Vyšetřovací metody v onkologii pro nutriční specialisty MUDr. Štěpán Tuček, Ph.D. 2024 Obsah obrázku Písmo, Grafika, logo, text Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku text, Písmo, bílé, design Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku text, Písmo, logo, Grafika Popis se vygeneroval automaticky. Program Vyšetřovací metody v onkologii. Biopsie, UZ, CT, MRI, PET, nádorové markery. Laboratorní vyšetření, normální a patologické hodnoty základních vyšetření. Laboratorní vyšetření nutričních parametrů. Vyšetření •Anamnéza - rodinná zátěž (malignity u přímých příbuzných, zejména v mladém věku), profesionální expozice karcinogenům, rizikové sexuální praktiky, abusus alkoholu a kouření, příjem krevních derivátů, expozice dalším fyzikálním noxám (teplo, UV záření, chronické mechanické dráždění), chronická zánětlivá onemocnění v osobní anamnéze např. v oblasti hepatobiliární, změny fyziologických funkcí- hubnutí, noční pocení, teploty (B-symptomy), chronický kašel, nechutenství, změny příjmu potravy a vyprazdňování, přítomnost krve v sekretech a exkrementech apod. •Fyzikální vyšetření - zejména: kůže hlavně osluněné oblasti, vyšetření lymfatických uzlin, prsů, břicha, varlat, konečníku event. prostaty per rectum •Laboratorní vyšetření- základní krevní obraz a biochemie – funkce kostní dřeně, jater, ledvin, moč a sediment -přítomnost krve (pozn. vyšetření nádorových markerů z biochemie v současnosti do preventivního vyšetření nepatří, s výjimkou PSA v ordinaci urologa) •Základní zobrazovací metody s minimální invazivitou: UZ břicha, gynekologický ultrazvuk, RTG plic • • Klinické fyzikální vyšetření •https://slideplayer.cz/slide/12278750/ •Propedeutika • •Klinické vyšetření oPohled oPohmat oPoklep oPer rectum Preventivní vyšetření •Primární prevence - osvěta, zdravá životospráva, udržovaní správné hmotnosti a aktivní pohyb, odvykání kouření a eliminace karcinogenů, sledování profesionální expozice záření apod. •Sekundární prevence - cílené vyšetřování (screeningové programy), vyšetřování rizikových skupin (genetická zátěž, rizikové chování - kuřáci apod.) •Terciární prevence - sledování (follow up) vyléčených pacientů s monitorací toxicity léčby a rizika sekundárních onemocnění včetně malignit • Screening definice •má za cíl rozpoznat včas nepokročilé onemocnění •dobrá šance na výrazný léčebný výsledek (vyléčení) •levný a bezpečný (záření?) •dostatečně citlivý (vysoká senzitivita), aby nemocné zachytilo. •relativně nízká specificita (a tím falešně pozitivní testovaní, kteří jsou zdraví) může být napravena dalším došetřením opříklad - pozitivní hemokult u hemoroidů, které jsou ozřejměny dalším endoskopickým vyšetřením a vyloučením zhoubného nádoru tlustého střeva. •má dopad nejen na nově diagnostikovaná onemocnění (nárůst morbidity), ale i na zlepšení výsledků zdravotní péče (pokles mortality). • Léčbou výrazně ovlivnitelná onemocnění •jejich výčet a složení se v čase mění s nástupem nových metod a léčiv •onemocnění s možným časným záchytem •výrazně chemo nebo radiosenzitivní oNěkterá onkologická onemocnění se stávají nemocemi chronickými s přežitím pacientů v metastatických stádiích 10 a více let. • •Např. nádory oPrsu oVarlat oProstaty oPlic oněkteré sarkomy ohematologické malignity • Screening v ČR 2024 ? • • Screening v ČR 2024 •mammární u žen ovyšetření lékařem klinicky + mammografií od 45 let věku každé 2 roky •gynekologický ocytologický stěr z děložního čípku u žen a dívek •Kolorektální oprimární screeningová koloskopie od 55let nebo test na skryté krvácení ve stolici od 50 let věku •Plicní oPlicní vyš. + funkční vyš. + low-dose CT u rizikové populace kuřáků od 1.1.2022 •screening nádorů prostaty (od 2024) oPrakt. Lékař/urolog...PSA...zobrazovací metody (MRI)...cílená biopsie...léčba Obsah obrázku text, snímek obrazovky, Písmo, číslo Popis se vygeneroval automaticky. Preventivní onkologické vyšetření •Samovyšetřování prsů a varlat může vést k časnému záchytu patologie, proto patří do základní edukace praktickým lékařem a gynekologem. •Preventivní zubní vyšetření a správná hygiena včetně odborně prováděné “údržby”, vedoucí k odstranění chronických zánětlivých změn, udržení vlastního chrupu a samostatnosti nebo funkční náhrad a úprav náhrad nefunkčních (chron. otlaky, zranění, záněty apod.) • Kdy se nejedná o prevenci •Potíže + patologické příznaky •Vyšetření cílené (kterýkoli lékař) onapř. vyšetření při nahmatání bulky v prsu nezávisí na věku a odstupu od poslední mammografie odošetření přítomnosti krve ve stolici • Histologie vs. cytologie •Typing •karcinom •Sarkom •Jiné • •Např. Adenokarcinom = nádor ze žlázek sliznice •C18-20 -intestinální, mucinózní … -došetření MSI (u lokalizovaných) / mutace RAS u metastat. •C16 -intestinální (lepší prognóza) nebo difuzní (špatná prognóza) -došetření HER2 u metastatických •C25 -většinou duktální - •GRADING = stupeň diferenciace nádoru = míra agresivity •G1- dobře diferencovaný x G3- nízce diferencovaný • Biopsie •Cytologie z tekutiny •FNAB •Stěr (brushing) •Punkční (core cut) biopsie •Otevřená (operační) biopsie Komplikace perkutánní biopsie plic pod CT kontrolou Zobrazovací metody •"statické" •Funkční • •Záření oRůzné typy oRTG, CT, gamakamera, PET, PETCT, PETMR •UZ •MR UZ •Neinvazivní, relativně levný •Subjektivní • • • • •https://www.youtube.com/watch?v=wXh4IVL9Qko • What to Expect During Your Ultrasound - Mt. Auburn OB/Gyn Endoskopie •Rigidní/flexibilní •Zobrazení •Možnost intervence •Kombin. přístroje (endosono,ERCP) • •Gastro, kolono, broncho, cysto, pleuro, nasofaryngo, laryngo... DBE - dvojbalónková endoskopie - EGK s.r.o., Sanatorium sv. Anny Prezentace aplikace PowerPoint Vředová choroba žaludku a dvanáctníku, nádory žaludku - ppt stáhnout Obsah obrázku příroda, kruh, vír, astronomie Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku had, skica, černobílá, červ Popis se vygeneroval automaticky. http://www.kcsolid.cz/zdravotnictvi/klinicka_kapitola/onk/onk-119/obr-119-onk3.jpg Obsah obrázku kruh, kráter, příroda Popis se vygeneroval automaticky. http://www.ireceptar.cz/res/data/217/025941.jpg http://www.surgalclinic.cz/res/image/lekarska-pece/virtualni-kolonoskopie.jpg PET/CT a PET/MR PET CT Scan For Oncology | MIC Medical Imaging První PET/MR přístroj v České republice – radiologieplzen.eu Role of FDG PET/CT in Management of Patients with Prostate Cancer - ScienceDirect Nádorové markery •Výpovědní hodnota omezená •Ne diagnostika •Spíše diferenciální diagnostika •Sledování aktivity nemoci /účinnosti léčby • •GIT- CEA, CA 19-9, CA 72-4 •Prs-CA 15-3 •Plíce- SCC, CYFRA 21-1, NSE •Prostata – PSA, fPSA, PHI •Ovaria- CA 125 (prognoza?) Obsah obrázku text, snímek obrazovky, číslo, Paralelní Popis se vygeneroval automaticky. Kriteria malnutrice •Albumin < 30 g/l (35) •Prealbumin < 0,20 g/l (transferin) •Abs.počet lymfocytů < 1200 •Vahový úbytek 10% za 3 měsíce, 0,5kg/týden •BMI těl.hmotnost/výška v m2 <16 těžká malnutrice. • Posuzování malnutrice •Bílkovinný pool : albumin, prealbumin, transferin, RBP •Množství svalové hmoty : kreatinin, kreatinvýškový index / krea v moči/ •Aktivita a charakter zánětu : CRP, PINI, PCT •N bilance : urea sérum / moč •Vnitřní prostředí, renální fce- proteinurie, iontové dysbalance, stopové prvky Rozsah a frekvence monitorace-stav pacienta •kompenzace vnitřního prostředí /sklon k hypokalémii../ • •přidružená onemocnění, medikace /DM, hepatopatie,CHRI,tumor../ • •přístup, spolupráce pacienta / DUV/ • Rozsah a frekvence monitorace- typ umělé výživy •Enterální výživa- fyziologičtější, méně komplikací /aspirace, průjmy při přechodu z parent.výživy../ • •Parenterální výživa - katétrová sepse, metabol.komplikace /přetížení metabol.tras, zahlcení RES, iontové dysbalance, hypo,hyperhydratace../ Indikace vyšetření •Co od toho očekávám? • •Monitorace úspěšnosti terapie (ionty,glykemie,CRP, PCT,bilance.) •Potvrzení klinické suspekce •Zdůvodnění nejasného stavu pacienta-(třeba tam něco bude) •Automatizmus • • Renální soubor urea, kreatinin •Urea - stav hydratace, zastoupení bílkoviny ve stravě.,zvýšení urey bez krea-zvýšený přísun bílkoviny-krvácení GIT •Urea v moči - stav výživy, míra katabolismu, typ renálního poškození •Kreatinin - množství svalové hmoty, monitorace CHRI,v akut.katabol.stavech norm.plasmat.hladiny při snížení GF pod 25% Renal function after atacs of sepsis (2 month in ICU) 3.11. 1.11. 11.09. Ref.rozmezí K 6,4 5,1 4,3 3,8- 5,0 mmol/l P 2,6 1,4 1,8 0,65-1,61ug/l urea 24 2,3 3,7 2,0-6,7 mmol/l krea 91 25 65 44-104umol/l glykémie 12,0 4,5 6,5 3,9-5,6mmol/l TG 2,5 1,5 1,3 0,68-1,6mmol/l CRP 230 13 122 <7 mg/l PCT 18 0,2 0,3 <0,5 ng/l U-Na N 113 116 CCrea 0,8 2,5 1,9 1,58-2,67 Monitorace renálních funkcí •NGAL neutrofilní s gelatinázou asociovaný lipokalin • v renálních tubulech- tvorba se zvyšuje při ischémii a nefrotox.poškození./elevace během 2 hodin/ •moč i krev •časný,citlivý a neinvazivní parametr akutního renálního poškození •Elevace nad 350-400ng/ml pozitivní predikce ARI /90%/ Hepatální soubor bili, ALT, AST, GMT, ALP, pAMS •Přetížení metab.tras, steatóza - ALT,AST,GMT •Intrahepatální cholestáza - dlouhodobá PN,ztížené vyprazdňování žlučníku-chybí podnět k vyplavení stř.cholecystokininu,zvýšený podíl kys.litocholové ve žluči, pokles enterohepatálního oběhu žluč.kyselin tvorba sludge – elevace bili, ALP, GMT /5 dnů-3 týdny/ •pAMS - elevace při th.opiáty, patolog.reabsorbcí ze střeva, hypoperfuze splanchniku Metabolický soubor glykémie, TG, cholesterol, kys.močová žMonitorace glykémie u PN u ICU pac. dop.hladiny 4.5-6.0mmol/l… (4,5-8,2 /2006/ ) žGlykovaný Hgb /4-8 týdnů/ žGlykovaný albumin-fruktosamin /1-3 týdny/ žmikroalbumiurie • žTg - zvýšení nad 5 /3/ mmol/l kontraindikace podání tuk.emulze žCholesterol - marker jaterní syntézy? žLeptin - indikátor tukových zásob, sniž.MA, zvýš. bulimie, Proteinový soubor CB, alb, prealb, transferin,CHE •CB - hrubý ukazatel, hydratace •Albumin - rychlé přesuny do intersticia - leak, pokles pod 30 g/l ovlivní farmakokinetiku •Prealbumin - nevhodný pro chron.malnutrici, vyšší hodnoty při poruše hematoencef.bariéry •Transferin - zvýšení při hyposiderémii, snížení neg. PAF •CHE - kvantifikace kapacity funkčního parenchymu, zvýšení Gilbert sy CRP a albumin •Glasgow prognostic score (GPS) •mGPS • •CRP/Albumin ratio Modified Glasgow Prognostic Score (mGPS). | Download Scientific Diagram Obsah obrázku text, elektronika, snímek obrazovky, software Popis se vygeneroval automaticky. • •PINI = CRP x Oroso / Prealb x Alb. • •1-10 - možný probíhající subakutní zánět s mírným stupněm malnutrice-vit.ohrožení nízké • •11-20 - střední stupeň malnutrice,akutní zánět • •21-30 - akutní zánět, pokročilý st.malnutrice, vysoké riziko komplikací, nezbytnost nutriční intervence. prognost.záv. • •Nad 30 - bezprostřední ohrožení života. 8.10.2024 Proteins of acute phase (PAF) in ICU patients 21.3.after ATB treatment 2.3.development of sepsis 1.3. admission CB 44 65 80 albumin 15 24 40 prealbumin 0,09 0,18 0,25 CRP 120 240 110 PCT 2,3 12,6 5,1 Soubor zánětových markerů PAF •CRP - rychlá dynamika, indukce infekcí, nesp.zvýšení tumor, nekrot.rozpad, viry, monitorace ATB terapie. Ultrasenzitivní metoda, POCT •Oroso, PINI - zohlednění více parametrů •Prokalcitonin - monitorace tíže sepse, kanylová sepse, infekce ohraničené, bez syst.zánětu nesp.zvýšení Koncentrace PCT během různých stadií sepse, klasifikovaných dle kritérií ACC/SCCM (Zeni et al. Clin.Intensive Care 1994, Suppl. 2, s. 89-98, cit. Meisner 2002) Obr. 3. Srovnání diagnostické efektivity PCT a CRP ve vztahu k MODS ROC křivka pro CRP: Plocha pod ROC křivkou = 0,511 ROC křivka pro PCT: Plocha pod ROC křivkou = 0,698 Hladina významnosti: P = 0,000 ROC-mods Proteiny akutní fáze – dynamika tvorby Obr23a Krejsek et al., 2004 Primárně lokalizovaný bakt. infekt, rozvoj sepse. Den 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PCT 0,1 0,12 0,23 12,3 8,2 6,1 5,0 3,0 CRP 12 86 150 180 200 150 140 80 Wegwners granulomatosis, lob.pneumonie,sepsis Na urea ALT Alb pA CRP PCT chol 3.10 150 17 1,4 25 0,07 458 23 2,6 4.10 155 26,7 1,5 20 0,07 718 71 2,6 Mykotická afekce, potvrzený Aspergilus Den 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. PCT 0,5 0,6 0,3 0,2 0,3 0,1 0,3 CRP 220 280 320 230 200 150 120 CMV bili ALT AST GGT ALP LD pA CRP PCT 14.5. 23 6,0 3,7 1,3 2,5 15 0,20 40 0,05 30.5 19 2,5 0,6 0,8 2,2 9,0 0,25 20 0,05 Sepsis biomarkers: A review ( Ch. Pierrakos, J.L. Vincent ) Crit.care 2010 •3370 studií, 178 biomarkerů •18 jen experimentálně, 58 obojí a 101 klinické studie. •34 specifické pro dg sepse, jen 5 senzitivitu a specifitu > 90% •Nejčastěji použito CRP a PCT •Neexistuje “ zlatý standart“, vhodná kombinace markerů, zvyšuje se tak dg.výtěžnost Biomarkery s vysokou negativní predilekcí pro sepsi •PCT 99%, cut-off 0,2ng/l •APTT 96% •FDP 100% pro G-neg. Sepsi • •Kombinace PCT a APTT zvyšuje specifitu pro dg sepse Další markery s dobrou predilekcí, snadná dosažitelnost: • •Laktát ( rozdíl v 28 denním přežití) aktualizace rozmezí pro ICU pacienta •koagulační parametry aPTT (negat.predilekce) •Cholesterol, HDL ( rozdíl v 28 denním přežití), •stopové prvky- Se ( korelace s APACHE) Citrulin (HPLC) •ve vodním melounu, v tenkém střevě je konečným produktem GLN, zdrojem též ARG, •75% CIT produkovaného ve střevě je vyloučeno ledvinami •Plasmat.hl CIT je úměrná délce střeva a masse funkčních enterocytů u sy. krátkého střeva, tíži atrofovaných klků u celiakie, kvantifikace poškození enterocytů radiací •Citlivější marker pro střední renální poškození než urea, krea •Marker akutní i chron.renální insuficience Ekonomický aspekt Na 18 Fe 17 CHE 15 CRP 142 K 20 Glyk. 13 TRF 159 PCT 766 Cl 13 Urea 16 Bili 14 Oroso 182 Ca 18 Krea 15 ALT 17 HbA1c 199 Mg 18 TG 27 AST 17 Fruk 106 P 15 CB 13 GMT 19 Vit.B12 238 Se 611 Alb 13 ALP 16 1 bod Zn 96 Prea 171 pAMS 45 0,85CZK Závěry •Důsledná monitorace vnitřního prostředí-iontů, bilance •Nutriční bílkovinné markery, indexy •Orgánové funkce-hepatopatie,kostní metabolismus •Zánětlivé markery CRP •Stopové prvky-substituce při PN •Nepřeceňovat ani nepodceňovat výsledky labor.vyš.-neléčit čísla-komplexní pohled na pacienta •