D:\fn-brno-barva-pozitiv.jpg D:\fn-brno-barva-pozitiv.jpg Adobe Systems J. Foukal Klinika Radiologie a nukleární medicíny FN Brno a LF MU Patologie v zobrazovacích metodách: uroradiologie Co zobrazujeme: •Uropoetický systém a okolí, některé části genitálního systému (v těsném vztahu k uropoet.) •Morfologii a částečně i funkci • D:\radiol\přednášky\Čejkovice 2011\obrazky\F1_large.jpg Základní patologické změny •VROZENÉ ANOMÁLIE •ONEMOCNĚNÍ CÉV •ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ •UROLITIÁZA •OBSTRUKČNÍ UROPATIE •NÁDORY •TRAUMATA • •ONEMOCNĚNÍ PROSTATY •ONEMOCNĚNÍ VARLAT, NADVARLAT, MOČOVÉ TRUBICE, PENISU •ONEMOCNĚNÍ NADLEDVIN •RETROPERITONEÁLNÍ NÁDORY • Zobrazovací metody •UZ •Prostý snímek •CT •MR •CUG, MCUG •Přímá pyelografie •Angiografie •(IVU) • UZ •často první a jediná zobr.metoda • + dostupná, neinvazivní, výtěžná • - závislá na zkušeností vyšetřujícího, přístrojovém vybavení •Různé sondy (vč. endokavitálních) •B-mod, doppler, CEUS, intervence • •Ledviny, (nadledviny), (močovody), moč. měchýř, prostata, scrotum, penis •(Nadledviny jsou dobře vidět u dětí. Močovody jen při dilataci u hubených jedinců) •Renální tepny m.m. Prostata Aorta VCI Obratel Schema prave ledviny varle nadvarle prostata (transrekt.) Prostý snímek ledvin a m.m. •RTG - měkká technika •Rozsah Th11 - symfýza • •Uložení, velikost, tvar ledvin •Konkrementy a kalcifikace •Dnes se užívá jen pro sledování efektu léčby litiázy • • PS-Kominkova.jpg JJ stent Intravenózní urografie: •Princip – nativní snímek, po aplikaci k.l. i.v. na zádech za 7min a za 14 min., za 21 min na břiše •Zobrazí KPS, uretery, m.m. • + přehled o celém urotraktu, anatomie sběrného systému, kalcifikace, obstrukce, cena • - závislé na funkci ledvin, nehodnotitelnost parenchymu ledvin a jeho jejich okolí •V dnešní době ojedinělé indikace, většinou nahrazeno CT urografií, ev. MR urografií Normalni_urogram Normalní IVU CUG, MCUG (cystouretrografie, mikční cystouretrografie) •A) Vyšetření močového měchýře (muži i ženy) •morfologické a funkční poruchy (vesikoureterální reflux, trauma), u traumat lze nahradit CT cystogramem •B) Vyšetření uretry (+ moč. měchýře) – jen muži •=Ascendentní a mikční CUG – zavedení katetru do močové trubice a plnění moč. trubice a m.m. •Morfologické patologie uretry (striktury, divertikly, traumata) URO URO1 CUG Normální nález URO2 Mikční fáze CUG CT (ledvin) •Zobrazí jak urotrakt, tak okolí (vč. nadledvin) •Nativ •Nativ + postkontrastní fáze (kortikomedulární, nefrografická, vylučovací) •Ledviny, nadledviny, uretery, m.m., • prostata, semenné váčky, okolí, • traumata vylučovací fáze kortikomedulární fáze nativ nefrografická fáze MR (ledvin, m.m.) •Zatím (díky nižší dostupnosti, vyšší ceně, artefaktům) spíše případy nerozřešitelné (či KI) CT a UZ, děti •MR se využívá zejm. v oblasti pánve - prostata (u žen děloha a adnexa) • •MR urografie •Statická – speciální hydrografická sekvence pro zobrazení vývodných cest močových (bez k.l. i.v.) •Dynamická – s vylučovací fází po k.l. i.v. (jako CT urografie) •MR nativně (sekvence s potlačením tuku) - angiomyolipom ledviny, adenom nadledviny •MR s k.l. i.v. – ložiska zejm. ledvin (jako na CT) •MR angiografie – stenosy ren. tepen – většinou s k.l. i.v. (lepší kvalita než nativně) • MR MR urografie – bez kontrastu, hydrografická sekvence MR urografie – vylučovací fáze Urolitiáza Urolitiáza •Konkrementy ve vývodném systému ledvin, v močovodech, močovém měchýři •V močovodu -> renální kolika •UZ - ↓ sensitivita, ↑ specificita, dobře zobrazí dilataci dutého systému! •Prostý snímek – kontrastní/nekontrastní konkrementy podle složení •nativní CT – sensitivita téměř 100%, zobrazí všechny konkrementy, zlatý standard • •(MR – konkrement=výpadek signálu, běžně se nepoužívá) Cysta 2, sono 3 nefrolitiáza cystolitiáza ureterolithiasa GU05b dist. ureterolithiasa proxim. ureterolithiasa Složení urolitiázy •Urátová litiáza obsahuje tzv. „lehké“ chemické prvky (H, C, N, O), jejichž absorpce rtg zářením o vysoké a nízké energii se výrazně liší od absorpce u non-urátových konkrementů, které jsou složeny z těžších prcků (P, Ca, S). •Důsledkem je: •Nižší denzita urátové litiázy při konvenčním scanování •U urátové litiázy vyšší denzita při vyšší energii než při nižší energii •Naopak u non-urátové litiázy je vyšší denzita u nižší energie Horák M. Moderní metody v diagnostice urolithiasy – DECT Fogl J. Je denzita konkrementu při CT vyšetření prediktivním faktorem chemického složení? Urol. praxi, 2012; 13(3): 127–129 •Dual energy CT má sensitivitu 88%-100% a specificitu 98%-100% při identifikaci urátové litiázy DECT u lithiasy Fornaro J, Leschka S, Hibbeln D, et al. Dual and multi-energy CT: Approach to functional imaging. Insights into Imaging 2011;2(2):149-59. Urátová litiáza (smíšená) Kadlecová smíšená litiáza • Podrobnější hodnocení Ložiska ledvin •Cysty •Tumory •benigní - nejč. angiomyolipom, • - dále onkocytom, cystický nefrom, ... •maligní - nejč. renální karcinom • - dále uroteliální. karcinom, lymfom, metastázy •(u dětí – Wilmsův tumor, mesoblastický nefrom) • •UZ, CT, MR • •Hlavní úkoly: •odlišení cysty od solidního tumoru •odlišení angiomyolipomu od jiného tumoru (nejč. renální karcinom) •staging renálního karcinomu (RCC) • Angiomyolipom •UZ – většinou 1. metoda, ale malá specificita •Hyperechogenní (stejně nebo více než centrální echokomplex) •CT •Nativ – obsahuje denzity < -10 HU = makroskopický tuk •Postkontrastně sycení cév a svalové složky •MR •Nativ – na sekvenci se saturací tuku pokles signálu oproti sekvenci bez saturace = makroskopický tuk T2 vážený obraz T2 s potlačením tuku Angiomyolipom Karcinom ledviny (RCC) •Incidence •v ČR celosvětově nejvyšší •Vrchol výskytu ve věku 60-75 let •Častější u mužů (2 : 1) •Nejčastěji náhodný nález •83% asymptomatických RCC odhaleno pomocí UZ • Kurzíva - nové Světlobuněčný RCC •Nejvíce vaskularizovaný, nejhorší prognóza • • • • • • • • . RCC karcinom pravé ledviny, T2 obr. RCC levé ledviny, tumor thrombus v RV + IVC, retroperitoneální lymphadenopathie (T2 obr.) RCC levé ledviny RCC levé ledviny Cysty ledvin •Častý nález •prevalence prostých cyst kolem 10% • u lidí nad 50let až 27% • • • •Úlohou zobr. metod je odlišení cystického RCC • • •Cystická ložiska: •Prosté cysty, infikované/prokrvácené cysty, cystický nefrom, cystický renální karcinom, … • Cysty ledvin •Dg. a klasifikace: •UZ/CEUS •CT k.l. i.v. •MR k.l. i.v. •hodnotí se kalcifikace, septa, solidní složka, sycení • • •Bosniakova klasifikace •I - Simplexní cysta - benigní •II - Minimálně komplikovaná cysta - benigní •IIF - Středně komplikovaná cysta - pravděpodobně benigní (nutno sledovat) •III - Neurčitá cystická masa - cca 50% maligních, indik. revize •IV - Maligní cystická léze - až 70-100% maligních , indik. revize/nefrektomie Typ I Typ IIF Typ III Typ IV Typ II Cysty ledvin Dušek a kol. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. ISSN 1802 – 8861. EAU Guidelines on urothelial carcinomas of the upper urinary tract [online] Nádory vývodných cest močových •Nádory močového měchýře – 10x častější než horních moč. cest •Nádory horních močových cest – renalní pánvička, uretery • • •Histologie •Uroteliální >90%, •(Spinoca, adenoca) •(Rhabdomyosarkom močového měchýře u dětí předškolního věku) Nádory uretry – jen prostatická je uroteliální, ostatní je jiná problematika Nádory močového měchýře •M:F 3:1, maximum 70-90 let •Symptomy •hematurie (krev v moči) 85%, … • •Diagnóza •Cystoskopie – zlatý standard •UZ – sensitivita 95% při naplněném močovém měchýři •CT urografie •V rámci stagingu invazivních nádorů Kawaciuk I. Urologie. 2009. Galén. 531 s. ISBN: 978-80-7262-626-7 EAU Guidelines Dušek a kol. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. ISSN 1802 – 8861. Kawaciuk I. Urologie. 2009. Galén. 531 s. ISBN: 978-80-7262-626-7 EAU Guidelines Nádory horního urotraktu •Symptomy •v 75% hematurie – makro/mikcro •v 30% bolest v bedrech (z obstrukce či infiltrace) • •Diagnostika: •Cystoskopie – vyloučení nádoru močového měchýře •Cytologie ureteru, biopsie •CT urografie •Sensitivita 67-100% •Specificita 93-99% •(MR urografie) – je-li kontraindikováno CT Uroteliální Ca ureteru zasahující do ústí ureteru D:\radiol\přednášky\Čejkovice 2014\Ledviny\obrazky\Hanak_tu_mm_ureteru_1.jpg D:\radiol\přednášky\Čejkovice 2014\Ledviny\obrazky\Hanak_tu_mm_ureteru_2.jpg D:\radiol\přednášky\Čejkovice 2014\Ledviny\obrazky\Hanak_tu_mm_ureteru_3.jpg D:\radiol\přednášky\Čejkovice 2014\Ledviny\obrazky\Hanak_tu_mm_ureteru_4.jpg D:\radiol\přednášky\Čejkovice 2014\Ledviny\obrazky\Hanak_tu_mm_ureteru_5.jpg m.m. m.m. ureter CT urografie - možnosti •Klasické vyšetření s 3-4 fázemi • • • • •Split-bolus technika se 2 či 3 fázemi •snaha snížit dávku, převážná většina pacientů došetřovaných pro hematurii k vyloučení nádoru horních cest močových má negativní CT nález • vylučovací fáze kortikomedulární fáze nefrografická fáze CT – tumory močového měchýře Split bolus protokol Nephrografická fáze CT – tumory horního urotraktu Artefakty po apl 20ml Dotarem T1WATS 5min 1.jpg Artefakty po apl 20ml Dotarem T1WATS 5min 2.jpg 5min po 20ml k.l. Dotarem i.v. MR urografie – artefakty z Gd k.l. Vysoká koncentrace Gadolinia způsobuje susceptibilní artefakty MR urografie •Low grade urotel ca levé ledviny, pohybové artefakty Záněty moč. cest Akutní pyelonefritida •UZ •zvětšení ledviny, změna odrazivosti parenchymu, snížení perfuze, tekutina v okolí •často normální UZ nález (zejm. u dospělých) •komplikace – hydronefróza, absces Akutní pyelonefritida (CT) •zvětšení ledviny, v okolí prosáknutí, tekutina, zesílení ren. fascie •postkontrastně - hypodenzní klínovité nebo oválné okrsky, hypodenzní pruhy • • • • • • • • • • • • • • • Nadledviny Nadledviny •UZ – nezvětšené nadledviny u dospělých špatně zobrazitelné (zejm. levá) •Časté náhodné nálezy ložisek na CT/MR •Adenom •CT - nativně <10HU •MR – in phase + out of phase - sekvence pro průkaz •mikroskopického tuku, pokud je v 1 voxelu je podobné zastoupení tuku •a vody, dojde ke snížení signálu na sekvenci out of phase • • • • • •Myelolipom – obsahuje makroskopický tuk, nutné sekvence se saturací tuku •Metastázy, karcinom, feochromocytom •Neuroblastom (děti) MR T1 in-phase MR T1 out-of-phase CT nativ Nadledviny •Metastázy (nejčastěnji plicního karcinomu) •CT s k.l. i.v., MR nebo PET/CT mts nadledviny mts jater ledvina Trauma Trauma GU09 GU06 Ruptura m.m. •U traumat může kromě poranění parenchymu ledvin dojít i k ruptuře pánvičky, močovodu nebo močového měchýře. K průkazu poranění je nutná vylučovací fáze nebo naplnění m.m. kontrastní látkou přes katetr. Trauma parenchymu levé ledviny ´Poranění pánvičky levé ledviny ruptura m Ruptura m.m. (CUG) Uretra sten membr sten membr1 stenmembr Stenóza Akutní CUG u traumatu uretry Ascendentní fáze –únik k.l. při poranění uretry Po naplnění m.m. přes epicystostomii Skrotum, penis Skrotum, penis •metoda 1. volby vždy UZ! • •trauma skrota - posouzení obalů varlete •trauma penisu – ruptura obalů kavern. těles (nejlepší MR, ale malá dostupnost, ↑ cena) •torze varlat – prokrvení (Doppler UZ) • •záněty varlete, nadvarlete •tumory varlat – téměř vždy maligní • •varikokéla Nepostižená strana Postižená strana Orchiepididymitida nádor varlete - seminom varikokéla Torze_varlete_Cerny1.jpg Torze_varlete_Cerny2.jpg Torze varlete •Náhle vzniklá bolest (nauzea, zvracení) •Barevné dopplerovské mapování má 86% senzitivitu •Srovnání se zdravou stranou! Extravaginální - torze nad úponem tunica vaginalis, která je fixována nízko -72% in utero (při narození skrotum oteklé, nebolestivé a varle nekrotické) -28% v novorozeneckém věku Intravaginální -rotace varlete a funiculus spermaticus -pod úponem tunica vaginalis testis, která sahá vysoko na funiculus spermaticus Výskyt: maximálně v pubertě Nádory varlat •Nejčastější nádorové onemocnění mladých mužů ve věku 20-40 let •UZ = základní zobr. metoda pro diagnostiku nádorů varlat a sledování po terapii • • D:\radiol\přednášky\Čejkovice 2014\Urogenitál\obrazky\Kriz_seminom_2.jpg D:\radiol\přednášky\Čejkovice 2014\Urogenitál\obrazky\Kriz_seminom_1.jpg D:\radiol\přednášky\Čejkovice 2014\Urogenitál\obrazky\Kupsky_smiseny_germ_tu_2.jpg D:\radiol\přednášky\Čejkovice 2014\Urogenitál\obrazky\Kupsky_smiseny_germ_tu_1.jpg Seminom Smíšený germ. tu Obr.: Seminom intersticiální Prostata cysta prostaty tumor C:\Documents and Settings\Marek Mechl\Dokumenty\Obrázky\RTG snímky\UZ 26-9-02\Aaahq.tif hyperplazie prostaty Prostata – transrektální ultrasonografie (TRUS) Dušek a kol. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. ISSN 1802 – 8861. EAU Guidelines Karcinom prostaty • •Nejčastější malignita u mužů. • • • •Základ diagnostiky: •PSA (norma 0.1 – 4.0 ng/ml) • •DRE – digitální rektální vyšetření • •Systematická biopsie pomocí TRUS – necílená! • • U intermediate a high risk: Use cross-sectional abdominopelvic imaging and a CT/MRI and bone-scan for staging purposes. EAU Guidelines MR prostaty • •Diagnostika při negativní 1. biopsii •Před opakovanou biopsií při trvajícím podezření na karcinom •Při opak. biopsii (systematický) + cílený odběr (dle MR) • •Lokální staging u intermediate a high-risk group • (risk group dle gradingu, stagingu, PSA) • •Recidiva – detekce problematická •MR jen pokud změní léčbu U intermediate a high risk: Use cross-sectional abdominopelvic imaging and a CT/MRI and bone-scan for staging purposes. Many single-centre studies suggest that mpMRI can reliably detect aggressive tumours in candidates for prostate biopsy with a negative (NPV) and positive predictive value (PPV) ranging from 63 to 98% and from 34 to 68% respectively Anatomie •dělení na zóny (McNeal, 1968): •přední fibromuskulární. stroma - AFS •glandulární část •periferní zóna (70%) - PZ •centrální zóna (25%) - CZ •přechodná zóna (5%) - TZ •periuretrální zóna (< 1%) • •S věkem dochází k atrofii CZ a hyperplazii TZ Choi Y J et al. Radiographics 2007;27:63-75 McNeal – patolog, popsal že 80% karcinomů je v PZ Anatomie prostaty na MR – T2W COR ventrálně centrálně dorsálně PZ CZ PZ TZ CZ CZ AFS PZ TZ AFS PZ PZ AFS AFS baze střed apex PZ TZ TZ PZ PZ PZ TZ AFS TRANS CZ PZ PZ CZ Anatomie při MR popisu Karcinom na MR •T2W – hypointezní •DWI + ADC – restrikce difúze •DCE – fokální area sycení, permeabilita, wash-out křivka •(Spektroskopie – zvýšený signál cholinu) • DWI ADC T2W DCE PI-RADS •Prostate Imaging Reporting and Data System •PI‐RADS v1 – 2012 •PI‐RADS v2 – 2015 (výrazné zjednodušení) •PI‐RADS v2.1 – 2019 (malé úpravy oproti v2) • •Standardizace vyšetřování, interpretace, popisů •Pravděpodobnost klinicky významného karcinomu (Gleason skóre ≥7) • •PI-RADS 1: velmi nízká •PI-RADS 2: nízká •PI-RADS 3: střední •PI-RADS 4: vysoká •PI-RADS 5: velmi vysoká Weinreb JC et al. PI-RADS Prostate Imaging - Reporting and Data System: 2015, Version 2. Eur Urol. 2016 Jan;69(1):16-40. mpMR prostaty – PIRADS 5 Biopsie pod UZ s fúzí MR obrazu Fúze UZ+MR prostaty Otázky •Možnosti detekce urolitiázy •Význam dual energy CT u urolitiázy •Zobrazovací metody u ca prostaty •Nejčastější ložiska ledvin •Možnosti vyšetření onemocnění šourku •Přínos split-bolus protokolu u CT vyšetření urotraktu • • Klinické otázky (pro mediky) Renální kolika •Bolest břicha způsobená nejčastěji kameny v urotraktu •Bolest v boku vystřelující do třísla •Kolikovitá bolest = ve vlnách (koresponduje se spazmy ureteru) • •Příčiny: ureterolitiáza, nekrotická papila, koagulum Renální kolika •US – dilatovaná pánvička a ureter, nízká senzitivita v detekci lithiasy •nativní CT – metoda volby, přítomnost litiázy, její lokalizace, velikost, počet atd., vysoká negativní prediktivní hodnota • •RTG břicha –monitorace terapie RTG-kontrastních konkrementů (Ca-oxalát, Ca-citrát, cystinové jsou jen částečně rtg-kontrastní) • •Těhotenství – 1.US, 2.MRI, 3.low-dose CT http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/225/diagnosis/step-by-step.html Hematurie •Krev v moči •Makroskopická (viditelná, více než 1 ml krve v moči) x mikroskopická • •Anamnéza- Fyzikální vyšetření. •Laboratoř - zejména hladina kreatininu k vyloučení renální insuficience Hematurie – zobrazovací metody •Makroskopická - iniciální příznak až u 66% karcinomů urotelu: •Ultrazvuk – vysoká sensitivita pro tumory m.m., malá pro horní moč. cesty •Cystoskopie – zlatý standard pro tumory m.m. •CT urografie – hlavně pro detekci tumorů horních cest močových • •Mikroskopická – kontroverzní •Je-li známé onemocnění ledvin či MM – stačí UZ •Některé odborné společnosti doporučují u neznámé patologie urotraktu provést CT urografii • http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/316/diagnosis/step-by-step.html - gross hematuria http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/316.html Akutní bolest scrota •Traumatická x netraumatická • •UZ – metoda 1.volby, Doppler, možnost srovnání s druhou stranou • •MR ve speciálních případech – např. fraktura penisu Akutní bolest scrota - UZ •Netraumatická: •Epididymitis – nadvarle zvětšené, oteklé, hypervaskularizované, reaktivní hydrokéla, někdy orchitida (hypervascularizace ve srovnání s druhostranným varletem), cíl vyloučit absces • •Torze varleze - absence prokrvení, urgentní stav (nutná detorze), po 6 hodinách nevratně změny (strukturální změny na UZ) Akutní bolest scrota – UZ •Traumatické: •Scrotální hematom, absces • •Hematom penisu, ruptura tunica albuginea