RRT. Současně
je tento přístup spojen s nižšími ekonomickými nároky, vyšší indikací preemptivních
transplantací a PD, ale také je včasněji založen cévní přístupu k dialýze. KDIGO doporučení
z roku 2012 specifikují, jak často je potřeba nemocné s CKD vyšetřovat a kdy je předávat do
nefrologické péče (tab.3.8); tato doporučení platí i do současnosti.
Tab. 3.8. Doporučení pro odbornou péči o pacienty s CKD dle KDIGO-převzetí
do odborné péče a počet vyšetření GFR a albuminurie ročně
Převezetí do odborné péče:
M – monitorace
R – referování (předání do péče nefrologa)
Počet doporučených vyšetření GFR a
albuminurie/ ročně:
uvedeno číslem ve čtverci
Barevně odstupňovány kategorie rizika CKD
Kategorie perzistující albuminurie
- popis a rozmezí
A1 A2 A3
Normální –
lehce zvýšená
Středně
zvýšená
Výrazně
zvýšená
 30 mg/24h 30 – 300
mg/24h
 300
mg/24h
Kategorie
GFR
(ml/s/1.73m2
)
-popisa
rozmez
í
G1 Normální či
zvýšená
≥ 1,5 1 v případě
CKD
M
1
R*
2
G2 Mírný pokles 1,0-1,49 1 v případě
CKD
M
1
R*
2
G3a Mírný-střední
pokles
0,75-0,99 M
1
M
2
R
3
25
G3b Střední-závažný
pokles
0,5-0,74– M
2
M
3
R
3
G4 Závažný pokles 0,25-
0,49–
R*
3
R*
3
R
4 +
G5 Chronické
selhání ledvin
 0,25 R
4+
R
4+
R
4+
*Konkrétní úpravy týkající se předání do péče a monitorace mohou být předmětem domluvy
mezi lékařem, který předává pacienta do specializované péče nefrologa
V ČR došlo v 10/2016 k novelizaci Vyhlášky o dispenzární péči č. 39/2012 Sbírky zákonů a
Vyhlášky č. 70/2012 Sb., která významně přispěla k upřesnění a zkvalitnění odborné péče
věnované pacientům s CKD či pacientům, u kterých je zvýšená pravděpodobnost vzniku CKD
(tab. 3.9.). Z hlediska skríninku možného pacienta s CKD se tak v rámci preventivních
prohlídek poskytovaných všeobecným praktickým lékařem kromě vyšetření moči
diagnostickým papírkem zařadilo laboratorní vyšetření SKr a odhad eGFR u rizikových
nemocných nad 50 let věku.
Tab. 3.9. Vyhláška o preventivních prohlídkách a dispenzární péči z 10/2016
Vyhláška o preventivních prohlídkách č.70/2012 Sb. (změny platné od 10/2016)
Uvedení laboratorního vyšetření cíleného na odhalení poškození ledvin
e)6. Laboratorní vyšetření sérového kreatininu a odhad glomerulární filtrace (eGFR) u
nemocných starších 50 let s diabetem a/nebo hypertenzí a/nebo kardiovaskulárními
komplikacemi (jednou za 4 roky).
Vyhláška o dispenzární péči č.39/2012 Sb. týkající se poskytovatele v oboru všeobecné
praktické lékařství, popřípadě jiného poskytovatele (změny platné od 10/2016)
Přehled nemocí, kterým je poskytována dispenzární péče PL/jiným poskytovatelem:
52. Pacienti s chronickým onemocněním ledvin ve stádiu CKD 4 a 5 (eGFR<0,5 ml/s)
53. Nemocní s proteinurií >1g/24hod a/nebo mikroskopickou hematurií renálního původu
54. Chronická glomerulonefritis, autosomálně dominantní polycystická degenerace ledvin
(či jiné vrozené onemocnění ledvin)
Vakcinace u nemocných s CKD
Povinnou součástí protiepidemiologických opatření u chronicky nemocných s CKD je
vakcinace proti infekční hepatitidě B (tab. 3.10.). U starších nemocných v RRT se také
doporučuje jejich pravidelné očkování proti chřipce a pneumokokovi, jelikož tito nemocní mají
sníženou imunitu díky přítomnosti CKD. V současné době k doporučeným očkováním ještě
přibude i vakcinace proti nemoci COVID-19, jelikož nemocní s CKD (a zejména v PDL)
mohou mít závažnější průběh onemocnění spojený s vysokou mortalitou.
Volba metody RRT
Volba RRT je mimořádně důležitým organizačním opatřením pro pacienta v pokročilejších
fázích CKD. Pro včasnou a vhodnou volbu RRT je nezbytná správná a úplná edukace pacienta
o možnostech RRT. Samotná volba RRT musí zohledňovat individuální charakteristiky
pacienta a respektovat volbu konkrétní metody RRT ze strany pacienta. V návaznosti na
zvolenou metodu RRT je třeba s dostatečným předstihem (obvykle řádově měsíce) realizovat
některá opatření či intervence, která umožní zahájit léčbu konkrétní metodou RRT v případě
progrese CKD do stadia ESKD (tab.3.10.).
Tab.3.10. Organizační opatření v rámci progrese CKD
26
Organizační opatření Fáze
CKD
Opatření
Sledování nemocných G2 – G5
A2-A3
Praktický lékař nebo nefrolog, od G4 také vždy
nefrolog
Vakcinace proti infekční
hepatitidě B
Vakcinace proti COVID-19,
chřipce, event.
pneumokokovi
G3b –
G5
Vakcinace a vytvoření protektivního titru protilátek
proti HbsAg (nefrolog/PL)
Dle doporučení pro obecnou populaci
(PL/vakcinační centra)
Příprava k RRT G4 – G5 Edukace o formách RRT, všichni nemocní jsou
vyšetřeni a také sledováni nefrologem
Volba RRT a příprava na transplantaci:
-vytvoření cévního přístupu k HD léčbě
-implantace katétru k PD léčbě
-identifikace žijícího dárce
-realizace vyšetření nutných k zařazení do čekací
listiny k transplantaci
CKD: chronic kidney disease; HD – hemodialýza; PD - peritoneální dialýza; PL- praktický
lékař; RRT – renal replacement therapy
4. Hypertenze, ateroskleróza a ledviny
Ledviny významným způsobem přispívají k dlouhodobé regulaci TK jak svou exkreční
(regulace vylučování sodíku a vody, tzn. regulace objemu extracelulární tekutiny), tak svou
endokrinní funkcí: produkce vazokonstričních (reninu) i vazodilatačních (renální
prostaglandiny, kalikrein-kininový systém, renomedulární vazodilatační peptidy) látek.
Ve vztahu mezi ledvinami a hypertenzí lze konstatovat, že ledviny se účastní patogeneze
primární AH, naopak onemocnění ledvin jsou nejčastější příčinou sekundární AH.
Dlouhodobá neléčená AH vede k následnému poškození ledvin a je zároveň významným
faktorem progrese onemocnění ledvin. Renální onemocnění zvyšuje KV riziko těchto
pacientů (tab.4.1.).
Tab. 4.1. Vliv kalkulované GFR na celkovou a KV mortalitu
GFR v ml/s/1,73m2 HR celkové mortality HR KV mortality
>1,0 1,0 1,0
0,75-1,0 1,2 1,4
0,5-0,75 1,8 2,0
0,25-0,5 3,2 2,8
<0,25 5,9 3,4
HR – hazard ratio; GFR – glomerulární filtrace
Pouze malá část (asi 4%) populace hypertoniků má sekundární příčinu AH v primárně
renálním onemocnění, a asi jen u 1% je toto postižení korigovatelné s nadějí na vyléčení
sekundární AH. Naopak při chorobách ledvin je AH běžným jevem. Maligní AH u
27
neléčených, nebo špatně léčených, pacientů s esenciální AH může být příčinou selhání ledvin
(maligní nefroskleróza). Riziko vývoje CKD zvyšují i lehčí formy esenciální AH vedoucí
k méně závažnému poškození ledvin (benigní nefroskleróza). Oba tyto typy postižení ledvin
při AH řadíme mezi hypertenzní nefropatie.
4.1.: Benigní nefroskleróza
4.1.1.: Klinický obraz a diagnostika
Benigní nefroskleróza jako komplikace AH bývá diagnostikována u asi 15% léčených
hypertoniků. Klinicky se může projevovat poruchou koncentrační schopnosti ledvin s
nykturií, hyperurikémií (částečně bývá způsobena i terapií diuretiky), albuminurií nebo malou
proteinurií (většinou do 1,0g/24h). S progresí onemocnění může proteinurie narůstat až do
nefrotických hodnot. Albuminurie je u hypertoniků spojena se zvýšeným KV rizikem, i když
její vztah k progresi CKD bývá méně zřetelný než u DKD. Makroskopicky jsou ledviny
zpočátku normálně veliké, později obvykle zmenšené. Histologicky lze prokázat ztluštění
stěny (zejména medie) drobných svalových arterií, u déletrvající AH i hyalinózu aferentních
atreriol. U části nemocných může být přítomna fokálně segmentální glomeruloskleróza, častý
je různý stupeň atrofie tubulů a fibrózy intersticia (v důsledku ischemického kolapsu
glomerulů a následném postižení tubulů).
Diagnóza je založena na nálezu:
- izolované, obvykle malé proteinurie/albuminurie u pacienta s esenciální AH (a event.
dalšími známkami poškození cílových orgánů AH, např. hypertrofií levé komory srdeční,
hypertenzní angiopatií na očním pozadí)
- v počátku onemocnění může být zvýšená GFR (v důsledku zvýšení intraglomerulárního
tlaku); následně se GFR snižuje, většinou na úroveň CKD G2-3
- snížení koncentrační schopnosti ledvin
- frakční exkrece Na+
bývá zvýšená a současně lze často prokázat zvýšené odpady Na+
do
moči (při velkém příjmu NaCl v potravě a tlakové natriuréze)
- USG ledvin – zmenšené s nerovným povrchem, někdy kalcifikace na přechodu kůry a
dřeně a zvýšení rezistenčního indexu (>0,80) při dopplerovském vyšetření
Diferenciálně diagnosticky by měla být vyloučena neinvazivními metodami především
ischemická nefropatie. Riziko vývoje či progrese CKD je u benigní nefrosklerózy relativně
nízké.
4.1.2.:Terapie
V terapii preferujeme ACEi či ARB. I zde je v kombinační léčbě vhodné zvážit podávání
MRA či SGLT2i. Vzhledem ke zvýšenému KV riziku je třeba zvážit ovlivnění dalších
rizikových faktorů, zejména dyslipidémie.
4.2.: Maligní nefroskleróza
Maligní nefroskleróza postihuje až 1% hypertoniků. Častěji se objevuje u pacientů
s nedostatečnou kontrolou AH či špatnou kompliancí k antihypertenzní léčbě.
4.2.1.: Klinický obraz a diagnostika
Klinicky většinou dominují extrarenální projevy maligní hypertenze - bolesti hlavy
vystupňované až do poruch vědomí (častěji kvantitativního charakteru) při hypertenzní
encefalopatii či PRES syndromu (posterior reversible encephalopathy syndrome), poruchy
vízu v důsledku hypertenzní neuroretinopatie, případně dušnost při akutním levostranném
srdečním selhávání.
Laboratorně se diagnóza opírá o:
28
- proteinurii, často nefrotickou
- erytrocyturii s přítomností hyalinních ši ery válců v moči
- GFR rychle klesá a během několika měsíců se může vyvinout ESKD
- hypokalemie (v důsledku zvýšené plazmatické reninové aktivity a plazmatického
aldosteronu)
- známky trombotické mikroangiopatie při poškození endotelu (trombocytopenie, mírná
anémie, vysoký bilirubin a laktátdehydrogenázy, přítomnost schistocytů v krevním
nátěru)
- na angiografii renálních tepen obraz postižení tepen 3. řádu, tzv.„vývrtky“ (podkladem
je střídání stenotických úseků postižených fibrinoidní nekrózou s dilatovanými úseky)
Histologicky nacházíme výrazné ztluštění stěny renálních tepen s fibrinoidní nekrózou stěny,
někdy lze prokázat přítomnost nekróz a srpků (extrakapilární proliferace) v důsledku ruptury
stěny kapilár.
4.2.2.: Terapie
Terapie pacientů s maligní hypertenzí a následně nefrosklerózou by měla být zahájena za
hospitalizace, dle stavu i na jednotkách intenzivní péče. Ke korekci TK je obvykle nutné
podávat parenterální antihypertenziva (urapidil, nitroprusid sodný, isosorbit dinitrát).
Současně nasazujeme perorální antihypertenziva (CAVE: na léky s prodlouženým
uvolňováním; k plnému nástupu účinku může dojít až po 3 dnech). Snižování TK by mělo být
pozvolné (dosažení normotenze během 3-5 dní), aby nedošlo k akutní hypoperfúzi důležitých
orgánů. Renální funkce se stabilizuje nebo zlepší u více než poloviny nemocných, u kterých
se dosáhlo dobré kontroly TK.
4.3.: Renální AH
4.3.1.: Definice: jako renální AH můžeme označit takovou hypertenzi, kdy primární patologie
je v parenchymu či cévním zásobení ledvin. Příčiny renální AH dělíme na:
renoparenchymatózní (postižení parenchymu jedné nebo obou ledvin), renovaskulární (RVO;
způsobené poruchou perfúze ledvin), AH při renin produkujících nádorech ledvin (vzácné
reninomy, Wilmsův nádor u dětí, adenokarcinom ledviny), AH transplantované ledviny a AH
indukovanou léčbou renálních onemocněních (kortikoidy, cyklosporin A, ESA).
4.3.2.: Renoparenchymatózní AH
Renoparenchymatózní AH mohou vyvolávat i jen jednostranné renální afekce a současně
může být asociovaná jak s normální, tak sníženou GFR. Z nemocí, které postihují ledviny a
jsou často příčinou sekundární AH, to jsou zejména: primární GN, sekundární glomerulopatie
(DKD, hypertenzní nefroangioskleróza, systémové vaskulitidy, kryoglobulinémie), chronické
TIN (chronická pyelonefritis; toxické, metabolické či postiradiační postižení ledvin či
analgetická nefropatie). Velmi často tento typ AH doprovází některá vrozená/dědičná
onemocnění ledvin, zejména PCHL či Alportův syndrom.
4.3.2.1.: Epidemiologie
U akutních renálních onemocnění se AH vyskytuje často. U postinfekčních GN (např. akutní
poststreptokokové) se udává její výskyt až v 80% případů, u ASL/AKI ve 40%, ve 20-30% se
vyskytuje u pacientů léčených litotrypsí pro nefrolithiasu. U chronických GN je prevalence
AH 20-90 %; stoupá se závažností morfologických změn zjištěných při bioptickém vyšetření
a zejména se stupněm fibrotizace v tubulointersticiu ledvin. U nemocných s PCHL se AH
vyskytuje u 50-75 % pacientů již v době neporušené GFR (přítomnost četných a velkých cyst
může vést k ischemizaci parenchymu ledvin s následnou zvýšenou produkcí reninu).
29
4.3.2.2.: Laboratorní nálezy a diagnostika u renoparenchymatózní AH
Diagnostika se opírá o AH a současnou přítomnost renálního onemocnění, kdy jsou zároveň
vyloučené jiné sekundární příčiny AH. Průkaz onemocnění ledvin se zakládá na anamnéze,
fyzikálním vyšetření, vyšetření močových nálezů a krve a dále na zobrazovacích metodách.
Laboratorní nálezy u nejčastějších příčin renoparenchymatózní AH jsou:
- nefritický syndrom (glomerulární hematurie s proteinurií většinou mezi 1-3g/den)
- NS
- izolované močové abnormity
o glomerulární či smíšená hematurie
o proteinurie/albuminurie
o leukocyturie s/bez bakteriurie
o porucha koncentrační schopnosti ledvin
V diagnostice bychom se měli opírat o:
- základní laboratoř (ionty, Surea, SKr, albumin, celková bílkovina, cholesterol, CRP)
- vyšetření močového sedimentu
- proteinurie (či poměr PCR nebo ACR)
o dle výsledků a klinických projevů dále imunologický screening na SLE
(komplement, ANAb, anti ds-DNA, ENA) a vaskulitidy (ANCA, anti-GBM),
primární membranózní GN (anti PLA2R – protilátky proti fosfolipázovému
receptoru typu A2)
- USG ledvin
o podle výsledku se rozhoduje o dalších zobrazovacích metodách (CT, MRI,
scintigrafie ledvin)
- oční pozadí, EKG (ECHO)
4.3.2.3.: Léčba renoparenchymatózní AH
Základním cílem je pokles systémového TK na úroveň normotenze. Současně je nutné
zohlednit i další rizikové faktory, které mohou přispívat k progresi CKD. Snížení TK
< 130/80 mmHg, i za cenu kombinace 3 a více antihypertenziv může redukovat riziko
progrese CKD o 30-50% a riziko KV mortality o 40-70%. Požadavek na dosažení cílových
hodnot TK je zvlášť důležitý u DKD.
4.3.3. Renovaskulární AH
4.3.3.1. Definice: Jako renovaskulární AH označujeme stav, kdy dochází k poruše perfúze
ledvin z různých důvodů, a v důsledku ischemie renálního parenchymu dochází ke zvýšenému
uvolňování reninu (a následně aldosteronu) a k AH. Mezi nejčastější příčiny patří zúžení
průsvitu větších cév zásobujících ledviny (stenóza renální tepny - RAS) či aterosklerotické
(AS) postižení ledvin, které se může kromě RAS manifestovat také postižením drobných cév
v periferii ledvin či ateroembolizací (viz kap. 4.4). U RAS je hypoperfúze ledviny iniciálně
dána zpomalením toku krve za stenózou, následně pak dochází k vasokonstrikci v periferii
ledviny. Za významnou se většinou považuje stenóza zužující lumen tepny o více jak 60%,
k intervenci jsou pak nejčastěji indikovány stenózy ≥ 80%.
4.3.3.2. Etiologie a výskyt
RAS má typicky dva píky výskytu v závislosti na vyvolávající příčině. Mezi 20.-30. rokem
věku se vyskytuje u zúžení renální tepny při jejím postižení fibromuskulární dysplazií. Tyto
léze postihují především distální část tepny a fibrotická přestavba může být lokalizována
v různých částech tepenné stěny (intima, medie, adventicie). Po 50. roce věku je naopak
30
stenóza nejčastěji způsobena AS, kdy bývá typicky lokalizována ostiálně (tedy ihned za
odstupem renální tepny z aorty). K méně častým příčinám RAS patří vaskulitidy
(Takayasuova arteritida, polyarteritis nodosa), útlak tepny zvenčí (retroperitoneální fibróza) či
stavy po iradiaci v oblasti renálních tepen (např. při lymfomech s postižením paraaortálních
uzlin).
Prevalence RAS je velmi variabilní v závislosti na typu studie (7-39%), častější je u pacientů
s DM. Pravděpodobnost, že AH bude mít renovaskulární původ stoupá s věkem, přítomností
těžké, špatně ovlivnitelné AH a s přítomností AS postižení tepen v jiných lokalizacích
(koronární řečiště a dolní končetiny).
4.3.3.3. Klinické projevy a diagnostika
Situace/klinické stavy budící podezření na RAS:
- vznik AH před 30. rokem života
- vznik závažné AH po 55. roce života, ve spojení s CKD nebo srdečním selháním
- přítomnost AH a šelestu v oblasti renálních tepen
- rychlé a trvalé zhoršení dříve dobře kontrolované AH
- rezistentní AH (nedostatečná korekce TK minimálně čtyřkombinací léků, včetně
diuretika a MRA)
- hypertenzní krize (tj. ASL, akutní srdeční selhání, hypertenzní encefalopatie nebo
pokročilý stupeň retinopatie)
- nejasná atrofie ledviny, diskrepance ve velikosti ledvin nebo jinak nevysvětlitelné
selhání ledvin
- prchavé plicní edémy
- náhlý pokles renální funkce nevysvětlitelný jinou příčinou s chudým močovým
nálezem (vzestup SKr o >50% či pokles eGF >20%)
- pokles eGFR po nasazení ACEi nebo ARB (>20%)
Diagnostika se opírá o některé nepřímé nálezy v laboratoři a o zobrazovací metody:
- hypokalemie (v důsledku vzniku sekundárního hyperaldosteronismu)
- změny v SKr či pokles eGF (viz výše)
- dynamická scintigrafie ledvin s podáním MAG3 (s kaptoprilovým testem)
- duplexní sono renálních tepen (limitováno habitem nemocného a zkušeností
vyšetřujícího lékaře)
- CT-angiografie (neinvazivní metoda s dobrým odhadem významnosti stenózy; CAVE
na zatížení kontrastní látkou zejména u nemocných se sníženou eGFR)
- MRI angiografie
- angiografie renálních tepen (provádí se na specializovaném pracovišti za
hospitalizace)
4.3.3.4. Terapie
Terapii RAS lze rozdělit na konzervativní a intervenční. Mezi intervenční (invazivní) způsoby
ošetření RAS patří provedení perkutánní transluminální angioplastiky, často s implantací
stentu jako prevenci recidivy stenózy (zejména u ostiálních stenóz; neplatí pro
fibromuskulární dysplazii). V případě léky potažených stentů je pak nutné podávat po dobu 3
měsíců duální antiagregační léčbu (kyselina acetylosalicylová a klopidogrel), jeden z těchto
léků je pak doporučováno podávat po dobu nejméně 1 roku od intervence. Komplikací
metody může být: disekce tepny, krvácení do okolí tepny či z místy vpichu, ateroembolizace
do periferie tepny, kontrastní látkou indukovaná nefropatie. Jednoznačně kontraindikovanou
je intervence u malých ledvin (<7,5 cm v dlouhé ose). Chirurgické revaskularizační výkony se
dnes již prakticky neprovádějí.
31
Stále častěji se dnes kloníme ke konzervativní léčbě (především u AS původu stenózy), kdy se
ukazuje, že invazivní ošetření nemá z dlouhodobého pohledu lepší výslednou renální funkci
než konzervativní postup (studie ASTRAL, CORAL), navíc dalším problémem je recidiva
stenózy. Do této léčby patří důsledná kontrola TK, podávání antiagregační léčby (deriváty
kyseliny acetylosalicylové nebo klopidogrel), statiny. Nutné je podávat i ACEi či ARB,
jelikož ty hrají důležitou roli v ochraně nepoškozené ledviny před systémovými důsledky AH
(CAVE: nutné sledování renální funkce a adekvátní hydratace nemocných).
4.3.4. Léčebné postupy u renální hypertenze
4.3.4.1.: Nefarmakologická opatření: mezi ně patří normalizace tělesné hmotnosti, snížení
příjmu alkoholu, zákaz kouření. Denní příjem soli doporučujeme < 5g, vhodné je zvýšení
příjmu draslíku a magnézia. Fyzickou aktivitu doporučuje úměrnou věku a dalším
přidruženým onemocněním, nicméně pravidelné cvičení či chůze by měly být samozřejmostí.
4.3.4.2.: Farmakologická léčba se řídí následujícími zásadami:
1. zahájení léčby ACEi nebo ARB; je-li současně přítomná velká proteinurie, je možná
kombinace obou těchto skupin antihypertenziv (CAVE na hyperkalemii)
2. při nedostatečném účinku předcházející léčby a známkách převodnění přidání
diuretika; při nedostatečném účinku předcházející kombinace a chybění převodnění je
pak vhodná kombinace s dlouhodobě působícím blokátorem kalciových kanálů
3. není- li dostatečná kontrola hypertenze při kombinaci ACEi, diuretika a blokátoru
kalciových kanálů, přidat beta-blokátor nebo centrálně působící antihypertenzivum
4. u rezistentní hypertenze je vhodné do medikace přidat MRA (spironolakton,
finerenon) anebo přímá vazodilatancia
5. léčbu je nutné přísně individualizovat i s ohledem na věk a zohlednit další komorbidity
6. zejména u nemocných s DM je vhodné nasazení SGLT3i, který pozitivně ovlivní jak
retenci tekutin, tak sodíku
4.3.5. Invazivní výkony na ledvinách
Mají význam v indikovaných případech u jednostranných onemocněních ledvin (nádory,
hydronefróza, svraštělá ledvina). Nefrektomie či embolizace renálních tepen se provádí i
v případě farmakologicky nekorigovatelné AH se ztrátou funkce postižené ledviny a normální
funkcí druhostranné ledviny, či u dialyzovaných nemocných.
4.4. Aterosklerotické (AS) postižení ledvin
AS postižení ledvin patří mezi nejčastější příčiny RVO ledvin. Kromě již výše zmíněné RAS
způsobené AS postižením hlavních renálních tepen jde zejména o AS postižení periferního
renálního řečiště a dále také o ateroembolické poškození ledvin (cholesterolová embolizace).
4.4.1. AS postižení mikrovaskulatury ledvin
AS postižení periferního renálního řečiště má řadu příčin. Kromě klasických rizikových
faktorů AS tak, jak je známe z KV onemocnění (kouření, AH, DM, dyslipidémie), vstupuje do
hry i celá řada dalších. Jde zejména o zvýšení některých cytokinů, umožňujících adhezi
leukocytů a makrofágů na cévní endotel a způsobujících „mikroinflamaci“. Všechny tyto
změny u nemocných s CKD umocňují ještě další faktory, jako je zvýšený oxidační stres či
endoteliální dysfunkce se zvýšenou tuhostí cév (zejména v důsledku mediokalcinózy). Svojí
roli zde hrají i některé uremické toxiny. AS postižení ledvin akcentuje i nedobře léčená AH,
která může vést k rozvoji nefroangiosklerózy.
V terapii se uplatňují opatření již zmíněná v kapitole 3.6.
32
4.4.2. Ateroembolické postižení ledvin
K ateroembolickému postižení ledvin dochází jednak spontánně, kdy se z nestabilního AS
plátu uvolní ateromové hmoty, které embolizují do periferie ledvin. To bývá často příčinou
zhoršení renální funkce, např. po zahájení antikoagulační léčby. Iatrogenně pak k tomuto jevu
dochází po intervenčních výkonech na velkých tepnách, zejména abdominální aortě.
Laboratorně u těchto jedinců můžeme v KO detekovat zvýšenou eosinofilii, histologicky tuto
diagnózu podporuje nález cholesterolových krystalů intraluminálně v drobných cévách ledvin.
Léčebně se někdy užívají kortikosteroidy, ale jejich efekt je omezený. Této komplikaci je
vhodné předcházet, zejména je potřeba na ni brát zřetel při invazivních výkonech na aortě.
5. Diabetes mellitus a ledviny
5.1. Definice, epidemiologie a patofyziologie
DKD vzniká na podkladě specifických morfologických a funkčních změn ledvin u
nemocných s diabetem 1. i 2. typu a velmi často vede k rozvoji CKD. Jak již bylo uvedeno
výše, termín DKD je v současné době považován za vhodnější než dosud obvyklé označení
DN zejména proto, že zahrnuje více možných mechanismů poškození ledvin souvisejících
s DM. V podstatě nadále ale lze postižení ledvin u DM rozdělit na diabetickou
glomerulosklerózu jako důsledek mikroangiopatických komplikací diabetu (= KimmelstielWilsonův
syndrom) a DM s přítomnou CKD (dnes ponejvíce jde o AS postižení ledvin).
Odhaduje se, že DKD vyvine asi 12% nemocných s DM, z toho zhruba 30% z nich má eGFR
<1,0 ml/s. DKD představuje nejčastější příčinu ESKD, kdy 40% jedinců vstupujících do PDL
má podle Registru dialyzovaných nemocných v ČR jako základní diagnózu uvedenou právě
DKD.
Onemocnění ledvin vzniká v důsledku hemodynamických a metabolických změn
souvisejících s DM a dosud nepřesně definované genetické predispozice. Hlavním
metabolickým faktorem je dlouhodobá hyperglykémie, která spouští různé patogenetické
mechanismy, jako např. oxidační stres, glykaci proteinů, polyolovou cestu metabolismu
glukózy a další. K hemodynamickým faktorům vedoucím k poškození ledvin patří především
systémová a intraglomerulární hypertenze, které rovněž působí na lokální produkci cytokinů a
růstových faktorů jako aktivních činitelů proliferativních změn. Na histologické úrovni
můžeme zpočátku pozorovat glomerulární hypertrofii. Následně dochází ke ztlušťování
glomerulární i tubulární bazální membrány a expanzi mezangiální matrix. Druhotně se rozvijí
poškození podocytů. Postupně dochází k útlaku glomerulárních kapilár, který vede k úbytku
filtrační plochy, a nakonec k difúzní skleróze glomerulů. V pokročilých stadiích bývá
přítomna hyalinóza arteriol a ateromatózní změny větších arterií spolu s tubulární atrofií a
fibrózou intersticia ledvin.
5.2.Klinická charakteristika
Trias hlavních klinických projevů DKD obvykle tvoří: narůstající albuminurie až trvalá
proteinurie, AH a progredující pokles eGFR. Vyvíjí se typicky po alespoň 10letém trvání DM
1. typu, výjimečně již dříve. U DM 2. typu může být přítomno již při stanovení diagnózy DM,
protože obvykle nelze správně časově určit vznik a rozvoj DM. Ve svém vývoji je téměř vždy
provázeno diabetickou retinopatií a neuropatií a zvýšeným výskytem KV komplikací.
V iniciálních fázích DKD se může objevit hyperfiltrace ledvin, která je laboratorním obrazem
glomerulární hypertrofie a je značně závislá na úrovni kompenzace DM. V této fázi je
poškození ledvin při správném nastavení léčby ještě z větší zčásti reverzibilní. Přítomnost
perzistující albuminurie (tedy zvýšení ACR alespoň ve 2 ze 3 vzorků moči) již signalizuje
možnost vzniku trvalého poškození ledvin. Po dalším několikaletém období se již rozvijí
trvalá proteinurie, AH a postupně klesá GFR. Proteinurie se postupně stává neselektivní,
33
nezřídka se rozvíjí až nefrotická proteinurie či plně vyvinutý NS. Pokles eGFR vykazuje
značně individuální rozdíly (0,03-0,3 ml/s/rok) a kromě kompenzace DM je také závislý na
kompenzaci TK a přidružených komorbiditách, včetně obezity.
U nemocných s DM často dochází ke zhoršování metabolické kompenzace se značnou
labilitou DM a rizikem hypoglykémií při porušeném renálním metabolismu inzulinu a snížení
renální glukoneogeneze.
Protože DKD může mít různý klinický průběh a její chápání jako nefropatie je v širším (u
části nemocných se zpočátku projevuje pouze albuminurií, jindy zase pouze poklesem eGFR,
event. mohou být přítomny obě abnormity současně), dáváme v současné době přednost
klasifikaci DKD, která kopíruje klasifikaci CKD a zohledňuje úroveň eGFR a míru
albuminurie (viz výše). Tato klasifikace nahrazuje dříve používané hodnocení stádií DN.
5.3.Diagnostika
Diagnostika DKD se opírá o nález:
- albuminurie či proteinurie
- snížení eGFR
- o přítomnost jiných známek poškození ledvin spojených s přítomností CKD (viz. Tab.
3.1).
Přítomnost poškození ledvin DKD výrazně podporuje současná detekce mikroangiopatických
komplikací i v jiných orgánech (diabetická retinopatie, neuropatie či syndrom diabetické
nohy).
Screening DKD (tj. vyšetření albuminurie/proteinurie a stanovení eGFR) by měl být proveden
minimálně 1x ročně u všech nemocných s DM 1. typu od 5. roku po vzniku DM (u dětského
DM již od pubertálního období). Vzhledem k obvykle iniciálně dlouhodobě klinicky skrytému
průběhu renálního onemocnění by v případě DM 2. typu měl být screening výskytu prováděn
ihned při stanovení diagnózy DM a dále 1x za rok.
Při výskytu atypických anamnestických či klinicko-laboratorních údajů je nicméně vždy
nezbytné (zvláště u nemocných s DM 2. typu) zvážit i možnost postižení ledvin z jiných
příčin (Tab.5.1). I nemocný s DM může vyvinout primární GN, RPGN či ICHL (u
nemocných s DM je zvýšené riziko AS postižení tepen většího kalibru). Doporučená
frekvence sledování nemocných s DKD je závislá na velikosti albuminurie a úrovni eGFR a
nikterak se neliší od běžné populace s CKD (viz. Tab.3.8.)
Tab. 5.1. Diferenciální diagnostika postižení ledvin u DM
Klinický obraz typický pro DKD (RB není indikována)
- dlouhodobá anamnéze DM
- přítomnost diabetické retinopatie
- v anamnéze dlouhodobý výskyt albuminurie, který přechází pozvolna v narůstající
proteinurii
- nefrotická proteinurie, která předchází poklesu GFR
- nepřítomnost mikroskopické hematurie
Atypická nefrotická proteinurie u nemocného s DM (RB je indikována)
- rychlý rozvoj proteinurie
- snižování GFR neodpovídající průběhu DM
- přítomnost CKD bez proteinurie a/ nebo bez diabetické retinopatie
- přítomnost glomerulární erytrocyturie
- nepoměr mezi velikostí ledvin (USG) a klinicko-laboratorním nálezem
- krátká anamnéza DM
- nepřítomnost diabetické retinopatie
34
Snížená GFR s malým močovým nálezem u nemocného s DM (často u ischemického
poškození ledvin)
- obvykle starší nemocný (> 60 let) s klinickými projevy AS (tj. ischemická choroba
srdeční, chronické srdeční selhání, ischemická choroba dolních končetin,
cerebrovaskulární insuficience)
- proteinurie obvykle nižší než 1,0 g/24 hodin
- AH může, ale nemusí být přítomna
AH: arteriální hypertenze; AS: ateroskleróza; DKD: diabetické onemocnění ledvin; DM:
diabetes mellitus; GFR: glomerular filtration rate; RB: renální biopsie; USG –
ultrasonografie
5.4.Léčba
Úprava zvýšených hodnot glykémie má zásadní význam pro prevenci DKD a zpomalení jeho
progrese. Prokazatelně brání vzniku a progresi albuminurie i poklesu GFR u nemocných
s DM 1. typu (studie DCCT/EDIC) i 2. typu (UKPDS, ADVANCEON). Důsledná kontrola
metabolické kompenzace pomocí monitorace glykovaného hemoglobinu (HbA1c; obvykle
méně než 53 mmol/mol) zůstává v prevenci DKD obligátním požadavkem. O přísnější
kontrolu DM se snažíme zejména v počátečních stádiích DM, u nemocných s pokročilým
CKD 4-5 je třeba zohlednit zvýšené riziko hypoglykémie při snížené glukoneogenezi
ledvinami a sníženém odbourávání inzulinu, proto i hodnoty HbA1c akceptované jako
vyhovující jsou obvykle vyšší. Hladiny HbA1c zde navíc mohou být zkresleny vlivem
zkráceného přežívání erytrocytů při dialýze či podáváním ESA.
Základní léčebná opatření při léčbě DKD zahrnují:
- léčbu hyperglykémie
- léčbu hypertenze
- léčbu dyslipidémie
- dietní opatření
Poslední tři jmenovaná opatření se řídí stejnými pravidly jako u pacientů s CKD bez DM, a ta
již byla uvedena výše (kap. 3.6). Důležité je zmínit zejména použití blokátorů RAAS (ACEi
či ARB), jejichž nefroprotektivní mechanismus u nemocných s DM byl jasně prokázán řadou
studií. Velmi výhodnou se zdá i kombinace ACEi/ARB a SGLT2i, které se doplňují ve svém
mechanismu účinku (působení na eferentní vs. aferentní arteriolu), což může vést k umocnění
antiproteinurického efektu.
Zde se tedy zaměříme především na léčbu antidiabetiky, která mají nefroprotektivní potenciál
a mohou mít pozitivní efekt na ledviny.
Metformin
Základem léčby u všech diabetiků, včetně těch s DKD, je metformin. Zde je třeba zmínit
potřebu redukovat dávky metforminu při snížené eGFR (při 0,5-0,99 ml/s redukujeme dávku
na 1-2g/den), při poklesu eGFR pod 0,5 ml/s již je nutné jeho podávání zastavit (riziko
laktátové acidózy). I když nemáme jednoznačné informace o nefroprotektivním efektu
metforminu u nemocných s CKD, zdá se, že také u těchto nemocných snižují KV mortalitu.
I u řady dalších antidiabetik je nutné při pokročilé CKD dávky upravit. Inzulin je naopak i při
pokročilejších stádiích CKD bezpečný, i když je třeba očekávat jeho sníženou potřebu
z důvodů již uvedených výše.
SGLT2 inhibitory (SGLT2i)
Mezi antidiabetika vykazující nefroprotektivní efekt nezávislý na korekci glykémií patří
především SGLT2i (glifloziny). Jejich renoprotektivita byla potvrzena nejen v mortalitních
35
studiích primárně zaměřených na KV cíle u pacientů s vysokým KV rizikem a nízkým
rizikem renálním (malý podíl nemocných s eGFR < 1,0 ml/s), např. studie EMPAREG
OUTCOME, CANVAS-R a DECLARE-TIMI, ale i ve studiích u pacientů s vysokým
renálním rizikem (CREDENCE, DAPA-CKD a EMPA-KIDNEY), které měly primárně
renální cíle a jsou z pohledu hodnocení renoprotektivity SGLT2i u DKD mnohem důležitější.
Napříč studiemi byl prokázán efekt na snížení kompozitního renálního cíle (většinou
tvořeného poklesem eGFR o 40-55%, ESKD nebo úmrtím z kardiálních nebo renálních
příčin) v průměru o 30-40 % a nutnost RRT o 40-50 %. Renoprotektivní efekt SGLT2i byl
nezávislý na hladině HbA1c a stupni renální dysfunkce a uplatnil se i osob bez DM. SGLT2i
navíc prokazatelně redukují KV riziko a riziko srdečního selhání. Na základě těchto výsledků
se nyní SGLT2i staví do pozice léků první volby u DM (vedle metforminu). Léčba SGLT2i
by měla být zahájena u všech nemocných s DM a CKD s eGFR ≥0,33 ml/s. S již zahájenou
léčbou SGLT2i je možné pokračovat až do stádia CKD G5 či zahájení RRT, zejména tam,
kde je zároveň přítomna albuminurie (ACR > 30 g/mol) a kde nemocný léčbu toleruje.
Agonisté receptorů pro glukagon-like peptid 1 (GLP-1 RA)
Snížení renálního kompozitního cíle bylo patrné také při léčbě dlouze působícími GLP-1 RA
– liraglutidem (LEADER), injekčním semaglutidem (SUSTAIN-6) a dulaglutidem
(REWIND). Renoprotektivní efekt byl vázaný zejména na nový rozvoj či progresi
albuminurie; rychlost poklesu eGFR příznivě ovlivnil pouze dulaglutid. Uvedené studie
nebyly primárně postavené ke sledování renálních efektů těchto látek, tímto směrem
zaměřené studie nyní běží. Přednost před dalšími antidiabetiky jim tedy dáváme zejména tam,
kde nelze použít metformin či SGLT2i či nejsou nemocnými tolerovány a dále pak tam, kde
je potřeba snížit KV riziko (nemocní s KV příhodami v anamnéze). Jejich výhodou je i to, že
řada z nich se dá vcelku bezpečně použít i u nemocných s pokročilým snížením eGFR (až do
eGFR 0,25 ml/s) a pomáhají redukovat tělesnou hmotnost nemocných.
Postupy při dialyzační léčbě se u diabetických pacientů zásadně neliší od léčby nemocných
bez DM. Jejich léčba patří sice převážně do rukou nefrologa, ale pravidelná spolupráce
s diabetologem stran kontroly DM je žádoucí. HD a PD vykazují u diabetických pacientů
srovnatelné výsledky.
Určitá specifika vykazuje příprava nemocných s DM před založením cévního přístupu či
v souvislosti s přípravou na transplantaci ledviny, nicméně tato problematika patří
jednoznačně do rukou nefrologa a přesahuje rámec těchto doporučení.
Pro podrobnější informace odkazujeme na Doporučené postupy při diabetickém onemocnění
ledvin 2021 (viz literatura).
36
Literatura
Doporučení k diagnostice chronického onemocnění ledvin; společný dokument
České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP z roku 2021;
www.nefrol.cz
Pelikánová T, Viklický O, Rycjlík I et l. Doporučené postupy při diabetickém onemocnění
ledvin 2021. Klin. Biochem. Metab., 29 (50), 2021, No. 2, p. 104 - 116
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021 Clinical Practice Guideline for
the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2021; 99:S1-S87.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2022 Clinical Practice Guideline for
Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2022; 102 (Suppl 5S), S1–S127
Szonowská B, Svobodová B, Štěpánová M, Zlatošová E. Doporučený postup podpůrné a
paliativní péče pro pacienty s pokročilým onemocněním ledvin z roku 2021. www.nefrol.cz
Viklický O, Ryšavá R, Tesař V et al. Expertní stanovisko ke spolupráci diabetologů a internistů
s nefrology v péči o nemocné s chronickým onemocněním ledvin. Vnitř Lék. 2022;68(7):426-
431.
www.USRDS; webové stránky United States Renal Data System (USRDS)
www.nefrol.cz; webové stránky České nefrologické společnosti (ČNS)
www.KDIGO; webové stránky Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
www.mzcr.cz; webové stránky Ministerstva zdravotnictví ČR
37
Seznam zkratek
ACE Angiotensin-konvertující enzym (angiotensin- converting enzyme)
ACEi Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu
ACR Poměr albumin/kreatinin v moči (albumin-creatinine ratio)
AD Autozomálně dominantní
AH Arteriální hypertenze
AKD Akutní onemocnění ledvin (acute kidney disease)
AKI Akutní poškození ledvin (acute kidney injury)
ANCA Protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů (antineutrophil
cytoplasmic antibodies)
ATB Antibiotika
Anti-GBM Protilátky proti bazální membráně glomerulů (antiglomerular basement
membrane antibodies)
ARB Blokátory receptoru pro angiotensin II (angiotensin receptor blockers)
ASL Akutní selhání ledvin
ATN Akutní tubulární nekróza
BHP Benigní hypertrofie prostaty
CKD Chronické onemocnění ledvin (chronic kidney disease)
CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (rovnice pro odhad
glomerulární filtrace)
CT Computerová tomografie
DM Diabetes mellitus
DKD Diabetické onemocnění ledvin (diabetic kidney disease)
DOAC Přímá perorální antikoagulancia (direct oral anticoagulants)
eGFR Odhadnutá glomerulární filtrace (estimated glomerular filtration rate)
ERY Erytrocyt
ESA Léky stimulující erytropoézu (erythropoiesis stimulating agents)
ESKD Konečné stadium selhání ledvin (end stage kidney disease)
GFR Glomerulární filtrace (glomerular filtration rate)
GLP-1 RA Agonisté receptorů pro glukagonu podobný peptid (glucagon-like
peptide)
GN Glomerulonefritida
HbA1c Glykovaný hemoglobin
HCO Vysoce propustný dialyzátor (high cut-off)
HD Hemodialýza
HDL Lipoprotein o vysoké denzitě (high-density lipoprotein)
HPT Hyperparathyreóza
HR Hazard ratio/riziko
CHSL Chronické selhání ledvin
Ig Imunoglobulin
ICHL Ischemická choroba ledvin
IMC infekce močových cest
KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes
KO Krevní obraz
KV Kardiovaskulární
38
LDL Lipoprotein o nízké denzitě (low-density lipoprotein)
MAC Metabolická acidóza
MDRD Modification of Diet in Renal Disease (rovnice pro odhad glomerulární
filtrace)
MRA Inhibitory mineralokortikoidních receptorů (mineralocorticoid receptor
antagonists)
MRI Magnetická rezonance (magnetic resonance image)
NS Nefrotický syndrom
NSA Nesteroidní antiflogistika
PCR Poměr bílkovina/kreatinin v moči (protein-creatinine ratio)
PD Peritoneální dialýza
PDL Pravidelná dialyzační léčba
PCHL Polycystická choroba ledvin
PSA Prostatický antigen
PTH Parathormon
RAAS Systém renin-angiotensin-aldosteron
RAS Stenóza renální arterie (renal artery stenosis)
RB Renální biopsie
RPGN Rychle progredující glomerulonefritida (rapid progressive
glomerulonephritis)
RRT Metoda nahrazující funkci ledvin (renal replacement therapy)
RVO Renovaskulární onemocnění ledvin
SGLT2 Sodíko-glukózový kotransportér 2 (sodium-glucose contransporter 2)
SGLT2i Inhibitory sodíko-glukózového kontransportéru 2
SKr Sérový kreatinin
SLE Systémový lupus erytematodes
Surea Sérová koncentrace urey
TBC Tuberkulóza
TIN Tubulointersticiální nefritida
TK Krevní tlak
USG Ultrazvuk