Prevence VAP MUDr. Ondřej Hrdý KARIM FN BRNO a LF MU VAP DEFINICE upneumonie vzniklá za 48-72h po intubaci unový nebo progresivní infiltrát uznámky systémové infekce (horečka, změna počtu leukocytů) uzměna charakteru sputa udetekce příčinného mikroorganismu u u uAm J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. uGuidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. u VAP EPIDEMIOLOGIE u10–20% pacientů na UPV učetnost rozvoje VAP 1,2 – 8,5 případů/1000 ventilovaných dnů uVAP – cca polovina všech nozokomiálních pneumonií uvyšší mortalita, ICU LOS, nemocniční LOS, náklady unejvyšší riziko rozvoje je v prvních 5 dnech UPV (3 %/den) u5.- 10. den riziko 2 %/den udalší dny nárůst o 1 % denně ucca 50 % ATB na ICU k léčbě VAP!!!! u u uCrit Care. 2014; 18(2): 208. Ventilator-associated pneumonia in the ICU u u Prevence vzniku VAP u uZpůsob zajištění DC – doporučena OTI oproti NTI u Souvisí s nižším výskytem sinusitidy u pac. s OTK a tím i výskytem VAP u uVýměna okruhů ventilátoru – frekvence výměny nemá vliv na riziko vzniku VAP. u Není doporučena rutinní výměna, vždy nový okruh pro nového pacienta, jinak při poškození nebo znečištění…. u uZpůsob zvlhčování- není jednoznačná preference HME (Humidification Moisture Exchangers)před aktivním zvlhčením. u u Pozn.: HME zabrání kondenzaci vlhkosti v dýchacím okruhu a jeho kontaminaci. Není jednoznačně doporučena frekvence výměny HME. u Prevence vzniku VAP u uUzavřený odsávací systém- nesnižuje incidenci VAP, doporučován pro zabránění úniku infikovaného aerosolu do prostředí u uVýměna odsávacího systému- pravidelná výměna nemá vliv na inicidenci VAP u uOdsávání subglotického prostoru - odstranění sekretů (kolonizovaných nebo kontaminovaných) z prostoru nad balonkem tracheální kanyly, dříve než mohou proniknout do dolních dýchacích cest. Doporučeno u pac. s předpokladem UPV>72 hodin. u u Prevence vzniku VAP upoužití nové generace OTK upolyurethanovou nízkotlakou manžetou redukující mikroaspirace u u u uUltra-tenká manžeta (< 15mikronů) eliminuje kapilární síly utvar manžety zajišťuje optimální utěsnění pro téměř všechny typy a rozměry trachey ukanyly potažené stříbrem u u u u • u Prevence vzniku VAP uTiming tracheostomie – nejsou přesvědčivé důkazy ve prospěch časné či pozdní TS u uKinetická terapie- lůžka s laterálním náklonem- může být zvažována. u uSemirekumbentní poloha – doporučena elevace trupu 45˚ uSemirekumbentní poloha je spojena se snížením incidence VAP. U 50% zdravých dobrovolníků dochází v noci k aspiraci. u u Prevence vzniku VAP- famakologické postupy uATB profylaxe – může snížit incidence VAP, ale bez vlivu na mortalitu, LOS, dny na ventilátoru. u CAVE: Riziko selekce rezistentních kmenů! u uDekontaminace dutiny ústní chlorhexidinem nebo povidone-iodine – snižuje incidenci VAP u CAVE: již neplatí u uJednorázová ATB clona při intubaci- některá data svědčí pro snížení výskytu VAP Prevence vzniku VAP- prevence stressového vředu unízké pH v žaludku brání růstu bakterií a jejich migraci z tenkého střeva uvztah mezi gastrickým pH a gastrickou kolonizací je dobře dokumentován u uCAVE: uH2B vs PPI (obs.studie 35tis pac.) uPPI = více krvácení, VAP a Cl.diff u uT.č. nelze dát doporučení Kontinuální udržování tlaku v manžetě OTK u upřístroje, které kontinuálně monitorují a udržují stabilní tlak v manžetě OTK upřínos- v kombinaci s OTK s odsáváním sekretů nad manžetou minimalizují mikroaspirace do DDC a plic u u u u u u versus u usrovnání kontinuálního udržování tlaku v manžetě oproti intermitentnímu měření u 284 pts. u upoužity OT kanyly s drenáží subglotického prostoru u uvýsledky 22% vs 11,2% ve prospěch kontinuální metody u uvýhoda kont. udržení tlaku v manžetě nad 20 torr, při použití intermitentní metody opakované poklesy tlaku pod 20 torr při měření- umožnění průniku sekretu do DDC u Rizikové faktory uVyšší věk uChronické plicní onemocnění uSnížená úroveň vědomí uAspirace uHrudní operace, operace horního břicha uLéky zvyšující žaludeční pH uPředchozí ATB terapie uReintubace a déledobá intubace uUPV pro ARDS uČasté výměny okruhu ventilátoru uCelková dávka opiátů u u uPolytrauma uRelaxace uPočet zavedených CVK a operací uGlukokortikoidy uICP monitorace uMalnutrice uChronické onemocnění ledvin uAnemie uPředchozí hospitalizace Úloha žaludečního pH uVyšší pH vede k vyšší incidenci HAP uNepoužívat léky zvyšující pH mimo pacienty s vysokým rizikem stresového vředu uSukralfát vede k poklesu frekvence pneumonie ve srovnání H2blok a PPI uNicméně recentně uNenalezena asociace mezi profylaxí stresového vředu a HAP uPPI vs. placebo bez vlivu na HAP Prevence Drenáž subglotického prostoru uDrenáž subglotického prostoru u2016 meta-analýza uSnížení rizika VAP z 21% na 13% uBez vlivu na mortalitu, ICU LOS, délku UPV, užití ATB uDekontaminace orofaryngu a GIT uChlorhexidin – kontroverzní, nejistá účinnost, možná asociace se zvýšenou mortalitou VAP balíček uKombinace opatření ke snížení výskytu VAP uEdukace – technické zabezpečení – surveillance – zpětná vazba uJeví se racionální, není jasné co by měl obsahovat uEdukace uVýcvik uPřísná hygiena rukou uOdpovídající tlak v manžetě uPéče o DÚ chlorhexidinem uSemirecumbentní poloha uMinimalizace sedace uVyvarovat se pravidelné péče o okruhy uZvlhčovače uETK u VAP u PREVENCE VAP u uDĚKUJI ZA POZORNOST