Adobe Systems
Klinická otázka
Mgr. Dana Dolanová, Ph.D.
dana.dolanova@med.muni.cz

Adobe Systems
Zápatí prezentace
2
Cíle přednášky
̶Vysvětlit praxi založenou na důkazech (EBP) - všechny kroky, úvaha, formulace otázek, rešerše
literatury, kritické posouzení, aplikace a hodnocení
̶
̶Naučit se rozeznávat různé tipy klinických otázek
̶
̶Naučit se formulovat klinickou otázku

Adobe Systems
Zápatí prezentace
3
Evidence-based practice
̶Přístup praxe založené na důkazech lze shrnout do modelu s pěti body:
̶
1.Klást otázky, na které lze odpovědět.
2.Hledat důkazy.
3.Kritické hodnocení důkazů z hlediska jejich platnosti a relevance.
4.Rozhodování na základě propojení důkazů s klinickými znalostmi a hodnotami pacientů.
5.Vyhodnocování výkonu.
6.
6.

Adobe Systems
Zápatí prezentace
4
PŘÍPRAVA VYHLEDÁVÁNÍ
̶Klinická otázka – PICO
̶
̶Design studie a pyramida důkazů
̶
̶Termíny a limity vyhledávání

Adobe Systems
Zápatí prezentace
5
Klinická otázka – PICO (T)

Adobe Systems
Zápatí prezentace
6
Formulace klinické otázky
BACKGROUND and FOREGROUND questions
̶Rozdíly mezi problematikou BACKGROUND and FOREGROUND questions
̶
̶Pro foreground questions je možné používat různé typy klinických otázek (PICO, PICo, PEO, PIRD...)
̶
̶na specifické základní otázky odpovídají specifické výzkumné plány/metody

Adobe Systems
Zápatí prezentace
7
Background q. – obecná informace
Rozdíl mezi background and foreground question
Foreground q. – specifická informace
̶Ptáme se na obecnou informaci, fakt, onemocnění, test, léčbu atd.
̶Kdo? Co? Kdy? Kde? Proč? Jak?
̶Obvykle lze najít v referenčních/informačních materiálech, odborných publikacích (knihy)
̶Ptáme se na rozhodnutí a opatření v oblasti péče o pacienta
̶
̶Obvykle lze najít ve vědeckých publikacích

Adobe Systems
Zápatí prezentace
8
Background question
̶o onemocnění, vyšetření, terapii
̶obecné informace o klinickém problému
̶
Např.
Jak působí lék paracetamol na horečku?
Jak se liší hemodynamika při polohování?
2 složky:
otázka*+ sloveso: *kdo, co, kde, kdy, proč, jak
„co způsobuje...“
Stav:
„mrtvici?“

Adobe Systems
Zápatí prezentace
9
Backround question - příklady
Atopický ekzém a jak se s ním vypořádat? / Lékarnické kapky Sepse, bakterie v krvi • nálepky na zeď
výzkum, parazit, bacil | myloview.cz Ebola v sousedním Sasku: pacient v noci zemřel - Echo24.cz
Kouření zkracuje život a ničí životní prostředí | MT

Adobe Systems
Zápatí prezentace
10
Foreground question
̶o rozhodnutích a opatřeních v oblasti péče o pacienty
̶odpovědi na základě vědeckých důkazů
̶otázky o diagnostice, léčbě, prevalenci a riziku
̶
Např.
Jak ovlivňuje paracetamol v porovnání s ibuprofenem horečku u dětí ?
Jak ovlivňuje poloha na zádech v porovnání s polohou vleže na zádech hemodynamické hodnoty u
pacientů se syndromem akutní respirační tísně ?

Adobe Systems
Zápatí prezentace
11
Foreground question - příklady
Hudební terapie - Léčivé nástroje Jak si vybrat dietu? - Oblíbené tipy pro Českou republiku!
Obezita u nejmenších? Nejvíce trápí irské děti, tvrdí WHO - Aktuálně.cz Akutní a chronická
apendicitida: příčiny, příznaky a léčba

Adobe Systems
Zápatí prezentace
12
Pro jakou otázku se rozhodnout ve vlastním výzkumu?

Adobe Systems
Zápatí prezentace
13
TEST

Adobe Systems
Zápatí prezentace
14
Formulace přesné/jasné otázky
̶O nejasné otázce nelze jasně přemýšlet!
̶
̶Když se v praxi setkáte s nějakým problémem, musíte formulovat přesnou otázku, abyste mohli
vyhledat relevantní výzkum, který vám na ni odpoví.
̶
̶Formulace přesné otázky je základem pro praxi založenou na důkazech (EBP).

Adobe Systems
Zápatí prezentace
15
Kategorie klinické otázky

Adobe Systems
Zápatí prezentace
16
PICO
̶tvorba otázky na kterou lze odpovědět
̶
̶PICO je nástroj pro sestavení rešerše literatury
̶
̶nástroj, který vám umožní vyhledat informace týkající se klinické situace, se kterou se setkáte
̶
̶klinický nástroj, který vám pomůže transformovat informační potřebu na zodpověditelnou klinickou
nebo výzkumnou otázku - takže můžete najít cestu do oceánu lékařské literatury

Adobe Systems
Zápatí prezentace
17
Čtyři prvky správně formulované klinické intervenční otázky
̶P patient/problem (pacient/problém)
̶I  intervention (intervence)
̶C  comparison intervention if appropriate / srovnávací intervence (pokud je to vhodné)
̶O outcome(s) / výsledek/ky
̶
PICO
...mezi/na…
...“co dělá“…
...v porovnání s…
…..oproti……
...vliv…

Adobe Systems
Zápatí prezentace
18
P = Patient/Population of Interest
P: pacient, populace, problém
Popište skupinu pacientů:
  např. "u starších pacientů s městnavým srdečním selháním....".
•Jak byste popsal skupinu pacientů podobnou té vaší?
•Jaké jsou nejdůležitější charakteristiky pacienta?
•Může se jednat o primární problém, onemocnění nebo souběžně existující
stavy.
•Někdy může být pohlaví, věk nebo rasa pacienta důležitá pro diagnózu nebo léčbu onemocnění.

Adobe Systems
Zápatí prezentace
19
I = Intervention or Exposure
I: Intervence/expozice (jedna, nebo soubor intervencí)
̶Terapie X medikace X neléčení
̶Jakou léčebnou, diagnostickou, preventivní nebo jinou zdravotní péči (intervence) poskytujete a
rádi byste se o nich dozvěděli více?
̶Může jít i o expozici nebo rizikový faktor
O jaké intervenci uvažujete?
̶Léčba ATB, Očkování…

Adobe Systems
Zápatí prezentace
20
C = Comparison of Interest
C: srovnání
̶Existuje srovnání, které se má vyhodnotit na základě intervence?
̶Používá se pouze v případě více než jedné intervence nebo pokud se nejedná o žádnou intervenci:
̶Alternativní terapie
̶Placebo
̶Žádná intervence / žádná terapie
̶
Jaká je hlavní alternativa k intervenci?
...když srovnáme standardní léčbu samostatně…

Adobe Systems
Zápatí prezentace
21
O = Outcome of Interest
O: Outcome /  výsledek
̶Jaký je požadovaný výsledek, který má být hodnocen?
̶Jak bude pacient nebo populace ovlivněna nebo neovlivněna,
intervencí?
̶očekávané výsledky léčby (např. proleženiny).
̶Míra výskytu nežádoucích výsledků (např. infekce, úmrtí)
̶
Čeho chcete intervencí dosáhnout?
...vést ke snížení počtu hospitalizací.

Adobe Systems
Zápatí prezentace
22
PICO (T)
̶Někdy se můžete setkat s dalším prvkem otázky PICO: čas. Tento pátý prvek umožňuje definovat
časové období pro danou léčbu nebo projekt. Z tohoto důvodu se někdy můžete setkat s označením PICO
jako PICO(T).

Adobe Systems
Zápatí prezentace
23
Jaká může být klinická otázka?
P: U starších pacientů s městnavým srdečním selháním
I: léčba spironolaktonem
C: ve srovnání se samotnou standardní léčbou
O: vede ke snížení počtu hospitalizací.
U starších pacientů s městnavým srdečním selháním vede léčba spironolaktonem ve srovnání se
samotnou standardní léčbou ke snížení počtu hospitalizací.(?)

Adobe Systems
Zápatí prezentace
24
PICO - příklad
̶Výzkum často začíná obecnou otázkou, například "Jak účinná je resuscitace?".
̶
̶Aplikace PICO na tuto otázku nám umožňuje (nebo nás nutí) vymyslet lepší, přesnější a
"vyhledatelnější" termíny.
PICO: "Jaký je rozdíl v úmrtnosti při KPR u jinak zdravých dospělých osob prováděné manuálně bez
umělého dýchání ve srovnání s KPR prováděnou manuálně a umělým dýcháním?".
U položky Pacient/Problém se můžeme zaměřit na věkovou skupinu, populaci, zdravotní kohortu nebo
jakoukoli jinou skupinu potenciálních pacientů - v tomto případě použijeme zdravé dospělé osoby.
Intervence nám umožňuje definovat, jak bude pacient léčen - KPR je naše téma, ale pro naši
konkrétní intervenci se můžeme zaměřit na praktickou KPR.
Protože se zabýváme praktickou KPR, může být naším srovnáním tradiční KPR rukama a dýcháním.
A konečně, pokud jde o výsledek, musíme definovat "efektivní" - jedním z měřítek pro účinnost KPR
je úmrtnost.

Adobe Systems
Zápatí prezentace
25
Scénář – příběh
̶osmdesátiletá žena si v populárním časopise přečte, že káva je prospěšná pro zdraví.
̶
̶jaký výzkum je možné provést/najít o účinnosti kávy pro celkové zdraví dospělých?
Dřevěná dekorace Voňavá káva

Adobe Systems
Zápatí prezentace
26
PICO
̶
Kávové třešně

Adobe Systems
Zápatí prezentace
27
Klinická otázka
Je káva efektivnější než placebo (žádná káva) pro celkové zdraví dospělých žen?

Adobe Systems
Zápatí prezentace
28
ALE…. Co je celkové zdraví?...
̶endometrióza
̶úmrtnost
̶ztráta těhotenství/předčasný porod
̶Onkologické onemocnění (konečníku, jater, prsu, vaječníků…)
̶riziko zlomenin
̶alzheimerova/parkinsonova choroba
̶deprese
̶kardiovaskulární onemocnění
ALE…. Co káva?...
̶kolik
̶jak velká
̶jak silná
̶frekvence…

Adobe Systems
Zápatí prezentace
29
Upřesnění PICO otázky

Adobe Systems
Zápatí prezentace
30
Co známe?
Je PICO rámec dostatečný?
Co je nové?
̶PICO
̶PIRD
̶PEO
̶PCC
̶CoCoPop
̶PICo
̶…
Proč?
Uznáváte jen otázky týkající se efektivity?
Diagnóza…
Rizika a etiologie…
Incidence a prevalence…
Významnost…
Formulating research questions for evidence-based studies - ScienceDirect

Adobe Systems
Zápatí prezentace
31
SPECIFIKA NÁSTROJE PICO PODLE TYPU VĚDECKÉHO DŮKAZU
K formulaci diagnostických klinických otázek můžete použít modifikaci nástroje PICO, akronym PIRD,
který vyvinula mezinárodní metodologická skupina JBI (Diagnostic test accuracy systematic review)
(Campbell et al., 2015):
K formulaci rizikových a etiologických klinických otázek můžete použít modifikaci nástroje PICO,
zkratku PEO
Při hledání odpovědí (vědeckých důkazů) v kvalitativním výzkumu vás obvykle zajímají názory,
zkušenosti nebo perspektivy pacientů nebo zástupců určitých skupin a jejich interpretace událostí.
V tomto případě volíme pro formulaci otázky modifikovanou strukturu nástroje PICO, konkrétně
zkratku PICo (JBI, 2014)

Adobe Systems
Zápatí prezentace
32
Typy klinických otázek-2
Otázka
Typ otázky
Popis
Co mám s touto nemocí nebo problémem dělat?
Effectiveness question
Otázka na účinnost
Zjišťuje, která intervence je vzhledem k pacientovi/klientovi a jeho zdravotnímu problému
nejúčinnější.
Trpí tato osoba touto nemocí nebo problémem?
Diagnostic question
Diagnostická otázka
Identifikuje příčinu, povahu příznaků zdravotního stavu, situace nebo problému. Snaží se určit,
který diagnostický test je nejpřesnější při odhalování určité patofyziologie.
Kdo bude čelit této nemoci nebo problému?
Prognostic question
Prognostická otázka
Identifikuje pravděpodobnost vztahu nebo výsledku onemocnění a určuje vyhlídky na vyléčení na
základě závažnosti onemocnění nebo příznaků.
Co je příčinou tohoto problému?
Etiological/risk question
Etiologická/riziková otázka
Určuje pravděpodobnost vzniku onemocnění nebo komplikací při působení určitých vnějších faktorů.
Který zásah bude levnější a zároveň stejně účinný?
The question of cost-effectiveness
Otázka nákladové efektivity
Zjišťuje, zda lze při stejném pozitivním účinku léčby nebo postupu snížit náklady, nebo zda lze
pacientům/klientům poskytnout větší prospěch při stejných nákladech.
Jaké má člověk zkušenosti, jak prožívá nemoc nebo problém, jaké strategie volí.
Question asking about experiences/
strategies
Otázka, která se ptá na zkušenosti/strategie
Hodnotí smysluplnost, vhodnost nebo proveditelnost zkoumaného jevu pro jednotlivce nebo skupinu.
Zde vstupujeme do oblasti kvalitativního výzkumu, přičemž nejčastěji používanými metodami jsou
fenomenologie, zakotvená teorie a etnografie.

Adobe Systems
Zápatí prezentace
33
Příklad PICO otázky
̶Existuje u starších pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu (P) v subakutní fázi rozdíl v
účinku fyzioterapie prováděné v nemocničním (nebo lázeňském) (I) a ambulantním zařízení (C) z
hlediska kvality života a výkonnosti při chůzi (O)?
̶
P
Starší pacienti po totální endoprotéze kyčelního kloubu
I
Fyzioterapie prováděná v nemocnici (lázních)
C
Fyzioterapie prováděná ambulantně
O
Chůze, kvalita života
Question type
Efficiency question

Adobe Systems
Zápatí prezentace
34
Příklad PIO
̶Předpovídá u pacientů s obezitou v rodinné anamnéze (BMI>30) (P) snížení příjmu sacharidů (I)
udržení fyziologické hmotnosti (BMI>25) (O)?
P
Pacienti s obezitou v anamnéze (BMI > 30)
I
Snížení příjmu sacharidů
C
N/A
O
Udržení fyziologické hmotnosti (BMI>25)
Question type
Prognostic/predictive question

Adobe Systems
Zápatí prezentace
35
Příklad PIRD
̶Je u pacientů s podezřením na hlubokou žilní trombózu (P) d-dimerový test (I) ve srovnání s
ultrazvukem (R) přesnější v diagnostice hluboké žilní trombózy (D)?
P
Pacietni s podezřením na hlubokou žilní trombózu
I
D-Dimer test
R
ultrazvuk
D
Přesnost diagnostiky pacientů s hlubokou žilní trombózou
Question type
Diagnostic question

Adobe Systems
Zápatí prezentace
36
Příklad PEO
̶Mají ženy se světlou pletí (P), které jsou dlouhodobě vystaveny nechráněnému UV záření (> 1
hodina) (E), vyšší riziko vzniku melanomu (O)?
P
Ženy se světlou pletí
E
Dlouhodobé nechráněné vystavení UV záření (> 1 hour)
O
Riziko vzniku melanomu
Question type
Etiological/risk question

Adobe Systems
Zápatí prezentace
37
Příklad PICO – cost-effectivness
̶Je nákladově efektivnější v prevenci infekce (O) u hospitalizovaných pacientů (P) používat
hydrokoloidní obvazy (I) ve srovnání se suchými obvazy (C)?
P
Hospitalizovaní pacienti
I
Hydrokoloidní obvazy
C
Klasické (suché) krytí
O
Nákladová efektivity při prevenci infekce
Question type
The question of cost-effectiveness

Adobe Systems
Zápatí prezentace
38
Příklad PICo
̶Jaké osobní strategie souvisejí s aktivním a zdravým stárnutím (I) u starších lidí (P) v Evropě
(Co)?
P
starší pacienti
I
Strategie pro aktivní a zdravé stárnutí
Co
V Evropě
Question type
Question to find out experiences/strategies

Adobe Systems
Zápatí prezentace
39
Typ otázky – léčba/terapie
Medikace
Je paracetamol nebo ibuprofen lepší při snižování horečky u
u malých dětí?
Klinická terapie
Jsou matrace z ovčí kůže účinné při prevenci
proleženinám?
Chirurgická léčba
Je totální náhrada kyčelního kloubu lepší než otevřená redukce a
vnitřní fixace při řešení posunutých zlomenin krčku stehenní kosti?
Životní styl
Může cvičení pomoci předcházet obezitě u dětí?
Sociální prostředí
Může hudební terapie pomoci snížit agitovanost u osob trpících demencí?
Péče
Jak efektivní jsou kliniky vedené sestrami pro pacienty s
ischemickou chorobou srdeční?
Léčba/terapie určená ke zlepšení stavu pacienta/populace, stavu nebo kondice.

Adobe Systems
Zápatí prezentace
40
Příklad
̶Probém – je u pacientů po abdominálních operacích s nehojící se ránou nákladově efektivnější
využití NPWT vs standardní léčebné postupy?
P
I
C
O

Adobe Systems
Zápatí prezentace
41
Klinická otázka - diagnostická
̶
Medikace
Může vyšetření magnetickou rezonancí přesně diagnostikovat akutní apendicitidu v těhotenství?
Biomarkery
Jaká je přidaná hodnota vyšetření bílkovin mastných kyselin
(HFABP) v rychlé diagnostice akutního infarktu myocardu ?
Měření VF
Jak citlivé je vstupní EKG v předpovědi akutního infarktu myokardu?
Fyzikální vyšetření
Jaký je diagnostický přínos fyzikálního vyšetření
při odhalování plicní hypertenze?
Genetické testování
Jak užitečné je genetické vyšetření při prenatální diagnostice
svalové dystrofie?
Výběr diagnostických testů/procedur k potvrzení/vyloučení diagnózy/klasifikace stavu.

Adobe Systems
Zápatí prezentace
42
̶Může ultrazvuk přesně odhalit obstrukci žlučových cest u dospělých s akutní bolestí břicha?
P
I
C
O
Příklad

Adobe Systems
Zápatí prezentace
43
̶Je vyšetření magnetickou rezonancí citlivější/specifičtější než scintigrafie kostí při diagnostice
zlomenin lopatky u starších osob?
P
I
C*
O
Příklad

Adobe Systems
Zápatí prezentace
44
Klinická otázka - Etiologie/rizikové faktory /poškození
̶
Riziko – veřejné zdraví
Zvyšuje kouření riziko rakoviny plic?
Riziko – duševní zdraví
Zvyšuje kouření konopí riziko schizofrenie?
Riziko - prostředí
Je vystavení záření v ovzduší rizikovým faktorem dětské leukémie?
Možné příčiny onemocnění, škodlivé následky činnosti nebo expozice.

Adobe Systems
Zápatí prezentace
45
Příklad
̶Jsou ženy po menopauze na hormonální substituci ohroženy rakovinou prsu?
P
I
C*
O

Adobe Systems
Zápatí prezentace
46
Typ otázky – prognostická
Recidiva / relaps
Jaká je pravděpodobnost relapsu u pacientů se schizofrenií kteří kouří konopí?
Zotavení / přežití /
smrt
Jaká je pravděpodobnost, že se jinak zdravý 18letý se schizofrenií úplně uzdraví?
Komplikace
nemoci
Je pravděpodobné, že starší muž se středně těžkou a těžkou revmatoidní artritidou bude upoután na
lůžko?
Časové rozmezí
Jaká je doba přežití ženy středního věku s s lokalizovaným karcinomem prsu?
Prognostické rizikové faktory
Je věk v době stanovení diagnózy prognostickým faktorem u dětí s akutní lymfocytární leukémií?
Jaký je pravděpodobný průběh/možné komplikace onemocnění/nemoci/stavu?

Adobe Systems
Zápatí prezentace
47
Příklad
̶Jaká je pravděpodobnost, že se u předčasně narozených dětí (narozené ve 35 tt a říve) objeví
problémy se sluchem?
P
I*
C*
O

Adobe Systems
Zápatí prezentace
48
Typ otázky – smysluplnost
Zkušenosti pacientů
Jaké jsou zkušenosti pacientů s návštěvou na pohotovostním oddělení?
Spokojenost pacientů
Vnímání a spokojenost žen s emocionální podporou po porodu.
Postoje zdravotníků k zdravotní péči
Postoj sester k pacientům, kteří se sebepoškozují.
Obavy
Jaké jsou hlavní obavy rodičů, jejichž děti mají podstoupit operaci?
Otázky týkající se zkušeností lidí, jejich přesvědčení, názorů, postojů, obav atd.

Adobe Systems
Zápatí prezentace
49
Příklad
̶Jaká je pravděpodobnost, že se předčasně narozených dětí (narozené ve 35 tt) objeví problémy se
sluchem?
P
I*
C*
O

Adobe Systems
Zápatí prezentace
50
Cvičení – identifikuj PICO
Zlepšuje kognitivně-behaviorální terapie sebevědomí u dospělých s poruchou příjmu potravy?
Jak účinný je vitamin 3D v prevenci relapsů u pacientů s roztroušenou sklerózou?
Je CT vyšetření nebo ventilační perfuzní scintigrafie lepší při odhalování plicní embolie u
těhotných žen?
Jak si stojí laparoskopická kolektomie ve srovnání s otevřenou operací z hlediska nákladové
efektivity, recidivy a míry přežití u pacientů s karcinomem tlustého střeva?
Jaká je senzitivita a specificita vyšetření moči pomocí indikačního testu u dětí s pyrexií při
podezření na infekci močových cest?

Adobe Systems
Zápatí prezentace
51
Zvyšuje kognitivně-behaviorální terapie sebevědomí u dospělých s poruchou příjmu potravy?
PICO
P
I
C
O

Adobe Systems
Zápatí prezentace
52
Jak účinný je vitamin D v prevenci relapsů u pacientů s roztroušenou sklerózou?
PICO
P
I
C
O

Adobe Systems
Zápatí prezentace
53
Je CT vyšetření nebo ventilační perfuzní scintigrafie lepší při odhalování plicní embolie u
těhotných žen?
PICO
P
I
C
O

Adobe Systems
Zápatí prezentace
54
Jak si stojí laparoskopická kolektomie ve srovnání s otevřenou operací z hlediska nákladové
efektivity, recidivy a míry přežití u pacientů s karcinomem tlustého střeva?
PICO
P
I
C
O

Adobe Systems
Zápatí prezentace
55
Jaká je senzitivita a specificita vyšetření moči pomocí indikačního testu u dětí s pyrexií při
podezření na infekci močových cest?
PICO
P
I
C
O

Adobe Systems
Zápatí prezentace
56
̶Question frameworks overview - Framing your research question - Library Guides at CQUniversity
ASK - College of Health Professions Evidence Based Practice Portal ...