NEURORADIOLOGIE Miloš Keřkovský a kolektiv autorů Kliniky radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno Algoritmus vyšetření •Ultrazvuk •Prosté snímky •Kontrastní vyšetření – PMG •CT •MR •SPECT •PET • Perimyelografie (PMG) Ultrasonografie •Neinvazivní metoda •Bez záření •Možnost opakování •Vyšetřování v dětském věku - prenatalní diagnostika, perinatalní poškození, sledování v kojeneckém věku – vyšetření přes fontanelu •Vyšetřování cévních struktur u dospělých, TCD (transkraniální dopplerovské vyšetření), magistrální tepny mozku Prenatální UZ vyšetření Ultrasonografie UZ zobrazení mozku novorozence Ultrasonografie Dopplerovské UZ zobrazení bifurkace a. carotis communis se stenózou, kde dochází k patologickému urychlení a turbulenci toků Ultrasonografie Skiagrafie - prosté snímky •Základní projekce: AP, PA, laterální •Speciální projekce •Lebka: semiaxiální, Stenversova,Schullerova, Townova.. •Páteř: šikmé projekce, funkční snímky (flexe, extense) • • • •Nejčastější indikace: •Lebka •Trauma obličejového skeletu (podrobnější hodnocení pomocí CT), snímky paranasálních dutin (sinusitis) - semiaxiální projekce •Není indikace pro detekci traumatu kalvy •osteolytické změny skeletu kalvy (myelom..) •Stomatologie: ortopantomogram (OPG) •Páteř •Traumata •Degenerativní změny •Vývojové abnormality (skolióza) Skiagrafie - prosté snímky Osteolytická ložiska – mnohočetný myelom Skiagrafie – trauma páteře Fraktura oblouku C1, laterální posun fragmentů Častá fraktura u skoků do vody. Nestabilní Teardrop fracture www.radiopaedia.org Skiagrafie – trauma páteře Fraktura obratlového těla L1, fraktura příčného výběžku vpravo •Skiagrafie je základní metodou pro detekci traumatických změn páteře, verifikace a upřesnění typu fraktury pomocí cíleného CT • Skiagrafie – degenerativní změny páteře •Celkové zhodnocení tíže degenerativních změn (vstupní vyšetření) •Detekce kompresí obratlových těl (dif. dg.) •Pro podrobnější zhodnocení (komprese nervových struktur) je indikováno vyšetření MR Funkční snímky – zhodnocení dynamiky při flexi a extensi, detekce patologických posunů - instabilita Perimyelografie •Intrathékální aplikace jodové kontrastní látky (lumbální punkce) •Polohování pacienta •Zobrazení kontrastní náplně likvorových prostor páteřního kanálu pomocí RTG nebo CT (CT perimyelografie) •Indikováno pouze při kontraindikaci MR • CT-PMG: normální páteřní kanál (vlevo) a degenerativní spinální stenóza (vpravo) Intradurální tumor v obraze PMG (vlevo) a MR (vpravo) CT- výhody, omezení •Dostupnost •Rychlost •Dobré prostorové rozlišení – izotropní voxel (multidetektorové CT) • •Radiační zátěž •Nižší kontrast zobrazení Indikace CT •Traumata •Skelet lebky, nitrolební poranění (krvácení) •Trauma páteře •Cévní mozkové příhody •Vyloučení hemoragie, časné známky ischemie, CT angiografie (CTA) pro zobrazení nitrolebních tepen nebo žilních splavů, CT perfuze •Ložisková intrakraniální patologie – vyloučení hrubé patologie - expanse, bližší došetření pomocí MR •Tumor, zánět (absces, cerebritis..) ž CT- trauma páteře •Prováděno obvykle cíleně na základě RTG nálezu •Zobrazení celé páteře pouze v rámci polytrauma protokolu (vysoká radiační zátěž) •CT je nezbytné pro detailní zhodnocení a klasifikaci typu fraktury • •AO klasifikace – Magerl et al. (1994), revize 2013 •využívá 2 sloupcový biomechanický model páteře •přední sloupec – tlakový (obratlové tělo, ploténka, podélné vazy) •zadní sloupec – tahově-ohybový (intervertebrální klouby a kostní, chrupavčitá a vazivová tkáň, která je spojuje) CT- trauma páteře •Typ A1 •poranění jedné z krycích ploch obratle, není postižena zadní hrana obratle •Typ A3 •nekompletní tříštivá fraktura •poraněna jedna krycí plocha obratle + postižení zadní hrany •AO klasifikace • Nitrolební krvácení •Suverénní diagnostika čerstvé hemoragie z nativního CT vyšetření •Denzity: •Čerstvý hematom – koagulovaná krev – vysoké denzity •Hyperakutní krvácení, anemičtí pacienti - nízké denzity (izodenzní) •Chronický hematom – postupné „odbarvování“ (3-4 dny) → posthemoragická cysta, subdurální hygrom atd. (3-4 t.) Nitrolební krvácení •Epidurální •Subdurální •Intracerebrální •Subarachnoidální Nitrolební krvácení •Epidurální •Subdurální •Intracerebrální •Subarachnoidální •Čočkovitý tvar •Tepenné krvácení, fraktura kalvy •Menší rozsah než SDH, nepřesahuje švy Nitrolební krvácení •Epidurální •Subdurální •Intracerebrální •Subarachnoidální •Nejčastější forma intrakraniáního traumatického krvácení •Netraumatický SDH •Venózní krvácení (přemosťující žíly) •Plošné šíření, velký rozsah Nitrolební krvácení •Epidurální •Subdurální •Intracerebrální •Subarachnoidální •Netraumatické – spontánní ICH (lentikulostriatní arterie – BG, mozeček, mozkový kmen) •Sekundární krvácení – tumory, cévní malformace •Traumatické – prokrvácené kontuze, difuzní axonální poranění Nitrolební krvácení •Epidurální •Subdurální •Intracerebrální •Subarachnoidální •Traumatické •Netraumatické (aneuryzmata, AVM) •Vysoké denzity krve v subarachnoidálních prostorách • Trauma •Kombinované nitrolební poranění Trauma Fraktury skeletu Trauma Střelné poranění Mozkový edém •Traumatický •Někdy bez další patologie (děti) •10-20% pacientů do 48 hodin po kraniocerebrálním traumatu •Netraumatický •Metabolicko-toxická etiologie •Globální hypoperfuze / ischemie •Redukce šíře komor a cisteren •Ztráta diferenciace šedé a bílé hmoty •Celkový pokles denzity hemisfér CMP •Akutní ischemie •Vyloučení intrakraniální hemoragie •Negativní CT nález až u 50% pacientů s ischemickou CMP v prvních 12 hodinách •Známky čerstvé ischemie: •Kortikální edém – vyhlazení sulků •Diskrétní hypodenzita v teritoriální distribuci •Snížení denzity bas. ganglií – setření diferenciace proti bílé hmotě •„dense artery sign“ •Subakutní, chronická fáze •Výraznější hypodenzita, expansivní projevy (1.-3. týden) •Atrofie, postmalatická pseudocysta (od 4. týdne) •CTA – zobrazení uzávěru kmenů mozkových tepen •Léčba: mechanická trombektomie (pod kontrolou DSA) •CT angiografie •zobrazení mozkových tepen nebo žilních splavů •i.v. aplikace KL, časování • • CMP Uzávěr kmene pravostranné a. cerebri media: VRT (volume rendering technique) rekonstrukce (vlevo), MIP (maximal intensity projection) rekonstrukce v axiální rovině (vpravo). Jako vedlejší nález je patrné aneuryzma a. comm. ant. CMP http://www.medical.philips.com/phpwc/main/shared/assets/images/ct/ct_brilliance_64/gallery/ig_64cha nnel_01_en.jpg •CT perfuze •Opakované (dynamické) zobrazení po i.v. aplikaci KL •Kalkulace map prokrvení •Identifikace tzv. „ischemické penumbry“ – ohrožená tkáň (reverzibilní postižení) • • CMP •Mechanická trombektomie •Extrakce trombu z mozkové tepny speciálním katetrem •Výkon pod skiaskopickou kontrolou – DSA (digitální subtrakční angiografie) •Seldingerova technika – obvyklý vstup přes a. femoralis • Uzávěr kmene pravostranné a. cerebri media při vstupním nástřiku z a. carotis comm. (vlevo), rekanalizace uzávěru extraktorem CATCH (uprostřed) , obraz kompletně průchodné tepny při kontrolním nástřiku (vpravo) MR- výhody omezení •Vynikající kontrastní rozlišení •Žádná radiační zátěž, žádný negativní vliv •Speciální techniky zobrazení (MRAG, DWI, PWI..) • •Horší dostupnost •Délka vyšetření •Silné magnetického pole - KONTRAINDIKACE ! •Stísněný prostor (klaustrofobie) Indikace MR - mozek •Upřesnění ložiskového nálezu na CT – vyšší měkkotkáňový kontrast, difuze, perfuze.. •Bližší charakteristika tumorů, tumor vs. absces •Patologie mozkových obalů •tumorózní infiltrát, meningitis •Sclerosis multiplex – CT není indikováno •Epilepsie •MR angiografie (zobrazení tepen i žilních splavů) •Detekce drobnějších / čerstvých ischemických změn (MR zobrazení difuze) •Degenerativní a metabolická onemocnění … • • • Indikace MR - páteř •Postižení míchy (tumory, záněty..) •Degenerativní změny páteře •Trauma – diskoligamentózní poranění •Spondylodiscitis, tumory skeletu •Vrozené vývojové vady T2FFE bTFE T2 TSE T1 SE T2 TSE STIR Protokol MR zobrazení páteře MR – zobrazení difuze •Difuze: náhodný pohyb molekul vody ve tkáni •Zobrazení umožní použití silných přídatných magnetických gradientů o určité síle (tzv. B faktor) a orientaci •Alterace procesu difuze je charakteristická pro některé patologické stavy •Praktické aplikace •Detekce časné ischémie •Diferenciální diagnostika tumorů •Odlišení tumor od abscesu DWI B1000 ADC Čerstvá ischémie v povodí ACM vpravo •Intraaxiální •Extraaxiální •Intraventrikulární Mozkové tumory •Intraaxiální: gliomy, metastázy, hemangioblastom, meduloblastom (děti) … •Extraaxiální •Intraventrikulární Mozkové tumory Low grade gliom FLAIR ADC DWI T2 T1 k.l. T1 nativ •Intraaxiální: gliomy, metastázy, hemangioblastom, meduloblastom (děti) … •Extraaxiální •Intraventrikulární Mozkové tumory High-grade gliom T2 DWI ADC T1 nativ T1 k.l. •Intraaxiální: gliomy, metastázy, hemangioblastom, meduloblastom (děti) … •Extraaxiální •Intraventrikulární Mozkové tumory Lymfom DWI ADC T2 T1 FFE nativ T1 k.l. •Intraaxiální •Extraaxiální: meningeom, schwannom .. •Intraventrikulární Mozkové tumory Meningeom T2 T1 FFE nativ T1 k.l. •Intraaxiální •Extraaxiální: meningeom, schwannom .. •Intraventrikulární Mozkové tumory Schwannom T2 DRIVE T1 nativ T1 k.l. •Intraaxiální •Extraaxiální •Intraventrikulární: ependymom, papilom chorioidálního plexu, centrální neurocytom … Mozkové tumory Centrální neurocytom T2 T1 KL CT Záněty •Absces: hlavní indikace neurozobrazení •Cerebritis •Ventrikulitis •Empyém Absces T2 DWI ADC T1 nativ T1 k.l. •Toxoplazmová encefalitida Za 3 týdny Záněty CT T2 T1 KL CT Roztroušená skleróza •Zobrazení T2 (FLAIR) hyperintenzních ložisek v bílé (ev. i šedé) hmotě mozku a míchy •MR je zásadní součást diagnostického algoritmu •Hodnocení podle McDonaldových kritérií (počet a lokalizace ložisek) FLAIR sag. STIR sag. Mozková ischemie •Detekce čerstvých ischemických změn mozku (již od prvních minut od vzniku iktu) – restrikce difuze v obraze DWI •Lepší zobrazení ischemických změn v zadní jámě lební •Obvykle není indikováno v akutní fázi iktu (horší dostupnost, dlouhé vyšetření → CT) • • • DWI B1000 ADC CT Čerstvá ischémie v povodí a. cerebri media vpravo Trombóza žilních splavů •Venózní MR angiografie – metoda volby pro zobrazení nitrolebních žilních splavů •Nativní i kontrastní techniky MR zobrazení •Alternativně lze použít kontrastní CT zobrazení (defekty náplně ve splavech) T2 trans. Ven. MRAG Trauma - DAP •Difuzní axonální poranění (DAP) – traumatické poškození bílé hmoty mozku na podkladě střižných sil (zejm. při rotaci a deceleraci) •Mnohočetné mikrohemoragie na rozhraní bílé a šedé hmoty, v oblasti kalózního tělesa nebo mozkového kmene •Citlivá detekce na některých MR sekvencích (T2*, SWI) – susceptibilní artefakty. MR - metoda volby, CT málo senzitivní • • Obraz DAP v obraze T2 FFE (T2*): mnohočetné mikrohemoragie (hypointenzity) zejm. v obou čelních lalocích, v obl. kalózního tělesa a basálních ganglií vlevo MR páteře: degenerativní změny •MR - metoda volby pro zobrazení degenerativního onemocnění páteře •Možnost zobrazení dlouhých segmentů páteře v sag. rovině •Vysoký tkáňový kontrast → detailní zobrazení skeletu (zejm. abnormalit kostní dřeně), plotének, vazů a nervových struktur •CT není indikováno •Morfologické abnormality •Degenerace plotének – chondróza (osteochondróza) •Výhřezy plotének, stenóza páteřního kanálu – komprese míchy či kořenů •Zúžení neuroforamin (spondylartróza) •Posuny obratlů.. MR páteře: degenerativní změny •Degenerace disku •snížení obsahu vody - snížení T2 signálu („black disk“) •trhliny anulus fibrosus – koncentrické, transvezální nebo radiální (prekursor hernie) •posuny plotének T2 trans. T2 sag. Chondróza plotének L4-S1, drobná trhlina v dorzální části anulárního prstence ploténky L4/5 MR páteře: degenerativní změny •Hernie disku •ruptura anulus fibrosus, vycestování materiálu disku do epidurálního prostoru Preforaminální hernie Objemná med. hernie T2 trans. T2 sag. T2 sag. MR páteře: degenerativní změny •Cervikální spondylogenní myelopatie •Komprese míchy při degenerativní stenóze páteřního kanálu •Zvýšení T2 signálu míchy v pokročilém stádiu (myelopatie) Hernie disku, myelopatie T2 sag. T2 trans. MR páteře: trauma •Diskoligamentózní poranění •průkaz ruptury ligament, posuny obratlů •poranění disku – traumatická herniace, komprese míchy •epidurální hematom •indikace MR •podezření z RTG / CT •klinická symptomatika, kterou nevysvětluje nález na CT STIR sag. Luxace intervertebrálního kloubu MR páteře: trauma •Diskoligamentózní poranění STIR sag. T2 trans. Avulze kořenů brachiálního plexu STIR cor. T2 trans. Trauma cervikokraniálního přechodu MR páteře: nádory •MR je metodou volby při podezření na tumor míchy •Citlivá detekce ložisek či infiltrace kostní dřeně (vyšší senzitivita v porovnání s CT), zobrazení extraoseální složky tumoru (komprese neurostruktur) •Rozdělení •Extradurální – tumory skeletu – benigní / maligní, primární / sekundární (metastázy) •Intradurální extramedulární – kořeny, obaly (schwannom, meningiom) – benigní / maligní •Intradurální intramedulární – tumory míchy (ependymom, gliom..) • MR páteře: nádory •Metastázy •Nejčastější maligní tumor páteře •Primární tumory: prso, prostata, plíce, ledviny, štítná žláza, lymfom •Extraoseální složka může být příčinou komprese míchy • • Metastáza karcinomu plic T1 trans. T2 sag. T1 sag. KL MR páteře: nádory Z archivu MOÚ Maligní melanom – difuzní infiltrace kostní dřeně, patologická fraktura obratlového těla L3 RTG T1 sag. T2 sag. •Vyšší senzitivita MR pro detekci infiltrace kostní dřeně než RTG a CT CT MR páteře: nádory •Mnohočetný myelom •nejčastější primární kostní tumor, časté postižení osového skeletu •Celotělové MR vyšetření skeletu •Cílené zobrazení páteře T1 cor. T1 cor. T1 sag. RTG MR páteře: nádory •Intradurální extramedulární tumory •Nejčastější původ: nervové kořeny, meningy •Mohou způsobovat kompresi míchy • DSC00012 DSC00011 Schwannom T1 cor. T1 trans. DSC00020 DSC00019 Meningeom T1 sag. KL T2 sag. MR páteře: nádory •Tumory míchy Ependymom High-grade gliom T2 sag. T1 sag. KL T2 sag. MR páteře: záněty •Spondylodiscitis •Zánětlivé postižení ploténky a krycích ploch obratlových těl •MR: patol. signál disku a kostní dřeně sousedních obratlů – edém, postkontrastní sycení, zobrazení absesů epidurálně a paravertebrálně •RTG i CT málo senzitivní •Lze použít kostní scintigrafii nebo PET • Spondylodiscitis s drobným epidurálním abscesem STIR sag. T1 sag. KL T1 trans. KL MR páteře: záněty •Záněty míchy •Infekční (klíšťová encefalomyelitida, TBC..) •Neinfekční (akutní transverzální myelitida, ADEM, sarkoidóza..) •Nezbytné vyšetření mozkomíšního moku • Klíšťová radikulomyelitida Akutní transverzální myelitis za 4 týdny T2 sag. T1 FatSat cor. KL T2 sag. T1 sag. KL T2 sag. Děkuji za pozornost