EKG pro praxi EKG LETEM SVĚTEM BLOK 1: Fyziologické EKG Před samotným hodnocením zkontrolujeme •Posun papíru (standardně 25 mm/s) •Cejch (standardně 10 mm = 1 mV) ecg_533 https://image.slidesharecdn.com/ecg1-150118014152-conversion-gate02/95/ecg-1-3-638.jpg?cb=142156695 9 https://www.wikiskripta.eu/w/Soubor:ParametryEKG.png EKG desatero •Rytmus •Akce •Frekvence •Elektrická osa srdeční •Zóna přechodu •Analýza jednotlivých vln oVlna P oInterval PQ (PR) oQRS komplex oST denivelace oVlna T oInterval QT •Arytmie •Závěr Rytmus Fyziologicky: sinusový Výsledek obrázku pro sinusový rytmus Jiný: Junkční (40-60/min) Idioventrikulární (30-40/min) Poznáme podle: Vlna P PŘED QRS Záchranáři Vločkaři [online]. [cit. 17.05.2017]. Dostupné z: http://www.zachranarivlockari.wz.cz/index.php?obsah=arytmie.php&menu=okruhy Zdroj obr. : http://www.zachranarivlockari.wz.cz/index.php?obsah=arytmie.php&menu=okruhy Akce Fyziologicky pravidelná Soubor:Ekg normal.jpg Jiná: nepravidelná Soubor:Ekg normal.jpg – WikiSkripta. [online]. [cit. 17.05.2017]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Ekg_normal.jpg Zdroje obr. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Ekg_normal.jpg rozdíl mezi vzdálenostmi R-R a průměrem menší než 0,16 s, označíme akci jako pravidelnou = v normě pokud se v záznamu vyskytuje pouze jedna extrasystola a ostatní vzdálenosti jsou v normě, zapíšeme akce je pravidelná s jednou extrasystolou. Frekvence Fyziologicky 60–90/min Jiná: Tachykardie >90/min Bradykardie <60/min http://www.stefajir.cz/files/SinusBradykardie.jpg http://www.stefajir.cz/files/SinusTachykardie.jpg Jak zjistíme? •300/velké čtverečky v 1RR •EKG pravítko •přistroj Sinusová tachykardie - EKG | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK. Uvod | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. Copyright © 2011 MUDr. Jiř [cit. 17.05.2017]. Dostupné z: http://www.stefajir.cz/?q=sinusova-tachykardie-ekg Sinusová bradykardie - EKG | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK. Uvod | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. Copyright © 2011 MUDr. Jiř [cit. 17.05.2017]. Dostupné z: http://www.stefajir.cz/?q=sinusova-bradykardie-ekg Zdroje obr. : http://www.stefajir.cz/?q=sinusova-tachykardie-ekg , http://www.stefajir.cz/?q=sinusova-bradykardie-ekg http://www.stefajir.cz/files/EKG09.06.2014.jpg Jaká je frekvence? EKG z praxe 36 | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK. Uvod | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. Copyright © 2011 MUDr. Jiř [cit. 17.05.2017]. Dostupné z: http://www.stefajir.cz/?q=ekg-z-praxe-36 Zdroj obr. http://www.stefajir.cz/?q=ekg-z-praxe-36 SF cca 75/min Elektrická osa srdeční = hlavní směr aktivace komor Fyziologicky: -30° až +90° Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt elektrická os srdca O čem nás informuje? •změna masy myokardu (hypertrofie komor) •změna šíření vzruchu (blok Tawarova raménka) https://www.techmed.sk/elektricka-os-srdca/ http://www.cvphysiology.com/Arrhythmias/A016 Hexiální referenční (Cabrerův) systém How to read an Electrocardiogram (ECG). Part One: Basic principles of the ECG. The normal ECG. Welcome to South Sudan Medical Journal [online]. [cit. 17.05.2017]. Dostupné z: http://www.southsudanmedicaljournal.com/archive/may-2010/how-to-read-an-electrocardiogram-ecg.-p art-one-basic-principles-of-the-ecg.-the-normal-ecg.html http://www.southsudanmedicaljournal.com/assets/images/Articles/3_2_may10/ecg2.jpg http://www.southsudanmedicaljournal.com/archive/may-2010/how-to-read-an-electrocardiogram-ecg.-part -one-basic-principles-of-the-ecg.-the-normal-ecg.html Elektrická osa srdeční Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt elektrická os srdca https://www.techmed.sk/urcenie-elektrickej-osi-srdca/ http://www.cvphysiology.com/Arrhythmias/A016 Důležité: •zvody EKG sú jako „kamery“ •blíží-li se vzruch k elektrodě, výchylka se zvyšuje •směruje-li k pozitivní elektrodě, výchylka je pozitivní, když k negativní elektrodě, pak je negativní •šíří-li se vzruch kolmo na svod, výchylka je stejně pozitivní aj negativní (svod je izoelektrický) Home [online]. [cit. 17.05.2017]. Dostupné z: http://research.vet.upenn.edu http://www.southsudanmedicaljournal.com/assets/images/Articles/3_2_may10/ecg2.jpg Pravidla pro určení osy: How to read an Electrocardiogram (ECG). Part One: Basic principles of the ECG. The normal ECG. Welcome to South Sudan Medical Journal [online]. [cit. 17.05.2017]. Dostupné z: http://www.southsudanmedicaljournal.com/archive/may-2010/how-to-read-an-electrocardiogram-ecg.-p art-one-basic-principles-of-the-ecg.-the-normal-ecg.html Určete srdeční osu Kardioblog: (ZAČÁTEČNÍCI) Jak určit elektrickou osu srdce?. Kardioblog [online]. Dostupné z: http://kardioblogie.blogspot.cz/2013/03/zacatecnici-jak-urcit-elektrickou-osu.html https://www.wikiskripta.eu/w/MediaWiki:L%C3%A9ka%C5%99sk%C3%A1_kalkula%C4%8Dka/Cardiac-axis ECG AXIS Lead 1 and aVF Axis measurement QUADRANT 2021 https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/ECG-AXIS-Lead-1-and-aVF-Axis-measurement-QUADRANT-2021 -1024x708.png https://litfl.com/ecg-axis-interpretation/ Zaujímavosť Axis Trainer Wikiskripta Hypertrofie LK •Sokolow index •S (V1/V2) + R (V5/V6) ≥ 35mm •Cornellov index - senzitívnejší, horšie sa pamätá (nepoužíva sa) •Muži - R(aVL) + S(V3) > 28mm •Ženy - R(aVL) + S(V3) > 20mm •Lewisov index •I(R) + III(S) > 25mm !!Větší hodnota indexu není průkaz hypertrofie myokardu komor. Hypertrofii myokardu spolehlivě prokážeme např. UZ vyšetřením srdce. A close up of a screen Description automatically generated Popis: Rytmus: nesinusový Pravidelnost: nepravidelný TF: 50–100 min-1 PQ: 160 ms (je-li přítomno) QRS: 80 ms Osa: intermediální Patologie: mimosinusové extrasystoly následované kompenzační pauzou, oploštělá vlna T ve V4 Popis: Rytmus: sinusový Pravidelnost: pravidelný TF: 100 min-1 PQ: 200 ms QRS: 110 ms Osa: deviace vlevo Patologie: deviace vlevo, viditelná P-mitrale (bifázická vlna P, zde však není výrazně rozšířena oproti normě), (vyšší T je u tohoto pacienta způsobeno užíváním Digitalisu), nekonkordantní vlny T v končetinových svodech Popis: Rytmus: sinusový Pravidelnost: pravidelný TF: 48 min-1 PQ: 195 ms QRS: 95 ms Osa: intermediální Patologie: bradykardie Pravděpodobná příčina: pacient sportovec Príbeh 47 ročná pani s HTA a CHOPN bola odoslaná ku kardiologovi pro patologické EKG a recentní periferní edém. Co má za potíže? •FiSi •RBBB •Longoria QT •RVH Vysvětlení EKG manifestace RVH: 1) deviace el.os do prava (> 110°) 2) dominantní R ve V1 (R> 7mm, R/S poměr > 1) 3) dominantní S ve V5/V6 (S > 7 mm, R/S poměr < 1). Sekundární změny jsou: 1) P pulmonale (> 2.5mm) kvůli zvětšení PS 2) right ventricular strain pattern veV1-V3/V4, někdy II, III, aVF - ST deprese/ inverze T vlny 3) SI, S II, S III pattern - dominantní S vlna ve svodech I, II, III 4) kompletní anebo nekompletní RBBB. BLOK 2: Arytmie Arytmie = porucha srdečního rytmu 1.Poruchy vedení = Blokády 2. Poruchy vzniku srdečního rytmu Příčiny arytmií = HIS DEBS •Hypoxia •Ischemia •Sympathetic activity •Drugs •Electrolytes •Bradycardia •Strechting or dilatation Funkční - dlouhého QT intervalu, morfologické – reentry tachykardie. 1.Poruchy vedení = BLOKÁDY Blokáda AV uzlu 1. stupeň 2. stupeň 3. stupeň •místo: AV uzel + Hisův svazek •nejzranitelnější z celého převodního systému Na EKG sledujeme: PQ interval https://www.techmed.sk/ekg-kniha/obr/400/1st-av-block.png av node conduction, pr interval, pr segment BLAHÚT, Peter. AV blokáda I. stupňa. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/ Úvodna charakteristika AV blokád jako celku a rozdelenie. Nakreslit rozdíly mezi blokádami na tabuli AV blokáda I. stupně •v srdci: zpomalení vedení AV uzlem •na EKG: prodloužení PR intervalu nad normu (víc jak 0,2s) https://lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2011/02/1st-degree-heart-block-on-call.jpg First Degree Heart Block - ECG Library LITFL. LITFL • Life in the Fast Lane Medical Blog [online]. Copyright © 2007 [cit. 20.09.2017]. Dostupné z: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/first-degree-heart-block/ Jednoduchý popis problematiky. AV blokáda II. stupně Typ I - Mobitz I (Wenckebach) •v srdci: postupně pomalejší AV vedení až jeden převod vypadne •na EKG: •nepravidelný RR interval •PQ se postupně prodlužuje až do výpadku •nejčastěji P/QRS - 3:2, 4:3, 5:4 Typ II - Mobitz II •v srdci: nepravidelný výpadek převodu •na EKG: •nepřevedení P vlny bez postupného prodlužování PQ intervalu •závažnější než Mobitz I – zaveden pacemaker! https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/88/Second_degree_heart_block.png https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/88/Second_degree_heart_block.png Wikipedia contributors. (2019, August 4). Second-degree atrioventricular block. In Wikipedia, The Free Encyclopedia. Retrieved 13:32, January 11, 2020, from https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Second-degree_atrioventricular_block&oldid=90927389 8 Rozdelenie AV blokády 2. stupňa na podskupiny. Rozdiely. Zdôraznenie vyššej závažnosti Mobitz II. Podklady http://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/ecg-review/ecg-topic-reviews-and-criteria/second-d egree-av-block-type-i-wenkebach-review http://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/ecg-review/ecg-topic-reviews-and-criteria/second-d egree-av-block-type-ii-review https://en.wikipedia.org/wiki/Atrioventricular_block Mobitz I vs. Mobitz II https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/88/Second_degree_heart_block.png Wikipedia contributors. (2019, August 4). Second-degree atrioventricular block. In Wikipedia, The Free Encyclopedia. Retrieved 13:32, January 11, 2020, from https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Second-degree_atrioventricular_block&oldid=90927389 8 Ktorý je ktorý? Dole je Mobitz I 2:1 , pozor na P vlnu ktorá nasadá na T Najvyšší stupeň blokády, kedy ešte môžeme hovoriť o Wenckebachových periódach je 3:2, pretože pri nižšom pomere nemôžeme vidieť postupné predlžovanie PQ (intervalu sú len dva). Ak je počet po sebe nasledujúcich PQ intervalov 3 a viac, tu už je možné vidieť postupné predlžovanie PQ intervalu oproti východiskovej hodnote PQ na začiatku cyklu AV blokáda III. stupně •AV uzel je úplně zablokovaný •v srdci: síně a komory mají vlastní rytmus, jsou navzájem nezávislé •na EKG: •P vlny a QRS komplex bez návaznosti – disociace •junkční alebo komorový rytmus •PP interval je konstantnější než RR interval •PQ s proměnlivou délkou Klasika, popis problematiky, obrazok na ďalšom slide ECG, Laddergram, 3rd degree complete av block, junctional escape rhythm, narrow qrs complexes Laddergram, ECG, 3rd degree complete av block, ventricular escape rhythm, broad qrs complexes BLAHÚT, Peter. AV blokáda III. stupňa. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/ https://ecg.bidmc.harvard.edu/mavendata/images/case21/1350x900.gif https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/dispcase.asp?ans=1&rownum=20&caseid=21&prev=&userans=&buttonsho w=Show+Answer Dala bych další příklad blokády, slide z původní prezentace jsem nepochopila Zkusit popsat dle osnovy: Akce srdeční: pravidelná Rytmus: sinusový Frekvence: approx. 45/min (300/7) Vlny P: v normě PR: blokáda 2. stupně (typ Mobitz II) 2:1 QRS: 110 ms ST: elevace V1-V3 Vlna T: invertovaná V4-V6 QT: v normě Osa srdeční: v normě Závěr: známky IM přední stěny, blokáda 2. stupně typ Mobitz II *Ze zdroje: This ECG shows sinus rhythm (P wave rate is 90/min) with 2:1 AV block with a ventricular rate of 45/min. Prolonged AV conduction (PR interval of 280 milliseconds) in the conducted beats suggests a nodal mechanism, although the QRS duration is somewhat wide (110-120 milliseconds), also raising question of infranodal block. Prominent anterolateral T wave inversions are noted, raising consideration of ischemia/myocardial infarction (MI) superimposed on the LVH pattern. The QT interval is borderline prolonged for the rate.The patient, in fact, ruled in for a non-Q-wave MI. He underwent cardiac catheterization and was found to have multiple coronary artery lesions with a reduced left ventricular ejection fraction of 45 percent. Because of multiple co-morbid conditions, he was not a candidate for coronary artery bypass graft surgery and was treated medically. Raménkové blokády blok levého raménka Tawarova (BLRT/LBBB) blok pravého raménka Tawarova (BPRT/RBBB) levý přední hemiblok (LAH) levý zadní hemiblok (LPH) Heart myocardium and electrical conduction system - anatomy and physiology BLAHÚT, Peter. Prevodový systém srdca. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/ Rozdelenie problematiky. Podklady BLRT + BPRT https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/right-bundle-branch-block/ https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-bundle-branch-block/ LAH+LPH https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-anterior-fascicular-block/ https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-posterior-fascicular-block/ Bifascikulárne blokády https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/bifascicular-block/ Trifascikulárna blokáda https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/trifascicular-block/ Blokáda levého raménka (BLRT) Depolarizace: 1. septum zprava doleva 2. prvně pravá komora s hrotem 3. levá komora jako poslední Na EKG: rozšířený QRS (> 110 ms) dominantní S kmit v V1 = rS RR´ kmit vo V6 („obraz M“) diskonkordantní vlny T Soubor:Left bundle branch block ECG characteristics.png POZOR!: kompletní BLRT brání diagnostice AIM, proto je vždy nutné na to myslet při obraze BLRT neznámého stáří s bolestí na hrudi! Soubor:Left bundle branch block ECG characteristics.png – WikiSkripta. [online]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Left_bundle_branch_block_ECG_characteristics.png Cvičenie, kreslenie QRS komplexu vo V1 a V6 svodoch. https://www.jfmed.uniba.sk/fileadmin/jlf/Pracoviska/ustav-patologickej-fyziologie/07Pregradualne_st udium/01Vseobecne_lekarstvo/04Handouty_a_prednasky/Elektronicka_ucebnica_PF/Elektrokardiografia_FIN AL.pdf Na strane 76. Depolarizace: 1. septum zleva doprava 2. levá komora 3. pravá komora Na EKG: rozšířený QRS (> 110 ms) rSR´ ve V1, T negativní hluboký a široký kmit S ve V6 (qRS), T pozitivní Blokáda pravého raménka (BPRT) Soubor:Right bundle branch block ECG characteristics.png – WikiSkripta. [online]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Right_bundle_branch_block_ECG_characteristics.png Opäť cvičenie s kreslením QRS komplexov. https://www.jfmed.uniba.sk/fileadmin/jlf/Pracoviska/ustav-patologickej-fyziologie/07Pregradualne_st udium/01Vseobecne_lekarstvo/04Handouty_a_prednasky/Elektronicka_ucebnica_PF/Elektrokardiografia_FIN AL.pdf Popis, strana 75. Hemibloky Levý přední hemiblok (LAH) •projevuje se horizontálním sklonem srdeční osy doleva Levý zadní hemiblok (LPH) •vertikální sklon srdeční osy doprava ECG quick diagnosis of left anterior hemiblock (LAH), Positive I lead, Negative II III leads, narrow QRS complex https://www.techmed.sk/lava-predna-fascikularna-hemiblokada/ Left posterior hemiblock, frontal leads, projections of the main vector https://www.techmed.sk/lava-zadna-fascikularna-hemiblokada/ 2. Poruchy vzniku srdečního rytmu Základné pojmy Tachykardie frekvence > 100/min Extrasystola = vzruch vzniká předčasně mimo SA uzel Podle místa vzniku: 1) síňová 2) junkční 3) komorová Bradykardie frekvence < 60/min Extrasystola SUPRAVENTRIKULÁRNÍ vznik: ložisko v síních mimo SA uzel síňové/junkční vlna P: abnormální tvar QRS: úzke neúplná kompenzační pauza (vzdálenost < 2 RR intervaly) KOMOROVÁ vznik: ektopické centrum v komorách (svalovina komor nebo Purkyňova vlákna) QRS: rozšírený (šířka > 110 ms), bizarný tvar úplná kompenzační pauza Podľa počtu ektopických center: •monotropná •polytropná Výsledek obrázku pro Supraventrikulární extrasystola Výsledek obrázku pro KOMOR EXTRASYSTOLIE Supraventrikulární extrasystola - EKG | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK. Uvod | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK[online]. Copyright © 2011 MUDr. Jiř. Dostupné z: http://www.stefajir.cz/?q=supraventrikularni-extrasystola-ekg Poruchy SA uzlu Sinusová tachykardie f > 100/min sinusový rytmus Sinusová bradykardie f < 60/min sinusový rytmus Výsledek obrázku pro sinusy tachycardi Výsledek obrázku pro normal sinus rhythm Sinus Bradycardia EKG tracing THALER, MalcolmS. TheonlyEKG bookyou'llever need. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, c2012. ISBN 9781451119053. Náhradní rytmy/uniklé stahy Junkční rytmus vzruch vzniká v okolí AV uzlu na EKG: •vlna P invertovaná (může chybět nebo invertována za QRS) •QRS normální •bradykardie 40-50/min Idioventrikulární (komorový) rytmus vzniká v komorách, např. při AV blokádě III.st. na EKG: •chybí P vlna •QRS široký abnormální, abnormální T vlna •bradykardie (30/min a méně) ECG junctional rhythm vs. sinus rhythm ECG ventricular escape rhythm, SA block 3rd degree BLAHÚT, Peter. Junkčný rytmus. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/ BLAHÚT, Peter. Komorový rytmus. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/ HABERL, Ralph. EKG do kapsy. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-4192-5. http://ekg.kvalitne.cz/images/O462.gif Porucha? Respirační sinusová arytmie •pravidelné zkracování a prodlužování RR intervalů inspirium: zvyšuje se frekvence expírium: snižuje se frekvence •n. X (n. vagus → parasympatikus) •mladí, vegetativne labilní (neurotici) http://ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm Tachykardie SUPRAVENTRIKULÁRNÍ síňová tachykardie flutter síní fibrilace síní AVNRT, AVRT KOMOROVÁ komorová tachykardie komorová fibrilace Supraventrikulární tachykardie narrow QRS supraventricular arrhythmias and origin, AV notal re-entry tachycardia, Atrial fibrillation (multiple atrial wavelets), Atrial flutter, Atrial tachycardia (single focal), orthodromic AV re-entry tachycardia BLAHÚT, Peter. Supraventikulárná tacykardia. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/ Re-entry mechanizmus •Prítomnosť 2 dráh - rýchla a pomalá •Analógia 2 bežcov •Anatomické - jazva po infarkte, okolo chlopne •Funkčné - ischémia, minerálová dysbalancia, antiarytmika A picture containing diagram Description automatically generated Síňová tachykardie malý generátor vzruchu v síni f > 150/min P vlna: změněný tvar QRS: úzký SUPRAVENTRIKULÁRNÍ TACHYKARDIE krouživý okruh v síních (REENTRY) f > 250-350/min pravidelné pilovité vlnky (vlny F) P/QRS 2 : 1 pravidelná SVT masáž karotického sinu → např. 4:1 Flutter síní Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt atrial tachycardia BLAHÚT, Peter. Supraventrikulárna tachykardia (SVT). TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/ ECG atrial flutter, macro re-entry, supraventricular tachycardia (SVT) arrhythmia Fibrilace síní f > 300/min neorganizovaný stah síní nepravidelná frekvence nenajdeme v žádném svode vlnu P tvar QRS v normě RIZIKO vzniku trombebolie SUPRAVENTRIKULÁRNÍ TACHYKARDIE ECG Atrial Fibrillation 4 https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/ECG-Atrial-Fibrillation-4.jpg Paroxysmální supraventrikulární tachykardie (pravidelné záchvatovité tachykardie) AV nodální reentry tachykardie (AVNRT) reentry v AV uzle P vlna: hned za QRS, štíhlý QRS síně a komory se stahují téměř současně Atrio-ventrikulární reentry tachykardia (AVRT) reentry mezi síněmi a komorami P vlna: později za QRS (skryta v T vlně) síně a komory se stahují v jinou dobu SUPRAVENTRIKULÁRNÍ TACHYKARDIE ECG Pseudo S wave, typical AVNRT https://www.techmed.sk/av-nodalna-reentry-tachykardia-avnrt/ ECG Orthodrome AV Re-entry Tachcardia, Narrow QRS complex preceded by a p-wave https://www.techmed.sk/atrio-ventrikularna-reentry-tachykardia-avrt/ Komorová tachykardie měnící se amplituda Syndrom dlouhého QT intervalu Torsade de pointes generátor vzruchu v komoře (např. extrasystola) f = 140-220/min QRS: široké > 120 ms, bizarní tvar Výsledek obrázku pro torsade de pointes KOMOROVÉ TACHYKARDIE Differential Diagnosis of Wide-Complex Tachycardia BLAHÚT, Peter. Komorová tachykardia. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/ https://ekg.academy/arrhythmia/Ventricular%20Tachycardia%20Torsade%20de%20Pointes Fibrilace komor chaotická elektrická aktivita nepravidelné a deformované komplexy, amplituda je různá DEFIBRILACE!!! KOMOROVÉ TACHYKARDIE ECG fine ventricular fibrillation BLAHÚT, Peter. Fibrilácia komôr. TECHmED [online]. 2017 [cit. 2020-01-11]. Dostupné z: https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha/ Wolf-Parkinson-White syndrom •vrozená přídatná dráha (Kentův svazek) – vzruch se touto cestou pohybuje pomalu, avšak bez zpomalení v AV uzlu EKG: krátký PR interval delta vlna prodloužení QRS http://4.bp.blogspot.com/-E8Tus0jbMkY/Vcx8faPcvmI/AAAAAAAACP8/DsWC9XZbOeo/s1600/WPW2.jpg ECG WPW syndrome, mechanism delta wave, bundle of Kent https://www.techmed.sk/wolff-parkinson-white-wpw-syndrom/ Kardioblog: (EKG Kazuistika) Palpitace u mladé pacientky. Kardioblog [online]. Dostupné z: http://kardioblogie.blogspot.cz/2015/08/ekg-kazuistika-palpitace-u-mlade.html Vrozená přídatná dráha (Kentův svazek) – vzruh se touto cestou cestou pohybuje pomalu avšak bez zpomalení v AV uzlu (jako vzruch šířící se fyziologickou cestou) => vznik delta vlny na začátku QRS Znaky na EKG: Krátký PR interval, delta vlna, prodloužení QRS Příběh 53letý zdravý muž prezentován s náhlým vznikem palpitací, které trvali do 5min a pak spontánně přestali. Co to bude? •AV blok 2:1 •AVNRT •Typický flutter síní •FiSi Vysvětlení: 1) Typické zuby pily ve spodních svodech. FiSi: 1) tachykardie se síňovým rytmem o 250-350 bpm 2) Typické zuby pily = flutter vlny jsou nejlépe vidět v spodních svodech II, III, aVF 3) Absence isoelektrické baseline 4) TF >150 bpm - náročný identifikovat flutter vlnky = na snížení SF použijeme vagové manévry nebo medikaci aby jsme zpomalili prevod v AV uzlu (adenosin, verapamil). Príbeh: 74 let stará paní bez historie SS přijela do nemocnice kvůli bolesti na hrudi a dyspnoe. Poslat rovno na hřbitov? •AV blok 1. stupně •LVH •Levý přední hemiblok •LBBB Vysvětlení Znaky LBBB: ‍1) QRS délka > 120ms, “dělící se” v půlce QRS komplexu 2) QS nebo rS pattern ve V1 – často hlboké a abnormální vlny 3) Jeden široký R kmit ve svodech I, aVL a V5,V6 4) aVR – a QS pattern 5) ST and T vlna abnormální - T inverze and ST segment deprese, v opačném směru od QRS komplexu 6) Absentující Q vlna ve svodu V6 – septum se depolarizuje zprava doleva 7) Levotočivá QRS osa Popis: Rytmus: není sinusový Pravidelnost: nepravidelný TF: 65–140 min-1 PQ: není QRS: 80 ms Osa: intermediální Patologie: Nepravidelný rytmus, nelze poznat vlnu P Pravděpodobná příčina: fibrilace síní BLOK 3: Akutní stavy Infarkt myokardu Infarkt myokardu AIM na EKG Výsledek obrázku pro st úsek •hrotnaté T vlny a jich pozdější inverze •ST elevace •patologické Q kmity Změny mohou proběhnout i izolovaně! VESELÝ, Jaroslav and ŠTÍPAL, Roman. Patofyziologie ischemické choroby srdeční. Ústav patologické fyziologie, Univerzita Palackého v Olomouci [online]. Winter 2017. Available from: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=1037 Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt t wave inversion ischemia Vlna T •znak ischémie •prvně „hrotnaté vlny T“ •po několika hodinách → inverze •v případě obnovení průtoku se vracejí k normálu (pokud nedojde k nekróze) Kde jinde můžeme najít invertované T vlny? •bloky Tawarovych ramének •hypertrofie komory s repolarizačními abnormalitami Výsledek obrázku pro AIM hrotnatá vlna T Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt t wave inversion ischemia 1. VESELÝ, Jaroslav and ŠTÍPAL, Roman. Patofyziologie ischemické choroby srdeční. Ústav patologické fyziologie, Univerzita Palackého v Olomouci [online]. Winter 2017. Available from: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=1037 Úsek ST •následuje po aktivaci komor •izoelektrická linie ELEVACE •fyziologická ve svodech I, II, III, aVR, aVL, aVF pod 0,1mV (≤ 1mm) •V1-V6 pod 0,2mV (≤ 2mm) DEPRESE •vždy patologická!!! Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt st segment https://twitter.com/cardiactechnol1/status/918842633644101633 Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt stemi non stemi ST elevace •akutní fáze IM •znak poškození myokardu v důsledku ischémie •po obnovení průtoku -> návrat k normě •kontralaterální změna – ST deprese STEMI •ST elevace •typický Non-STEMI •ST deprese >1mm / změny T vlny (inverze, oploštěni) •menší poškození myokardu https://i.pinimg.com/originals/3b/fd/d0/3bfdd052a0054dd8dd84758738ef0f5a.jpg Výsledek obrázku pro patologické Q Změna Q kmitu •hodiny/dny po IM, známka nekrózy (ireverzibilní změna) •typická pro prodělaný IM, doživotně •Q >0,04 s (jeden malý čtvereček), min. 1/3 R kmitu •kontralaterální změna – vysoký R kmit Non-Q IM •bez změn v Q kmitě •jenom inverze vlny T a deprese ST • vyšší úmrtnost („malé nedokončené infarkty“) popis5. [online]. [Accessed 25 April 2017]. Available from: http://ekg.kvalitne.cz/popis5.htm https://kardioblog.cz/wp-content/uploads/2012/07/536927_534815629884734_1294659635_n-3.jpg laterálny laterálny laterálny laterálny spodný spodný spodný predný predný septum septum https://kardioblog.cz/wp-content/uploads/2012/07/heartcross-3.jpg Jak určíme lokalizaci IM? Změny nejvíce vyjádřeny ve svodech nad ložiskem IM https://kardioblog.cz/zacatecnici-lokalizace-stemi-a-zrcadlove-st-deprese/ https://ecgwaves.com/wp-content/uploads/2016/09/ecg-localization-myocardial-infarction-stemi-ischem ia-coronary-artery-occlusion.jpg https://i.pinimg.com/736x/0f/0e/79/0f0e7918bb9c959777e4b91ec9eab16b.jpg AIM spodní stěny IM spodní stěny - EKG | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK. [online]. [Accessed 25 April 2017]. Available from: http://www.stefajir.cz/?q=im-spodni-steny-ekg A close up of a screen Description automatically generated •deprese ST / inverze vlny T •po odeznění bolesti – ST opět v normě Angina pectoris Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt angina pectoris ecg Zátěžový test: Cardiac stress test - Wikiwand. Wikiwand [online]. [cit. 24.08.2017]. Dostupné z: http://www.wikiwand.com/en/Cardiac_stress_test CHAD EU GUY VS. SMALL USA BOY Akutní perikarditida Akutní perikarditida Vyšetření: anamnéza, fyzikální vyšetření, ECHO Symptomy: bolest na hrudi, zhoršení v leže a při nádechu, kašel, horečka, vyčerpanost, podrážděnost Na EKG: →ve všech svodech kromě aVR a V1 (v tych jsou naopak) •mírné ST elevace •deprese PR segmentu •inverze T vlny po návratu úseku ST k zákl. linii ECG pericarditis PR depression and ST elevation in V5 https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/V5-pericarditis.jpg Diferenciální diagnostika od AIM •difúzní změny ve všech svodech •inverze vlny T po návrate úseku ST k izoel. linii × při AIM inverze vlny T před návratem úseku ST k zákl. linii •bez patologických Q kmitů •PR interval někdy pokleslý Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt pericarditis ecg https://epomedicine.com/wp-content/uploads/2014/03/Pericarditis-ECG-stages.jpg Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt calcemia ekg Projevy iontových dysbalancí na EKG http://www.ecgclass.co.uk/2013/11/hypercalcemia-and-ecg.html https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cb/Action_potential_ventr_myocyte.gif Hyperkalemie K+ v plazmě > 5,5 mmol/l Na EKG: 1.ve všech svodech zahrocování vln T (pozn. hrotnaté T vlny u AIM – jen svody nad infarktem!) 2.prodlužování intervalu PR a oploštění vlny P 3.rozšíření QRS a postupné splynutí s vlnou T (riziko fibrilace komor!) hyperkalemia6 1. zahrocování vlny T 2. oploštění vlny P, prodlužování intervalu PR 3. rozšíření QRS, splynutí s vlnou T https://acadoodle.com/articles/5-ecg-changes-of-hyperkalemia-you-need-to-know Hypokalemie K+ v plazme < 3,5 mmol/l Na EKG (NE v konkrétním pořadí): ▪deprese segmentu ST ▪oploštění vlny T ▪vznik vlny U „vlna U“ = objevuje se po vlně T https://coreem.net/content/uploads/2015/05/EKG-Changes-Rosens.png https://coreem.net/core/hypokalemia/ https://litfl.com/wp-content/uploads/2021/04/PushPull-K-ECG.png https://litfl.com/wp-content/uploads/2021/04/Screen-Shot-2021-04-26-at-11.03.39-am-768x516.png Abnormální hladiny kalcia •ovlivňují především QT interval •HYPOkalcémi (Ca2+ < 2,14 mmol/l) prodlužuje interval QT (Riziko: Torsades de pointes) •HYPERkalcémie (Ca2+ > 2,8 mmol/l) zkracuje interval QT https://5minuteconsult.com/data/GbosContainer/49/m_50741_c082_f15.jpeg https://5minuteconsult.com/collectioncontent/1-151819/diseases-and-conditions/long-qt-interval HyperCa2+ ●Hyperparathyroidismus? ●Myelom ●Kostní metastázy ●Paraneoplastické sy. ●Sarkoidóza ●Nadbytok vitamin D (iatrogenní) https://dthezntil550i.cloudfront.net/m8/latest/m82202231308141770004189811/1280_960/54ed92ed-123e-4 321-82db-4d92f8d461e7.jpg Osbornove (J) vlny You know, I´m something of a ECG master myself Plicní embolie •ucpání a. pulmonalis a její větve embolem Příčiny: •trombembolická nemoc •hluboká žilní trombóza DKK •jiné emboly : vzduch, tuk, plodová voda, nádorové buňky... Symptomy: •potíže s dýcháním •cyanóza •kašel, někdy s vykašláváním krve •bolest na hrudi •tachykardie, zrychlené dýchání •pokles krevního tlaku až cirkulační šok Plicní embolie Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt plucna embolia http://www.cardionet.vn/tam-phe-cap-tinh-va-tac-dong-mach-phoi.htm#.XiSCdE9KgY0 https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e7/Gray503.png https://www.stefajir.cz/files/Nalez_01_Plicni_Embolie.png Plicní embolie na EKG •obraz SIQIIITIII: •hluboký kmit S ve svode I •kmit Q ve svode III •negativní vlna T v svode III •sinusová tachykardie, jiné arytmie (např.FiSi) •přetížení pravého srdce (cor pulmonale acutum) •deviace osy doprava •dilatace pravé síně •blokáda pravého Tawarova raménka Nelze diagnostikovat ani vyloučit POUZE na základě EKG! (KAZUISTIKA) Warfarinizovaný dušný pacient - Kardioblog. Kardioblog - Kardiologie srozumitelnou formou [online]. Copyright © Kardioblog.cz [cit. 22.10.2017]. Dostupné z: https://kardioblog.cz/kazuistika-warfarinizovany-dusny-pacient/ ECG massive pulmonary embolism, extreme right axis deviation, S1Q3T3, right bundle branch block (RBBB), negative T wave, dominant R wave aVR https://www.techmed.sk/ekg-kniha/obr/808/ecg-massive-pulmonary-embolism.png Příběh: 24-let starý muž se stěžuje na rekurentní epizody palpitací když hraje fotbal - indikován na ergometrii Vysvětlení: EKG charakteristika: 1) pacienti mají typicky normální klidové EKG 2) počas stress testu dochází k síňovým arytmiím a/nebo dvojsměrné nebo polymorfní VT, které se můžou objevit a pomoct prokázat diagnozu 3) dvousměrná VT je rare pokémon VT v ktorej se osa mění mezi stahmi, může vznikat při CPVT, toxicitě digitalis a nebo intoxikaci Prilbice. ECG 2 NSTEMI in a patient with repolarization changes in II, III, aVF, V4-V6 ECG 3 NSTEMI in a patient with 1mm ST depression in V5-V6 and negative T waves in I, aVL PŘÍKLADY C:\Users\Kláka\Desktop\ekg kurz\fibrilace.gif https://ecg.bidmc.harvard.edu/ Atrial fibrillation with a rapid ventricular response (about 150/min). Non-specific ST-T changes are also noted Popis EKG •Akce srdeční nepravidelná •Rytmus: fibrilace síní •Frekvence komor: okolo 150/min •Osa: 60° •P: nepřítomna •PR: nehodnotím •QRS: úzký, 80 ms •ST: nesignifikantní deprese II a elevace V2, V3 •T: diskonkordantní II, III, V6 •QT: norma Závěr: fibrilace síní s rychlou odpovědí komor a frekvencí okolo 150/min, nespecifické změny ST úseku. C:\Users\Kláka\Desktop\ekg kurz\1350x900.gif https://ecg.bidmc.harvard.edu/ Atrial flutter with 2:1 conduction. Don't overlook subtle "extra" atrial wave (it's NOT a true P wave, but a flutter wave) in the early ST segment. Atrial flutter with 2:1 conduction (block) is often mistaken for sinus tachycardia or paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT), as discussed elsewhere in this problem set. Popis EKG •Akce srdeční: pravidelná •Rytmus: flutter síní, AV blok 2:1 •Frekvence: 150/min •Osa: 60° •P: nepřítomna, „flutter vlny“ •PR: nehodnotím •QRS: štíhlý, 80ms •ST: nehodnotím •T: splývají s depolarizací síní •QT: nehodnotím Závěr: flutter síní s blokem 2:1, frekvence komor 150/min http://1.bp.blogspot.com/-rFboZ-HXCvQ/Umfk2uVO1PI/AAAAAAAABeM/Wuv2E8pAbas/s640/ekg+club_upraven%C3% BD-1.jpg https://kardioblog.cz/pokrocili-av-blok-3-stupne-2/ Tady bych šla krok po kroku společně se studenty Rytmus: sinus Akce srdeční: nepravidelná Frekvence: 50-60/min Osa: v normě P vlny a PR interval: P vlny přítomny, PR interval variabilní QRS komplex: úzký, bez patologií ST: bez elevací Vlna T: bez patologii QT interval: v normě Popis EKG •Rytmus: sinusový •Akce srdeční: nepravidelná •Frekvence: 60/min •Osa srdeční: v normě •Vlna P: v normě •PR: nepravidelný, proměnlivý •QRS: štíhlý, 80ms •ST: bez patologií, bez elevací •Vlna T: bez patologií •QT interval: v normě ZÁVĚR: AV blokáda 2. stupně (wenckebach/Mobitz I.) Opět zdůraznit popis podle desatera Obsah obrázku text Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Popis EKG •Akce srdeční: pravidelná •Rytmus: sinusový •Frekvence: 78/min •Osa: deviace doleva •Vlna P: v normě •QRS komplex: rozšířený, 120 ms, V svody – BPRT + LAH •ST úseky: ELEVACE V1-V4 •Vlna T: diskonkordantní V1-V4, III ZÁVĚR: BPRT + LAH, Infarkt přední stěny ZKONTROLOVAT PROSÍM! C:\Users\Kláka\Desktop\ekg kurz\Komorová tachykardie.gif Odkud vychází rytmus? https://ecg.bidmc.harvard.edu/ KOMOROVÁ TACHYKARDIE This ECG shows a very wide-complex (between 180-200 msec) tachycardia at a rate about 180 bpm with a right bundle branch (RBBB) morphology. The diagnosis of monomorphic ventricular tachycardia with a RBBB morphology is strongly supported by the following criteria: 1) Wide QRS (greater than 140 ms) in the absence of drugs or hyperkalemia (the QRS here is extremely wide); 2) wide monophasic R wave in lead V1 (or RS or QR complex in that lead); 3) QR complexes in the inferior leads with extreme axis deviation; 4) rS or QS waves in V6.A resting rate of 180 bpm excludes sinus tachycardia, especially in this age group. There is no evidence of atrial flutter or atrial tachycardia, and, as described, the QRS morphology here is strongly against aberrant supraventricular conduction. This patient had a complicated cardiac history of coronary artery disease, status post bypass graft surgery and prior inferior infarction. He had recurrent ventricular tachycardia, likely originating the area of the prior inferior infarct. An echocardiogram revealed showed a dilated left atrium and left ventricle, extensive thinning with an akinetic scar of the inferior base and moderately severe mitral regurgitation. Estimated left ventricular ejection fraction was 35%. Under conscious sedation the patient was converted to sinus rhythm with a 300-joule shock An automatic implantable cardioverter-defibrillator (ICD) was placed the following day. Compare this ECG with Case #270 showing monomorphic ventricular tachycardia with a left bundle branch block morphology and underlying myocardial infarction. Also, note that the QRS duration in lead II may appear to be normal, with the false appearance of a P wave at the end. However, if you draw lines down from the onset and end of the QRS in simultaneously acquired lead I, you will see that the QRS in lead II is actually close to 200 msec wide and that the terminal deflection is not a P wave, but part of the QRS. ZÁVĚR •monomorfní komorová tachykardie s frekvencí přibližně 180/min Kazuistika č.1 •muž, věk 40 let •palpitace, bolest na hrudi, vyzařující do levého ramena a dolní čelisti https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/inferior-stemi/ https://lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2011/10/inf2.jpg Kde? Výsledek obrázku pro ANTERIOR STEMI ecg Přední stěna https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/anterior-stemi/ https://lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2011/10/lateral-MI-1st-diagonal.jpg Laterální stěna https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/lateral-stemi/ Kde? •muž, 25 let, kuřák •přerušovaná bolest za sternem https://kardioblog.cz/wp-content/uploads/2014/05/1-1.jpg https://kardioblog.cz/pokrocili-perikarditida-versus-stemi/ Kazuistika č.2 (KAZUISTIKA) Warfarinizovaný dušný pacient - Kardioblog. Kardioblog - Kardiologie srozumitelnou formou [online]. Copyright © Kardioblog.cz [cit. 22.10.2017]. Dostupné z: https://kardioblog.cz/kazuistika-warfarinizovany-dusny-pacient/ BONUS Rytmus: nesinusový Pravidelnost: pravidelný TF: 90 min-1 PQ: není QRS: 130 ms Osa: deviace vpravo Patologie: široký QRS komplex, nesinusový rytmus, horní hranice fyziologického tepu až tachykardie, rozštěp kmitu R ve V1–V2, deviace osy, negativní vlny T, stimulační artefakty Pravděpodobná příčina: stimulovaný rytmus, blokáda pravého Tawarova raménka, poruchy převodu Sinus rhythm (about 90/min) is present with alternating 3:2 AV Wenkebach and 2:1 block, not blocked premature atrial complexes (PACs). Both heart block and blocked PACs can cause "group beating" due to the non-conducted P waves. With AV block (Mobitz I or II), the sinus P waves should come "on time"; with blocked PACs, the premature P waves will come earlier than expected. The ECG is suggestive of both proximal AV disease (3:2 AV Wenckebach pattern) and infranodal disease (right bundle branch block with borderline left axis deviation). During subsequent electrophysiologic study at a time when pure 2:1 AV block was present, a Mobitz II mechanism was noted (HV interval 75 ms in conducted beats) and a dual-chamber pacemaker was implanted. Ekg všeobecne: horizontální ST deprese ve V1-V3 dominantní kmit R = R/S > 1 ve V2/V3 široké kmity R pozitivní vlny T ve svodech V1-V3 ST deprese ve svodech V1-V3 ST elevace ve svodech II, III a aVF svody V1-V3 však nepřímo zobrazují “kontralaterální” ST deprese z ischemie zadní stěny STEMI zadní stěny tvoří 15-20 % všech STEMI, většinou se ale jedná o rozšíření infarktu spodní nebo boční stěny izolované STEMI zadní stěny je méně časté (3-11 %) Preto na tomto ekg je zadní a spodní Děkujeme za pozornost!