Neinvazivní ventilace, ukončování UPV a extubace MUDr. Ondřej Hrdý Neinvazivní ventilace umechanická ventilační podpora bez nutnosti zajištění dýchacích cest (tracheální intubace) usnížení dechové práce uzvýšení dechového objemu usnížení dechové frekvence uzlepšení výměny krevních plynů uoddálení svalové únavy uDOMÁCÍ ÚPV - cíle: uzlepšení spánku, kvality života, funkčního stavu. prodloužení života Indikace NIV uAkutní exacerbace COPD uKardiální edém plic u oběhově stabilních pacientů uakutní respirační insuficience při odvykání od ventilátoru uPooperační hypoxemické ventilační selhání uPneumonie (nemocní s imunosupresí) uDeformita hrudníku uObezita uTerminální choroby s ordinací do no resuscitate (paliativní péče) Kontraindikace NIV uNespolupracující pacient – neklid, porucha vědomí uZástava dechu uObezita nad 200% IBW uOběhová nestabilita uPacienti s rizikem aspirace uNeschopnost expektorace uPoranění obličeje, popáleniny, anatomická deformita obličeje uNemožnost zajistit těsnost masky, helmy (obvazy) Pomůcky umasky – nazální, oronazální uhelmy upopruhy uventilátor u Podmínky uŘádné poučení pacienta (důvod NIV, jak dlouho, jak často, klaustrofobie, hluk) uPřípadná mírná sedace uMonitorace (vědomí, TK, P, SpO2, RR) uPoloha v polosedu Přerušení NIV uNetolerance masky pro bolest nebo dyskomfort uNedosažení klinických cílů do 30min (ústup dušnosti, tachypnoe, zlepšení SpO2) uZhoršení stavu vědomí uRozvoj oběhové nestability, arytmií na EKG uZhoršená kontrola dýchacích cest uNeschopnost účinného odkašlání Komplikace uZarudnutí až dekubity na obličeji uVysušování sliznic uPolykání vzduchu – riziko aspirace žaludečního obsahu Odpojování od ventilátoru Terminologie u„weaning“ (odpojování, odpojování) uÚspěšné odpojení – odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace trvající minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory u uSelhání odpojení – nutnost znovuzahájení ventilační podpory nemocného po předchozím odpojení v průběhu 48–72 hodin spontánní ventilace Důvody trvání UPV u„Disease-imposed“ factor uVentilační či oxygenační selhání u u„Clinician-imposed“ factor uOddálení identifikace schopnosti odpojení uNastavení ventilátoru (nadbytečná/nedostatečná podpora ventilace) Rizika prodlužování UPV -Infekce (VAP) -Poškození plíce UPV -Potřeba sedace -Poranění dýchacích cest -Náklady Rizika předčasného ukončení UPV uZtráta kontroly průchodnosti dýchacích cest uKardiovaskulární stres – oběhové selhání uNedostatečná výměna plynů uNadměrná zátěž a únava dýchacích svalů Kritéria zahájení odpojování od UPV uOdstranění příčiny, která vedla k nutnosti UPV uOběhová stabilita nemocného •Absence známek ischemie myokardu •Absence hypotenze s nutností vysokých dávek katecholaminů (dávky dopaminu, dobutaminu do cca 5ug/kg/min?) •Absence známek nízkého srdečního výdeje, šokového stavu uOxygenační funkce plic • PaO2/FiO2 ≥ 150-200, paO2 > 60 torr • PEEP ≤ 5-8 cmH2O, FiO2 ≤ 0,4-0,5 • Absence respirační acidozy pH ≥ 7.25 u McIntyre, Chest 2001, 375S-395S Ukončení UPV uJak odhadnou úspěšnost odpojení ??? uVE,Pmax, RR, RR/VT… u uŽádný parametr/index nemá dostatečnou sensitivitu a specificitu k predikci úspěšnosti odpojení od ventilátoru u jednotlivého nemocného u uNení doporučeno rutinní použití v klinické praxi u Klinické hodnocení nepříznivých ukazatelů uSubjektivní dušnost uZapojení pomocných dýchacích svalů uPocení uTachykardie uAbdominální paradoxní dýchání Test schopnosti spontánní ventilace uSplnění kritérií pro zahájení odpojování od ventilátoru je následováno provedením testu tzv. schopnosti spontánní ventilace (SBT) u uA. Odpojení od ventilátoru, ohřátá a zvlhčená směs upřes Ayreho T systém obohacenou kyslíkem (FiO2 < 0,5), udoporučovaná doba trvání je 30-120 min u uB. Ponechání připojení k ventilátoru, zajištění ukompenzace zvýšeného odporu TS kanyly nebo utracheální rourky uCPAP do 5 cmH2O, trigger flow uTlaková podpora 5-7 cmH2O uAutomatická kompenzace rourky (software) u u Kritéria selhání SBT Pařízková Ukončovní UPV (Maxdorf 2005) Příčina selhání SBT uCentrální a periferní nervový systém - delirium, polyneuropatie, únava, nadměrná sedace uRespirační systém – nevzdušnost plicního parenchymu, zvýšená produkce sputa, fluidothorax uKardiovaskulární systém – ischemie myokardu, plicní edém uZvýšená tvorba CO2 – zvýšený příjem energie (cukrů), hypermetabolismus, hypertermie uZvýšený stav bránice – vysoký nitrobřišní tlak uPsychická příčina – strach, psychická závislost Příčina selhání SBT uSlabost a únava dýchacích svalů •Malnutrice, katabolismus dýchacích svalů •Atrofie svalová, neuromyopatie kriticky nemocných •Minerálový rozvrat (hypofosfatémie, hypomagnesémie) •Ischemie svalů při nadměrné zátěži •Paréza n. phrenicus •Polyneuritidy, myasthenie •Svalová relaxancia Postup při selhání SBT uNapojení na ventilátor (adekvátní ventilační podpora),nutnost identifikace příčiny selhání. uOpakování SBT je doporučeno nejdříve za 24 hodin, provádění vícekrát denně není prokazatelně spojeno se zkrácením doby ventilační podpory. uVe vybraných situacích, kdy SBT selhává z rychle u korigovatelné příčiny (převodnění, fluidothorax) u je zváženo jeho opakování dříve Postup při úspěšném SBT uNení nutnost zajištění dýchacích cest intubací u Extubace uTrvá nutnost invazivního zajištění dýchacích cest uNení reálný předpoklad dosažení kontroly příčiny v řádu desítek hodin (např. trvající porucha vědomí, nízká svalová síla apod.) - zvážit tracheostomii Předpoklady úspěšné extubace uPrůchodnost dýchacích cest uReflexy hlavových nervů (kašlací, polykací, expektorace) uAbsence nadměrné sekrece z dýchacích cest uVědomí (minimalizace sedace, vyhovění výzvě) uAbsence rizika vzniku postextubačního stridoru uTest stanovení rizika postextubační obstrukce dýchacích cest (úniku vzduchu kolem vypuštěné manžety tracheální rourky) Extubace uPostextubační selhání s nutností reintubace do 48–72 hodin uprůměrně u cca 20 % nemocných uu nemocných s postižením CNS až u 33 % u uReintubace je nezávislý rizikový faktor rozvoje nozokomiální pneumonie a vyšší mortality Příčiny neúspěšné extubace uDýchací cesty •Sekrece v dýchacích cestách •Otok dýchacích cest •Aspirace (gastrická výživa, odsátí NG poloha těla) • uMimo dýchací cesty •Kardiální selhání •Porucha vědomí •Nespolupráce nemocného u Prevence a léčba postextubační obstrukce uPřiměřená sedace uZajištění dýchacích cest • pomůcky na případnou reintubaci uLéčebná opatření •inhalace zvlhčené studené směsi vzduchu •studené obklady zevně na oblast krku •kortikoidy (inhalačně, systémově), adrenalin? •Monitoring vědomí, TK, P, SpO2, art. ABR Faktory ovlivňující rychlost odpojování uDélka UPV uU nemocných s endotracheální intubací ventilovaných do 24 až 48 hodin lze většinou snadno vysadit analgosedaci a při dosažení kritérií jednorázově odpojit a extubovat uVliv hloubky sedace uDávkování analgosedace podle protokolu s formulováním cílového stupně analgosedace vede ke zkrácení doby ventilační podpory, doby pobytu na JIP a snížení počtu pacientů s nutností tracheostomie Tracheostomie uLepší tolerance uSnížená dechová práce uSnížení sedace uSnížení VAP u uČasná tracheostomie u nemocných s dobou UPV nad 14 dnů snižuje incidenci pneumonie, počet dnů na ventilátoru u POSTEXTUBAČNÍ STRIDOR uRIZIKOVÉ FAKTORY u uženské pohlaví udelší doba intubace uvětší průměr ETK, vyšší tlak v obturační manžetě uobtížná intubace CUFF LEAK TEST ujednoduché provedení uneinvazivní urozdíl mezi Vt insp a Vt exsp při vyfouklé obturační manžetě ETK PROVEDENÍ CLT Odsátí z ETK a DÚ, řízená ventilace NAFOUKLÁ obturační manžeta ETK, zaznamenat Vt insp a Vt exsp VYFOUKNOUT obturační manžetu ETK Zaznamenat Vt exp během několika (6) dechových cyklů Zprůměrovat tři nejnižší hodnoty Rozdíl mezi Vt insp (měřen před deflací manžety) a průměr Vt exsp = cuff leak volume (110ml) u N:\ARO\PMDV\VÝUKA KARIM\Prezentace\Sestry\Mgr\PMC2811912_cc8142-3.png AEC-airway exchange catheter Závěr uDenní přehodnocení nutnosti ventilační podpory u uTest schopnosti spontánní ventilace - uPři selhání odpojení od ventilátoru nezbytná u identifikace příčiny a její řešení u uProtokol ukončování UPV může vést ke zkrácení u doby UPV a pobytu v IP