Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Sepse: patofyziologie, klinický obraz a základy léčebného přístupu MUDr. Kamil Vrbica Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Sepse, proč se zajímat? • •syndrom, vzniklý jako dysregulovaná odpověď pacienta na infekci, vedoucí k nové orgánové dysfunkci • •život ohrožující stav –vysoká incidence –spojená s vysokou mortalitou (20-40%) –časté dlouhodobé následky pro přeživších –příčina smrti cca třetiny pacientu, kteří zemřou v nemocnici – • • • Sepsis facts https://media.beckmancoulter.com/-/media/diagnostics/products/hematology/early-sepsis-indicator/ima ges/sepsis-by-numbers-900x931.jpg?rev=d3051000f610491db8ebca49dcc9935e&hash=1DDBB0CDED76137CFC4F3A5 CC2A347FF = reakce organismu, která má směřovat k eradikaci infekce, ale vymkla se kontrole a způsobuje selhání ostatních orgánů a tím ohrožuje na životě i hostitele Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Definice - historie – •první robustní definice v roku 1994 (tzv. Boneho kritéria), dělila sepsi na tři klinické jednotky –sepse, těžká sepse, septický šok – •definice založena na syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) + infekt –kritéria s nízkou specificitou a bohužel i malou senzitivitou –pro splnění nutná pozitiva dvou a více kritérií –ponechány pouze pro definici tzv. neinfekčního SIRS – – – • Table 1. SIRS Criteria - ACEP Now https://www.acepnow.com/wp-content/uploads/2015/07/feature-story_pg19c.png Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrom – •jedná se o dysregulovaná systémová zánětlivá odpověď organizmu na řadu inzultů –vede k aktivaci zánětu i ve tkáních nepoškozených primárním inzultem –vede k jejich tzv. sekundárnímu poškození, což je podstatou rozvíjející orgánové dysfunkce – zdroj: Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a kol., 2020, ISBN 978-80-7345-675-7. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Definice sepse – •v současné době je akceptovaná třetí definice (SEPSIS-3) z roku 2016 • •kritéria pro sepsi –předpokládaná nebo prokázaná infekce s novou orgánovou dysfunkci (náhle zvýšení SOFA skóre o ≥ 2 body) • •kritéria pro septický šok –podskupina pacientů, u niž dominuje porucha oběhu a buněčného metabolizmu –perzistující hypotenze s nutnosti nasazení vazopresorů k udržení MAP> 65 mmHg –zvýšený laktát ≥ 2mmol/l navzdory adekvátní tekutinové resuscitaci Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Orgánová dysfunkce- SOFA score awesome Sofa Score , Fantastic Sofa Score 28 For Sofa Table Ideas with Sofa Score , http://sofascouch.com/sofa-score/47135 C… | Sofa, Lovely sofas, Sofa inspiration https://i0.wp.com/epmonthly.com/wp-content/uploads/2016/03/SepsisUpgrade703.png?resize=680%2C423&ss l=1 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Patofyziologie – •komplexní proces, nesmírně složitého vzájemného ovlivňování mezi patogenem a pacientem • •nejedná se pouze o vystupňovanou imunitní prozánětlivou reakci, ale dochází zde k zapojení množství mediátorů, metabolických cest a signálních drah • zdroj: Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a kol., 2020, ISBN 978-80-7345-675-7. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Na primární inzult reaguje tělo systémovou zánětlivou odpovědí organismu (= SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrom) –Deregulovaná hyperaktivace prozánětlivých mechanismů – aktivace neutrofilů a makrofágů, uvolnění vysokých hladin cytokinů (cytokine storm) •Cíl SIRS – komplex nespecifických reakcí organismu s cílem lokalizovat a eliminovat inzult s následnou reparací poškozených tkání a jejich funkcí –Systém nespecifické imunity reaguje pomocí PRR receptorů (Patern Recognition Receptors) •Např. TLR (Toll-like receptors) nacházející se na povrchu imunitních buněk, buněk střev a plicního epitelu •Aktivací dochází k aktivaci transkripčních faktorů – dochází k produkci pro/protizánětlivých cytokinů (Il-1, Il-6, TNFalfa,…), komplementu atd. •Tím dochází k další aktivaci makrofágů a neutrofilů, tím se amplifikuje zánětlivá reakce a dochází k deregulaci –Zároveň dochází k aktivaci protizánětlivých mechanismů (cílem je udržení homeostázy) nazývaných CARS (Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrom) Patofyziologie Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Patofyziologie – •Oxidační stres –uplatňuje se v přirozené imunitní reakci jako součást snahy o zneškodnění patogenu –pro správní fungování je nutná rovnováha mezi prooxidačníma a antioxidačníma ději –dochází k porušení rovnováhy, což vede k poškození tkáni a orgánové dysfunkci • •Oxid dusnatý –významná úloha v patogenezi –Aktivace iNOS (inducibilní NO syntetázy) –enormní koncentrace a rozvoj systémové vazodilatace až vazoplegie, endoteliální dysfunkce a myokardiální dysfunkce – Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Patofyziologie •Endoteliální dysfunkce –Aktivované neutrofily produkují adhezivní molekuly nadměrně se vážící na povrch endotelu •Produkce proteolytických enzymů, prostaglandinů, leukotrienů –zvýšená permeabilita vedoucí k tzv. kapilárnímu leaku •únik tekutin do intersticia, což je podkladem distributivního šoku –ztrácí fyziologické antikoagulační vlastnosti a vede k difúzní aktivaci koagulace •dochází k tvorbě mikrotrombů, což může být podkladem tzv. diseminované intravaskulární koagulace – •Buněčná dysoxie a tkáňová hypoxie –porucha utilizace kyslíku v mitochondriích •Snížená produkce ATP – bioenergetické selhání buňky –porucha dodávky kyslíku do buněk • porucha makrocirkulace (šokové stavy) i mikrocirkulace (porucha perfúze na úrovni kapilár) Zánětem stimulovaný endotel uvolňuje tkáňový faktor Mitochondriální shutdown – adaptační mechanismus ke snížení metabolismu? Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Patofyziologie •Mikrocirkulace –důležitý faktor, který spolu s poruchou makrocirkulace vede k neadekvátní dodávce a utilizaci kyslíku ve tkáních –k poruše vede kombinace vícerých faktoru: •tvorba mikrotrombů •zvýšená permeabilita endotelu (otok) •otevíraní arterio-venózních zkratů (tzv. shunting) •porušená regulace vazodilatace a vazokonstrikce • A: septický pacient B: zdravý pacient https://medintensiva.org/es-microcirculatory-monitoring-in-septic-patients-articulo-S02105691163026 50 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Patofyziologie •Makrocirkulace –porucha oběhu, typický příznak sepse/ septického šoku –uplatňují se rysy všech druhů šoku –Distributivní šok •dominující podíl v důsledku vazodilatace –Hypovolemický šok •relativní hypovolémie •ztráta intravaskulárních tekutin při permeabilitě endotelu •febrílie •nízký příjem tekutin –Kardiogenní šok •septická kardiomyopatie –Obstruktivní šok •mikrotrombotizace Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Patofyziologie • •Dysfunkce střeva/GIT –strukturální a funkční změny střevního epitelu z důvodu hypoperfuze splanchniku –zvýšená střevní permeabilita vedoucí k translokaci střevních baktérií •původně i neinfekční inzult může vést k systémové mikrobiální stimulaci –porucha střevní slizniční imunity (GALT- Gut Associated Lymfoid Tissue) – •Apoptóza –dochází k ní v buňkách: •buňkách poškozených orgánech •buňkách imunitních –role je zatím sporná Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Patofyziologie – •Imunosuprese –rozvíjí se především v pozdějších fázích, uplatňuje se vícero faktorů •převaha kompenzatorní protizánětlivé reakce (CARS- Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrom) •apoptóza imunitních buněk •porucha GALT a translokace střevních baktérií •iatrogenní vlivy (invazivní přístupy) – vede k zvýšené náchylnosti k nozokomiálním infekcím, které přispívají k mortalitě pacientů – – – zdroj: Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a kol., 2020, ISBN 978-80-7345-675-7. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Patofyziologie – • zdroj: Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a kol., 2020, ISBN 978-80-7345-675-7. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Patofyziologie •Multiorgánová dysfunkce –akutní a potenciálně reverzibilní selhání dvou a více orgánů/ orgánových systémů, které je způsobeno řadou různých klinicky odlišných příčin –nejedná se o specifickou chorobu, ale syndrom, společný pro řadu vyvolávajících inzultů –v současnosti nemáme k dispozici kauzální léčbu, ale pouze tzv. orgánově podpůrnou léčbu, která pokud je zahájená časně, dává pacientům možnost na zotavení –MOF (Multiple Organ Failure) popisuje stejný syndrom •MODS se často používá pro méně vyjádřenou orgánovou dysfunkci (SOFA 1-2) •MOF pro nejvíce závažnou formu (SOFA 3-4) • • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Patofyziologie •Multiorgánová dysfunkce- etiologie –nejčastější skupinou pacientů u kterých dochází k progresi základního onemocnění v MODS jsou pacienti se sepsí • –k rozvoji MODS může vést také rada neinfekčních inzultů •trauma, rozsáhle operace, popáleniny, všechny druhy šokových stavů, pankreatitida, akutní krvácení do GIT, stavy po úspěšné kardiopulmonální resuscitaci – –riziko rozvoje MODS se u různých pacientů liší •akutní operační výkon, riziko cca 7% •sepse/septický šok, riziko až 80% • • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Patofyziologie •Multiorgánová dysfunkce- epidemiologie –vysoká mortalita (dosahuje až 70%), koreluje s tíží syndromu která je kvantifikovaná počtem dysfunkčních orgánu • • • –mortalitu ovlivňuje také rada dalších faktoru: •komorbidity, věk, stav výživy, tělesní zdatnost, stav imunity,… • –nejvyšší mortalitu mají nemocní, kteří v rámci MODS dysfunkci: •koagulace (53%), jater (45%) a CNS (44%) • • zdroj: Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a kol., 2020, ISBN 978-80-7345-675-7. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Definice sepse – •v současné době je akceptovaná třetí definice (SEPSIS-3) • •kritéria pro sepsi –předpokládaná nebo prokázaná infekce s novou orgánovou dysfunkci ~ MODS (náhle zvýšení SOFA skóre o ≥ 2 body) • •kritéria pro septický šok –podskupina pacientů, u niž dominuje porucha oběhu a buněčného metabolizmu –perzistující hypotenze s nutnosti nasazení vazopresorů k udržení MAP> 65 mmHg –zvýšený laktát ≥ 2mmol/l navzdory adekvátní tekutinové resuscitaci Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Jak vypadá pacient se sepsí? – •kombinace příznaku infekce a aktivace inflamatorních cest spolu s rozvojem orgánové dysfunkce • •Specifické potíže –febrílie, jasný infekční fokus, elevace zánětlivých parametrů, nová orgánová dysfunkce –„tři okna do mikrocirkulace“- dysfunkce CNS, oligurie, prodlužený kapilární návrat – •Nespecifické potíže –relativně časté –schvácenost, tachykardie, tachypnoe • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Jak vypadá pacient se sepsí? • •ne vždy to platí, po sepsi třeba aktivně pátrat • •qSOFA –tři parametry identifikované na základě retrospektivní analýzy, které jsou u pacienta s infekci prediktorem pobytu na ICU nebo vysokého rizika úmrtí –při pozitivitě dvou a více kritérií je pacient považován za vysoce rizikového –přístup sloužící k rychlému vyhledávání pacienta se sepsí na standardních odděleních • https://qsofa.org/images/websiteicons_infographic.png Nové směry – AI, dynamikaj vitálních funkcií, nové biomarkery Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Jak vypadá pacient se sepsí? • •Pacient s jakoukoliv novou orgánovou dysfunkcí –Ventilace –Oběh –Vědomí –Koagulace –Ledviny –GIT • •Podezření na infekci nebo potvrzená infekce • Ke každému orgánovému systému uvést příklady –tachypnoe, bradypnoe, desaturace, hypotenze¨, tachykardie…. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Jak diagnostikovat sepsi? • •diagnostika musí probíhat paralelně ve více směrech • •potvrzení infekce –laboratorní parametry (CRP, PCT, presepsin, IL-6,….) •nalezení lokalizace/zdroje sepse –kombinace klinických, biochemických a zobrazovacích vyšetření a následného mikrobiologického potvrzení (kultivace, sérologie, PCR) –Plíce, břicho, CRBSI, močové ústrojí •posouzení stupně orgánové dysfunkce –SOFA score –laktát: důležitý parametr tkáňové hypoxie/dysoxie a zároveň tíže onemocnění, který má i prognostickou sílu Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Jak postupovat u pacienta se sepsí? • •jedná se o medicínskou emergenci, zahrnuje několik sousledných činností tzv. balíčku –časné rozpoznání sepse –iniciální resuscitace –léčba infekce s nalezením/odstraněním jejího zdroje –hemodynamická stabilizace –management orgánové dysfunkce • •balíčky (Bundles) je soubor léčebných opatření, které pokud jsou prováděny současně, mají větší efektivitu, než pokud jsou použity samostatně • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Bundles - „balíček do 1 hodiny“ • •odběr laktátu a opakování odběru, pokud je ≥ 2 mmol/l •odběr hemokultur před podáním ATB •podání širokospektrých ATB •tekutinová resuscitace balancovaným krystaloidem •nasazení vazopresorů k udržení MAP > 65 mmHg již během tekutinové resuscitace • •doporučení k balíčku –jednej bez časové prodlevy, jakmile je sepse/septický šok rozpoznán (jedná se vždy o urgentní stavy) –monitoruj pozorně odpovědi na terapeutické intervence • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Terapie •Časné rozpoznání sepse •Iniciální resuscitace oběhu Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Iniciální resuscitace oběhu • Terapie Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Iniciální resuscitace oběhu • Terapie Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Iniciální resuscitace oběhu • Terapie Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Detekce infekce a terapie infektu Terapie Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Detekce infekce a terapie infektu • Terapie Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Ventilace Terapie Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Ventilace Terapie “traditional” recruitment maneuver which consists of the application of sustained continuous positive airway pressure (e.g., 30–40 cm H2O for 30–40 s Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Přídatná terapie Terapie against the use of RRT in patients with sepsis and AKI for increases in creatinine or oliguria alone, and without other absolute indications for dialysis (uremic complications, refractory acidemia, refractory fluid over load or hyperkalemia). Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Celková terapie MODS • •management orgánové dysfunkce –sepse/septický šok je nejčastější příčinou rozvoje syndromu MODS/MOF –jednotná kauzální léčba neexistuje, management pacienta se opírá o •včasné rozpoznání rozvoje MODS •přijetí pacienta na ICU •včasné zahájení intenzivní orgánové podpory •identifikace a eliminace vyvolávající příčiny –důležitou součástí terapie je dále •prevence nozokomiálních infekcí •nutriční podpora •adekvátní rehabilitace – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Celková terapie MODS • •základním předpokladem úspěšné léčby MODS je včasná identifikace příčiny, která k jeho rozvoji vedla a její efektivní odstranění • •orgánová podpora sama o sobě „neléči“, ale umožnuje pacientovi přežít kritickou fázi onemocnění a dát organismu čas na obnovu vlastních orgánových funkcí • zdroj: Intenzivní medicína v praxi, Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl, Václav Zvoníček a kol., 2020, ISBN 978-80-7345-675-7. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Take - home message – léčba sespe • •mortalita pacientů zůstává stále neakceptovatelně vysoká i přes významné zlepšení v povědomí o sepsi, její prevenci, diagnostice a managementu • •u pacientů kteří přežijí ataku sepse jsou dlouhodobé následky časté a závažné • •základným pilířem i nadále zůstává –rychlá diagnostika –iniciální management s nasazením ATB –kontrola zdroje infekce Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Take- home message