MINIMUM Z ŽILNÍCH VSTUPŮ V ONKOLOGII
(NEJEN) PRO PARENTERÁLNÍ VÝŽIVU
š. tuček a
v. maňásek
Cévní vstupy
• složitá problematika
• dynamický vývoj
• evidence based
• odborná společnost
– Společnost pro porty a permanentní katétry
www.sppk.eu
– World Congress of Vascular Access (WoCoVA.com)
– guidelines
Jak je to správně v současnosti?
• vhodný vstup, indikace
• správná technika zavedení
• kontrola umístění konce katétru
• možnost řešení komplikací personálem s příslušnými
zkušenostmi
• mezioborový cévní tým?
• správná funkce a minimalizace zátěže pro pacienta
Proč mezioborový tým?
• indikuje..............onkolog
• zavádí.................chirurg, radiolog, (onkolog)...
• opečovává..........sestra
• komplikace sleduje................. Zuzka S.
• komplikace řeší........................?
• novinky sleduje a prosazuje.....?
• každý zná svou část...
Co nás zajímá při výběru vstupu?
• Na jak dlouho bude třeba
• K čemu bude třeba (léčba, odběry)
• Co budeme podávat
• Kde bude léčba podávána
• Bezpečnost při inzerci
• Snížení rizik infekčních a trombotických
komplikací
• Preference pacienta (paže, hrudník)
• ...cena?
Rozdělení katétrů
• podle umístění konce katétru
– periferní
– centrální
• podle doby použití
– krátkodobé (cca do 7 dní)
– střednědobé (do cca 4-6 týdnů)
– dlouhodobé = permanentní
(s dobou použití v řádu měsíců a let)
Volba žilního katétru
periferní
dny
krátká periferní
kanyla
týdny
mini-midline
midline
centrální
akutní dny CŽK
elektivní
do 6 týdnů tunelizovaný CŽK
4týdny - 6 měsíců PICC
nad 3 měsíce - léta
port
Broviac
Hickmann
Guidelines 2019
emergentní
non DIVA
periferní
˂ 48 hodin
standardní
periferní kanyla
2-7 dní
"advanced"
periferní kanyla
>7 dní mini-midline
centrální
CŽK (odstranit do
48hod)
DIVA
periferní vstup UZ
navigovaný
standardní
periferní kanyla
mini-midline
centrální vstup UZ
navigovaný
netunelizovaný
CŽK
netunelizovaný
PICC
Podle italského doporučení GAVeCeLT 2019 (Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine)
elektivní
periferní
ambulantně
˂ 3 až 4 týdny mini-midline
déle než 4 týdny midline
>4-6 měsíců centrální vstup
za hospitalizace
non DIVA
˂ 48 hodin
standardní periferní
kanyla
2-7 dní
"advanced" periferní
kanyla
>7 dní mini-midline
DIVA jakkoli dlouho pod UZ mini-midline
centrální
za hospitalizace
1. volba PICC
na paži v zelené zóně
netunelizovaný
na paži ve žluté zóně
tunelizovaný
2. volba CŽK do axilární žíly netunelizovaný
3. volba CŽK supraklavikulárně, doporučena tunelizace infraklavikulárně
4. volba CŽK do
femorální žíly vždy s
tunelizací
ambulantně
na dobu ˂ 4-6 měsíců
PICC
na paži v zelené zóně
netunelizovaný
na paži ve žluté zóně
tunelizovanýCŽK vždy tunelizovat
infraklavikulárně
do HDŽ nelze
CŽK do femorální žíly
vždy tunelizovat
na dobu > než 4-6
měsíců
častá aplikace
PICC tunelizovaný s manžetou nebo SecurAcath
CŽK tunelizovaný infraklavikulárně s manžetou (Broviac) nebo SecurAcath
Do HDŽ nelze tunelizovaný katétr do femorální žíly s manžetou nebo SecurAcath
občasná aplikace
PICC port
port zavedený do CŽ a umístěný infraklavikulárně
do HDŽ nelze port do femorální žíly
Smysl tunelizace
• Místo výstupu katétru je v jiném místě, než
kde je provedena venepunkce
• Proč?
– optimální fixace
– snazší ošetřování
– snížení rizika komplikací (infekčních)
ZIM = „Zone Insertion Method“
• Vytvořeno Robem Dawsonem za účelem
výběru optimálního místa pro výstup PICC
Bakteriální kolonizace kůže
ZIM pro centrální přístup
?
?
?
Co znamená „centrální“?
Steve Hill – Procedure Team Manager
Christie Hospital NHS Foundation Trust, Manchester (UK)
Aplikace do periferie nebo centrálního řečiště?
Indikována i.v.
terapie
Osmolarita < 900 mOsm/l;
a
5>pH<9;
a
Léčivo neirituje endotel
a
Krátkodobá léčba
Osmolarita > 900 mOsm/l;
nebo
pH<5 or pH>9;
nebo
Léčivo je iritant
nebo
Léčba středně-dlouhodobá
Periferní
vstup
Centrální
vstup
Komplikace při inzerci dlouhodobého
žilního vstupu
Port, Broviac, PICC
• Neúspěšná punkce
• Pneumothorax (odpadá u PICC)
• Punkce tepny
• Hematom
• Iritace nervových struktur
• Primární malpozice
• Poškození d.thoracicus (odpadá u PICC)
Prevence komplikací
• Správná indikace druhu žilního vstupu
• Vhodný výběr žíly a místa punkce
• Ultrazvuková navigace
• Správné umístění konce katétru
Dělat/nedělat RTG kontrolu?
• průběh při UZ navigaci bezpečný
• zkušenost provádějícího
• RTG je důkaz o správném zavedení a absenci
komplikací
Použití UZ
Punkce za ultrazvukové navigace
na co UZ?
• UZV nepotřebuji proto, abych se „trefil“, ale proto,
abych pacienta nevystavil riziku (bezprostředně a ani
během používání katétru v čase) :
• …a vybral optimální místo punkce =
• Výběr „lepší“ strany
• Výběr nejvhodnější žíly (široké, s přímým průběhem…)
• Výběr optimálního místa pro luminizaci
• Kontrola celého průběhu žíly
Jak lze zajistit správnou polohu distálního konce
katétru?
• Odhadem pomocí naměření
• Skiaskopie
• Intravazální EKG monitorace
• magnetický navaděč
bezjehlová fixace
bezjehlová fixace Securacath
Komplikace (infekční a trombotické)
• Periferní kanyla, CVK a midline – vždy důvod k
extrakci vstupu (Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:
central venous catheters (access, care, diagnosis and theraphy of complications) Clin Nutr 2009; 28:365-77)
• PICC – lok.infekce snaha o sanaci, trombóza –
katetr ponechat a zahájit plnou antikoagulační
léčbu až do doby, kdy bude parenterální výživa
ukončena (Debourdeau P, Farge D, Beckers M et al. International clinical practice guidelines for the
treatment and prophylaxis of thrombosis associated with central venous catheters in patients with cancer. J
Thromb Haemost 2013; 11:71-80)
• Broviac, port – snaha o sanaci
Důvody k odstanění Broviacova katetru
nebo portu
• těžká sepse
• tunelová infekce
• septická trombóza
• endokarditida
• osteomyelitida
• absces v oblasti uložení portu
• etiol. mykóza, S. aureus
• v případě g- bakterií , SKN a Enterokoka pokus o sanaci
• Současně indikována 14-denní ATB terapie, v případě endokarditidy
prodloužení na 6 týdnů a osteomyelitidy až 8 týdnů
Meemmel LA, Allon M, Bouza E et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular
catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49:1-45
Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, Calleja R et al. Antibiotic-lock theraphy for long-term intravascular catheter-related
bacteremia: reset of an open, non-comparative study. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 1172-80
Taurolidin v prevenci tvorby biofilmu a
jeho destrukci
Prevence komplikací
• správná indikace
– pro domácí nebo opakované podání vždy tunelizované katétry
nebo PICC nebo port
– u hospitalizovaných nemocných se doporučuje využívat PICC,
které mají menší riziko infekční komplikace ve srovnání
s centrálními netunelizovanými katetry.
• správná technika proplachu
– metoda start/stop (aplikace FR opakovanými krátkými rychlými
bolusy za účelem vyvolání turbulentního proudění)
• zátka FR nebo taurolidin, nikoliv heparin
PICC nebo port?
• indikace (kdo indikuje)?
• účel
• očekávaná délka použití
• ošetřování?
• koupání, sport, aktivity ?
• rizika
• dostupnost
délka použití
• chemo 3-6 měsíců (do roku)..... PICC
• chemo nad 4-6 měsíců ............port, PICC port
Cena - ZUM
PICC port PICC port
4884,- 5900,- 6400,(vč.
Securacath,
lepidla, kabelu k
EKG)
mikro 7700,-
PICC - 11140 od 1.1.19
• ZAVEDENÍ PERIFERNĚ ZAVEDENÉHO CENTRÁLNÍHO KATETRU – PICC
• Indikace: u onkologicky nemocných pro aplikaci chemoterapie jako alternativa zavedení
intravenózního portu; u domácí nebo dlouhodobé parenterální výživy; u hospitalizovaných
nemocných, kdy centrální žilní vstup je nutný po dobu delší než 14 dní nebo v případech, kdy
zavedení centrálního žilního katetru je spojeno s vysokým rizikem pro nemocného (poruchy krevní
srážlivosti, tracheostomie). Výkon je prováděn v lokální anestezii. U dětí v anestezii celkové.
Sonografickým přístrojem je lokalizovaná optimální žíla na paži horní končetiny a pod ultrazvukovou
navigací do ní zavedena punkční jehla, kterou je do žíly zaveden vodící katetr. Po něm je do cévy
zaveden dilatátor a zaváděcí kanyla. Po vyjmutí vodiče a dilatátoru je přes trhací kanylu zaveden
PICC. Pozice distálního konce PICC katetru je kontrolována EKG navigací nebo sonografickou navigací
tak, aby byl umístěn v kavoatriální junkci. Na konci výkonu je katetr bez stehově fixován ke kůži a
sterilně ošetřen. Alternativou EKG a sonografické navigace je použití skiaskopie.
• Kategorie P – hrazen plně
• Nositel L2 INDX 2 Čas 30min.
• OF 1/1 čtvrtletí
• OM bez omezení
• Čas výkonu 30
• ZUM Ano
• Body 1084
• ZULP Ne“.
• od 2022 4x ročně, 999 mezioborový
Cena ošetřování za měsíc
PICC port
desinfekce, rukavice, tampony, proplach,
lepení , bezjehlový konektor
53,50Kč
desinfekce, sterilní a obyč. rukavice,
tampony, proplach, lepení, jehla
54,60Kč
četnost 4x??? četnost 1x
celkem 214,-Kč celkem 54,60Kč
jehla s křidélky 117,50Kč
vykazujeme ošetření PICC 09237...45b.
á týden???
odběr – jehla 30,-Kč
Co zlepšit?
• komunikace
• využití všech možností
– indikující ví:
• co chce
• co je možné
• řešení komplikací
– infekce
– dislokace
– trombózy
– paravazáty
• doktore, nemám návrat...
Jak je to správně v současnosti?
• vhodný vstup, indikace
• správná technika zavedení
• kontrola umístění konce katétru
• možnost řešení komplikací personálem s příslušnými
zkušenostmi
• mezioborový cévní tým?
• správná funkce a minimalizace zátěže pro pacienta