Vyšetření nutričního stavu Stanovení potřeby energie a bílkovin v onkologii přednáška pro magisterské studium výživy Výživa v onkologii, 5.ročník, nutriční specialista Miroslav Tomíška IHOK FN Brno 2 Klinický význam nechtěné ztráty tělesné hmotnosti ve vztahu k onkologickým výstupům nVýznam ztráty hmotnosti na počátku léčby nádorového onemocnění ‒nejen tělesná slabost a snížená QoL ‒ale i snížená odpověď na chemoterapii ‒a vyšší toxicita protinádorové léčby nZáleží také na BMI ‒nadváha může představovat výhodu pro přežívání ‒z důvodu větší rezervy energie a bílkovin nSamotné vyjadřování ztráty hmotnosti v % nebere do úvahy možnou výhodu nadváhy 3 Medián celkového přežívání (OS, overall survival) onkologických pacientů v měsících od zahájení léčby podle vstupní ztráty hmotnosti a BMI, n=8160 19,9 14,2 3 4,7 7,1 4,1 3,7 4,7 4,8 8,1 8,1 6,2 5,4 4,4 9,2 6,8 6,7 10,7 11,9 10,5 10,6 7,8 21,5 15,7 13,5 8,4 13,1 10,2 8,1 6,1 4,7 17,3 11,3 7,5 6,2 4,4 BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % 4 Grading ztráty hmotnosti Grade 1-4 svědčí pro postupně horší prognózu v onkologii 1 3 4 3 4 4 4 4 3 3 3 4 4 3 3 3 2 2 2 2 3 0 1 1 3 0 BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % 5 Medián celkového přežívání v měsících podle gradingu ztráty hmotnosti, n=8160 Martin L … Baracos V. J Clin Oncol 2015; 33:90-99. měsíce 6 Interpretace gradingu ztráty hmotnosti u onkologických pacientů nVstupní ztráta hmotnosti znamená horší prognózu nádorového onemocnění ‒bez ohledu na následující protinádorovou léčbu nPokračující ztráta hmotnosti v průběhu léčby má pravděpodobně ještě větší význam ‒z toho může vyplývat potřeba většího důrazu na nutriční podporu a předcházení ztrátě hmotnosti nGrade 4 ztráty hmotnosti odpovídá 4.stupni toxicity onkologické léčby ‒život ohrožující komplikace 7 Interpretace gradingu ztráty hmotnosti v běžné praxi nZatím stále nelze vyloučit reverzní kauzalitu ‒ztráta hmotnosti by mohla být od počátku způsobena větší agresivitou nádoru (opačný vztah) nStudie nerozlišovala příčiny ztráty hmotnosti ‒nádorová kachexie (primární malnutrice) ‒prosté hladovění (sekundární malnutrice) nNení známo, zda by nutriční intervence mohla zlepšit prognózu pacientů se ztrátou hmotnosti 8 Vliv BMI na mortalitu nemocných s nádorem tlustého střeva retrospektivní observační studie, CA, USA n3408 nemocných, CRC ve stádiu I-III nVětšina léčena chirurgicky nStanovení BMI nv době dg. - vždy před operací nza 15 měsíců nMortalita ncelková nspecifická (úmrtí na nádorové onemocnění) Kroenke CH et al. JAMA Oncology 2016; 2:1137-45. 9 Vztah BMI při diagnóze CRC k celkové mortalitě n=3408, multivariantní analýza Kroenke CH et al. JAMA Oncology 2016; 2:1137-45. HR Referenční hodnota 10 Vztah BMI při diagnóze CRC ke specifické mortalitě na nádor n=3408, multivariantní analýza Kroenke CH et al. JAMA Oncology 2016; 2:1137-45. HR 11 Vztah BMI za 15 měs. po diagnóze CRC ke specifické mortalitě na nádor n=3408, multivariantní analýza Kroenke CH et al. JAMA Oncology 2016; 2:1137-45. HR Referenční hodnota 12 „Paradox obezity“ nadváha může být výhodou pro přežívání při CRC nObezita je primárně rizikovým faktorem pro vznik CRC nAle při onemocnění může ukazovat na ‒lepší nutriční stav ‒schopnost absolvovat optimální léčbu ‒nižší koncentrace prozánětlivých cytokinů ‒nelze vyloučit reverzní kauzalitu nOptimálním BMI může být 28 kg/m2 n Renehan AG, Sperrin M. JAMA Oncol 2; 1127-8. Interpretace hodnoty BMI při nádorovém onemocnění u mužů Vždy je třeba brát do úvahy otoky a výpotky Muži 25-65 roků 28 optimální 26 24 22 žádoucí 20,5 hranice malnutrice 19 středně těžká 17 těžká malnutrice Muži > 65 roků 28 optimální 26 24 žádoucí 22 hranice malnutrice 20 středně těžká 18 těžká malnutrice 17 Interpretace hodnoty BMI při nádorovém onemocnění u žen Vždy je třeba brát do úvahy otoky a výpotky Ženy 25-65 roků 28 optimální 26 24 22 žádoucí 20 hranice malnutrice 18,5 středně těžká 16,5 těžká malnutrice Ženy > 65 roků 28 optimální 26 24 žádoucí 22 hranice malnutrice 20 středně těžká 18 těžká malnutrice 17 15 Vztah obvodu paže OP k BMI n=1561 TMP30 2 OP cm BMI kg/m2 Powell-Tuck, Hennessy, Clinical Nutrition 2003, str.307-312 16 45° 1 jednotka BMI (3 kg) odpovídá 1 cm OP 3 mm OP odpovídají 1 kg hmotnosti Platí pro střední výšku 173 cm (1,732 = 3) Obvod nedominantní paže v cm zjednodušené hranice pro diagnózu podvýživy pro věk 25-65 r., střední typ skeletu n Muži Ženy n nPrůměr populace 31,0 30,0 nLehká malnutrice 26,0 25,0 nTěžká malnutrice 23,0 22,0 NPT a Nutriční ambulance FN Brno 17 18 Kazuistika: vývoj nutričního stavu muž 78 roků maligní lymfom low-grade s výpotky tělních dutin terapie: 6 cyklů rituximab + bendamustin příjem stravy 75% + Nutridrink Compact Protein 2x125 ml + léčba těžkého deficitu vitamínu D plocha svalu paže k-PSP obvod paže OP BMI BMI 19 Kazuistika: vývoj nutričního stavu muž 78 roků maligní lymfom low-grade s výpotky tělních dutin terapie: 6 cyklů rituximab + bendamustin příjem stravy 75% + Nutridrink Compact Protein 2x125 ml + léčba těžkého deficitu vitamínu D Max. síla stisku ruky % normy Hmotnost kg P1010167 Pacient 62 roků Chronické myeloproliferativní onemocnění Hmotnost 62,8 kg Výška 174 cm BMI 20,7 kg/m2 lehké otoky velká splenomegalie Albumin 34,3 g/l Zhubnutí o 19 kg/2 roky ztráta hmotnosti 23 % Obvod paže 22,8 cm (norma u mužů >26 cm) Plocha svalu na CT řezu ve výši L3 umožňuje přepočet na celotělovou svalovou hmotu 21 -190 -30 +30 0 +150 Normální sval Myosteatóza těžká lehká Tuková tkáň Hounsfieldovy jednotky (HU) vzduch kost HU -1000 HU +1000 voda 0 +150 -190 Zobrazení svalové a tukové hmoty pomocí CT Bioelektrická impedanční analýza InBody 230 Optimální podmínky měření ►ráno nalačno ►nepít před vyšetřením ►necvičit před vyšetřením 24 Problematické hodnocení svalové hmoty pomocí BIA při nádorovém onemocnění nBIA rozlišuje FM a FFM podle rozdílného průchodu proudu, ale nedokáže v rámci FFM rozlišit svalovou hmotu (SMM) ‒avšak na končetinách je FFM tvořena především svaly, což umožňuje kalkulaci celotělové SMM ‒svaly končetin tvoří 75 % všech svalů v těle nSpolehlivost BIA pro SMM klesá, čím více se mění obvyklé složení těla při onemocnění ‒výsledek závisí na použitých rovnicích pro přepočet ‒do svalové hmoty mohou být započítány i meta jater n 25 Hraniční hodnoty pro indexy BIA pro diagnózu malnutrice hodnoty pro FFMI jsou dle ESPEN Guidelines Muži kg/m2 Ženy kg/m2 Index netukové hmoty FFMI 17,0 15,0 Index tukové hmoty FMI 2,5 4,9 Index měkké netukové hmoty LBMI 14,6 11,4 Index svalové hmoty SMMI 10,7 6,7 26 Přímo měřené hodnoty dle BIA fázový úhel, PA, phase angle nHodnota PA vyjadřuje zpoždění proudu při průchodu přes buněčné membrány. nJe ukazatelem množství buněčných membrán (buněk) a také integrity membrán. nMuži > 5° nŽeny > 4,3° nPA má silný prognostický význam. 27 Přežívání pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním podle fázového úhlu dle BIA n=222, celkové přežívání ve dnech, p<0,001 (Hui 2014). Měření maximální síly stisku ruky mHGS, maximal Handgrip Strength Výřez obrazovky HGS motivuje spolupracujícího pacienta ke cvičení Cílem je HGS > 85 % normy HGS koreluje s mortalitou u různých skupin pacientů 30 Nutriční rizikový screening PSNPO Pracovní Skupina Nutriční Péče v Onkologii provádí onkologická sestra nebo onkolog n Kritérium rizika Body nZtráta hmotnosti > 5 % / 6 měsíců 0/1 nBMI < 20 kg/m2 0/1 nPříjem stravy < 75 % obvyklého příjmu 0/1 nRiziková diagnóza dle TAB 0/1 nSoučet bodů 0-4 n nVýsledné hodnocení nutričního rizika n2 body střední riziko n3-4 b. vysoké riziko n n 31 Nutriční rizikový screening NRS 2002 adaptovaný pro ambulantní onkologické pacienty Nutritional Risk Screening 2002, ESPEN Guidelines Senior > 70 roků + 1 bod Celkové skóre může nabýt hodnot 0 - 7 bodů Skóre 3 a více b. = nutriční plán + Nutriční stav NS 0-3 body §zhubnutí §BMI §příjem stravy Základní choroba a její léčba, NR 0-3 body §aktivita choroby §komplikace §riziko léčby 32 Screening podle NRS 2002 modifikace pro onkologické pacienty ESPEN doporučuje používat i v onkologii Nutriční stav (0-3 body) Ztráta BMI Příjem Body %/3 m. kg/m2 % < 5 > 80 0 5-10 60-80 1 10-15 20,5-18,5 30-60 2 > 15 < 18,5 < 30 3 Nutriční riziko (0-3 body) Příklady Body Nádor v remisi 0 Aktivní nádor 1 Pokročilý nádor 2 Agresívní progr. nádor 3 Součet bodů za obě domény (0-6) Pro věk > 70 roků přidat 1 bod. Výsledné skóre 0-7 bodů Nutriční riziko 3 body a více 33 Hodnocení NRS není definováno jednoznačně nUvnitř každé z domén (vlevo NS, vpravo NR) nejde o jednoduchý součet bodů ncož by pro screeningový nástroj bylo výhodné nrozhoduje nejvíce narušený parametr (avšak ten může být částečně vyvažován ostatními parametry) nJe možné intuitivní hodnocení každé domény zvlášť ve škále 0-3 body nVýhodou je, že doména NS samostatně hodnotí nutriční stav njehož zhoršený stav současně zvyšuje i budoucí riziko 34 Vztah NRS k celkovému výsledku nutriční podpory 128 studií, 8944 pacientů % pozit.studií Kondrup et al. Clinical Nutrition, 2003 Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu SGA, Subjective Global Assessment n A B C n dobrý stav lehká/střední těžká malnutrice nZměna hmotnosti bez ztráty 2-10 %/6 m. >10 % / 6 m. nBMI střední věk v normě 18,5-20,5 < 18,5 n senioři >65 r. v normě 20-22 < 22 nPříjem stravy 80-100 % 40-80 % < 40 % nSymptomy nevýznamné mírné výrazné nFunkční stav KPSI 90-100 60-80 < 60 nSvalová hmota bez deficitu snížení zřetelná atrofie nPodkožní tuk KŘT normální M < 10 mm hmatná téměř n Ž < 15 mm jen kůže nOtoky žádné lehké hypoproteinemické 36 Doporučení pro konzistentní hodnocení SGA vlastní modifikace; celkové zhodnocení zůstává subjektivní, při dodržení jednotného přístupu nSGA C těžká malnutrice n≥ 2 parametry (z osmi) ve sloupci C nsoučasně ≥ 2 parametry ve sloupci B npokud není jiné vysvětlení a porucha odpovídá podvýživě nSGA A dobrý nutriční stav nvětšina parametrů ve sloupci A nmaximálně 2 parametry ve sloupci B nžádný parametr ve sloupci C, pokud jeho narušení není možno vysvětlit jinak, než podvýživou nSGA B lehká až středně těžká malnutrice nnení-li možno pacienta klasifikovat jako C ani jako A 37 Numerický 7-bodový SGA vlastní verze nKlasický SGA má velkou míru subjektivity ‒nejde o bodový součet nNová verze 7-bodový SGA ‒publikovaný* a ověřený v praxi nCharakteristika 7b-SGA ‒pracný, ale po zácviku použitelný i v praxi ‒výhodou je bodový součet + procentuální výstup ‒možnost závěrečné subjektivní korekce výsledné číselné hodnoty podle zkušeností vyšetřujícího * Lim SL, et al. J Parent Enter Nutr 2016; 40:966-72. Numerický 7-bodový SGA test maximum 9x7 = 63 bodů = 100% Norma 7 b. Lehká 6-5 b. Střední 4-3 b. Těžká 2-1 b. Body Zhubnutí %/6m. < 2,5% 2,5-10% 10-15% >15% BMI kg/m2 >22 22-20 20-18 <18 Příjem stravy % 100-90% 90-60% 60-30% <30% Symptomy žádné mírné střední výrazné Metabol. nároky žádné mírné střední výrazné Výkonnostní stav 100 90-80 70-60 ≤50 Svalová hmota norm. mírná stř.deplece těžká Tuk podkožní norm. mírná stř.deplece těžká Otoky žádné perimal. bérce nad kolena Způsob hodnocení jednotlivých položek 7b-SGA Norma 7 b. Zhubnutí %/6-12m. podle standardních kritérií BMI kg/m2 hranice normy: střední věk BMI 22, senioři 24 kg/m2 Příjem energie % celodenní příjem stravy + sipping (případně EV nebo PV) Symptomy omezující příjem stravy, trvající > 1-2 týdny Metabol. nároky CRP> 5 mg/l, nádorové B symptomy, rozsah/aktivita nádoru Výkonnostní stav Karnofsky index Svalová hmota podle OP (obvod paže), nebo inspekce 3 svalových skupin Tuk podkožní podle KŘT, nebo subjektivně pohmatem kožní řasy Otoky jakékoliv (nadhodnocující BMI, snižující ztrátu hmotnosti) 40 Význam hladiny albuminu v plazmě při nádorovém onemocnění nCelkové množství albuminu v plazmě 140 g ‒40 g/l při objemu plazmy 3,5 l nTranskapilární únik Alb do intersticia ‒značně narůstá ve stresové situaci ‒v klidu je množství Alb v intersticiu také 140 g nRecirkulace Alb „krev-intersticium-krev“ ‒plazma – intersticium – lymfa - d.thoracicus - žilní krev nSyntéza Alb je pomalá, jen kolem 14 g/24 h ‒nelze očekávat, že zlepšením výživy se rychle zvýší hladina Alb 41 Interpretace hypoalbuminémie u onkologických pacientů musí být velmi opatrná nMožné příčiny hypoalbuminémie ‒metabolický stres s elevací CRP (Alb je neg.markr stresu) ‒ztráty albuminu z organismu (ledviny, střevo, krvácení) ‒hemodluce-naředění Alb infuzemi/retencí tekutin/otoky ‒poškození syntézy albuminu (porucha funkce jater) ‒nedostatečný příjem/vstřebávání bílkovin nRychlý pokles Alb nezávisle na nutričním stavu vzniká při akutním onemocnění/naJIP ‒v důsledku stresu, infuzí s otoků 42 Glasgow Prognostic Score GPS, testováno v mnoha klinických studiích nUkazatel špatné prognózy, nezávislý na ‒klinickém stádiu nádorového onemocnění ‒performance status ‒způsobu léčby nOdráží přítomnost nádorové kachexie CRP > 10 mg/l Albumin < 35 g/l Skóre 0-2 body Horší výsledek léčby nádoru RR 1,5-2,2 p < 0,001 mGPS, modifikované zánětlivé GPS vždy je podmínkou CRP>10 mg/l (norma CRP 0-5) nStanovení potřeby energie a bílkovin nve výživě onkologického pacienta 43 44 Potřeba energie při nádorovém onemocnění podle Guidelines ESPEN 2016 n25-30 kcal/kg/den nJde o celkovou potřebu energie pacienta, který má při nemoci menší fyzickou aktivitu nPlatí pro obvyklý věk při nádorovém onemocnění (>50 roků) nObecně onkologický pacient nemá vyšší potřebu energie než pacient neonkologický 45 Stanovení celkové potřeby energie dva různé způsoby výpočtu nKalkulace kcal / kg / 24 h ‒25-30 kcal/kg/den za obvyklých podmínek ‒platí při normální tělesné hmotnosti (BMI 20-25 g/m2) ‒u obézních a hubených je nutná korekce hmotnosti ‒toto doporučení nebere do úvahy recentní zhubnutí nKalkulace ZEV (Základní energetický výdej) ‒vypočítaný z prediktivní rovnice (Harris-Benediktovy) ‒nebo změřený nepřímou kalorimetrií ‒v obou případech se násobí koeficientem k vyjádření celkového výdeje energie 48 Koeficient k výpočtu celkové potřeby energie po zjištění hodnoty ZEV nJedná se o celkový koeficient, zahrnující ‒fyzickou aktivitu ‒faktor choroby a faktor tělesné teploty ‒DIT (dietou indukovanou termogenezi) nspotřeba energie na využití živin ze stravy nKoeficient závisí na cíli nutriční intervence ‒udržet tělesnou hmotnost ‒přibrat na váze (po předchozí ztrátě hmotnosti) Koeficient přepočtu na celkový výdej energie podle cíle nutriční intervence cílem může být „udržet hmotnost“ (vyrovnat bilanci energie) nebo „přibrat na váze“, pokud předcházelo zhubnutí Cíl udržet hmotnost Cíl přibrat na váze Pacient na řízené ventilaci 1,0 Ležící nepohyblivý pacient 1,2 1,3 Pohyb po místnosti 1,3 1,4 Pohyb v nemocnici po podlaží 1,4 1,6 Plný ambulantní režim 1,5 1,7 Intenzívní rehabilitace 1,6 1,8 Srovnání dvou různých způsobů stanovení celkové potřeby energie u muže 66 kg/173 cm, BMI 22 kg/m2, věk 50 r ZEV 1440 kcal/24 h koef * ZEV kcal / 24 h kcal / kg / 24 h 1,3 * ZEV 1945 29,5 1,4 * ZEV 2100 31,7 1,5 * ZEV 2250 34 1,6 * ZEV 2400 36,3 1,7 * ZEV 2550 38,5 51 Výpočet korigované hmotnosti při obezitě a při hubenosti pro účely vyjádření potřeby živin na kg hmotnosti nPotřeba živin je uváděna na kg hmotnosti, ale není řečeno jaké hmotnosti ‒aktuální ABW-Actual Body Weight?, ideální IBW? nDle ABW by obézní pacient dostal nelogicky mnohem více energie, než hubený pacient nAktuální hmotnost (je-li mimo normální rozmezí) je třeba upravit do poloviny mezi ABW a IBW ‒ideální BMI ve středním věku 22 kg/m2 ‒ideální BMI v seniorském věku (>65 r.) 24 kg/m2 52 Korekce hmotnosti u obézního pacienta modelový příklad pacienta 114 kg/173 cm, BMI 38 1)Výpočet aktuálního BMI pacienta ü114 kg / 173 cm, BMI 38 kg/m2 2)Stanovení korigovaného BMI, do poloviny rozmezí mezi aktuálním a ideálním BMI ü38 - 22 = 16 x1/2 = 8 + 22 = 30 kg/m2 3)Výpočet korigované hmotnosti pacienta ü(výška v metrech)2 x 30 = 90 kg ü nAktuální hmotnost 114 kg korigována na 90 kg 53 Korekce hmotnosti u hubeného pacienta modelový příklad pacienta 48 kg/173 cm, BMI 16 1)Výpočet aktuálního BMI pacienta ü48 kg / 173 cm, BMI 16 kg/m2 2)Stanovení korigovaného BMI, do poloviny rozmezí mezi aktuálním a ideálním BMI ü22 - 16 = 6 x1/2 = 3 22-3 = 19,0 kg/m2 3)Výpočet korigované hmotnosti pacienta ü(výška v metrech)2 x 19,0 = 57,0 kg ü nAktuální hmotnost 48 kg korigována na 57 kg Výpočet potřeby energie v kcal/kg/den při abnormálním BMI dle korigované (upravené) hmotnosti modelový příklad 2 pacientů výšky 173 cm (BMI 38 a 16) BMI Hm Energie 30 kcal/kg Energie kcal/kg ABW kg/m2 kg kcal/24 h kcal/kg ABW Obézní pacient Aktuální 38 114 3420 30 Ideální 22 66 1980 Korigovaná 30 90 2700 23,7 Hubený pacient Aktuální 16 48 1440 30 Ideální 22 66 1980 Korigovaná 19 57 1710 35,6 Potřeba energie hubeného pacienta může být nečekaně vysoká, pokud ji vyjadřujeme na kg ABW a zvláště pokud je cílem přibrat na váze Potřeba energie kcal / 24 h kcal/kg/den ABW kcal/kg/den korig.BW 1,4 * ZEV 1940 36 32,2 1,6 * ZEV 2200 41 36,6 1,8 * ZEV 2500 46 41,6 Příklad Pacient 54 kg / 173 cm, BMI 18 kg/m2 věk 50 roků ZEV 1380 kcal/24 h, korigovaná hmotnost 60 kg 56 Potřeba bílkovin při onemocnění je obvykle vyjadřována na kg tělesné hmotnosti g/kg/den Pacient 70 kg g/den Zdravý jedinec 0,8 56 Při onemocnění 1,0-1,5 70-105 Nádorové onemocnění 1,2-1,5 84-105 Nádorová kachexie 1,2-2,0 84-140 Seniorský věk 1,6 112 Selhávání ledvin bez HD 1,0-1,2 70-84 Výpočet potřeby bílkovin v g/kg/den při abnormálním BMI dle korigované (upravené) hmotnosti modelový příklad 2 pacientů výšky 173 cm (BMI 38 a 16) BMI Hm Bílkoviny 1,5 g/kg Bílkoviny g/kg ABW kg/m2 kg g/24 h g/kg ABW Obézní pacient Aktuální 38 114 171 1,5 Ideální 22 66 100 Korigovaná 30 90 135 1,15 Hubený pacient Aktuální 16 48 72 1,5 Ideální 22 66 99 Korigovaná 19 57 86 1,8 Odpady dusíku v moči/24 hod. 1 g dusíku = 6,25 g bílkovin dusík tvoří 1/6 průměrné molekuly AMK/bílkovin Dusík v moči g N/24 h Odpovídá rozpadu bílk. g B/24 h Normální hodnoty 10-15 60-90 Lehký katabolismus 15-20 90-120 Střední katabolismus 20-25 120-150 Těžký katabolismus 25-30 150-180 Katabolismus bílkovin při akutních komplikacích, jako jsou operace, infekce, sepse, značně zvyšuje potřebu bílkovin. 59 Dusíková bilance rozdíl mezi příjmem dusíku a celkovým odpadem dusíku nV praxi lze dusíkovou bilanci dobře využívat ‒pokud je na straně příjmu umělá výživa (EV, PV) ‒a pokud měříme odpady dusíku v moči/24 h nVyžaduje spolehlivý sběr moče za 24 h ‒sběr začíná vymočením do WC a pohledem na hodinky ‒končí za 24 h ve stejný čas vymočením do sběrné nádoby Příjem dusíku bílkoviny ve stravě nebo v EV, PV Odpady N v moči / 24 h Odpady N extrarenální 2 g / 24 h = + nKonec přednášky 60