Neumann Aleš LFMU a FN Brno přednosta prof. MUDr. V. Válek, CSc, MBA anatomie ■ párový orgán, pravá 600g, levá 500g ■ rozdělení zářezy na laloky ■ fisura obliqua na horní a dolní lalok ■ fisura horizontalis pouze vpravo z horního laloku lobus medius ■ hustota 0,4 - 0,8 g/cm3 ■ objem plic 4,5 - 6,5 I ■ cévy ■ výživný oběh: rr. bronchiales, na periferii anastomosy s a. pulmonalis ■ funkční oběh: a. pulmonalis, provází bronchiálni strom ■ žíly: mezi aciny, lobuly, nejsou vázány na bronchiálni strom anatomie ■ bronchopulmonální segmenty ■ pravá 10 - 11, levá 8-10 segmentů ■ v intersticiálním vazivu nervy a mízní cévy i Vr\ mar i 12 mm Hg, norma 5-8 mm Hg ■ norma: 5-10 cefalizace: 10-15 ■ Kerleovy linie: 15-20 ■ intersticium: 20-25 ■ alveoly: nad 25 ■ 3 stupně závažnosti ■ kongesce: nad 18 mm Hg ■ intersticiální edém ■ alveolárni edém plic edém plic ■ v důsledku vysokého žilního tlaku nebo zvýšená propustnost alveolokapilární membrány ■ zvýšený žilní tlak ■ kardiogenní - srdeční selhání, mitrální vady ■ renální onemocnění - zvýšený obsah vody ■ neurogenní - generalizovaná vazokonstrikce? ■ norm. žilní tlak, zvýšená propustnost ■ obraz šokové plíce, různé noxy, známky především alveolárního edému ■ změny na RTG podobné edém plic ■ intersticiální edém ■ tekutina v peribronchovaskulárním prostom, zneostření kontur cév, rozšíření stěny ortográdně zachycených bronchů ■ obraz Kerleových linií - B horizontální pruhovité stíny basálně, A zakřivené a dlouhé ■ alveolárni edém ■ tekutina se dostává do alveolů, drobné neostře ohraničené stíny, splývají, obraz netopýřích / motýlích křídel redistribuce intersticiální edém alveolárni edem Vmx 90/2,0 23: alveolárni edém ARDS hyperkinetická PH ■ zvýšený průtok krve plícemi ■ RTG ■ rozšíření centrálního kmene plícnice, hilových větví ■ prominence pulmonálního obloučku ■ nevýrazný aortální knoflík (rotace zvětšené PK) ■ rozšíření cév do periferie, nápadná vinutost JU *Wmw w 1 Ět JL mediastinum ■ rozšíření mediastina ■ akutní: ruptúra aorty, jícnu, ductus thoracicus ■ lymfatické uzliny, týmom, perikardiální cysty, struma, hernie ■ pneumomediastinum ■ poranění, ruptúra parenchymu ■ posun mediastina ■ zmenšený objem plíce (atelektáza, pneumektomie) ■ zvětšený objem plíce (emfyzém, nádor) ■ změny pleurálního prostoru - PNO, výpotek nálezy v mediastinu lymfom, výpotek vpravo gastrektomie, tubulizovaný jícen achalazie nálezy v mediastinu pneumomediastinum, podkožní mediastinální lymfadenopatie emfyzém bránice ■ vyšší postavení ■ exspirace, žaludek, střeva, paréza n. phrenicus, nádory ■ otupení zevního úhlu ■ tekutinou - transudát méně než 30g/l bílkovin (srdeční selhání, ascites), exsudát (nádor, infekce, cévní, kolagenózy), hemoragický, chilózní (obstrukce ductus thoracicus), intraabdominální příčiny (abces, pankreatitida) ■ na PA 300ml, bočná projekce 25ml ■ adheze ■ deprese ■ emfyzém, tenzní PNO ■ brániční kýly - vrozené, traumatické, hiátové Pneumonektomie vlevo, vysoký stav levé bránice, výpotek vlevo hiátová hernie abscesy jater bránice - nálezy pleura ■ ztluštění ■ zánětlivé (empyém, TBC) ■ nádorové (mezoteliom, mts., Pancoastův tumor) ■ mezoteliom -ztluštění obou listů, hemoragické výpotky, bolest ■ po inhalaci azbestu (hyalinóza, azbestová pleuritida), talku ■ jiné (např. RA) ■ kalcifikace ■ pleuritis calcarea - nejčastěji po výpotku, např. po pleuritis tuberculosa či po azbestové pleuritidě ■ vícečetné u hyalinózy / azbestózy mesoteliom hyalinóza hrudní stěna ■ nádory ■ mezenchymální, neurogenní, cévní ■ kostí - osteolytické / osteoplastické (mts., Ewingův sarkom) ■ poranění ■ hematom, zlomeniny ■ infekce ■ tbc, aktinomykóza hrudní stěna - nálezy prsní implantáty fraktura žebra vpravo, pneumotorax mastektomie chybně zavedený CVK podkožní emfyzém a masivní fluidothorax po zavedení CVK do pleurální dutiny Neumann Aleš LFMU a FN Brno přednosta prof. MUDr. V. Válek, CSc, MBA vyšetřovací metody ■ fyzikální vyšetření ■ echokardiografie ■ invazivní vyšetřovací metody ■ RTG ■ CT - MR echokardiografie doménou kardiológie limitace tkáněmi oblopujícími srdce sektorová sonda ■ dvourozměrný i dopplerovský záznam ■ parasternální přístup zleva ■ dlouhá a krátká osa ■ srdeční hrot ■ 2, 4 a 5 dutinová projekce transezofageální UZ ■ ouška síní, hrudní aorta, umělé chlopně ■ mezisíňové septum, plicní žíly echokardiografie morfologie srdečních oddílů chlopně - kvantifikace průtoku funkční vyšetření poruchy kinetiky intrakardiální a perikardiální patologie ■ si * £2- qi 'o: edd; RTG zadopřední projekce v nádechu, bočná projekce posouzení velikosti obou komor a levé síně, aorty šikmé projekce odráží věrně hemodynamické poměry hodnocení přítomnosti a stupně plicní kongesce hodnocení velikosti a tvaru srdečního stínu ■ kardiotorakální index - prognosticky významný faktor ■ < 0.5 - normální ■ 0.51 - 0.59 - hraničně zvětšené srdce > 0.6 - zřetelně zvětšené srdce 4 l zvětšení jednotlivých srdečních oddílů pravá síň příčiny: ■ objemové přetížení (ASD, trikuspid.vada,...) tlakové přetížení (trikusp.stenosa, myxom prvé síně,...) ■ sekundárně při selhávání PK zvětšená pravá síň zvětšení jednotlivých srdečních oddílů pravá komora příčiny: sekundárně při levostranném selhání (mitr. vady) plicní arteriální hypertenze, plicní venosní hypertenze chronické plicní on. tlakové přetížení při stenoze plícnice objemové přetížení (ASD, VSD) zvětšená pravá komora zvětšení jednotlivých srdečních oddílů levá síň příčiny: objemové přetížení (mitr. insuficience, VSD,...) tlakové přetížení (mitr. stenóza, myxom levé síně,...) zvětšená levá síň zvětšení jednotlivých srdečních oddílů levá komora příčiny: myokardiální (kardiomyopatie, myokarditida) objemové přetížení (ao insuficience, mitr. insuf, VSD,...) tlakové přetížení (dilatace je konečné stadium - ao. stenózy, hypertenze, koarktace aorty) velký objem protékající krve (anémie, hyperparatyreosa, a - v pištěl, Pagetova choroba) zvětšená levá komora tvar srdečního stínu ■ závisí na poloze ■ horizontální ■ šikmý ■ kapkovitý tvar srdečního stínu ■ aortální tvar (boot shape) ■ dilatace asc. aorty a levé komory - aortální regurgitace, TOF tvar srdečního stínu ■ mitrální tvar ■ trojúhelníkovitý - dilatace PS, PK, LS tvar srdečního stínu ■ vakovité srdce ■ perikardiální výpotek ■ kulovité myokarditida - zvětšení levé i pravé komory defekt septa smi, Eisenmengerův syndrom, PH aneurysma aorty vs. lymfadenopatie elongace aorty dextrokardie, situs inversus kardiostimulátor CT srdce ■ pohybující se struktury - srdce, dýchání, pohyb stolu ■ lumen koronárních tepen - max. šíře 4,5mm ■ co nejnižší prostorové a temporální rozlišení (ideální cca 20ms) ■ EBCT(50ms) ■ nejnovější přístroje 0,3mm a cca 75ms ■ partial volume effect ■ artefakty ■ rozmazání (šíře vrstvy, špatné technické nastavení mAs) ■ pruhy, dlaždice (kontrastní látka) ■ schody (srdeční frekvence, pohyb) anatomie Left Main or left coronary artery (LCA) Left anterior descending (LAD) diagonal branches (D1, D2) Circumflex (Cx) Marginal branches (M1 ,M2) Right coronary artery (RCA) Acute marginal branch (AM) AV node branch Posterior descending artery (PDA) - dominance diagnostika - koronarografie ■ vulnerabilní plát - histologicko-patologická ■ katetrizační koronarografie ■ invazivní ■ terapeutické výkony ■ MDCT koronarografie ■ celkový pohled na hrudník ■ kalcifikace CT protokol ■ protokol pro vyšetření srdce - koronarografie, stent (jiný algoritmus) ■ synchronizace s EKG ■ prospektivní triggering ■ jedna fáze ■ retrospektivní gating ■ výpočet několika fází stahu (v %) ■ rozsah: vzestupná aorta - bránice, část plic ■ kontrastní látka - např. Visipaque 320 - isoosmolální, nejvyšší viskozita ■ 90ml, rychlost 5-6 ml/s ■ bolus tracking - sestupná aorta, diference cca 120 ■ beta blokátor, nitroglycerin indikace CT ■ detekce CAD ■ symptomatický pac. + střední pravděpodobnost postižení (test, např. Framingham Risk Score) a nejasné EKG či zátěžový test ■ akutní bolest + střední pravděpodobnost postižení (test) a beze změna na EKG a v sérologii ■ detekce CAD u pac. s nejasným stress testem ■ zhodnocení koronárních anomálií ■ hodnocení struktury a funkce ■ srdečních anomálie indikace CT ■ intrakardiální a extrakardiální struktury ■ u pacientů s nejasným nálezem na ECHO, MR ■ podezření na aortální disekci či plieni embólii ■ intrakardiální masa ■ zhodnocení perikardu ■ zhodnocení plicních či koronárních žil kontraindikace CT ■ kontrastní látka ■ alergie, renální insuficience, hyperthyreóza, paraproteinémie, akutní ischemická cévní mozková příhoda ■ srdeční rytmus ■ ideální stav: pravidelný rytmus a frekvence do 65/min. ■ celkový stav pacienta ■ neklid, dechová insuficience calcium score ■ Ca není přítomen ve zdravé cévě ■ nulová hodnota CCS u asymptomatických pacientů je silný prediktivní faktor normálního nálezu při koronarografii ■ CCS velmi dobře předpovídá morbiditu a mortalitu u asymptomatických jedinců ■ zlepšuje stratifikaci rizika CHD nezávisle nebo společně a FRS ■ ACC/AHA 2007 expert cons, statement, NASCI/ESCR 2008 recommendations ■ screening doporučený pro asymptomatické jedince se středním rizikem ■ screening může být přínosný pro pacienty s atypickými kardiálními symptomy calcium score ■ Agatston Score (20 řezů po 3mm, prahová hodnota 130 HU) ■ založeno na měření denzit Ca (HU x area) ■ nad 400 - zvýšené riziko infarktu a náhlé smrti ■ nad 1000 - 20% šance výskytu infarktu či náhlé smrti do 1 roku ■ nejčastěji publikovaný ■ volume scores ■ založeno na objemu kalcifikací ■ calcium mass ■ měřeno pomocí objemu a průměrné CT density lézí ■ nejlepší re p rod u kováte I n ost na různých CT pacient č. I ■ žena, 72 let ■ atypické bolesti na hrudi ■ CT: ■ CCS = 386, EF = 50%, zvětšená levá komora, 50% stenóza ACD, stenóza nad 50% na prox. RIA ■ koronarografie: ■ funkční uzávěr za odstupem RD1 ■ Na ACD 90% stenóza v dist. části před větvením ■ 2. koronarografie: ■ PCI 2 tepen, implantace 2 stentů pacient č. I pacient č. I pacient č. II muž, 28 let ■ Fallotova tetralogie po radikální korekci s významnou PuR ■ kontraindikace MR pro kovovou částici v blízkosti bulbu ■ volumometrie pravé komory ■ CT: ■ dilatace pravé komory s hypertrofií svaloviny (EDV = 430 ml) ■ rozšíření kmene plicnice, ■ ageneze levé plieni tepny, kolaterály s bronchiálními aa. ■ vlevo jen jedna plieni žila pacient č. II pacient č. III ■ muž, 66 let ■ před případnou revaskularizací ■ CT: ■ CCS = 308, EF = 64%, téměř kompletní uzávěr prox. RIA ■ koronarografie: ■ uzávěr RIA v odstupu, hrubé změny RC, ACD s postižením do 30% a kolaterály k RIA hematom po PCI anomální odstupy koronárních větví aneurysma sinového septa hemoperikard po zavedení el. PM vegetace VCS sin. kalcifikace v myokardu tumor? MR - indikace ■ detekce CAD ■ MR koronarografie, perfuze, zátěžové MR (Dobutamin) ■ střední riziko postižení + symptomy + nejasné EKG ■ koronárni anomálie ■ hodnocení struktury a funkce ■ vývojové vady srdce, chlopenní vady ■ kardiomyopatie ■ ARVD ■ myokarditis, infarkt myokardu ■ funkční zhodnocení indikace MR ■ zhodnocení intrakardiální patológie ■ tumor /trombus ■ perikardiální masa ■ aortální disekce ■ plieni žily ■ viabilita a detekce jizvy ■ detekce myokardiální nekrózy po infarktu ■ viabilita před revaskularizací kontraindikace MR ■ kardiostimulátor, ICD ■ kochleární implantát ■ cévní svorky intrakraniálně z neznámého materiálu ■ cizí těleso v orbitě nebo v oku metalického nebo neznámého původu ■ implantovaný kovový materiál před méně než 2 měs. pacienti závislí nebo vybavení jiným pomocným elektronickým zařízením ■ naprostá nespolupráce s pacientem kontraindikace MR ■ klaustrofobie ■ první 3. měsíce těhotenství ■ chlopenní náhrady - artefakty, abnormální funkce během vyšetření ■ srdeční frekvence ■ dechová nespolupráce naše možnosti ■ funkční vyšetření ■ vrozené vývojové vady, chlopenní vady ■ průkaz infarktu či ischemie myokardu ■ viabilita ■ myokardita ■ kardiomyopatie, ARVD, systémové onemocnění ■ intrakardiální patologie, perikard techniky MR zobrazení myokardu ■ dynamické zobrazení ■ statické zobrazení ■ MR angiografie ■ funkční MR s využitím PC ■ identifikace jednotlivých fází srdečního cyklu díky EKG-synchronizaci ■ výsledný obraz vzniká z dat získaných během několika srdečních cyklů z krátkého zadržení dechu ■ nepravidelnosti R-R intervalů při arytmiích vedou ke vzniku zobrazovacích artefaktů dynamické MR (cardiac cine) obdoba echokardiografie zobrazení v libovolných anatomických vrstvách hodnocení ■ kinetiky myokardu ■ plochy chlopenních ústí ■ orientačně proudění krve není ale zatím možné zobrazení v reálném čase -o W- statické zobrazení myokardu hodnocení struktury a perfuze myokardu ■ akvizice dat na konci diastoly ■ způsob zobrazení závisí na typu onemocnění - T1 vážení zvýrazní tukovou tkáň, T2 vážení lokálni zvýšení obsahu vody v myokardu (akutní nekróza, zánětlivé infiltrace) funkční MR ■ obdobou dopplerovské ultrasonografie ■ měření rychlosti proudění v cévách a na chlopních ■ měření hemodynam. parametrů ■ srdeční výdej ■ zkraty ■ chlopenní vady apod. hodnocení funkce a masy myokardu ■ volba sekvencí, které poskytují přesné zobrazení endokardu a epikardu ■ série dynam, zobrazení v krátké ose (od baze k hrotu) ■ umožňuje přesný výpočet objemu komor v jakékoli fázi srdečního cyklu ■ vysoce reprodukovatelné určení EF postkontrastní odložené skeny -delayed (late) enhancement ■ ireverzibilné poškozené myokardiální buňky, popř. fibrózní tkáň jizvy, vychytávají molekuly extracelulní kontrastní látky - chelátu gadolinia ■ zkrácení relaxačního času (T1) a v důsledku toho je vysoký signál na T1-vážených obrazech ■ aby kontrast byl co nejvyšší (rozdíl intenzity signálu mezi dvěma tkáněmi) používá se IR sekvence, která nuluje signál zdravého myokardu ■ často je třeba měnit inverzní čas (TI) postkontrastní odložené skeny -delayed (late) enhancement myokard ■ subendokard, subepikardl, mesokard ischemické postižení neischemické postižení Mesocardial Hypertrophic cardiomyopathy Dilated cardiomyopathy ■ Pulmonary hypertension Patchy 1 Sarcoid ■ Amyloid ■Myocarditis Subendocardial Vascular ■ Infarction Non-vascular ■Amyloid • Hypereosinophilic syndrome • Histiocytoid cardiomyopathy •Cardiac transplant Subepicardial • Myocarditis (most common) ■Sarcoid Transmural Infarction (most common) ■ Myocarditis, severe Sarcoid, chronic peri kardial n í cysta ICHS ■ průkaz ischémie myokardu ■ reversní postižení ■ změny kinetiky LK s farmakologickou zátěží dobutaminem ■ hodnocení perfuze ■ série statických vyšetření po podání k.l.i.v. ■ podáním adenosinu umožní přesnější diagnostiku významných stenóz koronárni ho řečiště ■ odlišení ischémie od irreverzibilních změn poskytne následné postkontrastní zobrazení ICHS ■ diagnostika infarktu myokardu ■ ireversibilní postižení ■ akumulaci paramagnetické k.l. v oblastech akutní nekrosy i fibrosní jizvy ■ určení viability myokardu ■ zátěžová dynamická MR -založena na průkazu kontraktilní rezervy myokardu vyvolané inotropní stimulací ■ postkontrastní MR zobrazení -hodnocení viability na základě transmurálního rozsahu k.l. zvýrazněné (irreverzibilně změněné) tkáně neischemické kardiomyopatie difúzni postižení myokardu hypertrofická septální kardiomyopatie chlopennŕ vady ■ stejné principy jako ECHO ■ tam, kde je ECHO nepřínosné či u diskrepance mezi UZ a katetrizačním nálezem ■ omezené časoprostorové rozlišení MR neumožní kvalitní zobrazení diskrétní chlopenní patologie (např. vegetace) pulmonální regurgitace přesná anatomie srdečních oddílů i souvisejících cév zejm. u komplexních vad, které nemusí být dobře vyšetřitelné echokardiograficky funkční MR - možnost měřit hemodynam. parametry /w tumory, tromby onemocnění perikardu ■ u výpotku ECHO ■ MR u nejasné anatom, lokalizace kolekcí či cyst ■ v hodnocení tloušťky perikardu je MR (stejně jako CT) přesnější než ECHO, MR ale nezobrazí Ca++ ■ význam u perikard. tumorů - stanovení rozsahu myokarditida Neumann Aleš, Nebeský Tomáš LFMU a FN Brno přednosta prof. MUDr. V. Válek, CSc, MBA intervenční metody ■ diagnostické ■ biopsie, aspirace,... ■ terapeutické ■ drenáž, ablace, obstřik,... ■ biopsie a drenáže doposud tvoří většinu těchto výkonů ■ naváděcí metoda: ■ Skiaskopie ■ UZ ■ CT ■ MR intervenční metody ■ CT řízené intervenční metody jsou dnes běžnou součástí nabízené palety výkonů na specializovaných pracovištích ■ výhody CT řízených výkonů ■ možnost přesné rozvahy a topograficko-anatomické orientace ■ zvolení nejvhodnější přístupové cesty a nejlepšího místa odběru ■ odhalit komplikace ■ nevýhody ■ cena a délka výkonu radiační zatez příprava, obecné kontraindikace ■ správná klinická indikace ■ rozvaha strategie výkonu, zvážení rizik ■ příprava nemocného - informovaný souhlas ■ INR < 1,3, APTT < 40, trombocyty > 70 000 ■ lačný pacient s doprovodem ■ zklidnění nemocného (informovanost, a to i farmakologicky biopsie biopsie - historie ■ první perkutánní biopsie v oblasti hrudníku ještě před možnostmi nějakého zobrazení, Leyden 1882 punkcí potvrzuje infekci ■ v 60. letech Nordenstrom a Zajicek (Karolínska Hospital) popularizují techniku transthorakální biopsie tenkou jehlou ■ snižují významně komplikace jako je PNO, avšak počet nehodnotitelných odběrů a falešně negativních nálezů u nádorových procesů se pohyboval mezi 35 - 50% ■ zdokonalující se technika CT včetně real time CT ■ umožňuje bioptovat plieni léze v daleko větší míře ( menší léze, nepříznivě uložené,... biopsie ■ indikace: ■ léze větší než 5mm, jejíž histologie je neznámá a je rozhodující pro další terapii pacienta ■ k určení primárního maligního/nemaligního onemocnění, metastázy, recidívy, residua ■ stanovení stadia onemocnění ■ získání materiálu za účelem ■ kultivace u zánětlivých procesů - konsolidací ■ detekce fungální DNA -PCR ■ stanovení např. markem, hormonální závislosti, analýzy DNA ■ kontraindikace ■ nesouhlas pacienta s výkonem, koagulopatie, velikost < 5mm ■ relativní - buly, Pneumonektomie, emfyzém, PNO biopsie - klinické rysy ■ plicní rakovina ■ vysoká incidence, nejvyšší mortalita ■ histologie, dělení dle biologických vlastností ■ malobuněčný karcinom - SCLC ■ nemalobuněčný karcinom - NSCLC ■ vícečetné plicní uzly ■ v 70% mts. instrumentarium FNAB Tru Cut vakuové systémy BIP „dělo" biopsie ■ pleurální, plicní, mediastinální leze ■ bioptická jehla by měla být ■ co možná nejnižšího gauge (bezpečnost), správné rigidity, dostatečného vnitřního lumen ( pro vyš. cytol. i histol.), ostrá ■ FNAB ■ léze 5-1 Omm, možnost velkého krvácení, nepříznivé uložení ■ cytologie ■ nízká senzitivita pro benigní léze ■ CoreCut ■ léze pod 15mm obtížně ■ histologie ■ coaxiální technika biopsie - postup ■ rozvaha ■ zda míra rizika intervenčního výkonu s případnými komplikacemi neprevažuje přínos, ■ alternativy - mediastinoskopie, thorakoskopie, otevřený výkon x biopsie ■ farmakologické ovlivnění rizikových faktorů jako je kašel a dechová nedostatečnost ■ co nejkratší průnik zdravou plící ■ neprocházet interlobiem ■ punkce vedená kolmo k pleuře, v rovině řezu ■ pomalé vytažení jehly biopsie - postup ■ punkci provádíme v mírném nádechu ■ jehlu se styletem je po jeho odstranění nutno ucpat ■ 95% alkohol pro fixaci nátěrů ■ 10% formalin pro materiál na histol. vyšetření, možno posílat fragmenty tkáně nad 3 mm ■ sterilní zkumavky pro mikrobiol. vyšetření vhodné k biopsii nevhodné k biopsii biopsie - směr biopsie - cesta biopsie - cesta biopsie - cesta, paravertebrals biopsie - sledování po výkonu ■ kontrolní 2-3 CT řezy bezprostředně po provedení punkce ■ poloha pacienta v polosedě na zádech, s místem punkce co nej níže ■ sledování saturace, puls, tlak ■ snímek plic vstoje 1 hod. (4 hod.) po výkonu ■ většina komplikací se projeví do 1 hod. po výkonu ■ snímek plic za 24 hod. v případě částečného PNO ■ pacient musí být dále sledován ■ bolest na hrudi, dusnost,... komplikace ■ PNO ■ 15 - 60% (Hisahi, Dondelinger) ■ hemoragie (do plic, stěny hrudní) ■ do 10 % (Dondenlinger) ■ hemoptoe ■ do 8% (Dondelinger) ■ implantované metastázy v průběhu punkčního kanálu ■ vzduchová embólie ■ smrt ■ 0,02 % (Westcot) komplikace ■ závislost na: ■ uložení léze - orgán, přístupová cesta, okolní struktury,... ■ počtu odběrů ■ tloušťce punkční jehly ■ koagulopatii ■ zkušenostech provádějícího lékaře drenáž indikace ■ patologické kolekce tekutinové a částečně tekutinové ■ kolekce způsobující tlak na okolí ■ hnis (empyém, mezikličkový absces) ■ sterilní kolekce chronického rázu (maligní výpotek) ■ spolupráce klinika, chirurga a radiologa je nezbytná ■ CT řízené aspirace nebo drenáže kolekcí tekutiny ■ plnohodnotná alternativa chirurgického výkonu ■ vyšší bezpečnost a efekt než u výkonů prováděných naslepo ■ jakákoliv kolekce v hrudníku může být aspirována nebo drénována ■ kontraindikace stejné jako u biopsií instrumentárium drenáž - postup ■ CT vyšetření ( nativ, k.l. i.v. ), ■ nutno získat co nejvíce informací, značka ■ naplánování vstupu, cesty a uložení drénu ■ cesta - přímá (co nejkratší) linie, nutno se vyhnout cévám ■ gravitační efekt ■ pohodlí nemocného ■ premedikace, lokální anestézie ■ sterilní podmínky ■ incize (event. vytvoření přístupového kanálu) ■ aspirace obsahu (jehla 22 G, i silnější - může sloužit pro zavedení vodiče) ■ fixace drenáž - technika ■ troakarová technika ■ dnes nejčastěji používaná metoda pro svou jednoduchost a rychlost ■ metoda dle Seldingera ■ s využitím vodiče a dilatátoru ■ při anatomicky složitější situaci drenáž - vstup ■ ideálním místem vstupu je anterolaterální přístup komplikace ■ závažné - jsou vzácné (5% - Ghaye B, Eur Respir 2001) ■ masivní krvácení (do preformované dutiny / kolem drénu) ■ perforace dutých orgánů ■ lehké ■ mírné krvácení ■ kožní infekce ■ bolest v místě inserce ■ kingking (či jiné mechanické poškození drénu) ■ cave: ■ rychlé odstranění výpotku, hrozí edém reexpandované plíce drenáž - péče o drén ■ pasivní drenáž ■ gravitace + nitrobřišní tlak ■ aktivní sání ■ hustý obsah, empyémy ■ proplachy drénu ■ 2 - 4 x denně malým množstvím fyziológ, roztoku, kontinuální ■ kontrola pozice drénu - úprava ■ aplikace ■ fibrinolytická agens ( strepto a urokinasa), ATB, talek, bleomycin... ■ ukončení ■ klinické zlepšení, klesající sedimentace, afebrilie, kompletní regrese / odpad menší jak 5-1 Oml po dva dny drenáž - kontrola polohy drenaz špatné načasování, nevhodný přístup optimální přístup a načasování empyem ■ empyém - indikace k drenáži odvisí od stadia vývoje ■ exudativní f. - tekutina bohatá na protein nevyžaduje drenáž ■ fibrino-purulentní f. - viskózni tekutina se zmnožením bb. -vyžaduje drenáž ■ fibroblastická - organizující se f. se zesílením pleury - vyžaduje dekortikaci ■ včasná drenáž zabrání přechodu do poslední fáze, fibroblastická zesílení opouzdření empyému (pleury) je nejčastější příčinou neúspěšné drenáže plieni kolekce - absces ■ většinou je velký, v kontaktu s pleurou (7 - 14 F) ■ úspěšnost 70-100 % (do 14 dní - van Sonnenberg E, Radiology 1991) ■ kompletní kolaps dutiny po abscesu za 4 - 5 týdnů ■ komplikace ■ vzácně vznik psedoaneuryzmatu ve stěně abscesu při náhlé dekompresi ■ chirurgické řešení u nezvladatelné hemoptýzy nebo u extenzivní nekrotizující pneumonie maligní výpotek ■ většinou hemoragický ■ výpotek, který se opakovaně doplňuje, se obvykle drénuje drény nižšího kalibru - 8 F ■ aplikace talku, chemoterapeutika (pleurální sklerotizace) ■ kompletní regrese ve 48 - 81 %, částečná v 95% hemotorax ■ potraumatický hemotorax je léčen velkými hrudními drény ■ přetrvávající kolekce se septací resp. lokulizací je indikací pro CT řízenou drenáž (i více drénů) ■ asi 1 týden po úraze možno opatrně aplikovat fibrinolytikum (kontraindikací je nekontrolované, intrapleurální krvácení) RFA princip RFA ■ metoda lokální terapeutické destrukce tkáně využívající tepelného účinku procházejícího elektrického proudu o frekvenci řádově stovek kHz ■ teplo způsobí v konečném důsledku koagulační nekrózu ■ buňky umírají při teplotě 49°C během několika minut vlivem denaturace bílkovin a destrukce cytoplazmatu ■ při 60°C dochází k okamžitému odumírání ■ při teplotě 105° C dochází k vaporizaci a tvorbě plynu, který zabraňuje šíření tepla do okolních tkání princip RFA ■ heat-sink effect - cévy v okolí odvádí teplo potřebné k dosažení konečné teploty - ty v plicích okolo Tu většinou chybí ■ insulating effect - vzduch v okolní plicní tkáni způsobuje, že teplo - energie se koncentruje uvnitř Tu (je potřeba méně energie k dosažení teploty způsobující koagulační nekrózu ) ■ plicní maligní léze se jeví jako vhodné pro RF ablace, a to zvláště ty, které jsou po celém obvodu lemovány vrstvou plicního parenchymu instrumentárium RFA plic ■ eliminace rizika celkové anestézie, často u pacientů s plicním onemocněním (chronická obštrukční choroba plicní, malá funkční rezerva) ■ indikace - neresekovatelné plicní malignity ■ plicní karcinom ■ 30% pac. s NSCLC v T1, T2 neoperovatelných ■ NSCLC v 80% bez mts. ■ starší pacienti s komorbiditami ■ plicní metastázy ■ lepší přežití při odstranění všech mts. ■ opakované resekce zlepšují přežití RFA plic - příprava ■ pacient je hospitalizovaný ■ pod dohledem a za asistence lékaře ARO ■ analgosedace při obleněném vědomí v lokální anestézii ■ epidurální anestézie ■ nebo v celkové anestézii (výjimečně) ■ příprava jako na jakoukoliv elektrochirurgickou léčbu včetně uzemnění ■ monitorujeme TK, EKG, pulzní oximetrii, pulz RFA plic - technika ■ minimalizace počtu vpichů ■ co nejkratší parenchymatózní přístup ■ technika inzerce RFA jehly je obdobná jako u plicních biopsií ■ zavedení jehly v podélné ose Tu ■ dosažení teploty 60 st. C, max. doba sezení je 12 minut RFA plic - zavedení zavedení jehly v krátké ose, ale co nejkratším přístupem zavedení jehly v podélné ose, vhodnější RFA plic - možnosti systém RITA s vytvořením multiarray deštníku expandibilní části RITA jehly umožňuje volit jehly dle velikosti a tvaru Tu systém Radionics s vnitřně chlazeným hrotem variabilita délky aktivního hrotu RFA plic - postup ■ u větších Tu je nutno s ablací započít na periferii a postupně jehlu povytahovat ■ přesah vějíře jehly Tu nezpůsobuje problém vzhledem k insulating effectu RFA plic - postup ■ kontrolní CT po RFA ■ nativ ■ lehké zvýšení denzity v okolí punkčního kanálu ■ snížení denzity Tu ■ GGO okolo Tu ■ postkontrastní ■ bezprostředně po RFA nesytící se zona v periferii Tu (dobré znamení) ■ rim enhancement 24 hod po RFA (neablovaná tkáň) RFA - postup ■ malé tumory (kolem 3 cm a méně) ■ halo sign GGO v šíři 0,5 cm je vedle téměř nulového sycení známkou dobře provedené ablace ■ velké tumory (5 cm a více) ■ je obtížné dosáhnout kompletního léčebného efektu ■ dceřinná ložiska je nutné ablovat zvlášť RFA plic - postup RFA plic - follow up ■ CT s k.l. i.v. ■ ihned po ukončení RFA 24 hod. po RFA ■ 1 týden po RFA ■ 1 - 3 měsíce po RFA ■ každé 3 měsíce v prvním roce ■ umožní vcelku exaktní posouzení recidívy nebo progrese onemocnění RFA plic - komplikace ■ komplikace - oproti RFA jater jsou četnější (0,2% mortality, 1,7% morbidity - Solbiati et al.: Radiology 2004) ■ až v 76%, závažné 10% (vyžadují intervenci) ■ PNO, výpotek ■ ARDS ■ subkutánní emfyzém ■ obstruktivní pneumonie - absces ■ krvácení ■ teplota, kašel, hemoptýza, bolest myalgie RFA plic - komplikace ■ pokud je Tu uložen v blízkosti velkých cév nebo bronchů hrozí nekontrolované krvácení či vytvoření bronchopleurální píštěle ■ heat-sink effect toto riziko krvácení snižuje ■ kontraindikace - relativní ■ zcela nespolupracující pacient ■ nevhodně uložený Tu, příliš velký Tu ■ větší počet ložisek (např. metastáz) RFA plic