Intenzivní ošetřovatelská péče v chirurgických oborech II - přednáška

Kompartment syndrom


Kompartment – syndrom  (KS) je definován jako stav, při němž zvýšený tkáňový  tlak uvnitř  uzavřeného  prostoru  poškozuje  cirkulaci  a  neuromuskulární  funkci  tkáně,  jež vyplňuje  kompartment.


Dělení kompartment syndromu


Kompartment syndrom-dělení  funkční:

  • Normální subfasciální tlak (tissue pressure)  –  méně než 10 mm  Hg
  • Hrozící (latentní) KS -  subfas. tlak 30-40 mm Hg-žádné snížení periferního prokrvení, mikrocirkulace je suficientní, neurol. příznaky chybí,  vedoucím příznakem je silná bolest, neobjasnitelná prim. traumatem.
  • Manifestní – subfas. tlak 40 mm Hg (5,3 kPa)  a více-charakt. perfůzním deficitem,  neurol. poruchy s výpadky svalových funkcí, obj. – otoky, napětí postiž. komp. zjistit. palpačně se silnými bolestmi. Dochází buď k mechanickému stlačení žil a tenkostěnných kapilár nebo ke zmenšení obsahu kyslíku-popř. k metabol. změnám ve svalovině, což vyvolává spasmus tepen-event. arteriol.
  • Sekundární KS vzniká např. po odstranění  „škrtícího“ obvazu končetiny, kdy dochází k rozvinutí svaloviny v důsledku postischemického otoku a tlačí na hranice fasc. lože, nebo po primární kožní sutuře po dekompresní fasciotomii. 

Kompartment syndrom-dělení  anatomické:

Dělení dle lokalizace kompartment syndromu -horní či dolní končetina, abdominální kompartment sy., ev. jiná část těla. Nejčastějším místem výskytu KS je bérec a především přední  tibiální lóže.


Diagnostika  a příznaky KS


Jak odlišit kompartment syndrom?

Klinické příznaky:

  • Pain (bolestivost)
  • Paresthesia (brnění  prstů)
  • Pallor (bledost kůže)
  • Paralysis (porucha neuromuskul. fce)
  • Pulse loss /late/ (chybějící či zpomalený puls na periferii)
  • Tissue pressure více než 35 mm Hg

Subjektivní příznaky:

  • silná bolestivost-narůstající tendence a nepoměrně větší než by odpovídalo lok. patol.  nálezu
  • parestézie/hypestézie
  • porucha svalové funkce

Diagnostický postup

  • anamnéza
  • klinické vyšetření (neadekvátní bolestivost, otok, výpadek senzit. čití a motorický   deficit)
  • měření subfasciálního tlaku.

Hrozící KS: akutní , neadekvátní výrázná bolestivost, otok a lesklá napnutá kůže, lokální palpační bolestivost, subfasc. tlak 30-40 mm HG

Prevence: žádná zevní komprese,  substituce tekutinami, chlazení???,  polohovat max. 10 cm nad úroveň srdce, vazodilatancia

Manifestní KS: výpadek senzit . čití , motorický svalový deficit, puls často hmatný, subfasc. tlak více než 40 mm


Terapie


Rozvaha zda hrozící či manifestní KS

Hrozící KS: uvolnění škrtícího obvazu, elevace konč. max. 10 cm nad úroveň srdce, u těžce zraněných masivní  náhrada krevního objemu-zvýšení stř. art. tlaku, zlepšení arterio – venózní diference a tím profylax KS , chlazení??? ,vazodilatancia

Manifestní KS: neexistuje žádná konzervativní metoda k zajišťující účinné tlakové odlehčení.

Dekomprese DERMATOFASCIOTOMIÍ , jako definitivní a kausální způsob léčby. Velice nevhodné jsou pouze redukované, podkožní fasciotomie, stejně jako primární sutury kůže po dekompresi fasciální lóže.

Revize-kontrola vitaliti: kontraktilita, konzistence, kolorit, kapilární prokrvení.

Indikace k fasciotomii: P art. diast. – P subfasc.  méně než 20 mm Hg


Měření subfasciálního tlaku: 

- jehlové metody, - katétry, - tlaková piezoelektrická čidla

- jendorázově či kontinuálně.

Indikace zejm. u nespoluprac. a nespolehlivých pac., nereagujících pac., pac. s neurol. deficitem způsob. jinou příčinou, bezvědomí pac.

Pomocné metody:

elektromyografie,  angiografie, UZ vyš. perif. cév, laboratorní vyšetření.


Fascie a prostory paže

Přístup :

laterální – přes sulcus bicipitalis lateralis

mediální - přes sulcus bicipitalis medialis (v případě indikace k revizi nervově – cévního svazku)





Fascie a prostory  předloktí

Tři osteofasciální prostory

přední (flexory) – dvě části oddělené septem s n.medianus
zadní (extenzory)
laterální (extenzory)



Přístup :

kompartment flexorů – volárně ulnární cik-cak přístup, nutno uvolnit i Gyonův kanál, kde hrozí útlak n. ulnaris, dále uvolnit sulcus nervi ulnaris za med. epikondylem humeru, dále nutno protnout lig. carpi transversum a mnohdy  lacertus fibrosus, kde hrozí útlak  nervus medianus, s incizí možno pokračovat přes loket na paži

 kompartmenty extenzorů (zadní a leterální) -  podélnou dorzální incizí nad ulnou (retinaculum musculorum extensorum neprotínáme !) 

Fascie a prostory  ruky

Kompartment hypothenaru, thenaru, střední kompartment a čtyři intermetakarpální prostory



Přístupy :

intermetakarpální prostory – dvě podélné incize nad II. a IV. MTC

prostory hypothenaru a thenaru – samostatné incize po radiální a ulnární straně I. a V. MTC nebo z výše uvedeného přístupu



prsty – ulnární laterální incize pro II. , III. ,  IV.  prst a radiální laterální incize pro malíček a palec (dle dominance končetiny)



Fascie a prostory  stehna

Tři kompartmenty : přední, zadní, mediální ( adduktory )

Přístup: typický boční přístup od troch. maj. fem. ke cond. lat. fem. (odtud přístup ke všem kompartmentům )



Fascie a prostory  bérce

Čtyři kompartmenty :

 - přední

 - zadní (povrchový a hluboký)

 - laterální (peroneální)



Přístupy :

  • parafibulární – od caput fibulae k maleollus lateralis ( přístup ke všem kompartmentům, ev. přidatná incize pro otevření předního tibiálního lóže )
  • bilaterální – z mediálního i laterálního přístupu  


Fascie a prostory  nohy

Kompartment laterální, mediální, střední a čtyři interosseální.

Přístup:

podélným řezem na dorsu nohy mezi šlachami extensorů nad II. a IV. MTT , přístup možný i do mediálního a leterálního kompartmentu (do těchto kompartmentů možné samostatné incize).   






Předchozí
Následující