VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ ZDRAVOTNICKÁ INFORMATIKA David Zažímal OBSAH NEMOCNIČNÍ INFORMAČNÍ SYSTÉMY POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM, MEDICÍNSKÁ DATA, BEZPAPÍROVÁ NEMOCNICE ZÁSADY ARCHITEKTURY NEMOCNIČNÍCH INFORMAČNÍCH SYSTÉMŮ BEZPEČNOST DAT A ETIKA VE ZDRAVOTNICKÝCH INFORMAČNÍCH SYSTÉMECH NEMOCNIČNÍ INFORMAČNÍ SYSTÉMY NIS – nemocniční informační systém pro vedení zdravotnické dokumentace pacientů PACS – informační systém pro archivaci obrazové dokumentace LIS – laboratorní informační systém Lek-IS – informační systém nemocniční lékárny a další – stravovací provoz, MIS, Medix, dialýza atd. THP provoz – ERP, HR, FaMa atd. NIS Nemocniční informační systém (NIS) je komplexní informační systém, který pokrývá administrativní, finanční a klinické aspekty řízení nemocnic. NIS zahrnuje jak automatizované tak manuální zpracování informací. Současné nemocniční informační systémy se soustředí na integraci všech klinických, finančních a administrativních informací spojených s poskytováním zdravotní péče pacientům. V této souvislosti se také označují jako systémy pacientsky orientované (patient centered). Nemocniční informační systémy dnes zahrnují celou řadu modulů od modulů klinických, finančních a administrativních až po moduly podpůrné, jakými jsou například vedení skladů, doprava či stravovací provoz. NIS - HISTORIE Informační systémy se začaly ve zdravotnictví prosazovat s postupným zaváděním informačních technologií zhruba od 60. let minulého století. Architektura prvních informačních systémů vycházela z možností, jaké tehdejší informační technologie nabízely. Základem informačních systémů byly rozměrné sálové počítače, s nimiž uživatelé informačních systémů komunikovali prostřednictvím monochromatických alfanumerických terminálů. První informační systémy vyvíjené na platformě sálových počítačů byly nejen nepříliš přívětivé pro uživatele, ale zejména velmi drahé. Nelze se proto divit, že první systémy byly nasazovány především do těch oblastí, kde šlo spíše o rychlé zpracování velkého objemu dat než o sofistikované funkce specializovaných klinických modulů. V počátcích zdravotnické informatiky byl tedy hlavní důraz kladen na efektivitu použití informačních systémů. Vznikaly první aplikace pro hromadné zpracování dat, jako například systémy pro administrativu pacientů (centrální příjem a propuštění, vyúčtování poskytnuté péče), účetní a další administrativní systémy nemocnic či systémy pro zpracování výsledků laboratorních měření. NIS - HISTORIE Druhou oblastí, v níž byly nejvíce nasazovány informační systémy, byly zdravotnické oblasti náročné na výpočty, jakými jsou například výpočty dávek ozáření při onkologické léčbě či výpočty potřeby nutriční výživy v intenzivní péči. Od počátku využívání výpočetní techniky byla také středem zájmu manažerů a lékařů zdravotnická statistika. V 60 a 70 letech ještě nemůžeme hovořit o nemocničních informačních systémech ve smyslu komplexních a integrovaných informačních řešení, šlo spíše o soubory izolovaných modulů s omezenou možností výměny dat. Od samého počátku se však informační systémy staly základní součástí správy informací v nemocnicích. Ke vzniku komplexnějších řešení začalo docházet až na počátku osmdesátých let minulého století. NIS – HICOMP NIS – AKTUÁLNÍ STAV V ČR STAPRO s.r.o. – FONS Enterprise, Akord  FONS Openlims, Diet, Galen, Reports  GreyFox, HiComp, Medea ICZ a.s. – Amis*HD (Amis H) Medical Systems a.s. (Agel) – IKIS Medicalc software s.r.o. – medicalc4 NIS - KOMPONENTY NIS – FONS ENTERPRISE NIS – FONS AKORD NIS – AMIS*HD NIS – IKIS NIS – MEDICALC4 POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM, MEDICÍNSKÁ DATA, BEZPAPÍROVÁ NEMOCNICE POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM  APR - Automated Patient Record – Automatizovaný záznam  CPR - Computerized Patient Record – Počítačový pacientský záznam  EHR - Elektronic Health Rekord – Elektronický zdravotní záznam  EMR - Electronic Medical Record – Elektronický medicínský záznam  EPR - Electronic Patient Record – Elektronický pacientský záznam POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM Pacientský zdravotní záznam je obecně jádrem NIS a je základním článkem zdravotní dokumentace, která obsahuje informace související s fyzickým či duševním zdravím pacienta včetně informací vztahujících se k poskytování zdravotní péče ze strany zdravotníků a nemocničních zařízení. Do zdravotní dokumentace zapisují poznámky zdravotníci starající se o pacienta (lékaři a zdravotní sestry), dále pak odborníci, které poskytují doplňkové služby (např. rentgenologové, imunologové apod.) a v neposlední řadě se na zápisu podílí pacienti sami. POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM Papírový zdravotní záznam - Ručně pořizované poznámky lékařem, které jsou uloženy do pacientovy karty. Jedná se o základní vedení zdravotnické dokumentace, které je dle zákona vázáno na instituci, kde byl zdravotní záznam pořízen. Záznam musí být v daném místě archivován a není možné jej libovolně přenášet. Toto vedení zdravotní dokumentace je zastaralé a má spoustu nevýhod. Mezi hlavní patří fyzická nedostupnost (záznam byl uložen pouze v jedné lokalitě) a časová nedostupnost (záznam byl v potřebné lokalitě, ale využíval ho jiný uživatel). Automatizovaný záznam (APR - Automated Patient Record) - Papírová dokumentace zůstává nezměněna, ale asi 50% informace o nemocném je zpracováno na počítači. Výsledky jsou poté vytištěny a vloženy do papírové dokumentace. Počítačový záznam (CPR – Computerized Patient Record) - Počítačový záznam je získán pomocí indexování a skenování veškeré papírové dokumentace. Hlavní nevýhodou je, že dané záznamy se nedají dále upravovat. POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM Elektronický záznam (EPR – Electronic Patient Record) - Zdravotní záznam o pacientovi uložený v elektronické formě. Podle místa uložení těchto informací a způsobu sdílení rozlišujeme dva typy elektronických záznamů. Elektronický medicínský záznam (EMR – Electronic Medical Record) Zdravotní záznam o pacientovi v elektronické podobě v konkrétním zdravotnickém zařízení. Uložené informace jsou vázány místně, není možné je získat v jiném nemocničním areálu. Elektronické zdravotní záznam (EHR – Elektronic Health Rekord) - Soubor celoživotních zdravotních informací pacienta v elektronické podobě, ke kterému se připojují autorizovaní uživatelé z jakékoliv ordinace, vyšetřovací místnosti či laboratoře. POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM Hlavními přednostmi elektronických záznamů v porovnání s tradičním záznamem je flexibilita (lze snadno doplňovat obsah) a adaptabilita (snadná změna struktury). Obsahuje komplexní informace o pacientovi, jelikož se na záznamech podílejí všichni lékaři, kteří o pacienta pečují. Uloženy jsou v něm též výsledky laboratorních výsledků, detaily o předepsaných lécích, alergie a informace o očkování. Elektronický zdravotní záznam výrazně zkvalitňuje a zefektivňuje zdravotní péči. POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM – SDÍLENÍ & PŘEDÁVÁNÍ Další velmi důležitou výhodou EHR je možnost sdílení a předávání zdravotnické dokumentace nebo její části. Sdílení – k záznamu se přistupuje z různých míst (v rámci nemocnice, ale i mimo nemocnici). Záznam existuje jen jednou. Předávání – záznam se předává elektronickou cestou (s podporou datových standardů) do jiného systému (organizace). Není vazba na původní záznam. Pokud dojde ke změně na zdroji, nepromítne se do místa, kam byl záznam poslán. POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM – SDÍLENÍ & PŘEDÁVÁNÍ Velmi důležitým aspektem pro správné sdílení a předávání EHR je samotné vedení zdravotnické dokumentace.  vedení zdravotnické dokumentace elektronicky  standardy vedení zdravotnické dokumentace  strukturovaná dokumentace  datové standardy POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM – SDÍLENÍ & PŘEDÁVÁNÍ eMeDocS - Projekt eMeDOcS (exchange Medical Documents System) buduje, rozšiřuje a udržuje komunikační infrastrukturu pro bezpečnou a důvěryhodnou výměnu zdravotnické dokumentace mezi zdravotnickými zařízeními v rámci zdravotnického systému České republiky. Organizátorem a garantem projektu je Kraj Vysočina. Do projektu je aktuálně zapojeno 58 poskytovatelů zdravotních služeb. Více informací na www.emedocs.cz EMEDOCS POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM – SDÍLENÍ & PŘEDÁVÁNÍ ePACS – Komunikační infrastruktura ePACS® umožňuje rychlou a snadnou výměnu obrazové zdravotnické dokumentace mezi zdravotnickými zařízeními akutní lůžkové péče, specializovanými radiologickými pracovišti i privátními lékaři. Do projektu je aktuálně zapojeno 617 poskytovatelů zdravotních služeb a vědeckých nebo školských zařízení v České republice i zahraničí. Více informací na www.epacs.cz POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM – SDÍLENÍ & PŘEDÁVÁNÍ carebot – nástroje s implementovanou umělou inteligencí mohou dodávat data pro správné vyhodnocení snímků s až 99,5% přesností vyhodnocení správného nálezu. Carebot v samém počátku zvládl najít, zda pacientovy plíce byly zasaženy koronavirem, teď lékaři doporučí až čtrnáct různých druhů nálezů. Pomocí teplotní mapy rovnou ukáže, kde se nález nachází a určí i jeho pravděpodobnost. Více informací na www.carebot.com POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM – SDÍLENÍ & PŘEDÁVÁNÍ NIX-ZD / NCPeH – National contact Point for eHealth – Národní kontaktní místo pro elektronické zdravotnictví. Komunikační infrastruktura umožňující předávání pacientského souhrnu tzv. pacient summary (PS) v rámci ČR, ale také mimo ČR do všech členských států EU, které se projektů účastní. Dále je projektem řešena např. preskripce.  MZdr je jako správce, Kraj Vysočina jako pověřený provozovatel.  Zakotvení NCPeH v rámci legislativy EU a ČR (v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, § 69a). Více informací na www.nixzd.cz POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM – SDÍLENÍ & PŘEDÁVÁNÍ Portál občana – možnost přístupu občana ke své sdílené dokumentaci. Více informací na https://obcan.portal.gov.cz POČÍTAČOVÝ PACIENTSKÝ ZÁZNAM – SDÍLENÍ & PŘEDÁVÁNÍ Portál občana BEZPAPÍROVÁ NEMOCNICE - VIZE Jedná se o nemocnici, ve kterém je papírová dokumentace nahrazena dokumenty v elektronické formě. Dokumenty jsou opatřeny elektronickým „ověřeným“ podpisem a je zajištěna jejich archivace v souladu s legislativními požadavky. Proto takovou dokumentaci není nutné tisknout a má stejnou legislativní platnost jako papírová dokumentace s podpisem ošetřujícího lékaře. EZD – elektronická zdravotnická dokumentace Archiv EZD – archiv elektronické zdravotnické dokumentace BEZPAPÍROVÁ NEMOCNICE - REALITA  V současné době není v ČR jediná nemocnice, jejíž provoz je plně v souladu s provozem EZD.  Úskalí:  vnesená dokumentace (autorizovaná konverze dokumentů)  informované souhlasy (biometrika)  medikační list (EPL – elektronické podání léků)  dlouhodobý archiv EZD (kvalifikovaný certifikát, časová razítka, pečetě)  JIP – vysoce specializovaná a specifická péče (tzv. plachty), využití přístrojů  ICT připravenost, lidské kapacity BEZPAPÍROVÁ NEMOCNICE - VÝHODY  dostupnost EZD odkudkoli  pro zdravotnický personál  pro pacienta  vyhledávání v EZD  automatizace procesů  možnosti sdílení EZD  snížení nákladů na tisk  zvýšení bezpečnosti  zvýšení důvěryhodnosti (identita personálu)  atd. ZÁSADY ARCHITEKTURY NEMOCNIČNÍCH INFORMAČNÍCH SYSTÉMŮ ARCHITEKTURA  Architektura NIS se v čase výrazně měnila a mění. Důvodem byla z počátku neexistující virtualizace jakéhokoli prostředí a také vysoká cena HW i SW. Z tohoto důvodu se dost často celé řešení „vešlo“ na jeden jediný server.  Postupem času vzhledem k technologickému vývoji, snižování cen, důrazu na dostupnost a bezpečnost, se začala objevovat tzv. vícevrstvá architektura. ARCHITEKTURA  Příklad architektury NIS FONS Enterprise ARCHITEKTURA Příklad návrhu komplexní architektury NISu s ostatními systémy a službami jak v rámci nemocnice, tak také mimo ní v rámci veřejné zakázky na NIS (Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov). DATOVÉ STANDARDY V současné době neexistuje NIS, který by byl schopen pokrýt veškeré potřeby nemocnic a jiných zdravotnických zařízení. Proto je nutné využívat informačních systémů od různých dodavatelů, které však musí být funkčně svázány, aby byly schopné vzájemné komunikace. Funkci „překladatele“ v rámci komunikace mezi různými systémy různých výrobců plní tzv. datové komunikační standardy. V České republice je to především Datový standard DASTA pro výměnu dat mezi zdravotnickými informačními systémy garantovanými Ministerstvem zdravotnictví. V mezinárodním hledisku se uplatňují především standardy HL7 a DICOM. DATOVÉ STANDARDY  DASTA - Jedná se o datový standard Ministerstva zdravotnictví ČR. Vyšel ve své první verzi již v roce 1997. Od té doby je implementován v nemocničních informačních systémech (NIS), laboratorních informačních systémech (LIS) a informačních systémech praktických lékařů. Standard slouží k předávání dat o pacientech mezi různými zdravotnickými pracovišti. V současné době je jeho aktuální verze č. 4.  HL7 (Health Level Seven) - byl vyvinut v USA (1987) stejnojmennou organizací. Číslice sedm v názvu organizace odkazuje na aplikační (tedy sedmou) vrstvu ISOOSI (International Organization for Standardization - Open Systems Interconnection).  DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) - Vznikl z důvodu rostoucí potřeby vytvoření standardu pro přenos obrazových informací a k nim připojených dat mezi přístroji od různých výrobců. DATOVÉ STANDARDY FHIRE (Fast Healthcare Interoperability Resources) - je standard interoperability, který má umožnit výměnu zdravotnických dat mezi různými systémy zdravotní péče. Tento standard vyvinula organizace HL7. FHIR je postaven na předchozích standardech datového formátu jako je HL7 version 2.x and HL7 version 3.x  IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) - mezinárodní iniciativa zdravotnických pracovníků a průmyslu zlepšit způsob, jakým počítačové systémy ve zdravotnictví sdílejí informace. IHE podporuje koordinované používání zavedených standardů, jako jsou DICOM nebo HL7 (IHE Profily XCPD, XCA, XDR, ATNA atd.). BEZPEČNOST DAT A ETIKA VE ZDRAVOTNICKÝCH INFORMAČNÍCH SYSTÉMECH BEZPEČNOST DAT Oproti papírovému záznamu zdravotnické dokumentace je jeho elektronická podoba daleko náročnější na zajištění bezpečnosti.  Bezpečnost přístupu k informacím.  Bezpečnost uložení dat a infrastruktury.  Bezpečnost komunikačních a přenosových sítí.  Auditní systémy. BEZPEČNOST DAT Mezi základní bezpečnostní atributy patří:  důvěrnost - prevence proti neautorizovanému vyzrazení dat,  integrita – prevence neautorizované úpravy dat,  dostupnost – prevence ztráty přístupu k datům. BEZPEČNOST DAT Bezpečnost přístupu k informacím:  Zabezpečený přístup uživatele do PC.  Přístup uživatele do aplikace (sdílené PC).  Definice uživatelských práv v rámci aplikace – role.  Ochrana uživatelského účtu – předávání jiné osobě. BEZPEČNOST DAT Bezpečnost uložení dat a infrastruktury:  Ochrana databáze.  Zálohování dat 3-2-1 (minimálně tři kopie svých dat, z nich dvě budou místní, ale na rozdílných zařízeních, a minimálně jedna kopie mimo organizaci).  Aktuální systémy infrastruktury včetně koncových bodů. BEZPEČNOST DAT Bezpečnost komunikačních a přenosových sítí:  Zabezpečení vnitřní sítě (separace, FW).  Přístup do vyhrazených metropolitních sítí.  Zabezpečený přístup do vnitřní sítě „z venku“ pro uživatele i pro přístup dodavatelů. BEZPEČNOST DAT Auditní systémy:  Logování aktivity uživatele.  Logování aktivit dodavatelů.  Ochrana logů v řádu měsíců až let.  Interní audity využívání systému.  Automatizovaná kontrola zneužití dat na úrovni přístupu k datům, ale i manipulace s nimi – např. odesílání mimo organizaci.  Znemožnění práce s větším objemem dat (hromadné tisky, exporty) či větším objemem např. rodných čísel. BEZPEČNOST DAT  ISMS  ZoKB (ZKB) a VoKB  ISO/IEC 27000  GDPR  NUKIB  UOOU ETIKA VE ZDRAVOTNICKÝCH INFORMAČNÍCH SYSTÉMECH  Přístup na data jen v souvislosti s výkonem práce – s aktuálně poskytovanou zdravotní péčí („serfování“ po dokumentaci známých, příbuzných).  „Kultura“ vedení zdravotnické dokumentace s ohledem na interoperabilitu.  Zdravotní údaje, se kterými pracuje NIS, jsou citlivými osobními údaji ve smyslu zákona a tím požadují nejvyšší možný stupeň ochrany.  Do zdravotnické dokumentace mohou bez souhlasu pacienta nahlížet pouze vyjmenované kategorie osob, a to pouze v rozsahu své kompetence a v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu.  Osoby, které s údaji pracují, musí zachovávat mlčenlivost. DĚKUJI ZA POZORNOST