Perorální nutriční suplementy při malnutrici a nutričním riziku Sipping magisterské studium, Výživa v onkologii Miroslav Tomíška Logo 2 Terminologie nutričních doplňků stravy nPerorální nutriční suplementy ‒Oral Nutritional Supplements, ONS ‒původně přípravky tekuté enterální výživy k popíjení ‒nově také krémové verze (pudink) ‒většinou obsahují všechny živiny (kompletní formule) nModulová dietetika ‒obsahují jednotlivé makronutrienty nSuplementy mikronutrientů ‒vitamíny, stopové prvky, minerální látky nSpeciální živiny ‒omega-3 PUFA, karnitin, hydroxy-metyl-butyrát 3 Perorální nutriční suplementy, ONS přípravky užívané formou sippingu nPatří mezi potraviny pro zvláštní lékařské účely, PZLÚ ‒při předpisu na recept jsou částečně nebo úplně hrazeny zdravotními pojišťovnami ‒předepisují pouze lékaři, kteří mají oprávnění (F016) ‒kromě toho jsou volně prodejné v lékárnách nSipping je výraz pro způsob užívání ‒nejedná se o název pro tyto přípravky nNutridrink je obchodní název pouze jednoho z těchto přípravků ‒nejedná se o název pro skupinu těchto přípravků 4 Široké spektrum přípravků typu ONS je dnes již pro většinu lékařů a sester nepřehledné nPřípravky je možno rozlišovat podle ‒složení (obsahu živin) ‒příchutí (různé chuťové varianty i neutrální chuť) ‒konzistence (tekutá, krémová) nONS je užitečné dělit do skupin, které mají podobné složení a konzistenci ‒což napomáhá orientaci v celém spektru ONS nPlný název přípravku často obsahuje základní informaci o jeho složení ‒zejména o koncentraci energie, zvýšeném obsahu bílkovin, obsahu vlákniny, o specifickém složení 5 Rozlišování přípravků typu ONS pacienty, lékaři a nutričními specialisty/nutricionisty nPacienti rozlišují přípravky především podle příchutí ‒Nutridrink se stal synonymem pro ONS a sipping nLékaři rozlišují ONS až překvapivě málo podle složení ‒upřednostňují, aby pacient měl alespoň nějakou výživu na principu „lepší nějaká výživa než žádná“ nNutriční specialisté by měli rozlišovat ONS především podle složení ‒rozdíly ve složení jsou velké, někdy i zásadní Energetický poměr hlavních živin v některých přípravcích výživy pro sipping Nutridrink Juice Style Nutridrink Protein Běžná strava Nutridrink 200 ml 12 g 8 g 20 g 6 bílkoviny tuky sacharidy 70 g 2000 kcal 1,5 kcal/ml 1,5 kcal/ml 1,5 kcal/ml Rozdělení ONS do skupin podle složení základní přípravky 7 Kategorie ONS Charakteris- tika Označení v názvu Standardní 1,5 kcal/ml Vysokoenergetické 2 kcal/ml 2 kcal Proteinové 20 g bílkovin/ks Protein Koncentrované (malý objem) 125 ml až 3,2 kcal/ml Compact 3,2 kcal S vlákninou obsahuje vlákninu Fibre Multifibre Džusová forma bez tuku jen 8 g bílkovin Juice Jucy Forma krému (pudink) kelímek 125 g 1,6-2 kcal/g Creme Rozdělení ONS do skupin podle složení speciální přípravky 8 Kategorie ONS Charakteristika Označení v názvu Diabetické Nízký GI sacharidů více tuku, vláknina Di-, Dia-, Diabet, Glu- Imunomodulační omega-3 PUFA vláknina FOS Renální selhávání 2 kcal/ml méně bílkovin, P, K Renal Jaterní selhávání Větvené AMK Hepa Podpora svalové hmoty HMB, více vitaminu D více bílkovin Podpora hojení více mikronutrientů s antioxid.účinkem Pediatrické omezeně bílkovin Infa-, Infant Nutrini-, Fortini 9 Výrobci klinické výživy sdružení Asociace výrobců klinické výživy, AVKV nNutricia (Danone) ‒řada Nutridrink nFresenius ‒řada Fresubin nNestlé ‒řada Resource nAbbott ‒řada Ensure nB.Braun ‒řada Nutricomp nBohemilk Opočno ‒řada Nutrego n 10 Vybrané základní přípravky typu ONS srovnání energetické denzity a obsahu bílkovin Přípravek Objem ml Energie kcal/ml Energie kcal/ks Protein g/ks Nutridrink 200 1,5 300 12 Nutridrink Compact Protein 125 2,4 300 18 Fresubin 2 kcal Drink 200 2,0 400 20 Fresubin Protein Energy Drink 200 1,5 300 20 Resource Protein 200 1,25 250 20 11 Přípravky typu ONS s vlákninou srovnání energetické denzity a obsahu bílkovin Přípravek Objem ml Energie kcal/ml Energie kcal/ks Protein g/ks Nutridrink Multifibre 200 1,5 300 12 Nutricomp Drink Plus Fibre 200 1,5 300 13 Fresubin Energy Fibre Drink 200 1,5 300 11 Ensure Plus Fibre 220 1,5 340 14 Resource 2 kcal Fibre 200 2,0 400 18 12 Složení vlákniny v přípravcích typu ONS každý přípravek má několik příchutí (obvykle 2-4, až 10) několik přípravků má neutrální chuť nPlně rozpustná fermentovatelná vláknina převažuje u většiny ONS ‒částečně hydrolyzovaná guarová guma (PHGG) ‒FOS, GOS, arabská guma, sójová vláknina nVláknina Multifibre (jen přípravky typu Nutridrink) ‒skládá se ze 6 složek, včetně hrubé vlákniny ‒působí postupně ve všech částech střeva nObsah vlákniny v ONS ‒označené Fibre/Multifibre mají 4-5 g vlákniny/lahv. ‒diabetické a imunomodulační: 3-5 g vlákniny/lahv. 13 Diabetické přípravky typu ONS srovnání energetické denzity a obsahu bílkovin Přípravek Objem ml Energie kcal/ml Energie kcal/ks Protein g/ks Diasip 200 1,0 200 10 Diben Drink 200 1,5 300 15 Glucerna SR 230 1,0 220 11 Glucerna 1,5 kcal 220 1,5 330 16,5 Resource Diabet Plus 200 1,6 320 18 14 Džusové přípravky typu ONS srovnání energetické denzity a obsahu bílkovin Přípravek Objem ml nebo g Energie kcal/ml Energie kcal/ks Protein g/ks Nutridrink Juice Style 200 1,5 300 8 Fresubin Jucy 200 1,5 300 8 Nutrego Fruty 330 1,5 500 15 15 ONS konzistence krému srovnání energetické denzity a obsahu bílkovin Přípravek Objem ml nebo g Energie kcal/ml Energie kcal/ks Protein g/ks Nutridrink Creme 125 1,6 200 12 Fresubin 2 kcal Creme 125 2,0 250 12,5 Fresubin YO Creme 200 1,5 300 15 Resource Dessert 125 2,0 250 12,5 16 Přípravky typu ONS s omega-3 PUFA srovnání energetické denzity a obsahu bílkovin Přípravek Objem ml Energie kcal/ml Energie kcal/ks Protein g/ks Forticare 125 1,6 200 11 Supportan Drink 200 1,5 300 20 Prosure 220 1,2 260 16 Impact Oral pulvis 74 g 300 ml 1,0 300 16,8 Remune džusový typ 200 1,1 220 9,6 Imunomodulační přípravky EV s obsahem omega-3 PUFA Forticare 125 ml Oral Impact Powder 74g/300 ml Prosure 240 ml Supportan Drink 200 ml 1,6 kcal/ml 11 g 1,2 kcal/ml 16 g 1,5 kcal/ml 20 g 1,0 kcal/ml 17 g 18 Další přípravky typu ONS speciálního složení srovnání energetické denzity a obsahu bílkovin Přípravek Objem ml Energie kcal/ml Energie kcal/ks Protein g/ks Ensure Plus Advance podpora svalů 220 1,5 330 20 Cubitan podpora hojení 200 1,5 300 20 Fresubin Renal 200 2,0 400 6 Nepro 200 2,0 400 14 Fresubin HEPA + větvené aminokyseliny 4 g 200 1,3 260 8 19 Přípravky typu ONS velkého a malého objemu srovnání energetické denzity a obsahu bílkovin Přípravek Objem ml Energie kcal/ml Energie kcal/ks Protein g/ks Renutryl Booster 300 2,0 600 30 Nutridrink MAX 300 2,4 720 29 Nutrego FORTE 330 2,0 660 28 Fresubin 3,2 kcal 125 3,2 400 20 20 Přípravky typu ONS řady Nutrego srovnání energetické denzity a obsahu bílkovin Přípravek Objem ml Energie kcal/ml Energie kcal/ks Protein g/ks Nutrego FORTE 330 2,0 660 28 Nutrego DIA 330 1,0 330 17 Nutrego RENAL 330 1,6 530 13 Nutrego FIBRE 330 1,0 330 15 Nutrego Fruty 330 1,5 500 15 Obsah mikronutrientů v běžných typech ONS 21 Mikronutrient Obsah Denní potřeba Obsah % DDD Vitamín C mg 30 100 30 Vitamín B1 mg 0,4 1-1,2 35 Foláty mg 80 300 25 Vitamín A mg 240 800-1000 25 Vitamín E mg 5 12 40 Zinek mg 3,5 10-15 30 Selén mg 18 60-70 30 Obsah mikronutrientů v přípravku Cubitan zvýšený obsah některých mikronutrientů k podpoře hojení 22 Mikronutrient Obsah Denní potřeba Obsah % DDD Vitamín C mg 250 100 250 Vitamín B1 mg 0,56 1-1,2 50 Foláty mg 200 300 66 Vitamín A mg 238 800-1000 26 Vitamín E mg 38 12 310 Zinek mg 9 10-15 72 Selén mg 64 60-70 100 23 Chuťové verze ONS každý přípravek má několik příchutí (obvykle 2-4, až 10) několik přípravků má neutrální chuť nNutridrink Compact Protein ‒vanil, mocca, banán, jah, les.ovoce, mango-broskev ‒hřejivý zázvor, chladivé červené ovoce nFresubin Protein Energy Drink ‒čoko, vanil, oříšek, jahoda nSupportan Drink ‒čoko, cappucino, trop.ovoce, ananas-kokos nForticare ‒broskev-zázvor, cappucino, pomeranč-citron nNutricomp Drink Soup ‒zeleninová polévka, jemné kari kuře 24 Přípravky typu ONS s neutrální chutí srovnání energetické denzity a obsahu bílkovin Přípravek Objem ml Energie kcal/ml Energie kcal/ks Protein g/ks Nutridrink Compact 125 2,4 300 12 Nutridrink Compact Protein 125 2,4 300 18 Resource 2 kcal Fibre 200 2,0 400 18 Fresubin 2 kcal Drink 200 2,0 400 20 25 Instantní proteinový modul samotný protein, modulové dietetikum nProtifar 225g (odměrka 2,5g) ‒88 % bílkovin ‒obsah bílkovin 20 g/ 3x3 odměrky ‒300 mg Ca/22,5 g prášku, 150 mg P/ 3x3 odm. nFresubin Protein Powder 300g (odm.5g) ‒88 % bílkovin, bílkovina ze syrovátky (větvené AMK) ‒obsah bílkovin 26 g/ 3x2 odm. ‒18 mg Ca/30 g prášku, 72 mg P/30 g prášku nResource Instant Protein 800g ‒90 % bílkovin, mléčný protein ‒obsah bílkovin 27 g/ 3x2 polévkové lžíce (30g) ‒420 mg Ca/3x2 pol.lž., 220 mg P/3x2 pol.lž. 26 Fresubin Protein Powder, FPP protein ze syrovátky s vyšším obsahem větvených aminokyselin nObsah balení 300 g ‒60 odměrek po 5 g ‒denní dávka 4-6 odměrek ‒1 balení na 10-15 dnů nDenní dávka bílkovin ‒26 g / 3x2 odm (30 g prášku) ‒18 g / 2x2 odm (20 g prášku) nPočet balení na měsíc ‒při 4 odm/den 2 balení ‒při 6 odm/den 3 balení FRESENIUS KABI Fresubin protein powder 300 g 27 Proteinový modul je dnes hojně využíván u nemocných s malnutricí všechny běžné přípravky jsou na bázi mléčného proteinu nPoměrně vysoká compliance nemocných ‒lze užívat rozpuštěný ve vodě nebo nápojích ‒je možno míchat do hotových potravin (je bez chuti) nVhodný v mnoha situacích ‒při sippingu s nízkým obsahem bílkovin (džusový typ) ‒při nízké konzumaci bílkovinných potravin ‒při vysoké potřebě bílkovin (těžká malnutrice, senioři) nNemá úhradu ZP ‒cena kolem 250 Kč/300g balení ‒spotřeba 2-3 bal. na měsíc 28 Modulová dietetika s obsahem energie instantní sacharidový modul, tekutý tukový modul nFantomalt prášek plechovka 400g ‒maltodextrin, enzymaticky štěpený kukuřičný škrob ‒oligoacharid s 3-17 molekulami glukózy ‒neutrální chuť, odměrka 5g (100 kcal/5 odm.) ‒užívat jako 20% roztok 20g/100 ml (80 kcal) nCalogen 200ml ‒tuková emulze triglyceridů s dlouhým řetězcem ‒tuk rostlinného původu, 60% MUFA ‒energetická denzita 4,5 kcal/ml ‒obvyklá dávka 3x30 ml/den = 400 kcal Instantní modul vlákniny plně rozpustná vláknina, hydrolyzovaná guarová guma PHGG, partially hydrolyzed guar gum nOptiFibre 250 g prášku ‒vláknina tvoří 80 % ‒5g odměrka má 4 g vlákniny nDenní dávka 1-8 odměrek ‒postupně zvyšovat dávku nChuťově neutrální nNemá úhradu ZP ‒cena kolem 400 Kč ‒ Optifibre vláknina 250 g 30 Instantní zahušťovadlo stravy k zahuštění tekutin, mixované stravy nebo ONS, usnadňuje polykání, snižuje riziko aspirace nNutilis Powder 300 g ‒polysacharidy kukuřičného škrobu, 1 odměrka = 3 g ‒k zahuštění 200ml ONS přidat nejprve 50 ml vody, potom přidat Nutilis přibližně 5 odměrek nNutilis Clear 175 g ‒prášek na bázi polysacharidu xanthanu (xanthanové gumy), který rychle zvyšuje viskozitu tekutiny ‒xanthanová guma je ve střevě snadno fermentována nResource Thicken Up Clear 125 g ‒instantní prášek na bázi xanthanu 31 Způsoby podávání ONS u nemocných s malnutricí Zásady efektivního sippingu u nemocných s proteino-energetickou malnutricí nPodrobná edukace a motivace pacienta ‒nestačí jen předat recept nVolba přípravku ze široké palety ‒značné rozdíly ve složení ONS nSnaha o dodržení léčebné dávky ‒dohánět ztráty z výpadků příjmu ONS nKontrola užívání a dosaženého efektu ‒efektem může být vyšší aktivita pacienta nebo subjektivní zlepšení bez nárůstu hmotnosti n n 32 33 Způsoby podávání ONS u nemocných s proteino-energetickou malnutricí nPrimárně jde o doplněk stravy ‒užívat až po jídle (za ½ h) ‒nenahrazovat stravu nNesmí blokovat příjem přirozené stravy nMůže nahrazovat výpadky ve stravě nSrkání po celý den není výhodné ‒krémové verze jsou běžně přijímány naráz nPo ověření tolerance je lepší vypít jednu lahvičku rychleji ‒během ½-1 h, rozděleně na 2-3 části 34 Příjem energie dietní rada versus dietní rada + sipping Norman K. et al. Clinical Nutrition 2008. sipping dieta dieta 41 kcal/kg 25,6 kcal/kg p=0,0001 kcal/den 35 Příjem bílkovin dietní rada versus dietní rada + sipping Norman K. et al. Clinical Nutrition 2008. sipping dieta dieta 1,8 g/kg 1,1 g/kg p=0,0001 g/den 36 Výživná strava versus ONS každá z těchto dvou modalit má své výhody nStrava nPřirozený příjem, na který je pacient zvyklý (pacient může považovat ONS za umělé) nBolusový příjem více stimuluje proteosyntézu nObsah látek, které nejsou přítomny v ONS npřirozené antioxidační látky ONS Vysoká biologická hodnota, vysoká denzita Snadné trávení a vstřebávání živin Vyvážený obsah všech nezbytných živin Mohou obsahovat živiny, kterých je ve stravě málo např. w-3 mastné kyseliny 37 Argumenty ve prospěch ONS při srovnání s výživnou stravou, používané ke zvýšení motivace pacienta nVysoký obsah energie a bílkovin ‒ONS dodávají koncentrovanou energii ‒ONS dodávají více bílkovin do svalů nVysoký obsah všech vitamínů nU imunomodulačních přípravků ‒w-3 mastné kyseliny (pokud pacient nejí ryby) ‒podpora imunity nSnadná vstřebatelnost nVyvážený poměr živin 38 Zásadní podmínky pro efekt ONS které třeba zdůraznit pacientovi nPacient by měl mít informaci ‒o složení a výhodách zvoleného přípravku ‒proč je třeba ho užívat nSilná motivace podmiňuje vyšší efekt ‒při předoperační přípravě 5-10 dnů i více ‒je nutné zastavit hubnutí ! ‒je třeba podpořit svalovou hmotu nEfekt může přinést jedině každodenní pravidelné užívání nejméně 2 týdny 39 ONS může být indikován i u pacienta, který všechno sní nPři vysoké potřebě bílkovin ‒plná strava obsahuje 70-80 g bílkovin, ale pacient může mít potřebu 100-120 g/den ‒k podpoře proteosyntézy a svalové hmoty nPři zvýšené potřebě energie obdobně ‒s cílem přibrat zpět ztracenou hmotnost nJako spolehlivá dodávka vitamínů ‒při nedostatečné pestrosti stravy nKvůli obsahu živin, kterých je ve stravě málo ‒zejména w-3 mastných kyselin ‒nebo větvených aminokyselin, HMB 40 ONS není jen náhražkou stravy koncept léčebné výživy nMezi ONS a stravou jsou rozdíly ve složení ‒ONS jsou bohatší na bílkoviny a vitamíny ‒mohou obsahovat speciální živiny nn-3 PUFA, HMB, větvené aminokyseliny nONS může být preferován ‒při nekompletním složení stravy ‒při nedostatečné pestrosti stravy nPacientům je třeba zdůrazňovat, že výživa je součástí léčby ‒pak ale jde také o léčebnou dávku n n 41 Jde-li o doplněk stravy, nemusí složení ONS vždy respektovat dietní omezení nPři renálním selhávání může být předepsán vysokoproteinový přípravek ‒pokud pacient jí málo bílkovin nU diabetika může být předepsán nediabetický přípravek ‒pokud je příjem sacharidů ve stravě minimální nLéčba malnutrice může mít přednost před dietním omezením ‒zejména u starších pacientů 42 Léčebná dávka ONS je podmínkou příznivého účinku, podobně jako u léků nBěžná plná dávka ONS jako doplňku stravy je 2x 200 ml, nebo 3x 125 ml nNemocní často reálně užívají o něco méně, než bylo předepsáno ‒při doporučení je vhodné mírně dávku nadsadit nNemocní nechápou výživu jako součást léčby, nutno jim vše vysvětlit nLéčebná výživa má svou léčebnou dávku ‒nelze čekat dobrý efekt, pokud není dodržena dávka 43 Výpadky v příjmu ONS vznikají z mnoha různých důvodů nPo podání chemoterapie ‒kvůli nechutenství, nevolnosti a slabosti může být i několikadenní pokles příjmu stravy i sippingu nPři jakémkoliv průjmu ‒zvláště pokud průjem vzniká po sippingu nPři pocitu sytosti a plnosti břicha ‒zvláště pokud po sippingu klesá příjem stravy nPři horečkách, infekcích, kašli, zahlenění nPo přijetí do nemocnice ‒v důsledku různých potíží, léků a změny prostředí n 44 Podávání ONS při cyklické chemoterapii podle toho, jak je chemoterapie tolerována nPři CHT je výhodné podávat pravidelně ONS s omega-3 PUFA v léčebné dávce ‒protizánětlivý účinek má dávka EPA 2 g/den ‒může snížit toxicitu a podporovat efekt CHT nPři vedlejších účincích CHT klesá příjem stravy/ONS na několik dnů po každém cyklu ‒primární snahou je vyrovnat tyto poklesy sippingem ‒pokud pacient v tyto dny netoleruje ani sipping, smířit se s vynecháním 2-3 dny a pak dávku kompenzovat 45 Alternující dávka a strategie léčby přípravky typu ONS nDávka ONS nemusí být každý den stejná ‒lze doporučit 1-2 lahv./den (podle množství stravy) ‒v den, kdy se nedaří jíst, užívat vyšší dávku ONS nNa recept lze předepsat dva typy ONS ‒tekutý a krémový, „mléčného typu“ a džusový ‒střídat dle tolerance a preference pacienta nPřípravky je možno v čase obměňovat ‒střídat různé typy po týdnu, případně vynechávat nObčasně kombinovat s potravinami ‒podle receptářů, které existují 46 Kombinace ONS s potravinami při špatné toleranci sippingu (po přidání ONS lze ještě ohřívat, ale již ne vařit) nPolévka krémová brokolicová ‒ONS Neutral přidat se smetanou do uvařené polévky nBramborová kaše ‒brambory 200g + máslo + smetana + ONS Neu 125 ml nOmáčky ‒ONS Neutral a smetanu přidat až po uvaření omáčky nBroskvové pyré (mixovat) ‒kompotovaná broskev + šťáva + ONS broskev nBanánové pyré (mixovat) ‒banán + měkký tvaroh + skořice + ONS banánový ‒ ‒ 47 Kombinace ONS s potravinami při špatné toleranci sippingu (kaši s ONS je možno ohřívat, ale ne vařit) nMeruňkovo-tvarohový krém ‒ovoce + jemný tvaroh + bílý jogurt + ONS meruňka nBanánovo-medová ovesná kaše ‒plnotučné mléko + ovesné vločky zahřát do vzniku kaše a pak přilévat ONS Neutral ‒zdobení tekutý med + banán nVýživný koktejl (mixovat) ‒jogurt + ovesné vločky + smetana + ONS + ovoce nSmoothie s ovocem (mixovat) ‒pražené ovesné vločky + kiwi + banán + ONS 48 Compliance pacientů s ONS je možno hodnotit několika různými parametry nPrůměrný podíl využitého množství ONS ‒při hospitalizaci 67 % (2/3 předepsaného množství) ‒doma při ambulantní nutriční podpoře 80 % ‒při nádorovém onemocnění 80 % nProcento nemocných, kteří jsou schopni užívat nejméně 80% předepsaného množství ‒v tomto vyjádření by compliance byla pouze 50 % ‒navíc by měla být definována doba užívání nPrůměrné zvýšení příjmu energie ‒pouze o 430 kcal/den (1/2 nemocných více) 49 Nevýhody ONS při léčbě malnutrice nJednotvárnost chuti ‒příchutě jsou vnímány jako příliš intenzívní ‒averze k hustému sladkému přípravku nPřílišná sladkost většiny přípravků nUmělá chuť přípravku nJednotvárnost konzistence ‒nemožnost kousat nZrychlení střevní pasáže 50 Intolerance ONS při onemocnění až 30 % pacientů není schopno delší dobu pravidelně užívat tyto přípravky nChuťová nesnášenlivost ‒nadměrná sladkost, jednotvárnost chuti ‒jednotvárnost tekuté konzistence ‒nepřijatelná umělá povaha ONS nŽaludeční nesnášenlivost ‒nevolnost/zvracení hned po napití se malého množství je velmi nepříznivou známkou nStřevní nesnášenlivost ‒průjem, zrychlená pasáž střevem ‒závisí na způsobu užívání n n 51 Překonávání chuťové intolerance ONS u nemocných s malnutricí nStřídat různé příchutě ‒vč. neutrální verze s možností vlastního ochucení nStřídat různé typy přípravků ‒džusová forma + instantní protein ‒krémová verze + proteinový modul nVyplachovat ústa po každém sippingu nKombinovat s potravinami podle receptů nPo selhání nezbývá než týdenní i delší pauza ‒v pauze možno nahradit instantním proteinem n 52 Řešení problému nadměrné sladkosti přípravků typu ONS z pohledu pacienta nBezprostředně po sippingu vyplachovat ústa hořkým čajem nebo neslazenou minerálkou nPít přípravek rychleji, pokud je tolerován ‒200 ml během 1/2-1 hodiny, rozděleně na 2-3 části nKombinovat s potravinami ‒rozmíchat s bílým jogurtem, umixovat koktejl nVyzkoušet jiné příchutě a typy ONS ‒neutrální verzi si pacient může ochutit sám ‒ovocné příchutě, jogurtové verze 53 Překonávání střevní intolerance ONS u nemocných s malnutricí nUžívat pomalu po lžících / doušcích nZvolit méně koncentrovaný přípravek ‒nedávat 2 kcal/ml, zapíjet hořkým čajem ‒zkusit přípravek s rozpustnou vlákninou nZaměnit za krémovou verzi ‒pomalejší průchod střevem než u tekuté formy nZpomalení střevní pasáže léky ‒Imodium, Loperon, Smecta nLéčba průjmu podle příčiny ‒lze využít probiotika 54 V průběhu nutriční podpory je třeba s pacientem komunikovat nZjistit toleranci užívaného přípravku nKontrolovat skutečně využité množství ‒jak často pacient vynechává ? ‒kolik lahviček vypije za týden ? nZjistit příčinu nedodržení léčebné dávky nOvěřit, zda ONS nepotlačuje příjem stravy nPro zpestření je vhodné dělat změny ‒i když chuťová únava pro ONS není častá nPosilovat motivaci, diskutovat efekt ONS n 55 Známky příznivého účinku ONS celkový efekt ONS je třeba dokumentovat (i pro ZP) nUdržení tělesné hmotnosti ‒prvním efektem je, že pacient přestal hubnout nNetekutinový nárůst hmotnosti nUdržení svalové hmoty a funkce ‒podle antropometrie na paži a anamnézy ‒zvýšení fyzické aktivity i bez nárůstu hmotnosti nSubjektivní pocit zlepšení ‒pocit „více energie“, méně únavy, celkové zlepšení nObjektivní zvýšení fyzické aktivity ‒objektivní anamnéza od příbuzných ‒ujde delší úsek, vyjde schody, méně polehává 56 Nepřekonatelnou intoleranci ONS je třeba včas rozpoznat a od sippingu upustit nVolba jiné formy nutriční podpory ‒dát o to větší důraz na složení přirozené stravy ‒pečlivě sledovat nutriční stav pacienta (do 2 týdnů) ‒zvažovat spolu s pacientem sondovou výživu ‒při nechutenství zkusit 2-týdenní suplementaci zinku nAverze/intolerance ONS může být přechodná ‒s odstupem času zopakovat výhody sippingu ‒přístup pacienta se může změnit při dalším hubnutí ‒pacient může být se změnou okolností vstřícnější ‒po čase může sipping zvládnout 57 Pitná enterální výživa u nemocných s minimálním příjmem stravy nPokud ONS je základem výživy a strava tvoří méně než polovinu příjmu energie ‒je-li pacient schopen vypít ≥ 4 lahvičky ONS denně n1200-1600 kcal/den (> 50 % celkové potřeby energie) ‒„závislý“ na umělé výživě, i když nemá sondu do GIT nLze popíjet i přípravky určené do sondy ‒některé jsou ochucené, může však pít i neochucené nZvýšená úhrada ZP ‒pokud je předepsáno > 50% plné dávky energie ‒na rozdíl od základní úhrady doplňků stravy (ONS) 58 Potřeba spolupráce s lékárnou při nutriční podpoře formou ONS nPlná prodejní cena ONS 40-60 Kč / lahv. ‒nemocní/příbuzní ONS často sami kupují ‒ale šetří a léčba není systematická nPři předpisu na recept lékařem s F016 ‒v nemocniční lékárně často bez doplatků ‒nebo jsou doplatky jen malé ‒některé přípravky však nemají úhradu ZP nZávoz většího objemu ONS domů ‒úhrada firmou-výrobcem klinické výživy Konec přednášky 59