Osteosyntéza - typy, indikace a chirurgické techniky •Daniel Ira •Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. •Zlomeniny – denní chléb v traumatologii/akutní ortopedii • •Nevhodný iniciální způsob léčby zlomenin může vést k „long-term“ morbiditě a eventuálně i k zvýšené mortalitě • •Incidence zlomenin je multifaktoriální, často komplikována dalšími faktory jako věk pacienta, pohlaví, komorbidity, životní styl, zaměstnání. • •U.S - 5.6 million zlomenin ročně - 2% incidence •Zlomeniny se hojí 2 mechanizmy v závislosti od pozice fragmentů a stability • • •Primární/přímé hojení - anatomická repozice + • komprese absolutní stabilita - netvoří se kalus • • • •Sekundární /nepřímé hojení – relativní stabilita • Anatomické repozice a komprese interfragmentární není přítomna • Formace svalku a následná remodelce s přemostěním defektu • •4 fázy nepřímého/sekundárního hojení : • •Fracture and inflammatory phase •Granulation tissue/soft callus formation •Hard callus formation, including woven bone creation •Remodeling, including lamellar bone creation • •Faktory ovlyvňující hojení zlomenin •Léčba zlomenin – konzervativní a operační • •Konzervativní přístup: •– zavřená repozice (v případě dislokace) •– imobilizace (dlaha/cirkulární sádrová fixace) • •Dětské fraktury jsou obecně jsou léčeny neoperačně • - remodelační potenciál •Nedostatečná zavřená repozice - může vyžadovat operační řešení •Indikace k operačnímu řešení: •Selhání konzervativního léčení •Nestabilní fraktury - bez retence v původním postavení • • • • • • •Dislokované intra-artikularní zlomeniny (>2 mm) •Zlomeniny s nízkým hojivým potenciálem při konzervativní terapii. • ( femoral neck fractures) • • • • • • • •Velké avulzní fraktury s úponem svalu/šlachy (patella fracture) • • • • • • •Patologické zlomeniny •Mnohočetné poranění s frakturami pánve, femuru a obratlů •Nestabilní otevřené fraktury, otevřené fraktury II nebo III typu • •Zlomeniny u osob u kterých by prolongovaná imobilizace byla vysoce riziková (starší pacienti - proximal femur fractures ) •Zlomeniny v růstových zónách u detí které můžou spůsobit poruchy růstu • (Salter-Harris types III-V) • • • • • •Nonunion (paklouby) nebo malunion (zlomeniny zhojené v nesprávném postavení) u kterých selhává neoperační přístup •Kontraindikace k operačnímu přístupu: •Aktivní infekce (lokální nebo systémová) nebo osteomyelitis •Stav měkkých tkání nad zlomeninou který limituje operační přístup (rizikový kožní kryt v důsledku úrazu, masivního otoku, popáleniny, infekce, jizvení…) •Celkový zdravotní stav kontraindikujcí operaci nebo anestezii (napr. recentní myocardialní infarkt) •Případy kdy amputace končetiny přinese patrně větší benefit a funkčnost nežli pokus o osteosyntézu s nejistým výsledkem • •Operační terapie - Osteosyntéza •4 základní AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen [Association for Osteosynthesis]) principy pro operační léčbu: • •Anatomická repozice jednotlivých fragmentů zlomeniny (Diafyzární zlomeniny – délka, angulace, rotace, intra-articularní zlomeniny anatomická repozice všech fragmentů) •Stabilní fixace – absolutní nebo relativní, splnění biomechanických požadavků •Zachování krevního zásobenív míste fraktury, respekt k okolitým měkkým tkáním •Brzký rozsah pohybu (ROM) and rehabilitace • • Zhrnutí... •Primární/přímé kostní hojení •Jednoduché zlomeniny •Zlomeninu přímo vidíme, přímo reponujeme a fixujeme pomocí –Tahových šroubů –Dlah a šroubů • •Sekundární/nepřímé kostní hojení •Komplexní zlomeniny •Zlomeninu nevidíme přímo během operace • (C- rameno, fluoroskopie) •Nepřímá repozice a fixace : –IM Hřeby –Přemosťující dlahy –Zevní fixace –Dlahy • Typ fixace •Interfragmentarní komprese –Tahový šroub •Typy dlah –Neutralizační –Buttress - podpůrná –Bridge - přemosťující –Tension Band –Kompresní –Zamykatelná • – •IM hřeby –Vnitřní fixace •Přemosťující dlaha –Vnitřní fixace •External fixace –Zevní fixace •Cast –Zevní fixace • • Repoziční techniky •Indirektní metody •trakční stůl, intraop skeletální trakce, asistent •Nepřímý zevní tlak •Perkutánní kleště •Perkutánní K-dráty/Schantz piny —”Joysticks” •Externí fixace or distraktor • •Direktní metody •Incize s přímým obnažením fraktury a repzicí pomocí kleští, KW… •O.R.I.F – open reduction internal fixation •C.R.I.F – close reduction internal fixation •C.R.E.F - close reduction external fixation • • •Open reduction and internal fixation • •Principy a výhody O.R.I.F. : • •Adequatní expozice místa zlomeniny • •Minimalizace strippingu • •Zajištění přímé repozice • •Stabilizace and bezpečné zajištění retence • • • • • •Benefity of osteosyntézy • •Brzký funkční návrat • •Lépe predikovatelné postavení v lomu • •Potencionálně rychlejší hojení • •Příprava k operační intervenci • • •Diagnostika dalších poranění •Zhodnocení celkového interního stavu •Profylaktické podání antibiotik před provedením incize (Cefazoline ev. Klindamycin) •Adekvátní antibiotická terapie v případě otevřených zlomenin •Prevence tromboemblické nemoci • • • •Preparace - fluoroskopie – operační přístup Kirschnerovy dráty •Kirschner wires (K-wires) •Dočasná fixace peroperačně •Omezené zajištění fragmetů proti rotaci, ohybu a zkrácení •Přidatní fixace k dlaze nebo šroubům u IA zlomenin •Samostatné použité KW je nutné zajistit přidatnou fixací •Zavádení perkutánně/miniinvazivně • •Dráty mohou být použity na tahovou cerkláž •Olecranon and patella Klasická tahová cerkláž - Olecranon 12 Figure from: Rockwood and Green’s, 4th ed. Dlahy a šrouby •Použití u IA zlomenin •Umožňují anatomická repozici a následně brzkou ROM •Zajišťují sílu a stabilitu které neutralizují síly působící při brzké funkční pooperační léčbě. • •Dlahy rozdělujeme do 5 skupin na základě jejich funkce : • •• Podpůrné (antiglide) dlahy • •• Kompresní dlahy • •• Neutralizační dlahy • •• Tension band dlahy • •• Přemosťující dlahy • •Zamykatelné a úhlově stabilní • dlahy • •Podpůrné dlahy •Kompresní dlahy •Neutralizační dlahy •Přemosťující dlahy •Zamykatelné a úhlově stabilní dlahy Perkutánní dlahování •Dlahování přes modifikované incize –Nepřímé repoziční techniky –Limitované incize: •Podvlečení a uložení dlahy •Individualní použití šroubů –Soft tissue “friendly” – Johnson,Cheryl Aug29-02 3 Johnson,Cheryl Dec 27-011 •Nitrodřeňové hřebování • • • •IM hřebování - relativní stabilita, fixace šrouby zabraňuje skrácení rotaci nebo angulaci •V ideálním případě IM hřebování umožňuje působení kompresních sil v lomu které stimulují hojení •IM hřeby - femoralní, humerální and tibialní diaphysealní fraktury •Výhody IM hřebování - minimalně invasivní procedura, brzká dimise a ROM •Externí fixace •1907 - Belgický lékař Albin Lambotte •Stabilizace fraktur vzdáleně od místa zlomeniny - bez interference s měkkými tkáněmi v blízkosti zlomeniny •Tato stabilizační technika zajistí délku rotaci končetiny a pozici fragmentů bez nutnosti sádrování a umožňuje insepkci měkkých tkání a rány v místě zlomeniny ktzeré jsou důležité pro hojení fraktury •Indikace k zevní fixaci (dočasné nebo definitivní použití) •Otevřené zlomeniny s poraněním měkkých tkání ( typ II nebo III otevřené fraktury) •Poranění měkkých tkání (popáleniny, otok masivní …) •Zlomeniny pánve •Kominutivní a nestabilní zlomeniny •Zlomeniny spojené s kostním defektem •Procedury prodlužující kost •Zlomeniny asociované s pakloubem nebo infektem • •Osteosyntéza - Komplikace •krvácení •Poranění nervů, šlach, cév •Perioperační nová fraktura •Kompartment syndrom •Nedostatečná repozice •Redislokace •Iritace implatovaným materiálem •Pakloub - nonunion •Infekce – rána/kost •Ztuhlost kloubů Závěr •Respekt k měkkým tkáním •Výběr vhodné fixační techniky •Dosažení délky, osy, rotace – diafyz. fraktury anatomická intraartikulární repozice umožňující brzký pohyb •Pochopení „requirements and limitations“ každé fixační techniky •Pochopení „requirements and limitations“ každého pacienta • •