MUNI MED Poranění pánve a dolní končetiny Daniel Ira, Milan Krtička, Petr Študent, Radek Pikula, Václav Rak Department of Trauma Surgery, University Hospital Brno Course: Úvod Poranění dolních končetin patří k nejčastějším důvodům návštěvy na nízkoprahovém urgentním příjmu nebo návštěvy chirurgické či ortopedické ambulance. Závažnost poranění varíruje od nekomplikovaných distorzí hlezna léčených klidem, ledováním, kompresí a elevací až po končetinu nebo život ohrožující poranění, které mohou být součástí polytraumatu. Poranění pánve (kromě nízkoenergetických poranění u starších nebo zlomenin acetabula) mohou vést k oběhové nestabilitě a jsou většinou součástí polytraumatu. Optimálních výsledků u pacientů se závažným poraněním dolních končetin, s poraněním pánve v kombinací s polytraumou lze dosáhnout jedině pomocí multidisciplinárního přístupu (traumatolog, chirurg, ortoped, cévní chirurg, plastický chirurg, anesteziolog, rehabilitační specialisti...) Výukové cíle • Získat základní teoretické znalostí stran anamnézy a vyšetřovacích metod při poranění pánve a dolní končetiny • Naučit se základní diagnostické a terapeutické algoritmy při poraněních pánve a dolní končetiny • Natrénovat základní diagnostické a terapeutické praktické zručnosti (např. repozice hlezna, aplikace pánevního pásu, vyšetření měkkého kolene..) na prezenční výuce Výstupy z lekce • Získaní základních teoretických znalostí stran historie a vyšetřovacích metod při poranění pánve a dolní končetiny • Naučení se základních diagnostických a terapeutických algoritmů při poraněních pánve a dolní končetiny • Natrénování základních diagnostických a terapeutických praktických zručnosti (např. repozice hlezna, aplikace pánevního pásu, vyšetření měkkého kolene.. ) na prezenční výuce Obsah Poranění pánve a dolní končetiny • Pánev • Acetabulum • Kyčel • Femur • Koleno • Bérec • Hlezno • Noha Pánev - úrazy pánve Pánev - kostní kruh navazujícía spojen s páteří Poranění pánve - život ohrožující úrazy v a kutní fázi 3% všech zlomenin u dospělých Nízkoenergetické úrazy - výjimečně vyžadujíoperačnířešení Vysokoenergetické úrazy pánve - často vyžadují urgentní operační intervenci k záchraně života Ilium Acetabulum-^ (Socket) Ischium Pubis Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Pánev - anatomie • Pánev • Os illium, ischium, pubis se potkávajía tvoří acetabulum • Kosti pánve - spojeny fibrokartilaginózními vazy/klouby které tvoří kruh • Velké nervy, cévy, část GIT, urotraktua reprodukční orgány se nachází v oblasti pánevního kruhu • Přerušení pánevního kruhu - spojeno se závažným krvácením, neurologickým deficitem, urogenitálním poraněním and poraněním dolního GIT. Obr. 4 Obr. 5 Pánev - anamnéza • Většina pánevních fraktur - způsobena vysokoenergetickým mechanizmem • Nízkoenergetické úrazy u mladých-typicky avulznífraktury • Nízkoenergetické úrazy - zlomeniny pánve u starších osob (poranění kyčle, pubických ramének, acetabula) Obr. 6 Pánev - vyšetření Nízkoenergetické trauma • Velké pohmožděniny-jsou raritní • Jemný pasivní pohyb v kyčli - obyčejně dobře tolerovaný • Bolest v oblasti třísla/symfýzy • Provedení neurocirkulačníhovyšetření!!! Obr. 7 Pánev - vyšetření Vysokoenergetické trauma • začínáme s „primáry survey" k vyloučeníživot ohrožujících poranění • Pánevní nestabilita - vyšetřujeme tlakem na iliacké lopaty bilaterálně směrem středové linii (nestabilita - rozevírání/pohyb)-jen jedno vyšetření - dále již nevyšetřovat- riziko zhoršení krvácení • Urgentní stabilizace- kontrola krvácení (C) - pánevní pás • CAVE- neurovaskulární/abdominální/uretrální poranění Pánev - zobrazovací metody • Tři rtg projekce - komplexní zhodnocení pánevního kruhu - AP, inlet, outlet projekce • Vysokoenergetickétrauma + rtg páteře + FAST+ CT (hlava a krční páteř) • V praxi - u většiny pacientů s vysokoenergetickým poraněním po „primáry survey" provádíme celotělovéCT s kontrastem pokud není pacient zcela nestabilní • Arteriální krvácení - leak (angioembolizace), • Měchýř/uretráIní ruptúra - Uretro/cystogram Pánev - klasifikace poranění Anterior posterior compression (APC) poranění Lateral compression (LC) poranění Vertical shear (VS) poranění Combined mechanism (CM) poranění Avulzní fraktury/zlomeniny ramének Sa krá I n í/kokcygeá In í f ra ktu ry i/ r) Obr. 14 Obr. 16 Obr. 17 Pelvis - UP manažment • Nestabilní pánevní poranění zřídkakdy izolované (hrudní, abdominální, mozkové ..poranění)-Advanced Trauma Life Support (ATLS) manažement • Trauma + hemodynamická nestabilita = okamžitá aplikace pánevního pásu (Komprese po celém obvodu je vytvořena v oblasti trochanterů /ne ve výšce iliackých lopat/ pomocí pánevního pásu nebo pomocí prostěradla) • V případě pacientů, kteří jsou nadále nestabilní i po mechanické stabilizaci -doplnění pánevnítamponády a/nebo angioembolizace Obr. 19 Obr. 20 Pánev - UP manažment Trauma patient with associated pelvic injury I ABC resuscitation and application of binder Responder (haemodynamically stable) Non-responder (haemodynamically unstable) Unstable pelvic ring planned orthopaedic intervention Stable pelvic ring conservative management Unstable pelvic ring bleeding likely to include pelvic source Concurrent injury requires laparotomy or thoracotomy simultaneous laparotomy/thoracotomy and retropentoneal packing No laparotomy required angiography suite for embolization of bleeding source Stable pelvic ring source unlikely to include pelvis Consider contrast imaging t laparotomy/ thoracotomy Obr. 21 Pánev - akutní pánevní ošetření Externí fixace • indikována kdočasní/definitivnístabilizaci nestabilních poraněnípánevníhokruhu • Implantace pinů/konstrukce - iliacké lopaty/supraacetabulárně Pánevní svorka • Nestabilní pánevní kruh bez kominuce v zadním segmentu/mimo místa aplikace pinů Kliknutím vložíte text. Pánev - akutní pánevní ošetření Pánevní tamponáda • Pánevní pás, svorka nebo externí fixatér aplikovány k prevenci separaci kostěných fragmentů kruhu - „uzavření kruhu'' • Příčná incize dle Pfannenstiela, peritoneum + jeho obsah mobilizovány mediálně, prostor vyplněn břišními roušky za účelem tamponády krvácení Angioembolizace • hemodynamicky nestabilní pacient, obzvlášť při arteriálním krvácení, katétrje zaveden do femorální arterie, místa krvácení jsou identifikovány a embolizovány Obr. 25 Obr. 26 Obr. 27 Pánev - léčba Konzervativní terapie • Stabilní LC zlomeniny (včetně poranění ramének u starších) -analgezie, fyzioterapie, částečné zatěžovánídošlapem při chůzi • StabilníAPC zlomeniny- analgezie, fyzioterapie,částečné zatěžovánídošlapem při chůzi • Avul zní fraktury - raritně vyžadujícíoperační intervenci, velké dislokované fragmenty, mladí pacienti - operačníterapie Obr. 28 Obr. 29 Pánev - léčba Operačníterapie Nestabilní pacienti - léčeni akutně pomocí technik akutní pánevní stabilizace Stabilní pacienti - definitivní chirurgické ošetření • Stabilizačnítechniky poraněnípřední části pánevního kruhu Obr. 30 Obr. 31 • Stabilizačnítechniky poraněnízadní části pánevního kruhu Obr. 33 Obr. 34 Pánev - léčba Operační terapie Obr. 39 Obr. 40 Pánev - léčba Pooperační léčba a manažment • Prevence hluboké žilnítrombózy • Brzká mobilizace a rehabilitace • Stabilnízlomeniny ramének u starších - rutinně nevyžadují další follow up. • Limitovaná zátěž do návratu stability/zhojení - 6-15 týdnů. • Radiologické kontroly • Komplexní fraktury-častokrát režim rhb na lůžku - vozík na delší časové období Obr. 42 Obr. 43 Obr. 44 Pánev - komplikace Komplikace Všeobecné • Hemoragickýšok • SIRS • Pneumonie • Katétrová infekce • Hluboká žilní trombóza a plieni embolizace Místní • Infekce a ranní komplikace • Urogenitální poranění • Neurologické poranění Pozdní Dlouhotrvající následky • Erektilni dysfunkce • Uretrálnístriktury • Bolesti pánve • Psychologické potíže Pánev - Take home message • Nízkoenergetické úrazy pánve v důsledků drobných pádů -zřídkakdy vyžadují chirurgickou intervenci. • Vysokoenergetické poranění pánevního kruhu - mohou být život ohrožující v akutní fázi, častokrát vyžadují urgentní chirurgickou intervenci • Akutní stabilizační techniky při poranění pánve (pánevní pás, externí fixatér, pánevní svorka, pánevní tamponáda angioembolizace) jsou život zachraňujícími procedurami • Přeživší pacienti mohou mít chronické problémy - v důsledků neurovaskulárních poranění, deformit pánevního kruhu, pánevní nestability a jako následek přidružených poranění okolitých struktur a orgánů. Acetabulum - poranění acetabula • Pánevní fraktury zasahujícído kloubní plochy kyčelního kloubu • Latinské slovo - malá miska používaná k podáváníoctu • Zasahují do jednoho nebo dvou pilířů pánve, zasahují hrany acetabula, nebo strop • Bimodálnídistribuce: vysokoenergetické trauma - mladší, nízkoenergetické trauma -starší pacienti Obr. 45 Acetabulum - anatomie • Dva pilíře • Přední pilíř (a) • Zadní pilíř (b) • Acetabulumje ohraničeno stropem (c), zadní hranou (d) přední hranou(e), and uprostřed se nachází quadrilateralní plocha (f) Obr. 46 Obr. 47 Acetabulum - anamnéza • Zlomeniny acetabu la-většinou následek vysokoenergetického traumatu (moto/auto nehody nebo pády z výšek) • Starší pacienti - nízkoenergetické úrazy (pád z výše těla) • Zlomeninyacetabulav místě spojenís raménky- podobnýcharakterjako zlomeniny ramének Obr. 48 Obr. 49 Acetabulum - vyšetření • Život ohrožující krvácení - raritní (v kontrastu s poraněním pánevního kruhu) • Bolest v oblasti pánve a kyčle, zhoršení pohybu v kyčli, zkrácení končetiny • Neurocirkulační vyšetření (paréza ischiadického nervu) • Morel-Lavallée léze - decollment- přerušení spojení vrstev podkoží x fascie • Aplikace pánevního pásu - zhoršuje deformitu - není indikováno Obr. 50 Obr. 51 Acetabulum - zobrazovací metody • RTG zlomeniny acetabula- projekce z různých úhlů • AP , Judetovy projekce - prováděnyjiž většinou peroperačně/pooperačně- odklon pacienta 45° na každou stranu • CT zobrazení - axiální a 3-D CT- rutinně u všech pacientů Obr. 54 Obr. 55 Acetabulum - klasifikace Typy zlomenin závisí od: • Lokalizace- lom v přední nebo zadní části pilíře nebo v oblasti hran nebo centrálně • Orientace lomu • Judetand Letournel klasifikace-pět/šest základních typů Obr. 56 Obr. 57 Obr. 58 Acetabulum - UP manažement • Závažné poranění - standardní „primary survey" a principy ATLS • Zhodnocení délky a rotace končetiny - zlomeniny acetabula - mohou být komplikovány vykloubením kyčle • Urgentní repozice luxace kyčle - skeletální trakce Obr. 59 Obr. 60 Acetabulum - léčba Konzervativní terapie • stabilní, nedislokované fragmenty • Pacienti s vysokým rizikem chirurgických komplikací • Berle/chodítko - až na 3 měsíce, polohovací pomůcky, analget antikoagulační terapie Obr. 61 Acetabulum - léčba Operační terapie • Cíle ORIF - anatomická repozice kloubní plochy, retence postavení za současného umožnění pohybu kloubu • Definitivní stabilizace - za 3-7 dní, dočasně skeletální trakce • Mladí pacienti - obnova kloubní kongurence a pánevní stability • Starší pacienti - rekonstrukce zlomeniny- příprava k implantaci náhrady kyčelního kloubu Obr. 62 Obr. 63 Acetabulum - léčba Chirurgické přístupy • Závisí od typu zlomeniny • přední, zadní chirurgické přístupy nebo kombinace obou Obr. 70 Acetabulum - léčba Chirurgické techniky • Radiolucentní stůl,trakce (trakční stůl, femorální distraktor nebo manuálnítrakce), RTG zobrazení (C- rameno s 3-D rekonstrukcí) • Jeden nebo kombinace přístupů, jedno- nebo dvoufázové operace • Repozice fragmentů - přímá manipulace použitím pinů, svorek, kleští, šroubů nebo dlah stabilizující fraktury Obr. 71 Obr. 72 Obr. 73 Acetabulum - léčba Pooperačníterapie a manažment • Prevence hluboké žilnítrombózy (antikoagulace/filtrVCI) • Heterotopické osifikace (pooperační užívání indometacinu/radioterapie) • Mobilizace: pohyb v kyčli do 90 st. flexe, minimálnídošlap a berle - až 12 týdnů. • Pacienti - pravidelné kontroly po 2, 6,12 týdnech a po 6 měsících -APand Judetovy projekce • 6 až 12 měsíců - návrat k sportovním aktivitám • Část pacientů - není schopno návratu k úrovní před úrazových aktivit Acetabulum - komplikace Komplikace Všeobecní • Pneumonie • Katétrové infekce • Hluboká žilní trombóza a plieni embolizace Lokální • Infekce a ranní komplikace • Neurovaskulární poranění Pozdní Heterotopické osifikace Avaskulární nekróza hlavice femuru Post-traumatická osteoartritida Acetabulum - take home message • Acetabulárnífraktury - bimodální distribuce: vysokoenergetické trauma u mladších pacientů, nízkoenergetické trauma u starších pacientů • Acetabulární fraktury -rozdílné od zlomenin pánevního kruhu - život ohrožující krvácení je u izolovaného poraněniacetabula vzácné. • Cílem chirurgického řešení je obnoveníkongurence acetabula a pánevní stability. • Post-tra u matická artróza kyčelního kloubu může limitovat pacienty v jejích aktivitách - náhrada kyčelního kloubu může být nejlepším řešením k vyřešení jejich potíží. Pánev a acetabulum - zdroje a odkazy na další výukové materiály Alasdair J. G. Gray et al: McRae's Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, Elsevier Books, 2015 ACS, Committee: ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual, American Collegge of Surgeons, 2018 V. Pokorný et al: Traumatológie, Triton, 2002 P. Wendsche, R. Veselý et al: Traumatológie, Galen, 2019 P. Višňa, J.Hoch et al: Traumatológie dospělých, Maxdorf, 2004 M. Zeman, Z. Krška et al: Speciální chirurgie, Galén, 2014 www.aosurgery.org www.orthoinfo.aaos.org Obrázky • Alasdair J. G. Gray et al: McRae's Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, Elsevier Books, 2015 (Obr. 2,3,4,5,14,20,21,47,59,64,65,66,67,68) www.aosurgerv.org (Obr.9.10.11.22.24.25.26.27.28.29.30.37.38.40.41.45.50.51.52.53.55.60.61.62.72) www.orthoinfo.aaos.org (Obr. 7,16,17,18,46,56,57,58,63) Archiv Kliniky úrazové chirurgie FN Brno (Obr. 6,19,23,39,42,43,44,69,71) • Archiv Kliniky radiologie a nukleární medicíny FN Brno (Obr.1,12,13,15,30,31,32,33,34,35,48,49,54,70,73)