Patologie v zobrazovacích metodách: GIT, játra J. Foukal Klinika Radiologie a nukleární medicíny FN Brno a LF MU GIT - ZOBRAZOVACÍ METODY • Skiagrafie • Skiaskopie • Ultrasonografie • CT - břicho v.s. cílená vyšetření (enterografie, játra, pankreas) • MR - cílená vyšetření – MR enterografie, MRCP, MR jater • (Angiografie – intervence) NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ • úrazové – traumata břicha (otevřené a uzavřené), často v rámci polytraumat • neúrazové – zánětlivé (apendicitis, pankreatitis, cholecystitis, peritonitis) - ileósní stavy (mechanický, neurogenní a cévní ileus) - krvácení do trávícího traktu PROSTÝ SNÍMEK BŘICHA • perforace – pneumoperitoneum • ileosní stavy • šíře lumen kliček na snímku vleže • široké hladinky vestoje • lokalizace cizího tělesa ULTRAZVUK BŘICHA • přítomnost krve v peritoneální dutině • stav parenchymatosních orgánů • zánětlivé postižení orgánů včetně střev CT BŘICHA • Ileozní stav • Tumory – detekce, staging • Podezření na abscesovou formaci • Akutní pankreatitida • Úrazy • Polytrauma • Klinické podezření na poranění při negativním UZ vyšetření • Ledvinná kolika Kdy použít kontrastní látku při CT břicha • I.v. kontrast • Doporučuje se ve většině případů • Ne např. u akutní renální koliky či v případě kontraindikací • Důležitý zejm. pro dg. vaskulárních příčin akutního břicha (cévní ileus, ruptura anuerysmatu aorty, traumata) • P.o. kontrast • Pozitivní – jodový nebo baryový • k lepšímu odlišení střevních kliček od okolních struktur (absces, uzliny,…) • Izodenzní - voda nebo lépe manitol (nevstřebává se) • k lepšímu zobrazení stěny střeva • Kdy se nepodává: • vysoký stupeň střevní obstrukce • předpokládaná renální kolika • při CTAG – k.l.p.o. interferuje s 3D rekonstrukcemi • u předpokládaného krvácení do GIT Vliv p.o. kontrastní látky na obraz střev VYŠETŘENÍ TENKÉHO STŘEVA • Sono střev = obrovské rozdíly mezi pracovišti • CT enterografie – tumory tenkého střeva, m. Crohn • MR enterografie – dnes standardem u m. Crohn • (Enteroklýza = dnes se již neprovádí) VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA • Kolonoskopie = zlatý standard • Sono střev = obrovské rozdíly mezi pracovišti, nelze celé tlusté střevo • CT virtuání kolonoskopie – detekce polypů/tumorů, náhrada kolonoskopie (ale bez biopsie) • (Irriggrafie – již se neprovádí) PNEUMOPERITONEUM • přítomnost volného vzduchu v dutině břišní • RTG vestoje – plyn pod bránicí • RTG vleže • Obtížná detekce • „double wall sign“ = patrná je zevní kontura střevní stěny daná volným plynem v okolí Pneumoperitoneum na CT – správné okno Krvácení Cévní příčiny Zánětlivé komplikace ILEUS • = neprůchodnost střevní • Dle etiologie: • Mechanický (obturace lumen, volvulus, strangulace) – např. adheze (srůsty), nádor, … • Neurogenní (paralytický, spastický, smíšený) – např. pooperační • Cévní - na podkladě tepenné embolie nebo žilní trombózy • Na zobrazovacích metodách (RTG, UZ, CT) se projeví rozšířením lumen střev • Tenké střevo – norma < 3cm • Tlusté střevo – norma < 6cm, u céka <9cm Střevní obstrukce+ischemie Akutní apendicitida – UZ obraz Patologie žlučníku • Cholecystolitiáza – diagnostika UZ (na CT mohou být konkrementy izodenzní - soli žluč. kyselin) • Cholecystitida – UZ event. CT, prosáknutí stěny, tekutina v okolí • (Nádory – CT) Akutní pankreatitida Náhlý začátek (bolest, zvracení), lab. obraz (zvýšení amyláz) Etiologie: • cholecystolitiáza (50%) (ultrazvuk!!!) • alkohol (30%) • … CT s k.l. i.v. hlavní zobr. metoda MRCP – litiáza ERCP – odstranění konkrementu Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy • CT je nejdůležitější metoda pro určení morfologických změn u nemocných s akutní pankreatitidou. • CTSI (CT Severitiy Index) koreluje s prognózou • hodnotí se přítomnost edému, kolekcí tekutiny, nekróz • Dynamické CECT má 80 – 90 % přesnost pro detekci nekrózy. • Časné vyšetření do 48 hodin při typických příznacích nemá smysl. Lehká pankreatitida - edém Nekrotická (těžká) pankreatitida Kazuistiky GIT DVOJKONTRASTNÍ VYŠETŘENÍ JÍCNU • Zobrazení hypofaryngu, celého jícnu a kardie • Pro dvojkontrastní vyšetření nutná vhodná kontrastní látka - baryová optimálně high density, ty dnes nejsou dostupné • Monokontrastní vyšetření s jodovou k.l. u akutních stavů – cizí tělesa, pooperační stavy HODNOCENÍ VYŠETŘENÍ • koordinace polykacího aktu, symetrie a kontury hypofaryngeálních struktur • Motilita, šíře lumen jícnu, kontury, spazmy • nástěnné slizniční změny • kompetentnost kardie NEJČASTĚJŠÍ PATOLOGIE • Stenosy jícnu – benigní (zánět, poleptání) a maligní (nádory jícnu nebo okolí) • známkou malignity jsou nerovné okraje, rozhodující je ale histologie • Další fokální jícnová zúžení – weby, ringy • Divertikly jícnu • Achalasie – porucha inervace distálního svěrače způsobující zúžení lumen • Pooperační stavy, cizí tělesa – detekce perforace • Hiátová hernie • Postižení jícnu při systémových onemocněních • (záněty jícnu různé etiologie - esofagogastroskopie) Traumata břicha • Postup se liší u: • poranění jedné oblasti • polytraumat • Hemodynamicky nestabilní • FAST = Focused asseement with sonography for trauma – zejména volná tekutina • Hemodyn. stabilní • CT u pacientů se střední a vysokou suspekcí na trauma • FAST/klin. observace u pacientů s nízkou suspekcí dle klinického stavu Polytrauma protokol u CT • Rozsah hrudník+břicho+pánev (+ hlava a C páteř) • Vždy se podává k.l. i.v. (hrudník+břicho+pánev) • Musí obsahovat arteriální a portovenozní fázi • Lze sdružit do 1 fáze = split bolus protokol – 2x podání k.l., 1x scanování • portovenozní fáze s výrazně kontrastní náplní tepen jako u CTAG Traumata sleziny Traumata jater Polytrauma Ložiska jater Krok 1: odlišit benigní vs. maligní • UZ: Nativně diagnostika cyst • Možnost CEUS • CT: nativ + 3 fáze postkontrastně • MR: T1, T2, DWI + ADC mapy nativně, postkontrastně T1 ve fázi arteriální, PV a f. ekvilibria, T1 v hepatospecifické fázi • CEUS,CT,MR • Pro benigní ložiska je typická absence vymývání kontrastu v pozdní fázi, ale jsou výjimky! Krok 2: odlišit jednotlivá benigní ložiska Cysta Hemangiom Fokální nodulární hyperplázie (FNH) Adenom Cysta • Nejlépe vidět na nativním UZ: Anechogenní, tenká stěna • CT: Nativně hypodenzní (0-20 HU), nesytí se • MR: T1 hypointenzní, T2 hyperintenzní, nesytí se, bez restrikce difúze Jaterní absces • Horečka, bolest břicha, elevace Leu, CRP • UZ: Hypoechogenní léze s vnitřními hyperechy (plyn) a výrazným vaskularizovaným lemem • CT: Hypodenzní léze (0-45 HU) s pouzdrem, specifický nález – plyn (méně než 20%), postkontrastně obraz terčíku, Jaterní absces - CT Hemangiom • UZ: Hyperechogenní ostře ohraničená léze, větší mohou být v centru hypoechogenní • CEUS: Periferní uzlovité sycení s pomalým postupným centripetálním dosycováním Hemangiom • CT: Nativně hypodenzní, postkontrastně se sytí z periferie v art. fázi, dosycuje v PV fázi, v pozdní fázi se sytí homogenně. • MR: T1 hypointenzní, výrazně T2 hyperintenzní („žárovka“), DWI hyperintenzní, ADC izo/hyperintezní. Postkontrastně – stejně jako na CT Fokální nodulární hyperplázie (FNH) • Důsledek hyperplastické reakce hepatocytů na přítomnost preexistující vaskulární malformace • Centrální jizva (do 3 cm 35%, nad 3 cm 65%) • UZ: Hypoechogenní, někdy s centr. jizvou, ostře ohraničené, centrálně loukoťovitě uspořádané cévy s arteriálními toky • CEUS: Výrazné sycení v art. fázi, v PV fázi homogenní nasycení, jizva může zůstat nenasycená FNH • CT: Nativně hypodenzní, homogenně se sytí v arteriální fázi kromě středu (jizva), v PV fázi lehce hyper nebo hypodenzní, v pozdní fázi většinou izodenzní • MR: T1 izo nebo hypointenzní, T2 izo nebo mírně hyperintenzní s centrální hyperintenzní jizvou, v art. fázi + po podání hepatospecifické látky se sytí Adenom • 98% mladé ženy, HAK + steroidy, steatosa, těhotenství, diabetes, glykogen střádající choroba • UZ: Nespecifický obraz, ohraničené ložisko, větší nehomogenní • CEUS: Sycení v časné fázi, pak mírné vymývání, může imitovat malignitu. Adenom • CT: Kapsula, hypodenzní léze často s krvácením a nekrózami, někdy i tuk. Rychle se sytí již v arteriální fázi, sycení přetrvává i v PV, v pozdní fázi může být izo či lehce hypodenzní • MR: Periferní lem, heterogenita, většinou hyperintenzní v T1 i T2 (hemoragie), po aplikaci hepatospecifické k.l. relativně hypointenzní (obsahuje hepatocyty, ale ne žlučovody) Maligní ložiskové léze jater Hepatocelulární karcinom • nejčastější primární maligní tumor jater • asociován s chronickým onemocněním jater jako je alkoholová cirhóza, chronická aktivní hepatitida, event. hemochromatóza • častá invaze do hepatických arterií či portovenózního řečiště • větší HCC obvykle hypervaskularizované, často s výraznými A-V shunty, časté i nekrózy a krvácení • Tedy nutná arteriální fáze na CT/MR/CEUS Hepatocelulární karcinom Hepatocelulární karcinom - CT Hepatocelulární karcinom - MR Cholangiokarcinom • méně častý než HCC • často u starších pacientů • centrální forma je asociována s dilatací žlučovodů, periferní forma může vytvářet velké ložisko bez dilatace žlučových cest • většinou hypovaskularizovaný tumor CCC - CT Metastázy • játra jsou nejčastějším místem vzdálených metastáz • často mají dobré ohraničení a homogenní obsah, cca 25% lézí vykazuje centrálně „target sign“ díky centrální nekrose či hemoragii, cca 20% má „halo sign“, což může být lem edému či nekrotické tkáně • mohou vykazovat velkou variabilitu, mohou být cystické, solidní, smíšené, hypovaskularizované (většina, zejm. kolorektální karcinom), hypervaskularizované (karcinoid, renální karcinom, melanom, …) • nejčastější původcem jaterních metastáz je kolorektální karcinom Hypervaskularizovaná jaterní metastáza (karcinoid) - UZ + CEUS Děkuji za pozornost