Adobe Systems Polytrauma Jiří Hlaváč Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno Úvod: •Trauma je stále jednou z nejvýznamnějších příčin morbidity a mortality jedinců mladších 45 let •V ČR cca 500 000 úrazů za rok, 10 000 těžkých úrazů, cca 2000 polytraumat •dopravní nehody •různé pády z výše •pády těles na lidské tělo •násilné trestné činy •současně může být komplikováno popálením + poraněním elektrickým proudem + intoxikací •nejčastěji k poranění končetin a pánve > 80%, hlavy 30-70%, hrudníku 20-35%, břicha 10-15%, páteře 10-20% Mechanismus úrazu: distribuce Obr. 1 Definice •Polytrauma - současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují základní životní funkce •Sdružené poranění - poranění dvou a více orgánových systémů, které přímo neohrožuje život těžce poraněného •Mnohočetné poranění - vícero poranění jednoho systému, které není přímo život ohrožující • •tělesné systémy: hrudník, břicho + orgány malé pánve, pánevní kruh + končetiny, všechny měkké tkáně, hlava + krk, obličej Definice •Trimodální distribuce úmrtí u polytraumatu • •Bezprostřední • •Časná • •Pozdní Obr. 2 Skórovací systémy • •Glasgow Coma Scale - GCS • •Mangled extremity severity score - MESS Obr. 3 Obr. 5 Patofyziologie: •Hemorhagický šok • •Koagulopatie • •Hypotermie • •Zánětlivá reakce organismu Patofyziologie: •Hemorhagický šok •akutní ztráta 25% cirkulujícího volumu krve •- centralizace krevního oběhu •- hypotenze (STK < 90 mm Hg), tachykardie, •- porucha prokrvení periferie, tachypnoe - oligurie (diuréza ˂ 25 ml ½ hod.) •Algowerův šokový index (ASI) - ASI < 1 - normální stav • ASI = 1.0 - hrozící šok • ASI = 1.2 - lehký šok • ASI = 1.5 - středně těžký šok • ASI > 2 - těžký šok • • • • • Patofyziologie: •Hemorhagický šok •3 stupně šoku -mírný: ztráta cca 10- 20 % cirkulujícího objemu -střední: ztráta cca 20- 40 % cirkulujícího objemu -těžký: ztráta > 40 % cirkulujícího objemu •Cílem terapie je zastavit krvácení, zajistit perfůzi orgánů, nahradit objem ztracené krve •„Trigger“ pro podání transfuze krve je hodnota HGB 70-90 g/l (kraniotraumata - HGB 90-100 g/l). • Patofyziologie: •Koagulopatie • •„Traumatem indukovaná koagulopatie“ (TIC): následek hemodiluce - • krystaloidy, uvolnění tkáňových faktorů z poškozených endoteliálních, • buněk, dysfunkce trombocytů, konzumpce koagulačních faktorů, aktivace • fibrinolytického systému, hypotermie -cíl terapie: substituce ztracených a zředěných faktorů koagulační kaskády -Koagulopatie - součást „letální triády“! Obr. 6 Patofyziologie: •Polytraumatizovaný pacient potřebuje v první fázi dopravit do tkání kyslík, potřebuje koagulační faktory a krevní destičky. •Erymasa (EM) v kombinaci s čerstvou mraženou plazmou (FFP) • •při podání ˂ 10 EM - poměr: 2 EM / FFP •při podání ˃ 10 EM - poměr: 1 EM / FFP • •EM + FFP + trombonáplav 1:1:1 + 4g fibrinogenu + 1g TXA (tranexamová kyselina - Exacyl) • •= „Masivní transfuzní protokol“ (massive transfusion protocol - MTP) • -aplikací MTP se v důsledku můžeme vyhnout masivnímu podávání transfuzí -všechny transfuzní přípravky je nutno před podáním zahřát!!! • • • Patofyziologie: •Hypotermie •součástí „letální triády“! •podílí se na rozvoji dalších patologických stavů •- hypotermická koagulopatie - těl. teplota pod 34°C -periferní vazokonstrikci, ischemie tkání -suprese imunitní reakce -příčina maligní arytmie •Zajistit tepelný komfort a zabránit ztrátám tepla!!! Infuzní roztoky ohřáté! • Patofyziologie: •Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS) -dle klinických markerů: teplota > 38 °C nebo < 36 °C • tepová frekvence > 90/min • tachypnoe > 20/min nebo nutnost UPV • leukocytóza > 12 nebo < 4 x 109/l • arteriální hypotenze + tkáňová hypoxie + metabolická acidóza • •Syndrom kompenzační protizánětlivé odpovědi (Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome - CARS) -dominuje-li SIRS - septický šok a multiorgánové selhání • (ARDS, DIC, selhání ledvin…) -dominuje-li CARS - insuficientní protiinfekční obrana • Obr. 7 „Letální triáda“ • • • • •bludný kruhu dramaticky zvyšuje mortalitu! Hypotermie + Koagulopatie + Metabolická acidóza! • • • Obr. 6 Obr. 8 Vyšetření: •Principy ATLS (Advanced Trauma Life Suppor) •Primární + sekundární zhodnocení •Primární zhodnocení - ABCDE: •- identifikace emergentních život ohrožujících stavů (masivní krvácení, tenzní pneumothorax, srdeční tamponáda…) §Airway control - kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest + zajištění, resp. ochrana krční páteře §Breathing + ventilation - zajištění přiměřené ventilace §Circulation with hemorhage control - zhodnocení oběhu a stavění krvácení §Disability: neurological status - zhodnocení neurologického stavu §Exposure/Environmental control - úplné obnažení nemocného • Primární zhodnocení - ABCDE §Airway control - kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest + zajištění, resp. ochrana krční páteře üporucha vědomí → jsou dýchací cesty průchodné a bezpečné? üuvolnění dýchacích cest, průchodnost → předsunutí dolní čelisti, airway, CombiTube, orotracheální intubace, koniotomie üstabilizace krční páteře - Stiff Neck, manipulace s poraněným → logroll manévr • • • • • Obr. 11 Obr. 12 Primární zhodnocení - ABCDE §Breathing + ventilation - zajištění přiměřené ventilace üvyšetříme pohmatem a poslechem → üvyšetříme krk → krepitus chrupavek, emfyzém, deviace trachei přeplnění jugulárních vén ükritické stavy → tenzní pneumothorax, masivní hemothorax, penetrující poranění hrudníku, srdeční tamponáda, vlající hrudník • • § § • Obr. 13 Obr. 14 Primární zhodnocení - ABCDE §Circulation with hemorhage control - zhodnocení oběhu a stavění krvácení üzástava masivního zevního krvácení, rychlá identifikace krvácení vnitřního do dutiny břišní či retroperitonea, malé pánve, z dlouhých kostí ünutno zajistit 2 žilní vstupy tekutinová resuscitace oběhu üvyšetřujeme pulzaci na a. carotis, kapilární návrat, při zástavě oběhu KPR, üzástava krvácení turniket na končetinách, poranění pánve → pánevní svorka, pánevní pás, dlouhé kosti - trakční dlahy, dutinová poranění → u indikovaných, oběhově stabilních pacientů (embolizace pánevních tepen, sleziny…) • • § • Obr. 15 Obr. 16 Obr. 17 Primární zhodnocení - ABCDE §Disability: neurological status - zhodnocení neurologického stavu üvyšetřujeme přítomnost kvantitativní (GCS) a kvalitativní poruchy vědomí üstav zornic (mioza, mydriaza, anizokorie, reakci na osvit…) üvolní motoriku končetin, symetrii kožní cítivosti, lateralizaci, senzorické a sfinkterové deficity üporucha vědomí vždy značí poranění CNS a to až do jejího vyloučení üCAVE: mimo trauma i mozková hypoxie, intoxikace, rozvrat vnitřního prostředí… • §Exposure/Environmental control - úplné obnažení nemocného ükompletně pacienta vysvléknout z oděvu üprevence hypotermie üdůkladně prohlédnout i na záda! üvyužít „logroll“ manévr • Vyšetření: •Sekundární zhodnocení •Až po kompletním dokončení primárního zhodnocení a po celkové stabilizaci základních životních funkcí pacienta •Detailní vyšetření „od hlavy k patě“ + odběr anamnézy •- anamnéza: AMPLE - (Alergie) Allergies, (užívaná medikace) Medications currently used, (sledované choroby, těhotenství) Past illnesses / Pregnancy, (poslední jídlo) Last meal, (události, okolnosti, prostředi před úrazem) - Events / Environment related to injury) -fyzikální vyšetření vyšetření kraniokaudálním směrem - hlava, maxilofaciální struktury, krční páteř, hrudník, břicho, perineum / rectum / vagina, muskuloskeletální systém -závěrem orientační neurologické vyšetření • Vyšetření: •Radiologická vyšetření • následují po klinickém vyšetření -vyšetření pro traumaprotokol patří FAST, celotělové CT vyšetření a tzv. „celotělové“ RTG vyšetření -FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) - přítomnost volné tekutiny perihepaticky + perirenálně, perisplenicky, v malé pánvi, perikardu + plicních bazí •- celotělové CT (trauma protokol) - nativně mozek a krční páteř, s i.v. kontrastní • látkou (v tzv. trifázickém protokolu) zobrazí hrudník, břicho a pánev •- „Celotělové“ RTG vyšetření - u oběhově stabilního pacienta, anamnéza • vysokoenergetického úrazu, negativní FAST, klinicky bez suspekce na • nitrobřišní a nitrohrudní poranění Management: •Filozofie a princip prvního a druhého „úderu“ (first hit, second hit) • • • • • • Obr. 10 Management: • •K minimalizaci následků „second hit“ protokoly managementu §Damage Control Resuscitation (DCR) + Damage control surgery (DCS) + • Damage Control Orthopaedics (DCO) § §Damage Control Resuscitation (DCR) Øřídí anesteziolog, cílem je léčba a prevence rozvoje komplikací polytraumatu → • „letální triáda“ Obr. 22 Management: • §Damage control surgery (DCS) Ødočasné život zachraňující operace u hemodynamicky nestabilních pacientů, s cílem kontroly • krvácení a dekontaminaci dutiny břišní, • RYCHLOST! - ideálně do 60-90 minut, případný „second look“ za 24-48 hodin •- „DCS“ laparotomie → splenektomie, perihepatický packing, staplerová resekce střev, Pringleho manévr, nefrektomie… • • Perihepatický packing Pringleho manévr Staplerová resekce střeva Obr. 18 Obr. 19 Obr. 21 Obr. 20 Management: • §Damage Control Orthopaedics (DCO) Ø3 fáze, cílem je ošetřit skeletární i měkotkáňové poranění končetin, dokončení traumatické amputace • •1. emergentní / resuscitační fáze •kontrola krvácení, chirurgická stabilizace exsanguinace oblasti páneve, dokončení amputací •2. urgentní fáze (do 12 hodin po poranění) •stabilizace fraktur zejména dlouhých kostí, debridement ran, kompartment syndrom → fasciotomie •3. elektivní fáze (nad 24 hodin po poranění) •operační stabilizace fraktur horních končetin, konverze zevních fixátorů na vnitřní fixaci, definitivní ošetření nitrokloubních a měkkotkáňových poranění • Techniky DCO: zevní fixace, ošetření měkkých tkání a krytí defektu dočasným kožním krytem. Obr. 23 Obr. 24 Take home message: • •Trauma je nejvýznamnější příčina morbidity a mortality jedinců mladších 45 let •„Trimodální distribuci úmrtí“ •Jako prediktory morbidity a mortality a některých terapeutických postupů slouží skórovací systémy •Polytrauma - 4 patologické cykly, které bez adekvátní léčby rezultují v tzv. „letální triádu“ •Vyšetření a ošetření v první fází využívá ATSL postupu s rychlou identifikací život ohrožujících stavů •Princip ošetření nestabilního pacienta spočívá v užití postupů „Damage control“ •Cílem veškerého snažení je především zastavit krvácení, nahradit objem ztracené krve včetně koagulačních faktorů, zajistit maximální možnou perfůzi orgánů okysličenou krví • •Seznam obrázků: •1 - Světová distribuce mortality dle příčiny poranění: Polytrauma - Krtička, Ira •2 - Trimodální distribuce úmrtí: https://aneskey.com/wp-content/uploads/2016/07/B9780323044189500059_gr1.jpg •3 - AIS + ISS score: https://www.researchgate.net/profile/Luis-Da-Luz-Md-Msc/publication/304039518/figure/tbl2/AS:668787 321884672@1536462731054/The-Injury-Severity-Score.png •4 - GCS score: https://www.researchgate.net/profile/Alexander-Olsen-2/publication/272176279/figure/tbl1/AS:6142128 29188110@1523451158818/Glasgow-coma-scale-GCS.png •5 - MESS score: https://www.researchgate.net/publication/334845740/figure/tbl1/AS:789570488647683@1565259682581/Man gled-Extremity-Severity-Score-MESS.png •6 - „Triad of Death“: https://image.slidesharecdn.com/finaldco-copy-140918173200-phpapp01/95/damage-control-orthopaedics- dco-19-638.jpg?cb=1411061695 •7 - SIRS + CARS v čase: https://lh3.googleusercontent.com/proxy/lg4_S3YdOWVZW7-R41fCQ6i7gUqVtIhdwQ-u3Dyy_UNNNxmkMUVA36292_y _bj2BimHccRAxnGEVwHdLGuvzim7e7vxQOwxlDCaj1XKSDUvTlOm8rgOrcqZGFg •8 - Vliv SIRS/CARS: https://www.researchgate.net/publication/290453949/figure/fig2/AS:342352532131844@1458634612469/SIR S-CARS-model-of-the-inflammatory-response-in-sepsis-adapted-from-40-This-biphasic.png •9 - First + second „hit“: https://1.bp.blogspot.com/-1gi2NRUGt_0/WLvNU0-5IuI/AAAAAAAAC7Q/-CCTOgXmgM45mNy6UC40H2ebYK1CLSiagCLc B/s1600/Screen%2BShot%2B2017-03-05%2Bat%2B2.02.45%2BPM.png •10 - SIRS + „HITs“ https://slideplayer.com/slide/2803779/10/images/8/Two+Hit+Model+MOF+MOF+Infection+Severe+SISI+Moder ate+SIRS+Moderate.jpg •11 - Předsunutí dolní čelisti: https://lh3.googleusercontent.com/proxy/49HnskXl7BNJAonkqVyGjVrr4TOZ7a8IMmtzjiXTzv8g4FWijRhKFS6Xqqg 9S9TgfPZujOyl12fVo21Es3Al5lI5E1oh3mOkgwKi-nlMhgrL9xoxxaPErUEVrv1N2oozfHO6j1Yo •12 - Užití CombiTube: https://i0.wp.com/aneskey.com/wp-content/uploads/2017/04/B9781437727647000270_f027-011af-9781437727 647.jpg?fit=650%2C428&ssl=1 •13 - Tenzní pneumothorax: https://cdn.lecturio.com/assets/Tension-pneumothorax-1200x770.png •14 - Thorakostomie: https://www.researchgate.net/profile/Mahmut-Tokur-2/publication/291138260/figure/fig2/AS:3205795058 03265@1453443518936/Schematic-presentation-of-tube-thoracostomy-A-While-the-patient-is-in-straight_ Q320.jpg •15 - Pánevní pás: https://europepmc.org/articles/PMC6434492/bin/gr3.jpg •16 - Turniket: https://www.promednor.no/wp-content/uploads/2019/04/Amputation-Tourniquet-8-1-of-1-no-tourniquet.jp g •17 - Trakční dlaha: https://docplayer.cz/docs-images/92/109378119/images/27-3.jpg •18 - Perihepatický packikng: https://basicmedicalkey.com/wp-content/uploads/2017/03/B9780702044816000170_f17-01-9780702044816-1. jpg •19 - Perihepatický packing: https://abdominalkey.com/wp-content/uploads/2016/10/A304811_1_En_16_Fig11_HTML.jpg •20 - Uzávěr střeva staplerem: https://files.brief.vet/migration/article/46432/gi-anastomosis_step-4-46432-article.png •21 - Pringleho manévr: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c7/Pringle_manoeuvre_EN.svg/1200px-Pringle_m anoeuvre_EN.svg.png •22 - https://www.myamericannurse.com/wp-content/uploads/2019/07/transfusion-featured.jpg •23 - Stabilizace devastačního poranění dolní končetiny zevní fixací: my archive •24 - Krytí kožního defektu při devastačním poranění dočasným kožním krytem: my archive •