Student ovládá ERC algoritmus bradykardie
Student rozpozná život ohrožující projevy bradykardie
Student zná lék první volby u bradykardie a
jeho max. dávku
Student zná alternativní léky k léčbě
bradykardie (bez dávkování)
Intenzivní medicína - cvičení
Bradykardie
Výukové cíle
Bradykardie
je definována jako tepová frekvence (TF) pod 60/min.
Srdeční výdej = Tepová frekvence x Tepový objem
Nízká
tepová frekvence povede k nízkému srdečnímu výdeji.
Obecně platí, že čím pomalejší bradykardie, tím hůře je tolerována.
TF pod 40/min je často špatně tolerována.
Hůře je tolerována v případě, když má pacient závažné srdeční onemocnění a nemůže bradykardii kompenzovat zvýšením tepového objemu. Někteří lidé s velmi závažným srdečním onemocněním potřebují k udržení srdečního výdeje rychlejší než normální srdeční frekvenci a i "normální" srdeční frekvence pro ně může být nepřiměřeně pomalá.
Časté příčiny bradykardie
- Fyziologické (např. u sportovců).
- Kardiální (např. infarkt myokardu, ischemie myokardu, syndrom nemocného sinu).
- Nekardiální (např. vazovagální reakce, hypotermie, hypoglykémie, hypotyreóza, zvýšený nitrolební tlak).
- Toxicita léků (např. digoxin, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů).
Rozdělení bradykardie
- zpomalení frekvence v sinoatriálním uzlu (aktivace parasympatiku, Sinus arrest, Sick Sinus Syndrome)
- atrioventrikulární blokády
- 1. stupně (PR interval >200 msec)
- 2. stupně Mobitz I (prodlužování PR až po jedno nepřevedení vzruchu)
- 2. stupně Mobitz II (opakované nepřevedení bez prodloužení PR, např 2:1)
- 3. stupně (kompletní AV blok)
Přístup a léčba bradykardie
Přístup je znázorněn na posteru Evropské resuscitační rady - Guidelines 2021 viz. níže.
V textu jsou akcentována některá specifika, které přístup obsahuje.
- Přístup ABCDE
(vč. podání O2 k SpO2 94% a zajištění IV vstupu a patřičné monitorace,
je-li možné provést 12 svodové EKG, získání ale nesmí vést k prodlevě v léčbě,
vyloučit reverzibilní příčiny bradykardie např. iontová dysbalance a hypovolémie)
Známky přítomnosti oběhové nestability
jsou známkami klinicky významné hypoperfúze a vyžadují terapeutické intervence.
- přítomné známky šoku?
systolický TK < 90 mmHg/MAP < 65mmHg, bledost, pocení, studené končetiny, zvýšený kapilární návrat či laktát a další... - synkopa?
přechodná ztráta vědomí v důsledku globálního snížení průtoku krve mozkem - ischémie myokardu?
typická ischemická bolest na hrudi a/nebo známky ischemie myokardu na 12svodovém EKG - závažného srdečního selhání?
plicní edém a/nebo zvýšený krční žilní náplň (s nebo bez edému aker a hepatomegalií) a další...
Rizika asystolie při
- předcházející asystolií
- AV blokádě Mobitz II. typu
- Kompletní AV blokádě III. stupně s širokými QRS komplexy
- Ventrikulární pauze (chybějící QRS komplex) trvající déle než 3 sekundy
Tyto stavy zasluhují okamžitou pozornost, terapii a konzultaci kardiologa/internisty/intenzivisty.
- Lékem volby je atropin v dávce 0,5mg i.v. (lze opakovat podání, do maximální dávky 3mg, výjimkou je při intoxikaci organofosfáty, dávky pod <0,5mg mohou bradykardii naopak prohloubit. Alternativou je glykopyrrolát - zejména anglosaské země).
- Pokud je atropin bez efektu, jsou lékem druhé volby kontinuálně podávaná sympatomimetika isoprenalin, adrenalin, alternativními léky mohou být aminofilin, dopamin a glukagon (ten, při otravě betablokátory či blokátory vápníkových kanálů).
- Při nutnosti použití léků druhé volby nebo jejich selhání je další terapeutickou modalitou transkutánní stimulace.
(aplikace samolepících elektrod, typicky anterolaterálně; vyžaduje analgosedaci pacienta)
Jedná se o dočasné řešení před implantací pacemakeru, případně dočasnou transvenózní kardiostimulací - zavedení patří do kompetence kardiologického/intenzivistického konziliáře.
Pokud se u pacienta objeví arytmie jako komplikace jiného onemocnění (např. infekce, AIM, srdeční selhání), je nutné ujistit se, že je základní onemocnění náležitě diagnostikováno a léčeno a v případě potřeby zapojit příslušné odborníky.
Algoritmus managementu bradykardie dle guidelines ERC 2021