Cvičná kazuistika CRRT


Pan Novák, ročník 1936


Anamnéza:

OA: hypertenze, paroxysmální fibrilace síní, renální insuficience se střední retencí N-látek,
benigní hyperplazie prostaty

FA: Xarelto, Valzap, Sotahexal, Furon, Tezeo, Concor cor, Omeprazol, Cordarone, Diozen, Lexaurin

PSA: SD, bydlí s manželkou

Abúzus: ex fumátor, 1-2 piva denně, drogy neguje


NO:

Pacient byl hospitalizovaný na chirurgické klinice pro ileus při srůstech. Jeho stav byl dále
komplikován infekcí v ráně a eventerací. Do rány mu byla po revizi aplikována NPWT.
Následující dny prodělal opakovanou revizi pro krvácení (do NPWT) a pro opětovnou eventeraci při
fasciitidě. Stav dále komplikován klostridiovou kolitidou. Po 3 dnech nastala progrese stavu,
opětovná elevace zánětlivých parametrů a progrese AKI. Bylo provedeno CT břicha s nálezem dilatace
tenkých kliček a přítomností bublinek ve stěně. Vedlejším nálezem byla bronchopneumonie vlevo. Byla
indikována operační revize z vitální indikace. Během výkonu výrazná oběhová nestabilita. Po výkonu
přijat na ARO.


Úkol


1.      Co znamená pojem eventerace?

2.      Vysvětlete zkratku NPWT



Status praesens:

Airway: OTK vel. 8,5 22 cm v koutku, odsává se malé množství žlutozeleného sputa

Breathing: UPV - PSV, PEEP 8, Vt 500 ml, DF 16 /min, dýchání bilat. alveolární, vlevo bazálně
oslabené

Circulation: SR 58/min, MAP 70 mmHg při infuzi Noradrenalinu 14 ml/h, periferie chladná,
prodloužený kapilární návrat (CRT), laktát 2,1

Disability: analgosedován, kašel při odsávání, zornice izokorické, s fotoreakcí

Electrolyte: Na 124, K 5,6

Fluids: na sále 2x ERD, albumin, Plasmalyte, zaveden PMK - anurie, anasarka

GIT: břicho nad niveau, tužší, prohmatné, naložena binda, peristaltika +, 2x RD - menší množství
serosangvinolentního odpadu, NGS odvádí stagnační odpad

Hematology: Hb 101 orientačně, trombocyty 599

Infection: CRP 344, leukocyty 19,5

Lines: CŽK v. jugularis int. dx., a. radialis sin.

Medication: analgosedace, tekutiny, ATB (linezolid, mycomax)

Nutrition: sine (předtím totální parenterální výživa)


Úkol

1.      Specifikujte ventilační režim PSV (význam, nastavení)

2.      Jaké je fyziologické rozmezí MAP?

3.      Definujte pojmy:

-          anasarka

-          anurie

-          serosangvinolentní



Lékařské problémy:

·         st. p. ileu, adheziolýza, opakovaně revize DB, 2x eventerace, NPWT, klostridiová kolitida

·         dilatace tenkých kliček, bublinky plynu ve střevní stěně, akutní operační revize, oběhová
nestabilita při výkonu

·         elevace zánětlivých markerů

·         progrese AKI



Úkol

1.      Jaké další zánětlivé parametry (vyjma CRP) znáte?



Plán:

·         stabilizace stavu

·         domluva s chirurgem stran dalšího postupu

·         ATB terapie


Průběh služby (lékařský zápis):


·         krevní oběh s podporou Noradrenalinu 14 ml/h, laktát 2, SR 50/min

·         prosak podkoží operační rány, anasarka, odpady do drénu malé

·         oligurie s kontinuální infúzí Furosemidu 20 mg/h

·         progrese vzestupu K na 5,5…6,2, výskyt MAC, hyponatrémie 124, osmolalita 308

·         IAP 13, CVP 22



Úkol

1.      Jaký je postup měření IAP?

2.      Co znamená metabolická acidóza (MAC)?







Další průběh služby (lékařský zápis):

·         indikována CVVHD


Úkol

1.      Vysvětlete zkratku CVVHD

2.      Na základě výše uvedených informací uveďte důvody zahájení terapie CVVHD



Další průběh služby (lékařský zápis):

·         postupně nárůst Noradrenalinu na 25 ml/h, úprava UF na CVVHD na 100 ml/h, vzhledem
k dysfunkci PK a plicní hypertenzi (dle ECHO) přidán Milrinon

·         kombinace katecholaminů - Noradrenalin, Empressin, přidán Hydrocortison


Úkol

1.      Vyplňte tabulku


                                            Název léku

                                          Léková skupina

                                             Indikace

                                         Nežádoucí účinky

                                           Noradrenalin




                                             Cordarone





                                             Milrinon




                                           Hydrocortison




                                             Empressin




                                             Furosemid








Další průběh:

·         rozvoj MODS, nutnost CRRT, četné operační revize

·         postupně částečná oběhová stabilizace, pokles Noradrenalinu, laktát v normě, nutnost
analgosedace pro interferenci s UPV, režim SIMV s FiO[2 ]35 %, krevní plyny v normě

·         informace rodině: přetrvává závažný stav, chirurgický nález nepříznivý, v případě dalších
komplikací je šance na návrat do původního stavu vzhledem k věku a komorbiditám malá






Sestavte ošetřovatelský plán u tohoto pacienta v akutní fázi onemocnění:


Oš. problém

                                                          Cíle

                                                                                             Zdůvodnění cíle

                                                                                                              Intervence

                                                                                                                   Zdůvodnění intervence