Nutriční terapie při chronickém onemocnění ledvin z pohledu nutriční ambulance Tomíška M, Pařízková P Nutriční ambulance FN Brno XL. Mezinárodní kongres SKVIMP 1.6. 2024 Chronické onemocnění ledvin chronic kidney disease, CKD nDefinice CKD: úbytek funkce > 3 měsíce nPrevalence 10-15 % populace ‒narůstá s věkem (úbytek nefronů) ‒ ‒ nRetence dusíkatých látek, kyselin a fosforu nDůvod pro omezení příjmu bílkovin ‒bílkoviny ve výživě mohou poškozovat zbylé nefrony ‒omezení bílkovin při onemocnění ► riziko malnutrice Nutriční versus Nefrologická ambulance rozdílný úhel pohledu na téhož pacienta Nutriční ambulance Úhel pohledu: Malnutrice při onemocnění Nedostatečný příjem živin Nutriční intervence: léčba malnutrice obohacení stravy snaha o vyšší příjem bílkovin proteinové suplementy Problém: Nutriční terapeut nemusí mít info o onemocnění ledvin Nefrologická ambulance Úhel pohledu: Chron. onemocnění ledvin Snaha o oddálení HD Dietní intervence: omezení příjmu bílkovin omezení příjmu K,P spoléhání na nutričního terapeuta se specializací Problém: Množství bílkovin u pacienta s malnutricí ? Odhadovaná glomerulární filtrace, eGFR podle parametru CKD-EPI nRovnice publikovaná v r. 2009 nProměnné hodnoty vkládané do rovnice –sérový kreatinin –pohlaví –věk nVýrazná závislost na věku –při stejném kreatininu klesá ve vyšším věku nSenioři však mají zvýšenou potřebu bílkovin –při malnutrici ► k překonání anabolické rezistence – Stupeň snížení glomerulární funkce ledvin se dnes posuzuje většinou podle CKD-EPI Stupeň CKD-EPI ml/sec/1,73 m2 Komentář G1 > 1,5 normální G2 1,5 - 1,0 hraniční / lehké snížení funkce G3a 1,0 - 0,75 středně těžké snížení funkce G3b 0,75 - 0,5 významná porucha metabolismu G4 0,5 - 0,25 predialyzační stádium G5 < 0,25 dialýza (predialýza) Normální hodnoty CKD-EPI 1,0 - 2,4 ml/sec/1,73m2 Hraniční hodnoty kreatininu v séru pro eGFR G3 hranice pro patologické zvýšení S-kreatininu Věk roky Muži S-kreatinin, mmol/l Ženy S-kreatinin, mmol/l 50 120 95 60 114 90 70 107 85 Stupeň 3: CKD-EPI 1,0 ml/sec/1,73 m2 (60 ml/min.) mobilní aplikace Kalkulátor CKD-EPI Normální rozmezí S-krea ve FN Brno: ♂ 62-106 ♀ 44-80 Hraniční hodnoty kreatininu v séru pro eGFR G3b hranice pro významnou metabolickou poruchu při CKD Věk roky Muži S-kreatinin, mmol/l Ženy S-kreatinin, mmol/l 50 155 120 60 145 114 70 135 108 Stupeň 3b: CKD-EPI 0,75 ml/sec/1,73 m2 (45 ml/min.) mobilní aplikace Kalkulátor CKD-EPI Normální rozmezí S-krea ve FN Brno: ♂ 62-106 ♀ 44-80 Metabolické důsledky porušené funkce ledvin jsou významné při poklesu GFR pod 0,75 ml/sec § Metabolic and Bone Disorder, MBD nRetence dusíkatých látek ‒uremických toxinů (cresyl-sulfát, indoxyl-sulfát) nSnížené vylučování kyselin ‒hromadění kyselin v krvi nMetabolická acidóza ► katabolismus –porušená regenerace bikarbonátu –acidóza přispívá k progresi malnutrice nZtráta kostního minerálu –Uremic Bone Disease Indoxyl sulfate - Wikipedia Hyperfosfatémie při CKD negativní důsledky nNadbytek fosforu v organismu –při porušeném vylučování fosforu ledvinami nPřispívá k progresi renálního postižení nProgrese kostní poruchy ‒sekundární hyperparathyreoidismus nKardiovaskuární komplikace ‒kalcifikace v tepnách ‒srdeční fibróza Vliv vysokého příjmu bílkovin ve stravě při porušené funkci ledvin nProteinové potraviny mají přirozeně vysoký obsah kyselin, purinů, fosforu a draslíku ‒metabolická acidóza ► katabolismus nPodporují rozvoj uremických symptomů ‒nausea, nechutenství, průjem ‒pokles příjmu stravy ► malnutrice nZvýšená filtrace v reziduálních glomerulech ‒hyperfiltrace ► sklerotizace glomerulu ‒rychlejší úbytek funkce ledvin ► ESKD Potenciální účinky snížení příjmu bílkovin při CKD nRecyklace dusíku při syntéze bílkovin ‒za podmínky dostatečného příjmu energie nPokles azotémie a uremických toxinů ‒zmírnění metabolické acidózy nRegrese uremických symptomů ‒možnost zvýšit příjem energie ve stravě/výživě nSnížení hyperfiltrace reziduálních nefronů –snížení proteinurie ► nárůst albuminémie –snížení progrese renální poruchy nNemusí zvyšovat riziko malnutrice – Snížení příjmu bílkovin ve výživě při CKD ve srovnání s běžným příjmem v civilizované zemi Strava / Dieta Bílkoviny g/kg/den Pacient 70 kg g/den Zvýšený příjem bílkovin při léčbě malnutrice 1,5 105 Běžný příjem bílkovin v civilizovaných zemích 1,3 90 Protein-Controlled Diet běžný doporučený příjem 1,0-0,8 63 Low Protein Diet, LPD CKD 3-5 0,6 42 Very Low Prot Diet, VLPD CKD 5 bez HD 0,3-0,4 25 Efekt nízkobílkovinné diety při CKD u nediabetiků Cochrane Database Systematic Review 2018 nLPD (0,5-0,6 g/kg) pří CKD3 ► malý nebo žádný rozdíl v progresi do konečného stádia CKD ‒versus normální příjem bílkovin, 6 RCT, n=1814 nVLPD (0,3-0,4 g/kg) ► pokles progrese do ESKD proti LPD (8 RCT) nebo normálnímu příjmu (2 RCT) ‒pokles o 165 pacientů na 1000 léčených ‒RR 0,65 (95% CI 0,49-0,85) pro ESKD nNesignifikantní rozdíly v GFR a mortalitě nVětšina RCT (12/17) bez nárůstu malnutrice ‒bezpečnost diety ani QoL nebyly formálně testovány Dieta s velmi nízkým obsahem bílkovin VLPD, Very Low Protein Diet § Extrémně nízký příjem bílkovin ve stravě § 0,3-0,4 g/kg/den nPotraviny bohaté na energii s nízkým obsahem bílkovin –bílkoviny vysoké biologické hodnoty tvoří 50-70 % nUmělé potraviny bez bílkovin nZvýšený obsah ovoce a zeleniny nSuplementace KA / EAA ve formě tablet –PZLÚ s obsahem ketokyselin a essenciálních AMK Obsah v 1 tabletě Ketosteril tabl. 600 mg obsah mg Keto-Leucin 101 Keto-Valin 86 Keto-Izoleucin 67 Keto-Phenylalanin 68 Hydroxy-Methionin 59 Lysin 75 Thereonin 53 Histidin 38 Tyrosin 30 Tryptofan 23 CELKEM AMK 225 CELKEM dusíku 36 Vápník 50 Dávkování KA / EAA v tabletách při suplementaci nízkobílkovinné diety nDávkování podle SPC o léku ‒3krát denně 4-8 tablet (12-24 tablet denně) ‒tablety užívat celé spolu s jídlem ‒nejsou závažné nežádoucí účinky nDávkování podle odborných prací ‒1 tabl./10 kg = 7 tabl./70 kg ‒1 tabl./ 5 kg = 14 tabl./70 kg nPodle RCT ► efekt při dávce > 6 tbl/den Efekt suplementované VLPD při CKD je vyšší ve vybraných případech (individualizovaný přístup) nMladší pacient nDobrý nutriční stav nNízká komorbidita, není DM nProgredující CKD nSpolupracující pacient adherující k dietě nMonitorování nutričního stavu nVLPD nezhoršuje přežívání při CKD n Adaptace na snížený příjem bílkovin při chronickém selhávání ledvin nAdaptace může být úspěšná za podmínek –plný příjem energie –jsou přijímány všechny esenciální AMK –došlo zmírnění acidózy –stav pacienta je chronický stabilizovaný –nepřítomnost stresového metabolismu nDusíková bilance může být vyrovnaná –i při příjmu bílkovin 0,6 g/kg/den KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update §Mezinárodní pracovní skupina §Ikizler TA (USA) a kolektiv §USA, Brazílie, Austrálie, Švédsko, UK, Francie, Švýcarsko, §Hong-Kong/Čína §National Kidney Foundation §poprvé ve spolupráci s organizací §Academy of Nutrition and Dietetics § § KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative Doporučený příjem bílkovin při CKD podle KDOQI guideline 2020 CKD 3-5 klinicky stabilní pacient bez DM 0,6 g/kg/den nebo 0,3-0,4 g/kg/den + KA/EAA CKD 3-5 pacient s DM klinicky stabilní 0,6-0,8 g/kg/den CKD 5 na hemodialýze s/bez DM 1,0-1,2 g/kg/den Jakou hmotnost použít k výpočtu, záleží na klinickém úsudku IBW, ABW, adjustovaná BW, UBW Co znamená klinicky stabilní pacient podle KDOQI guideline 2020 nPacient nemá akutní infekci ani zánět nPoslední 2 týdny nebyl hospitalizován nNemá špatně kompenzovaný DM nNemá aktivní nádorové onemocnění nNení recentní významná ztráta hmotnosti Pokud stav není stabilizovaný přechodně vyšší příjem bílkovin 0,8-1,0 g/kg/den Zvýšená potřeba energie při CKD má za cíl redukovat endogenní katabolismus Potřeba energie při CKD 35 kcal/kg/den < 60 roků 30 kcal/kg/den > 60 roků Hlavní zásadou léčby malnutrice při CKD je zajištění plného adekvátního příjmu energie při omezení příjmu bílkovin Nutriční terapie při CKD neznamená pouze snížit příjem bílkovin nPlný doporučený příjem energie –umožňuje snížit příjem bílkovin nSnížit příjem fosforu (na 600-800 mg/den) nOvoce a zelenina mají alkalizující efekt –a snížené vstřebávání fosforu nZvýšit příjem vlákniny nRedukce příjmu soli (< 4-5 g/den) nRedukce příjmu draslíku při sklonu k hyperkalémii nSuplementace živin Alternace diet při CKD možnost volby pacienta / možnost střídání diety nVegetariánská nebo veganská strava –luštěniny ► chybí methionin (mají lysin) –cereálie ► chybí lysin (mají methionin) –potřeba kombinovat luštěniny + cereálie ‒alkalizační efekt ovoce a zeleniny ‒tablety KA / EAA nDieta typu DASH ‒Dietary Approach to Stop Hypertension ‒omezení příjmu sodíku nStředomořská dieta § Vždy umožněno 1-3 jídla týdně dle volby pacienta Fosforová pyramida rostlinné oleje, margaríny, ovoce, zelenina, vaječný bílek speciální potraviny bez obsahu bílkovin luštěniny (nižší biologická dostupnost P) obiloviny, bílý chléb, těstoviny, rýže, kukuřičné lupínky mléko (pouze 1 porce/den), jogurt maso, šunka, ryby (ne však z chovných farem) měkké přírodní sýry, tavené sýry losos, krůtí maso, uzeniny, vnitřnosti ořechy, žloutek tvrdé zrající sýry kolové nápoje zpracované maso potraviny s přidaným P potraviny s přidaným P základna pyramidy má potraviny s nízkým obsahem fosforu (P) Riziko malnutrice při pokročilé CKD je vysoké 40-50 % pacientů v predialyzačním období nSymptomy urémie ► pokles příjmu stravy –averze k živočišným bílkovinám –zmírnění symptomů urémie při LPD nChronický zánět nPřidružené choroby nVedlejší účinky léků nPsychická deprese Monitorování nutričního stavu je součástí nutriční terapie Perorální nutriční suplementy vhodné při CKD (s nižším obsahem bílkovin) ONS Energie kcal/ml Energie kcal Bílkoviny g P mg K mg Fresubin Renal 200 ml 2,0 400 6 110 200 Nepro HP 220 ml 1,8 400 18 158 233 Nutridrink Juice Style 200 ml 1,5 300 8 24 20 Nutridrink PlantBased 1,5 300 12 154 444 Fresubin 2 kcal Creme 125 g 2,0 250 12,5 156 209 Nutridrink Compact 125 ml 1,5 300 12 217 295 Závěr §Nutriční terapie při CKD má potenciál příznivě ovlivnit metabolickou poruchu, zmírnit acidózu a katabolismus endogenních bílkovin §Redukovaný příjem bílkovin při CKD nezvyšuje riziko malnutrice, pokud je zajištěna plná dávka energie §Nezbytná je kontrola příjmu energie a bílkovin a také monitorování nutričního stavu s cílem včas zjistit přítomnost malnutrice §Malnutrice u jinak stabilizovaných pacientů s CKD může být léčena spíše vyšším příjmem energie než zvyšováním příjmu bílkovin. § Děkuji Vám za pozornost