Parenterální výživa při nádorovém onemocnění Výživa v onkologii, magisterské studium Miroslav Tomíška Indikace parenterální výživy (PV) u onkologických pacientů §PV je indikována především tam, kde –EV není možná (zejména pokud je kontraindikována) –EV nedostačuje k udržení nutričního stavu §Při malabsorpci živin spolu s hubnutím –po chemoterapii je těžko zjistitelná –při déletrvajícím průjmu, objemné stolici se zbytky –po operaci slinivky břišní, po operaci střeva §PV při předoperační přípravě –vzhledem k rychlejší dodávce živin může mít přednost při omezeném čase k nutriční přípravě před operací 2 Kritéria pro zahájení ÚPV u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním §Není možný téměř žádný perorální příjem, ani není vhodné zavedení enterální sondy –zvláště při malnutrici a delším trvání PV §Doba očekávání života je nejméně 3 měsíce –nádor progreduje pomalu –pacient může zemřít dříve na podvýživu než na nádor §Výkonnostní stav KPSI ≥ 60 –pacient chodí, schopen vyjít do schodů (1 poschodí) §Pacient nemá nádorově zvýšené CRP –naopak opakovaně vysoké CRP > 10 mg/l § 3 Typy parenterální výživy (PV) dělení podle různých hledisek §Centrální a periferní –podle žilního přístupu §Úplná a doplňková –úplná kryje veškerý přívod hlavních živin –doplňková obvykle kryje 30-70 % potřeby energie §Podle obsahu hlavních živin 2- a 3-složková –2-složková: aminokyseliny (AMK) a glukóza (G) –3-složková: AMK + G + tuková emulze (TE) §Vícekomorové vaky a AiO –příprava AiO v nemocniční lékárně 4 Dlouhodobé centrální žilní přístupy pro PV (krátkodobá centrální žilní kanyla max.4 týdny) §Broviakův katétr (Broviac Catheter) –jednocestný tunelizovaný centrální žilní katétr §PICC –Peripherally Inserted Central Catheter –vstup do žíly na paži nad loktem, vede až k srdci –neoperační přístup, zavádí lékař za pomoci UZ §Port-katétr –podkožní komůrka se silnou pryžovou membránou, napojená na katétr, který vede do hluboké silné žíly –operační přístup, zavádí chirurg 5 PICC, Peripherally Inserted Central Catheter periferní žilou zavedený centrální katétr § 6 Port katetr Související obrázek Srovnání PV do centrální či periferní žilní kanyly 8 Centrální PV Periferní PV možnost vyšší koncentrace živin nutnost nižší koncentrace živin možnost malého objemu ÚPV 1200-1500 ml nutnost velkého objemu ÚPV 2000-3000 ml jakkoliv osmolarita osmolarita do 900 mosm/l (normální osmolarita 285 mosm/l) možnost velké dávky draslíku jen malé množství draslíku bezpečně lze podat i velké množství tuku Srovnání úplné PV (ÚPV) a doplňkové PV v běžné praxi 9 Úplná PV Doplňková PV vysoká dávka živin přináší problémy nižší dávka živin má méně metabolických komplikací vyšší riziko hyperglykémie a hyper-TG nízké riziko hyper-G a hyper-TG vyšší riziko infekčních komplikací nižší riziko infekčních komplikací problém střevního klidu atrofie střeva střevo zůstává funkční není atrofie samotná PV bez EV je nevýhodná kombinace EV a PV je výhodná 10 ÚPV při pokročilém nádorovém onemocnění Guidelines pro podávání úplné PV §Současné splnění všech podmínek §Úplné selhání funkce střeva –enterální výživa není proveditelná §Malnutrice limituje dobu přežívání §Očekávané přežívání ≥ 3 měsíce –především z hlediska progrese nádoru §Přijatelný funkční stav –KI > 50 (tedy 60 a více), ECOG 0-2 §Vhodné domácí prostředí pro PV 11 Karnofsky index nejméně 60 jedna z podmínek PV v paliativní fázi choroby §Tráví v lůžku méně než 50% denní doby § §Schopen sám obstarat většinu svých potřeb § §Vyžaduje pomoc jen občasně §Schopen vyjít jedno poschodí 12 Indikace doplňkové PV u onkologických pacientů §Nedostatečný příjem stravy §Pokračující ztráta hmotnosti §Není možná enterální výživa, ani oligomerní –předpokládána malabsorpce živin §Podvýživa ještě není těžká (nenávratná) §Výkonnostní stav je přijatelný (KI ≥ 60) –výjimečně i horší §Pokročilý nádor, ale smrt přímo nehrozí §Cílem je umožnit pokračování v onkologické léčbě (v rámci multimodální paliativní léčby) § Doplňková PV v domácím prostředí pacienta je velmi dobrou možností nutriční podpory §Zachování perorálního (enterálního) příjmu zvyšuje bezpečnost PV –snižuje riziko infekčních komplikací a jaterní poruchy §Vhodným žilním přístupem je PICC §Pacient si nemusí dávat PV každý den –pokud má dobrý perorální příjem §Podstatné je, že má vaky PV doma a může si je podat, pokud nejí a nebo hubne 13 Možnosti podávání PV do periferní žíly krátkodobě je možno podávat kvalitní PV §Tuková emulze i koncentrovaná 20% může být bezpečně podána do periferní žíly –takže je možno podat i dosti velké množství energie §3-komorové vaky do periferní žíly obsahují TE a tím i dost energie, ale málo AMK –Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (6000 kJ, 60 g AMK) –Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (8000 kJ, 80 g AMK) –SMOFkabiven Peripheral 1900 ml (5400 kJ / 60 g AMK) §PV do periferní žíly může být plnohodnotná –ale v relativně velkém objemu –a pokud nemá pacient vysokou potřebu živin 14 Typy PV v klinické praxi 15 Typ PV Zastoupení v PV Vícekomorové vaky Chamber bags 2-komorové vaky (AMK + G) 3-komorové vaky (AMK + G + TE) AiO All in One Směs „Všechno v jednom“ připravená v nemocniční lékárně Samostatné lahve jednotlivých živin Multibottle system Aminokyseliny Glukóza Tuková emulze Forma živin, obsažená v PV 16 Živiny Zastoupení v PV Bílkoviny směs aminokyselin (dipeptidy) (AMK) Sacharidy výhradně glukóza (G), žádný jiný cukr Tuky tuková emulze (TE) Minerální látky elektrolyty Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, PO4- Vitamíny multivitamínová směs (13 vitamínů) Stopové prvky směs stopových prvků (9 stop.prvků) 17 Srovnání částic tukové emulze s fyziologickými chylomikrony triglyceridy cholesterol-estery triglyceridy Částice chylomikronu Částice tukové emulze volný cholesterol málo cholesterolu FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL - FL liposolubilní vitamíny liposolubilní vitamíny Zastoupení hlavních živin v PV 18 Bílkoviny Roztoky aminokyselin 5%, 10%, 15% mohou obsahovat dipeptidy Sacharidy Glukóza 10%, 20%, 40%, 70% Tuky Tuková emulze 20% Přepočet procentuálního obsahu na gramy samostatné přípravky jednotlivých živin 19 Tuková emulze 20% roztok 20 g tuku / 100 ml 50 g tuku / 250 ml 100 g tuku / 500 ml Glukóza 40% roztok 40 g glukózy / 100 ml 100 g glukózy / 250 ml 200 g glukózy / 500 ml Roztok aminokyselin 15% 15 g aminokyselin / 100 ml 75 g aminokyselin / 500 ml Nutriflex Omega Special 1250 ml pro doplňkovou PV 1475 kcal 6100 kJ 70 g aminokyselin 180 g glukózy 50 g tuku 3,1 g EPA+DHA 20 SMOF kabiven 986 ml pro doplňkovou PV 21 Obsah 1100 kcal 4600 kJ 50 g AMK 125 g glukózy 38 g tuku Tuková emulze 4-složková S sója M MCT tuk O olivový olej F rybí olej Nutriflex Omega Special, objem vaku 1875 ml 3-komorový vak pro PV do centrální žíly (1540 mosm/l) 1875 ml Energie kcal kJ 2215 9260 Aminokyseliny g 105 Glukóza g 270 Tuk g 75 Draslík, K, kalium mg 2700 Fosfor, P mg 900 Zinek mg 4 Existuje Nutriflex Omega Special 1875 ml bez elektrolytů Rychlost infúze určuje dávku výživy za 24 h Nutriflex Omega Special 1875 ml, kontinuální podávání Hmotnost pacienta kg Potřeba energie 25 kcal/kg/den kcal/24 h Rychlost infúze trvající 21 h (přerušení 3 h) ml/h 80 kg 2000 kcal 80 ml/h 70 kg 1750 kcal 70 ml/h 60 kg 1500 kcal 60 ml/h 50 kg 1250 kcal 50 ml/h Střední věk 25-65 roků, BMI 20-25 kg/m2, klidový režim Nutriflex Omega Peri, objem vaku 1875 ml 3-komorový vak pro PV do periferní žíly (840 mosm/l) 1875 ml Energie kcal kJ 1435 6000 Aminokyseliny g 60 Glukóza g 120 Tuk g 75 Draslík, K, kalium mg 1750 Fosfor, P mg 330 Zinek mg 3 Existuje Nutriflex Omega Special 1875 ml bez elektrolytů Srovnání 3-komorových vaků s AiO v běžné praxi 25 3-komorové vaky AiO omezený výběr směsi množství živin ve vaku odpovídá potřebě pacienta dávka je dána rychlostí infúze dávka je celý vak na 24 h není jisté, kolik výživy bude skutečně podáno jistota adekvátní dávky výživy skladování při pokojové teplotě skladování v lednici při 2-8°C expirace 9 měsíců expirace 7 dnů C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0032.JPG Příprava směsi AiO v laminárním boxu nemocniční lékárny C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0289.jpg Vak s individuální směsí AiO, připravený v nemocniční lékárně C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0287.jpg Výhody individuální směsi AiO připravené v nemocniční lékárně §Dávka výživy na 24 hod. –může kapat 16-24 hod. s pauzami –nový vak nasazovat každý den ve stejnou hodinu, vždy až po dokapání předchozího vaku (16:00) §Možnost podat vysokou dávku aminokyselin –AiO obsahuje kvalitnější roztok AMK Neonutrin •obsahuje navíc cystein, cystin, tyrosin, asparagin –možnost podat renální nebo jaterní AMK §Možnost výrazné redukce glukózy nebo tuku §Možnost zvýšené/snížené dávky K, P, Na §Snadnější přidání vitamínů a stopových prvků Nevýhody individuální směsi AiO §Nutnost předpisu –tato zátěž však klesá při pravidelném používání §Expirace 5+1 den (max. 7+1 den) §Potřeba skladování v lednici při +2 až +8°C §Již připravené vaky nemusí vyhovovat při změnách klinického / laboratorního stavu § Společné vlastnosti 2-komorových vaků pro PV §Neobsahují žádný tuk (jen AMK+G) §Mají průhledný vzhled –jako voda, –přidání vitamínů změní barvu do světe žluté §Jsou levnější (protože TE je drahá) §Určeny spíše jen ke krátkodobému podávání §Mohou být vhodné při vysoké hladině TG §Nejsou vhodné pro léčbu malnutrice Aminomix typ 1 a 2, objem vaků 2000 ml 2-komorový vak pro PV, do centrální žíly Aminomix 1 2000ml Aminomix 2 2000 ml Energie kcal kJ 2000 8360 1360 5380 AMK g 100 100 Glukóza g 400 240 Draslík mg 2400 2400 Fosfor mg 30 30 Osmolarita mosm/l 1770 1320 Aminomix 1 má vysoký obsah glukózy! Nutriflex Peri, objem vaku 2000 ml 2-komorový vak pro PV do periferní žíly Nutriflex Peri 2000 ml Energie kcal kJ 1435 6000 Aminokyseliny g 80 Glukóza g 160 Draslík mg 1200 Fosfor, P mg 330 Osmolarita mosm/l 900 Nutriflex Peri má vysoký obsah AMK, nízký obsah energie! Vitamínová směs Viant® B.Braun Vitamín Jednotky Viant lag. Potřeba i.v. B1 Thiamin mg 6 6 B2 Riboflavin mg 3,6 3,6 B3 Nikotinamid mg 40 40 B5 Ac.pantothenicum mg 15 15 B6 Pyridoxin mg 6 6 B7 Biotin mg 60 60 B9 Ac.folicum mg 600 600 B12 Kyanokobalamin mg 5 5 C Ac.ascorbicum mg 200 200 A Retinol ekvivalent mg 1000 1000 D3 Cholecalciferol mg 5 15 E Tokoferol-a ekvivalent mg 9,1 9 K1 Phytomenadion mg 150 150 Nová směs stopových prvků Nutryelt® Baxter obsahuje 9 stopových prvků Stopový prvek Jednotky Potřeba i.v. Nutryelt Zn Zinek mg 3-6,5 10 Se Selén mg 60-100 70 Fe Železo mg 1,2 1 Cu Měď mg 300-500 300 Mn Mangan mg 60-100 55 F Fluor mg 950 950 I Jód mg 130 130 Mo Molybden mg 19 20 Cr Chróm mg 10-20 10 35 Úloha nutričního terapeuta (NT) u nemocných, kteří dostávají PV nNT nerozepisuje PV (zatím) ‒za rozpis je zodpovědný lékař ‒NT však může navrhovat zahájení PV nNT může upozornit na nedostatky při podávání PV ‒v kontextu celkového nutričního příjmu nNT provádí celkovou kalkulaci příjmu výživy ‒příjem živin v EV+PV+stravě ‒součet celkového příjmu energie a AMK/bílkovin ‒srovnání s celkovou nutriční potřebou Propočet celkového příjmu energie je doménou nutričního terapeuta 36 Vak s PV obsah energie uveden na vaku pozor na nadměrný příjem Glukóza v infuzích G 5% FR ½ obsahuje G 2,5% Plasmalyte G Strava menší příjem stravy je častý slazené nápoje Sipping je vhodným doplňkem PV pokud je to možné Je třeba brát do úvahy 4 možné zdroje energie. U pacienta s enterální sondou může být zdrojem také EV. Podávání PV v nemocnicích většinou nepřetržitě po celých 24 h §Obvyklá rychlost 80 ml/h –80 x 24 h = přibližně 2000 ml / 24 h –někdy nepřesně dávkovacím setem bez pumpy §Začínat je vhodné nižší rychlostí 40 ml/h –potřeba adaptace na přívod živin do velkého oběhu §Rychlost 80 ml/h může být příliš vysoká –pro pacienty nižší hmotnosti –pro starší pacienty –pro nemocné s nízkou fyzickou aktivitou §Kontinuální podávání nevýhodným způsobem omezuje fyzickou aktivitu pacienta Parenterální výživa na JIP u kriticky nemocných §Jen tam, kde není možná výživa enterální §Efekt je viditelný méně než při úspěšné EV §Riziko metabolických komplikací je vyšší –hyperglykémie (>9 mmol/l), nutná kontrola i večer –overfeeding –refeeding §Riziko různých infekcí je vyšší než při EV –imunosupresívní efekt, způsobený vyřazením funkce střeva Nejčastější chyby při podávání PV v nemocnici nNejsou přidány vitamíny nebo stopové prvky nNení kontrolována glykémie nNení kontrolována triglyceridémie nJe podávána nadměrná dávka energie nNedostatečná dávka aminokyselin nPV kape od počátku plnou rychlostí nNelze zjistit, kolik výživy pacient skutečně dostává nPV není zřetelně odůvodněna nPV je podávána příliš krátkou dobu (< 3-5 dnů) § 39 Refeeding syndrom příliš rychlé obnovení výživy po předchozím hladovění §Při výživě vzniká riziko rychlého návratu P, K, Mg do buněk a pokles jejich hladin v krvi –selhání energetického metabolismu, nedostatek ATP –nutno monitorovat zvláště hladinu P zpočátku denně –při poklesu nutno suplementovat P §Riziko nedostatku vitamínů B skupiny –prvních 3-5 dnů doporučeny velké dávky thiaminu až 3x200 mg iv. (denní potřeba je pouze 1 mg thiaminu) –B komplex forte 2-2-2 drg nebo velká dávka iv. §Výživu zahajovat nízkou dávkou 10 kcal/kg/den 40 Overfeeding syndrom nadměrná výživa při stresovém metabolismu (na JIP) §Při stresu pacient mobilizuje své vlastní zdroje energie, a to i při podávání výživy §Pokud se v této situaci podá plná dávka výživy (jak PV tak i EV), narůstá glykémie, což poškozuje tkáně a buňky endotelu mikrocirkulace –narůstá riziko komplikací i mortalita §PV by měla být zahájena velmi nízkou dávkou energie 10 kcal/kg/den první 2-3 dny –tedy jen kolem 3000 kJ/den §Monitorovat a korigovat glykémii > 9 mmol/l 41 Podávání PV v domácích podmínkách většinou kape přes noc §Za pomoci pracovníků domácí péče –výživu napojují a odpojují (návštěva 2x denně) §Samospádem (=gravitačně) nebo pumpou –pumpu kupuje nemocnice a dodatečně se uhradí vykázanými kódy DPV 11511 §Obvykle přes noc –nesmí vykapat rychleji než za 12 h §Ve dne se pacient pohybuje a zkouší jíst § § Co může udělat nutriční terapeutka při indikaci parenterální výživy? §Upozornit, že pacient není schopen zajistit nutriční potřebu enterální cestou –nelze zvýšit příjem stravy, netoleruje sipping a není možné ani vhodné zavést sondu a EV –pokračuje hubnutí, pravděpodobně nevstřebává živiny §Doporučit domácí doplňkovou PV při hubnutí a průjmech, s cílem stabilizovat hmotnost –pokud nemá infaustní prognózu §Doporučit ÚPV, pokud má pacient minimální příjem stravy a splňuje kritéria pro její zahájení § 43 Co může udělat nutriční terapeutka u pacienta s parenterální výživou? §Doporučit přidání vitamínů a stop. prvků k PV –zvláště při malnutrici a delším trvání PV §Upozornit na potřebu kontroly glykémie večer §Doporučit kontrolu hladiny TG, pokud je podávána tuková emulze §Upozornit na riziko refeeding syndromu –snížit rychlost přívodu výživy, zrychlovat pomalu –doporučit kontroly hladin fosforu, draslíku –doporučit přidat vitamíny, Thiamin iv. ve vysoké dávce §Upozornit na riziko overfeedingu na JIP 44 Konec přednášky