Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Anestezie v ortopedii a traumatologii MUDr. Jitka Zemanová Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems A. v ortopedii Horní končetina Dolní končetina Spondylochirurgie Krevní ztráty https://csot.cz/ Doporučená prevence TEN u ortopedických výkonů (2018) Bez profylaxe je indcidence hluboké žilní trombózy 14%u gyn, 22% u NCH 26% u břišní chir a 45 – 60% u ortopedických pacientů CAVE: česnekové preparáty- zvyšují krvácivost – vysadit 1 týden před výkonem Ginko – zvyšuje krvácivost – vysadit 36 hod. před výkonem HAK – vysadit 6 T před výkonem . Riziko trombózy roste s obsahem estrogenů Trombóza po TEP – nejčastěji 17. den po výkonu Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Horní končetina poloha – pozice plážové sedačky nebo bok CA + bloky periferních nervů interskalenický, supraklavikulární Ultrazvuk – změnil regionální anestézii Pronikání jehly a šíření anestetika v reálném čase Zkrácení času Menší množství vpichů jehly Menší množství LA Vyšší úspěšnost Cena přístroje, důkladný trénink Obsah obrázku mladý, místnost Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Dolní končetina Aloplastiky – nejčastěji TEP kyčle, kolene -Narůstá počet reimplantací - -Plánované výkony: čas na prerehabilitaci - Pohybová aktivita před operací Zvýšení aktivní tělesné hmoty, zlepšení kondice Často doporučení: redukujte hmotnost o 20, 30, … Omezená hybnost s adaptací na dietu … NEJDE TO CO ALE JDE: Pohyb ve statických polohách -Odporový trénink, zvyšování síly HK -Atrofované svaly na DK při omezení hybnosti – dostatek kvalitních bílkovin + pohyb - -Doping povolen: syrovátka x kasein - Obsah obrázku sport, zařízení, vsedě, černá Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Cementované x necementované Hemodynamická odezva - ↓TK,↓f, až asystolie Vzduchová mikroembolizace Alergická reakce Před kostním cementem je vždy nutné mít oběhovou stabilitu = hrazení krevních ztrát CAVE: alergie na kov chrom, kobalt, nikl, kostní cement Profylakticky tytanový implantát + keramická jamka + polyetylenová hlavice Obsah obrázku sušička Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Vyšetření tryptázy •1. odběr 15 min až 3 hod. od počátků příznaků •2. odběr za 24 hod. nebo později po odeznění příznaků •Stanovení post mortem – odběr do 48 hod. od úmrtí • •Uchovávání vzorků: •Do 3 hod. od odběru oddělit centrifugací sérum/plasma •Uchovat v teplotě 2 – 8 0C do jednoho týdne • •Pro transport: sražená krev nebo krev s EDTA • 2 – 8 0C nebo při pokojové teplotě • max.2 dny Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Turniket Jean - Louis Petit poprvé název turniket stlačení dolní končetiny ve stehně, pro amputaci DK Paříž, 1718 Výhody: bez asistenta, snadné použití 1873 Johann Friedrich August von Esmarch - Esmarchův gumový turniket 1904 Harvey Cushing, pneumatický turniket Obsah obrázku osoba, žena, fotka, pózování Popis byl vytvořen automaticky 1.turniketová bolest - hyperémie, hypertermie a bolest po reperfuzi Typicky po 45 min. – rychlé zotavení c vláken před odezněním bloku 2. post-turniketový syndrom - bolest, znecitlivění, paréza, tuhost, bledost 3. změny kůže – pálení, ischemické nekrózy 4. kompartment syndrom 100 mmHg > TK syst (DK) a 50 mmHg > TK syst (HK) Trvání bezpečné inflace turniketu není známo (2 hodiny nejsou spojeny s ireverzibilními změnami) Pět minut přechodné perfúze mezi 1 a 2 hodinami dovoluje i delší použití Po deflaci turniketu se může objevit přechodná MAC a zvýšení PaCO2 (1-8 mmHg). Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Peroperační polohování (bok, břicho, záda) •Restrikční ventilační porucha, respirační insuficience Spondylochirurgie Krevní ztráty •Autotransfúze •Erytropoetin •Normovolemická hemodiluce •Rekuperace krve (cell saver) • Evokované potenciály = TIVA Obsah obrázku interiér, osoba, budova, jídlo Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku osoba, místnost, muž, jídlo Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku osoba, interiér, muž, vsedě Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku osoba, exteriér, skupina, pózování Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems A. v traumatologii •Plánovaný výkon •Neodkladný výkon ?! •Nedostatečná anamnéza • Spinální trauma Popáleninové trauma Kraniotruma - Duba Polytrauma - Doleček transfuze Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku interiér, skříňka, kuchyně, dřez Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku místnost, postel, muž, staré Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku místnost, stůl, motor Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Neodkladný výkon ?! §Mám dost informací ? Jsou pravdivé? §Zajistím dýchací cesty? §Udržím oběhovou stabilitu? § § § § § § §Farmakodynamické interakce ? §Alergie – anafylaktický šok? • • •nová antiagregancia •TEN, plicní embolie, arytmie • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Anesteziologická péče üPřevzetí pacienta, kontrola celkového stavu üDoplnění zajištění základních vitálních funkcí üPéče o základní vitální funkce üDoplnění monitoringu üAnalgosedace üPříprava k operačnímu výkonu ü Vlastní anestézie ü ü Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems 2.2.3 Úvod do anestezie (dávkování, prevence aspirace) •často paréza/plegie GIT -> nutnost RSI a prevence aspirace (NGS před výkonem všeobecně není doporučena, možno zavést během výkonu) •často hypovolémie z krvácení, proto doporučeno před indukcí hemo-volumosubstituovat a používat léky nesnižující TK (ketamin, popř. hypnomidate), možno využít i opioidy, benzodiazepiny, propofol - v silně redukovaných dávkách •SCHCJ/Roccuronium, •Videolaryngoskop ? •Intubace s ochranou páteře – MILS • •CAVE: po zahájení UPV je možný rozvoj • tenzního pneumothoraxu z klasického!!! Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems • Úvod do anestézie •při dekompenzované hypovolémii, hypotenzi nebo šoku jde VŽDY o rizikovou fázi • • nutné pečlivé titrování dávek anestetik •riziko kardiovaskulárního selhání • • Novinový papír ETOMIDÁT nízký vliv na KVS, užití u rizikových pacientů u hypovolemie titrace dávky výhoda u traumatizovaných nebyla potvrzena Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Novinový papír •MIDAZOLAM •ne vždy lze dosáhnout dostatečné hloubky anestezie •možná volba u těžce raněných s hypovolémií KETAMIN vhodný pro úvod při šokovém stavu POZOR! Zvyšuje ICP = Ne u kraniotraumat THIOPENTAL negativně inotropní účinek – KI u hypovolémie redukce dávek snižuje ICP = u kraniotraumat ANO PROPOFOL negativně inotropní a vazodilatační efekt neměl by být použit u výrazných hypovolemií Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Anesteziologická péče üJe-li pacient intubován mimo operační sál – vždy překontrolovat postavení ETK üU obličejového traumatu vždy předpokládat obtížnou intubaci (ulomené zuby, kostní úlomky, koagula, krev, otok) üPři zlomenině baze lební nasogastrická sonda vždy ústy üRozhodnutí o tracheostomii je individuální ü DSC_0011 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Smrtící trias hypotermie acidóza koagulopatie • Arytmie, ¯ CO • Posun dis. Hb • Koagulopatie • Arytmie, ¯ CO • Koagulopatie Krevní ztráty • Šok, acidóza • Hypotermie Smrtící trias hypotermie, acidózy a koagulopatie je pro poraněného nezřídka osudná. Představuje vzájemně se podporující „začarovaný kruh“, který nadále podporuje rozvrat vnitřního prostředí a prohlubuje šokový stav. Léčebná opatření musí postihnout všechny prvky této triády. Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems hypotermie acidóza koagulopatie • Arytmie, ¯ CO • Posun dis. Hb • Koagulopatie • Arytmie, ¯ CO • Koagulopatie Krevní ztráty • Šok, acidóza • Hypotermie Transfuzní přípravky Krevní deriváty Zástava krvácení Zahřívání Kyselina tranexamová Hemovolumosubstituce Smrtící trias hypotermie, acidózy a koagulopatie je pro poraněného nezřídka osudná. Představuje vzájemně se podporující „začarovaný kruh“, který nadále podporuje rozvrat vnitřního prostředí a prohlubuje šokový stav. Léčebná opatření musí postihnout všechny prvky této triády. Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems 1.10 Letální trias - co s ní? Koagulopatie Acidóza Hypotermie Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Mojžíš: Zákon je nade vše •Ježíš: Láska je nade vše •Marx: Peníze jsou nade vše •Freud: Sex je nade vše •Einstein: Vše je relativní • ŽOK: Rychlost je nade vše !!! Horor Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems KONČETINOVÁ PORANĚNÍ Při polytraumatu tvoří 86% = druhé pořadí priorit • Rány • Zlomeniny • Vykloubení • Ztrátová poranění • Kompartmentový syndrom Může se vyskytnout ve všech svalových oblastech ohraničených fascií.Vzniká tlakem z vnějšku (zasypání, těsná bandáž), nárůstem objemu tkání (otok,hematom) = ischemie. Léčba = fasciotomie DDo3 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Pertrochanterické fraktury: • Polymorbidní pacienti • Věková kategorie 70+ • Minimální rezervy • Dehydratace • Malnutrice • Patologické zlomeniny • • Neodkladný výkon ?! • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Anesteziologická péče üNepodceňovat krevní ztrátu při zavřených zlomeninách pánve a končetin üI zdánlivě stabilizovaný stav se může během anestézie rychle změnit üU izolovaných traumat je možné využít i svodných technik POZOR!!! Syndrom tukové embolie Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems plicní embolie (trombotická nebo tuková) –ventilačně-perfuzní porucha se systémovou hypoxií –plicní hypertenze s pravostranným srdečním selháním •Diagnostika –ECHO –angioCT •Klinický obraz v CA –Snížení saturace –Pokles TK –Snížení hodnoty vydechovaného CO2 –tachykardie •Léčba –Závisí na klinice –Složitá (nemožnost trombolýzy) –Možnost mechanické trombektomie • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems STE Tukové emboly se vyskytují až v 90% případů STE se vyvine u 3 – 5 % Mortalita je 10 – 20% Hypovolémie a šok potencují STE •Respirační selhání •Zmatenost •Petechiální krvácení Terapie je podpůrná: • Řešení šoku • Náhrada krevních ztrát • Fixace zlomenin • Kortikoidy, albumin, aprotinin, heparin – vše na zvážení Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems SPINÁLNÍ TRAUMA Úrazy páteře bez poranění míchy Úrazy páteře s poraněním míchy Úrazy míchy bez poranění páteře CAVE !!! Podle H. Tholeho má 1/4 míšních neurologických výpadků souvislost s nedostatečným prvotním ošetřením / To, co se stane v míše v okamžiku úrazu, je pouze začátek děje, který téměř nikdy nemůžeme považovat za skončený. Primární trauma: Komoce Kontuze a lacerace míchy Komprese míchy Vaskulární trauma Sekundární trauma: Místní = ischémie, edém, útlak Celkové = hypotenze, hypoxie spine0022a spine0022b Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems flexe komprese hyperextenze hyperflexe Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems SPINÁLNÍ TRAUMA pateřC5 pateřC6 pateřC7 pateř C8 Není možné pozvednout ramena Výpadek flexorů prstů,kterými nelze znázornit 8 (praktické doporučení K.Schúllera) Porucha čití na prvních třech prstech ruky, nelze znázornit 6, nelze napřímit ruku v zápěstí (m.extenzor carpi radialis longus) Výpadek extenzorů paže( m.triceps brachii) a také extensorů prstů.Nelze znázornit 7 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Anesteziologická péče üVždy zohlednit lokalizaci traumatu üKrční páteř – obtížná intubace Stabilizace páteře, narůstající edém měkkých tkání, orofaciální trauma, armovaná ETK… üNad Th 5 – porucha sympatické inervace = vazodilatace, hypotenze, bradykardie POZOR!!! Peroperační poloha na břiše – čtyřbodové lůžko Poraněný hrudník, tupé trauma myokardu Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems DSC_0564 DSC_0567 DSC_0572 DSC_0575 DSC_0580 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Popáleninové centrum: popal-IIb-III PastedImage 4 Peroperační krevní ztráty porucha koagulace nestabilní vnitřní prostředí přetrvávající hyperkalémie protrahovaný šok protrahovaná sepse multiorgánové poškození P1010077 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku interiér, osoba, místnost, postel Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku strop, interiér, místnost, muž Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku osoba, interiér, držení, dítě Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku osoba, interiér, stůl, červená Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Stav pacienta se mění v čase postupy lege artis se mění v čase superman