Emfyzematická pyelonefritida

Akutní emfyzematická pyelonefritida ( dále jen EPN) patří mezi vzácné život ohrožující onemocnění, charakterizované hnisavou nekrotizující infekcí renálního parenchymu a perirenální tkáně bakteriemi tvořícími plyn.

Příčina :

• Příčina nemoci není zcela objasněna. 
• Zvýšená hladina glukózy může být predispozice pro vznik EPN, jelikož až 80 % pacientů  má diagnostikován diabetes mellitus (DM). 
• Společně s hladinou glukózy i obstrukce horních močových cest je predisponujícím faktorem

Etiologie:

• Nejčastějším agens jsou plyn tvořící bakterie:
• Eecherichia coli (58-71 %). 
• Klebsiella pneumoniae 
• Streptococcus skupiny B
• Vzácně se může jednat i o mykotické infekce 
• Candida albicans 
• Candida tropicalis
• V 10-19 % je zjištěna polymikrobiální flora. 

Incidence EPN je u žen vyšší (85 %) z důvodu celkově vyššího výskytu zánětu močových cest mezi ženami. Většinou se jedná o jednostranné postižení, ale velmi výjimečně se vyskytuje oboustranné, které je spojeno s vyšší mortalitou. Mortalita se pohybuje mezi 8-69 % v závislosti na typu léčby:

• Farmatoterapie – 71 %
• Chirurgická terapie – 29 %^

EPN je vyskytuje ve 2 typech:

• typ – nekróza renálního parenchymu většinou bez přítomnosti tekutiny nebo plynu. Vážnější prognóza.
• typ – přítomnost renální a perirenální tekutiny s bublinami nebo plynem v dutém systému ledviny. Prognóza je příznivější.

Klinický obraz: 

Klinický obraz odpovídá akutně probíhající pyelonefritidě s nespecifickými známkami zánětu:

• subfebrílie až febrílie
• bolest v bederní krajině
• nauzea, zvracení
• šokový stav
• zmatenost či letargie 

Diagnostika 

• Anamnéza
• Laboratorní vyšetření:
  • kultivační vyšetření moči
  • známky dekompenzovaného diabetu
  • velmi zřídka pneumaturie
  • elevace zánětlivých márkrů (CRP, leukocyty)
  • trombocytopenie a hematurie 
• Klinický obraz – raritní případy:
  • pneumomediastinum
  • subkutánní emfyzém
  • průnik plynu do okolí míchy a vznik subkapsulárního hematomu
  • šíření plynu do šourku a semenného provazce 
• Zobrazovací metody
  • Ultrazvukové vyšetření – ledviny 
  • Rentgenové vyšetření – nativní snímek břicha a ledviny 
  • Intravenózní urografie – nepřínosná z důvodu a funkčnosti ledviny
  • CT vyšetření – metoda volby, je schopno rozlišit typy EPN 
  • 
    

Léčba 

Terapie musí být včasná a razantní

• Chirurgická terapie – zlatým standardem léčby EPN je urgentní nefrektomie
  • Perkutánní drenáž ložisek – dostačující jen na počátku onemocnění 
• Konzervativní léčba
  • Ve většině případů bývá nedostačující, kvůli velmi akutnímu průběhu EPN
  • Jsou ovšem případy popisující úspěšné vyléčení pacientů s EPN pouze s pomocí intenzivní ATB terapie, podpory oběhu a perkutánní nefrostomií. 
  • Použití pouze v počátečních fázích onemocnění, později bývá pouze konzervativní léčba riskantní.
  •  Antibiotická léčba
  • Intenzivní terapie širokospektrými antibiotiky
  • V případě prokázání citlivosti na základě kultivace specifická antibiotika. ATB podávat intravenózně (například cefalosporiny III. generace) 

Komplikace

• Rozšíření infekce na okolní orgány
• Sepse 
• Smrt 

Ošetřovatelské péče

• Urgentní příjem
  • Zajištění pacienta – žilní linka (v kritickém stavu volíme raději 2x PŽK - 18G a více), TK (NIBP/IBP), močový katetr, perkutánní drenáž, NGS 
  • Monitorace pacienta – TK, TT, TF, D,EKG, SpO2, vědomí (GCS), diuréza (P+V), drenážní systémy (funkčnost, množství sekrece)
  • Monitorace celkového stavu pacienta a případné změny nahlásit lékaři
  • Je-li pacient při vědomí – psychická příprava, vše vysvětlovat
  • Doprovázení pacienta na vyšetření – USG, RTG, CT
  • Laboratorní vyšetření – KO, koagulace, kreatinin, urea, KS+Rh faktor, CRP, prokalcitonin, acidobazická rovnováha, hemokultura
• JIP/ARO
  • Intenzivní terapie a monitorace pacienta
  • Volumoterapie (tekutinová resuscitace 20 ml/kg během 30 min)
  • Podpora oběhu (katecholaminy – noradrenalin- krátkodobě i do PŽK)
  • V případě poruchy ventilace připojení na ÚPV 
  • Celková péče o pacienta – celková hygiena, péče o DÚ, oči, nos
  • Péče o invazivní vstupy (PŽK/CŽK, IBP)
  • Výživa – v šokovém stavu nic per os, po stabilizaci stavu pacienta dieta s omezením bílkovin nejlépe enterální (per os/ NGS)
  • Předoperační příprava
  • Příprava dokumentace, psychická příprava
  • Příprava operačního pole - omytí, zastřihnutí ochlupení
  • Pooperační příprava
  • Péče o operační ránu – sterilní krytí, aseptické postupy, kontrola krvácení a známky infekce (calor, rubor, dolor, tumor, function laesa)
  • Péče o drény a stomie (funkčnost, množství charakter sekretu)