Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems
Šokové stavy
(anebo přístup k pacientovi s oběhovým selháním)
MUDr. Traj Rudolf

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Proč se zaujímat?
–
•dysfunkce krevního oběhu je velice častá na ICU
•
•její nejzávaznější manifestace „cirkulační šok“ se vyskytuj u 1/3 pacientův přijímaných na ICU
–
•jedná z nejdůležitějších příčin časné smrti pacientů na ICU
•
•včasné rozpoznání a léčba jsou vitálně důležité, aby se předešlo tkáňovému poškození s následným
rozvojem MODS
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Definice
–
•Oběhové dysfunkce/nestabilita
–porucha distribuce krevního průtoku do tkání s následnou poruchou zásobování tkání kyslíkem
•
•Cirkulační šok
–nejzávaznější manifestace oběhové nestability
–život ohrožující generalizovaná forma oběhového selhání, která vede ke tkáňové hypoperfuzi a k
neadekvátnímu využití kyslíku buňkami
–stav nepoměru dodávky kyslíku do tkání a jeho spotřeby
–výsledkem je buněčná dysoxie (porucha využití kyslíku v mitochondriích) s anaerobním metabolismem
a orgánovou dysfunkci
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Patofyziologie- od čeho závisí dostatečná tkáňová oxygenace?
–
•Systémová dodávka kyslíku (DO2)
–udává kolik kyslíku v mililitrech dopraví krevní oběh do systémové cirkulace za jednu minutu
–je definovaná dvěma základními parametry
•srdeční výdej (CO)
•obsah kyslíku v arteriální krvi (CaO2)
•
•
•
•Perfuzní tlak
–tlak, pod kterým krev (či jiná tekutina) protéká určitou oblastí
–obecně jde o rozdíl mezi arteriálním a venózním tlakem v dané oblasti
–
•
•
•
•
•
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Srdeční výdej (Cardiac output - CO)
–
•množství krve přečerpané srdcem za jednu minutu
•
•
•
•Tepový objem (stroke volume- SV)
–objem krve vypuzen v jedné systole
–je závislý na třech hemodynamických parametrech
•předtížení (preload)
•kontraktilita
•dotížení (afterload)
•Srdeční frekvence (heart rate- HR)
–počet srdečních stahů za minutu
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Obsah kyslíku v arteriální krvi (arterial oxygen content - CaO2)
–
•je daný množstvím kyslíku transportovaného hemoglobinem a kyslíkem rozpuštěným v plazmě (v praxi
za normobarických podmínek je jeho podíl zanedbatelný)
•
•
•
•Saturace (SaO2)
–podíl hemoglobinu, který je nasycen kyslíkem, vztaženo k celkovému hemoglobinu v krvi
•Konstanta 1,32
–reflektuje fakt, že 1gram hemoglobinu je schopen vázat 1,35ml kyslíku
•Hemoglobin (Hb)
•
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Perfuzní tlak/ Systémový tlak
–
•tlak, pod kterým krev (či jiná tekutina) protéká určitou oblastí
•
•u většiny orgánu je za fyziologických podmínek rovní tlakovému gradientu mezi systémovým tlakem a
tlakem na venózním konci řečiště daného orgánu
–orgány (zejména mozek a ledviny) udržují stálost perfuze pomoci autoregulace
–
•
•
•Střední arteriální tlak (mean arterial pressure- MAP)
•Systémová vaskulární rezistence (SVR)
–protitlak vytvářený cévami vůči průtoku krve v nich
–
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Typy šoku
–
•na základě patofyziologickým procesu rozlišujeme čtyři typy
–hypovolemický šok
–kardiogenní šok
–obstrukční šok
–distribuční šok
•
•rozdělení je pouze didaktické, jelikož se na výsledném obraze oběhového selhání málokdy podílí
pouze jeden mechanizmus
•je správnější uvádět, že na šoku se v různé míře mohou podílet čtyři patofyziologické mechanizmy
–hypovolemie, selhání funkce srdce, obstrukce cévního řečiště nebo maldistribuce krevního průtoku
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Hypovolemický šok
–
•rozvíjí se v důsledku poklesu celkového cirkulujícího objemu
•
•patofyziologickým mechanizmem je pokles srdečního výdeje na podkladě poklesu preloadu
•
•příklady:
–hemoragický šok
–hypovolémie jakékoli etiologie
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Kardiogenní šok
–
•rozvíjí se v důsledku selhání funkce srdce jako pumpy
•
•patofyziologickým mechanizmem je snížení srdečního výdeje ze vztahu:
•
•
•příklady:
–ischémie (rozsáhlý AIM, ruptura papilárního svalu)
–závažné chlopenní vady
–kardiomyopatie, myokarditidy
–arytmie
–kombinace poruch
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Obstrukční šok
–
•rozvíjí se v důsledku překážky plnění či výtoku krve ze srdce
•
•patofyziologickým mechanizmem je pokles srdečního výdeje na podkladě obstrukce velkých cév nebo
srdce samotného
•
•příklady:
–obstrukce plícnice při plicní embolii
–obstrukce dutých žil při tenzním pneumotoraxu
–komprese srdce při tamponádě a výpotku
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Distribuční šok
–
•rozvíjí se v důsledku poruchy distribuce krevního průtoku zejména prostřednictvím dvou mechanizmu,
které vedou  poklesu preloadu a snížení srdečního výdeje
•
•Vazodilatace
–pokles SVR na podkladu snížení tonu arteriol
–relativní zvýšení objemu kapacitního řečiště
•Zvýšená kapilární permeabilita
–únik tekutiny do intersticia
•příklady:
–septický šok
–anafylaktický šok
–thyreotoxická či addisonská krize
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Identifikace oběhově nestabilního pacienta
–
•nejčastější známky oběhové dysfunkce
–tachykardie, porucha vědomí, tachypnoe, hypotenze
•
•klinické vyšetření se zaměřením na známky orgánové hypoperfuzi, tzv. „tři okna do organizmu“
–Kůže: chladná, bledá, cyanotická nebo mramorovaná, kapilární návrat
–CNS: porucha vědomí kvantitativní/kvalitativní
–Ledviny: oligurie (pod 0,5ml/kg/h v trvání více než 6 hodin)
–
•výhodou je provedení bed-side echokardiografie k detekci závažných příčin oběhového selhání
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Iniciální opatření a monitoring
zdroj: Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a
kol., 2020,  ISBN 978-80-7345-675-7.

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Základní monitoring
–
•Kontinuální snímání EKG
–umožnuje včasnou detekci poruch srdečního rytmu
–
•Pulzní oxymetrie
–umožnuje detekci změny v saturaci hemoglobinu kyslíkem na periférii
–nemožnost měření je indikátor abnormální periferní perfuze
–
•Neinvazivní měření krevního tlaku (NIBP)
–hypotenze je jedním z nejčastějších (byť ne zcela nezbytných) projevů oběhové nestability
–krevní tlak je základní determinantou orgánového perfuzního tlaku
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Základní vyšetření
–
•Dvanáctisvodové EKG
–přesná detekce eventuální arytmie/AIM
–
•Laboratorní vyšetření
–sérová hladina laktátu
•nejdůležitější známka anaerobního metabolismu při tkáňové hypoxii (ukazovatel přítomnosti šoku)
•musí byt co nejdříve vyšetřená u pacienta s podezřením  oběhové nestability
•opakované odběry při elevaci s cílem detekce progrese šoku, nebo monitorace odpovědi na léčbu
–ABR, vnitřní prostředí (ionty albumin), ledvinné testy (urea, kreatinin), jaterní testy, krevní
obraz, koagulace, zánětlivé ukazatele (CRP, prokalcitonin, presepsin, IL-6)
–
•Rentgenové vyšetření hrudníku
–kongesce, fluidotorax, plicní patologie (atelektáza, infiltrace, pneumotorax)
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Iniciální opatření
–
•jedná se o základní intervence ke stabilizaci pacienta
–zavedení periferní intravenózní linky
•objemová resuscitace, aplikace intravenózní medikace
–bolus tekutin
•při klinických známkách hypovolemie a absenci známek srdeční insuficience
–zavedení permanentního močového katétru
•monitorace hodinové diurézy pacienta
–
•primárním cílem je zajistit dostatečnou orgánovou perfuze obnovou perfuzního tlaku
–neváhat s aplikací vazopresorů, pokud po iniciálních opatřeních nedojde k dosažení MAP> 65 mmHg
–vazopresory jsou integrální součásti iniciálních opatření při závažné hypotenzi
–vazopresorem první volby je Noradrenalin
–následná hemodynamická optimalizace závisí na etiologii a patofyziologii oběhového selhání
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Hemodynamická optimalizace
zdroj: Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a
kol., 2020,  ISBN 978-80-7345-675-7.

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Hemodynamický monitoring
–
•cílem je detekce klíčových hemodynamických parametrů, které mají sloužit ke správné hemodynamické
optimalizaci pacienta
•
•aplikují se v určité logické posloupnosti v závislosti na stavu pacienta a odpovědí na
terapeutická opatření
–základný monitoring
–invazívní měření arteriálního tlaku
–odhad preloadu a predikce odpovědi na tekutiny (passive leg raising)  a vyšetření srdeční funkce
(ECHO)
–měření srdečního výdeje (plicnicová termodiluce, transpulmonární diluce, analýza tlakové křivky)
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Hemodynamický monitoring
zdroj: Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a
kol., 2020,  ISBN 978-80-7345-675-7.

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Hemodynamická optimalizace- korekce srdečního výdeje
–
•Korekce srdeční frekvence
–terapie bradyarytmii/tachyarytmii
•Zvýšení tepového objemu
–korekce preloadu
•volumoterapie prováděná formou předem definovaných tekutinových bolusů balancovaných krystaloidu
(tzv. tekutinová výzva) za monitorace odezvy a potenciálního rozvoje komplikaci (tzv. přetížení
tekutinami- plicní edém, tkáňový edém, zhoršení orgánové funkce,..)
–korekce kontraktility
•pouze v případě potvrzení nutnosti zvyšovaní kontraktility, zejména použitím echokardiografie
•ke zvýšeni kontraktility slouží inotropika (Dobutamin, Levosimendan)
–korekce systémové cévní rezistence
•používáme vazopresory (Noradrenalin, Vazopresin)
•u těžce oběhově nestabilního pacienta nasazujeme ihned, paralelně s probíhající diagnostikou a
optimalizací srdečního výdeje
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Tekutiny používané k volumoterapii
–
•intravenózní tekutiny jsou léčiva používaná k infuzní léčbě dehydratace, nebo k léčbě oběhové
nestability kapilární stěnou
•
–
•na základě přítomnosti koloidních makromolekul rozlišujeme
–Krystaloidy
–Koloidy
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Krystaloidy
–
•izotonické roztoky (mají podobnou osmolaritu jako plazma 275-299mosm/l) solí
•obsahují pouze malé molekuly, které lehce prochází kapilární stěnou
•distribuční objem se rovná celkové extracelulární vodě
–intravaskulárně zůstává pouze část podaného objemu
•rozdělují se na:
–Nebalancované
•složením se významně odlišují od iontového složení plazmy
• 0,9% NaCl- jeho použití by mělo byt rezervováno pro minimum klinických případu (např.
hyponatremie)
–použití při volumoterapii bude vést k hypernatremii, hyperchloremii a hyperchloremické metabolické
acidóze
–Balancované
•složení se blíží iontovému složení plazmy, nevedou k tak výrazné hyperchloremii
–obsahují organické anionty (např. acetát, laktát), které umožňují snížit koncentraci aniontů Cl- v
roztoku
•Ringerfundin, Isolyte,..
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Koloidy
–
•kromě fyziologické koncentrace iontů obsahují také koloidní makromolekuly, které na fyziologických
podmínek neprocházejí
•makromolekuly vedou k elevaci tzv. koloidního tlaku, který způsobuje, že většina podaného objemu
zůstává intravaskulárně
–při zvýšení permeability kapilár pronikají do intersticia a mohou vést k tzv. rebound fenoménu
•rozdělují se podle typu koloidních částic na:
–Přirozené koloidy
•lidský albumin- lze použít k volumoterapii zejména septického šoku
–Syntetické koloidy
•roztoky škrobu (Voluven)-  iniciální volumoterapii hemoragického šoku (i táto role je
zpochybňována)
–CAVE: způsobují koagulopatie a indikci renálního poškození
•roztoky želatiny (Gelaspan)- aktuálně jediná alternativa roztoků škrobu, jehož použití ustupuje do
pozadí
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Stabilizace krevního oběhu
–
•hemodynamická optimalizace má probíhat do stabilizace oběhu
–klinické známky zlepšení tkáňové perfuze
•růžová kůže, kapilární návrat pod 2s, obnova/zlepšení orgánových funkci (diuréza, vědomí)
–pokles hladiny laktátu, možnost snížení/stabilizace dávek vazopresorů a inotropik
•
•i cílená a správné prováděná volumoterapii v rámci hymodynamické optimalizace, může vést k výrazně
pozitivní tekutinové bilanci a vzniku intersticiálního edému
•
•po iniciální stabilizaci je nutno zaměřit se na snížení a odstranění přebytečných tekutin
–při nedostatečné spontánní diuréze může být na místě použití diuretik
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Stabilizace krevního oběhu
zdroj: Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a
kol., 2020,  ISBN 978-80-7345-675-7.

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
„ take – home message “
–
•pacient s podezřením na oběhovou nedostatečnost/selhání musí být hospitalizován na ICU
•
•máš-li k dispozici echokardiografii, využij ji již v iniciální fázi
•
•u každého pacienta s podezřením na oběhovou nedostatečnost/selhání musí být vyšetřená hladina
laktátu a vyšetření je potřeba opakovat s cílem odpovědi na léčbu
–
•primárním cílem u oběhově nestabilního pacienta je obnova perfuzního tlaku, cílem je MAP > 65 mmHg
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
„ take – home message “
–
•pozitivní vliv na outcome pacienta nemá samotný hemodynamický monitoring, nýbrž pouze intervence
založené na změřených parametrech
•
•většina lidí je za fyziologických podmínek fluid responsive
•
•při volumoterapie je nutno za každých okolností zabránit přetížení tekutinami
–
•je nevyhnutná terapie vyvolávající příčiny
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf
Zdroje
–
•Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a kol.,
2020,  ISBN 978-80-7345-675-7
•
•Základní patofyziologické principy a propedeutika intenzivní péče, František Duška a kol., Praha
2017
•
–
–
–
•

Adobe Systems Adobe Systems
E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf