NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ Olesja Parmová Neurologická klinika LF MU a FN Brno Neuromuskulární systém Nervosvalová nemocnění • motorické neurony v míše • periferní nervy • nervosvalový přenos • svaly Na každé z těchto úrovní etiologie  hereditární  získaná PODOBNÝ KLINICKÝ OBRAZ DIAGNOSTIKA LÉČBA Obecně klinické příznaky nervosvalových chorob • Slabost svalů • průběh: akutní, chronická, epizodická, progresivní • distribuce: proximální, distální, trupová, obličej • symetrická/asymetrická • Myopatické držení – bederní hyperlordóza, ochablá břišní stěna • Myopatický šplh - Gowersovo znamení • Myopatická chůze - kolébavá „kachní“ chůze • nestabilní pánev, oslabené pletencové svaly • slabost respiračních svalů • slabost očních svalů - ptóza víček, dvojité vidění • slabost faryngeálních svalů – dysfagie • svalové atrofie • hypertrofie svalů • pravé hypertrofie u myotonických poruch • nepravé hypertrofie = pseudohypertrofie svalů (lýtek) u dystrofinopatií • → kontraktury Obecně klinické příznaky nervosvalových chorob • Bolestí svalů, myalgie • muskuloskeletální bolesti • neuropatická bolest • Únava, intolerance zátěže • Fascikulace • synchronní aktivace všech svalových vláken v jedné motorické jednotce • Myotonie • prodloužená kontrakce svalů a opožděná relaxace • Krampy = svalové křeče • spontánní, krátce trvající a bolestivé kontrakce svalů • Senzitivní poruchy – postižení senzitivních neuronů, kořenů, periferních nervů • postižení silných vláken - porucha taktilního čití, propriocepce a brnění • porucha tenkých vláken - pocity chladu, horka, přecitlivělostí na termické či taktilní podněty • Deformity skeletu ……. Obecně diagnostika nervosvalových chorob • Klinický obraz • Laboratorní krevní testy • zvýšení svalových enzymů: CK, myoglobin, LDH, ALT, AST • zvýšení CK při sekundárním svalovém postižení! (medikace, cvičení, trauma, abuzus, endokrinopatie…) • autoprotilátky, ….. • EMG - elektromyografické vyšetření • poruchy vedení nervem (kořen, plexus, nervosvalový přenos) • myogenní změny • MR svalů • typické patterny na MRI svalů • Molekulárně genetické vyšetření (sekvenování nové generace, panel NM genů) • Svalová biopsie – již není metodou první volby…. Myozitidy ano! • Kardiologické vyšetření – kardiomyopatie, arytmie • Spirometrické vyšetření • restrikční ventilační porucha: ↓FVC, ↓TLC, ↓RV, ≥10 % poměr FVC leh / sed 1. Onemocnění motorického motoneuronu = “motor-neuron-disease” hereditární • Familiární amyotrofická laterální skleróza • Spinální muskulární atrofie • Bulbospinální svalová atrofie získaná • Amyotrofická laterální skleróza • Polyomyelitis (Poliovirus) AMYOTROFICKÁ LATERÁLNÍ SKLERÓZA • v ČR asi 800 pacientů, 200-300 nových/rok,přežití 2-4 roky • Degenerace: • horní motoneuron (pyramidové buňky) = kortikospinální trakt • dolní motoneuron = neurony předních rohů míšních a motorických jader hlavových nervů • před klinickou manifestaci je 50-60% motoneuronů zničeno • Etiologie? 5-7% hereditární…. • různé formy ALS AMYOTROFICKÁ LATERÁLNÍ SKLERÓZA KLINICKÉ PŘÍZNAKY: věk manifestace 45-65 let • smišená pareza – progredující • fascikulace + svalové atrofie (dolní motoneuron) • spasticita + hyperreflexie (horní motoneuron) • subakutní rozvoj, zpočátku často asymetricky • velmi časté jsou bulbární příznaky (dysfagie, dysartrie) • slabost a atrofie především akrálně • fascikulace (i na jazyku) • postiženi respiračního svalstva – terminální stadium • dřive vyslovene přani (napojeni na ventilator) DIAGNOSTIKA • diagnostická kritéria (průkaz leze horního i dolního motoneuronu ve více oblastech – hlavové nervy, horní končetiny, trup, dolní končetiny) • EMG vyšetřeni – průkaz subklinického postiženi dolního motoneuronu (např. fascikulace ve svalech) TERAPIE • Riluzol (antagonista glutamátu) – souvislost s etiopatogenezi? toxicita glutamatu? • symptomatická (PEG, pomůcky, antidepresiva...) SPINÁLNÍ SVALOVÁ ATROFIE • degenerace motoneuronů předních rohů míšních a motororických jader hlavovych nervů • geneticky vázané AR onemocněni – homozygotní mutace v SMN1 genu (survival motor neuron protein) • SMN2 gen - počet kopii SMN2 genu - modifikátor tíže onemocněni • v evropské populaci asi 2 % přenašečů • od 1.1.2022 možnost novorozeneckého screeningu • primárně proximální svalová slabost (pletenec ramenní, pletenec pánevní) • s progresi + distální slabost… až ztráta schopnosti chůze… až kvadruplegie • slabost respiračních svalů (UPV), dysfagie (PEG) • svalové atrofie, kontraktury, skolióza • kognitivní funkce zachovány!!! SPINÁLNÍ SVALOVÁ ATROFIE TERAPIE • Spinraza (Nusinersen) – intratekální léčba, schválen 2016, pro dospělé 2020 • snaha zvýšit tvorbu SMN proteinu z genu SMN2 • SMN2 a SMN1 se liší o pouhých 5 oligonukleotidů – ovlivňuje sestřih mRNA a následně translaci, pouhých 10-30 % produktu genu SMN2 je úplných • antisense oligonukleotid, moduluje sestřih SMN2 genu, zabráni předčasnému ukončeni translace -> zvýší expresi proteinu • efekt v zastaveni progrese onemocněni, cost-benefit??? • Evrysdi (Risdiplam) - podobny prinicp, peroralni podani • Zolgensma (onasemnogene abeparvovec) • pomoci virového vektoru (AAV9) je do těla vpraven humánní SMN1 gen • v jádru buněk uložena ve formě epizomu, alternativní zdroj pro expresi SMN proteinu • v EU je lék schválen, věkový a váhový limit dítěte • jednorázové podaní (1014 virových genomů), několikahodinová infuze BULBOSPINÁLNÍ SVALOVÁ ATROFIE (KENNEDYHO NEMOC) • vzácné onemocnění (v ČR asi 50 mužů, 1.6/100 000) • X-recesivní dědičnost, projevuje se u mužů • expanze CAG tripletů genu pro androgenový receptor • má význam pro růst dendritů a přežití buněk, jeho ligandem je testosteron • degenerace motoneuronů v míše (spino-) a prodloužené míše (bulbární-) • první potíže mezi 20-30 rokem: • gynekomastie, svalová únava, pozátěžové křeče • plně vyjádřené onemocnění mezi 30-50 rokem: • slabost, atrofie svalů bulbárních (jazyka, obličeje) a končetinových svalů proximálně • fascikulace (kolem ust, na bradě) • tremor rukou • svalové bolesti, křeče • areflexie • lehký senzitivní deficit • + gynekomastie, testikulární atrofie s azoospermii Diagnóza: klinika + EMG + genetické vyšetření Terapie: pouze symptomatická 2. NEUROPATIE • poškození myelinu • poškození axonu • poškození krevního zásobení nervu POLYNEUROPATIE  hereditární: • Hereditární motorické a senzitivní neuropatie = HSMN I-IV (Charcot-Marie-Tooth disease) • Hereditární motorická neuropatie • Hereditární senzitivní neuropatie • Neuropatie v rámci dalších (neuro)genetických chorob: spinocerebelární ataxie, Friedreichova ataxie, familiární amyloidóza, leukodystrofie, Fabryho choroba, porfyrie  získané • autoimunitní (AIDP, CIDP, MMN) – primárně demyelinizační • metabolické, endokrinní - diabetická, thyreopatická, uremická, hypovitaminózy • toxické - alkoholická, lékové, chemoterapie … • infekční – hepatitida, HIV… • paraneoplastické, paraprotein POLYNEUROPATIE • současné postižení mnoha periferních nervů • většinou závisle na délce – distálně těžší postižení (ponožkovitá, rukavicovitá distribuce) • téměř vždy senzitivní symptomy • bolesti, parestezie, palení • hypestezie až anestezie • motoricky: progredující chabá paréza, zejména distálně • i autonomní přiznaky (arytmie, ortostatická hypotenze, zácpa, sexuální dysfunkce...) Diagnostika: • Klinický obraz • EMG • Laboratorní testy – krev, moč, genetika, likvor • … biopsie nervu HSMN I-IV (Charcot-Marie-Tooth disease, CMT) • AD, AR, XR • svalové atrofie a slabost nejprve drobných svalů nohou, později peroneální svaly • peronealni pareza (kohoutí chůze, stepáž) • pes cavus a kladívkové prsty • ponožková x rukavicová porucha čití • porucha hlubokého čití, propriocepce – porucha chůze • + skoliozy, + porucha sluchu, + trofické změny… • Hereditární neuropatie s tendencí k tlakovým parézám (HNPP, tomakulózní neuropatie) Akutní / chronická zánětlivá demyelinizaní polyneuropatie • autoimunitní onemocnění • AIDP = akutní zánětlivá demyelinizační neuropatie • Guillainův–Barrého syndrom (GBS): AIDP, AMAN, AMSAN, MFS … • V cca 60% předchází infekce (Campylobacter), operace, očkování… • Slabost obvykle v dolních končetinách, pak ruce, respirační svaly, senzitivní poruchy , autonomní poruchy • Progrese slabosti 3-4 týdny • Terapie – IVIG, PE • CIDP = chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie • Progredující symetrická proximální a distální svalová slabost • Progrese slabosti déle než 8 týdnů • Terapie – IVIG, PE, imunosuprese 3. Onemocnění nervosvalového přenosu NERVOSVALOVÁ PLOTÉNKA • zvláštní typ synapse • není chráněna hemato-encefalickou barierou • velmi náchylná k molekulám cirkulujícím v krvi: • autoprotilátky (myastenie, LEMS, NM) • toxiny, organofosfáty • místo působeni periferních myorelaxancii (suxamethonium, pancuronium) NERVOSVALOVÝ PŘENOS  Hereditární = kongenitální myastenické syndromy • presynaptická (defekt tvorby vesikul, skladování ACH…) • synaptická (defekt ACHE) • postsynaptická (deficit AChR, slow channel syndrom…)  získaná • toxiny • autoimunitní  neuromyotonie (anti-VGKC)  Lambertův-Eatonův myastenický syndrom (anti-VGCC)  myasthenia gravis (anti-AChR, anti-MuSK, anti-LRP4) MYASTHENIA GRAVIS • autoimunitní onemocněni • protilátky proti AChR (nikotinové) • nebo jiným strukturám postsynaptické (svalové) membrány (anti-MuSK, anti- LRP4) • redukce počtu AChR až destrukce nervosvalové ploténky • častá asociace s thymomem (10-15 %) • postihuje mladší (20-40 let, převážně ženy, dobrá odpověď na thymektomii) i starší populaci (60-70 let, převážně muži, horší odpověď na thymektomii) MECHANIZMUS PŮSOBENÍ ANTI-ACHR MYASTHENIA GRAVIS • typické klinické příznaky: • diplopie, ptóza • porucha artikulace, polykaní, žvýkaní • respirační potíže (až život ohrožující myastenické krize – nutnost intubace) • slabost končetin • přiznaky kolisaji, zhoršeni po namaze a večer • intaktní senzitivita a reflexy • diagnostika: • stanoveni protilátek • EMG (repetitivní stimulace, Single Fiber) • odpověď na terapii • MR hrudníku (thymom) svaly inervované hlavovými nervy MYASTHENIA GRAVIS TERAPIE • symptomatická léčba inhibitory cholinesterázy (pyridostigmin, ambenonium) • dramatické zlepšení během pár minut • syntostigminový test – pomocný v diagnostice • chronická medikace: • kortikoidy, imunosupresiva (azathioprin, cyklosporin) • monoklonální protilátky (rituximab, eculizumab) • akutní léčba exacerbaci a krizi: • intravenózní imunoglobuliny, plazmaferéza • thymektomie (thymom, ale i u pacientů bez thymomu – imunomodulačni) LAMBERT-EATONŮV MYASTENICKÝ SYNDROM • autoimunitní onemocněni – napěťově řízené CA kanály (anti-VGCC) • klinická trias: • proximální svalová slabost (pletenec pánevní, ramenní) • oslabené reflexy (cvičenim se zesili) • autonomní dysfunkce (sucho v ustech, erektilni dysfunkce, zácpa) • (časté jsou ale i myalgie a akrální parestezie) • 50 – 60 % pacientů s LEMS má tumor (paraneoplastický LEMS) • nejčastěji malobuněčný karcinom plic (SCLC) • exprimuje na svém povrchu napěťově řízené kalciové kanály (VGCC) • zkřížená reaktivita s VGCC na presynaptické membráně LAMBERT-EATONŮV MYASTENICKÝ SYNDROM DIAGNOSTIKA • anti – VGCC, pozitivní u 85 % • EMG • repetitivní stimulace po izometricke zatěži • Single Fiber • screening tumoru TERAPIE • léčba tumoru (medián přežiti SCLC bez léčby je 2 - 4 měsíce) • inhibitory cholinesterázy • méně účinné něž u myastenie • mohou zlepšit autonomní příznaky (sucho v ústech,...) • imunosupresivní léčba • azathioprin, cyklosporin, kortikoidy, IVIG • 3,4 – diaminopyridin (amifampridin) • blokuje kaliové kanály, tím prodlužuje presynaptickou depolarizaci a zvyšuje koncentraci kalcia v presynaptické terminále ZÍSKANÁNEUROMYOTONIE(ISAAC SYNDROM) • protilátky proti napěťově řízeným kaliovým kanálům (anti – VGKC) axolemy • autoimunitní • paraneoplastické • často sdružené s limbickými encefalitidami • patologická kontinuální svalová hyperaktivita • svalová ztuhlost, křeče, až vlnovité kontrakce svalů (rippling) • nemizi ani ve spanku • neuromyotonické výboje na EMG • dysfunkce autonomního NS (nadměrné poceni, arytmie) • častý monofázický průběh (spontánní remise) Diagnostika: • jehlová EMG – spontánní výboje, neuromyotonické výboje • stanoveni anti-VGKC (RIA využívá I125 značeny dendrotoxin – hadi jed mamby) Terapie: • imunosupresivní léčba • IVIG, plazmaferéza Toxiny, organofosfáty Bakteriální toxiny • Botulotoxin • Tetanotoxin Šípový jed kurare - rostliny rodu Strychnos Conotoxin - mořští plži Tetrodotoxin – čtverzubci (ryby) Hadí neurotoxiny • Dendrotoxin, fascikuliny – mamba černá • Bungarotoxin – krajta • Notexin, taipoxin, textilotoxin – kobra • Crotoxin – zmije Anatoxin - toxická sinice (modrozelená řasa), inh.AChE Organofostáty – ireverzibilní inhibitory AChE • Insekticidy, pesticidy (Malathion) • chemické bojové látky (Novichok, sarin, soman, tabun) 4. Myopatie – onemocnění svalů  hereditární • svalové dystrofie • membránové myopatie (kanalopatie) • kongenitální myopatie • metabolické myopatie, mitochondriální myopatie  získané • zánětlivé myositidy • endokrinní myopatie • toxické myopatie – lékové, nelékové • paraneoplastické myopatie • myopatie při iontové dysbalanci • chronické progredující oslabeni svalů • Od narození po pozdí dospělost • heterogenní skupina vzácných genetických poruch • Klasifikace na klinické úrovní → fenotyp: • Dystrofinopatie (Duchenne, Becker) A • Emeryho-Dreifussova svalová dystrofie B • Pletencové svalové dystrofie – LGMD C • Facioskapulohumerální dystrofie D • Distální svalové dystrofie E • Okulofaryngeální svalová dystrofie F • Myotonická dystrofie • Hereditární IBM • ... Svalové dystrofie • Klasifikace na molekulární úrovní → genotyp: • proteiny extracelulární matrix • proteiny membránové a transmembránové • cytoplazmatické proteázy • cytoplazmatické proteiny • proteiny jaderné membrány • Dědičnost • AD, AR, XD, XR • spontánní mutace …. Svalové dystrofie DYSTROFINOPATIE – Duchenne, Becker • Mutace v genu pro dystrofin - největši znamy gen • strukturální protein sarkolemy • DMD – kompletní absence dystrofinu • BMD - ↓ množství dystrofinu • DMD – rozvoj před 4.rokem života • BMD – rozvoj od dětství po dospělost • ztráta chůze kolem 10 let, kontraktury, skolióza • respirační selhani kolem 20 let, kardiomyopatie, srdeční selhání • NIV + kardiologická + pneumologická péče → ↑přežití • Kortikosteroidy (prednison, deflazacort) • exon skipping - přeskočení úseků dystrofinového genu • Eteplirsen - exon 51 skipping • Vyondys, Viltepso - exon 53 skipping • Ataluren - nonsense mutace, přemosti stop-kodon • genová terapie delandistrogen moxeparvovec??? Gowersovo znamení – myopaticky šplh PLETENCOVÉ MYOPATIE (LGMD) • heterogenní skupina • genetické mutace na rozdílných buněčných úrovních, AD, AR dědičnost • podobny fenotyp, klinicky nelze odlišit • slabost pletenců (ramenní, pánevní) • nastup většinou mezi 20 - 60 rokem • typické patterny na MRI svalů • genetické vyšetřeni MYOTONICKÁ DYSTROFIE • nejčastější svalová dystrofie v dospělosti, dva typy: MD1, MD2 • AD dědičnost, expanze tripletu CTG v genu DMPK (MD1) / expanze CCTG v genu CNBP (MD2) • „sestřihopatie“: mutantní RNA transkript se váže na jaderné regulační proteiny a ovlivňuje sestřih stovek jiných genů – multisystémový projev choroby • fenomén anticipace (MD1): větší expanze = těžší příznaky v dřívějším věku (genotypfenotyp korelace) • Klinické příznaky • MD1: kongenitální forma, od narození po dospělost • MD2: střední - pozdní dospělost • progredující svalová slabost (dystrofie svalů) – primárně proximální (MD2) / distální (MD1) • myotonie – porucha dekontrakce (potíže s povolenim ruky), zejména MD1 • systémové onemocněni – katarakta, diabetes, arytmie, kardiomyopatie, mentální retardace • MD1: typická facies myotonica: lagoftalmus, pootevřena ústa (slabost oblič. svalů), frontální plešatost • Diagnostika: • EMG vyšetřeni – myotonicke vyboje (i jako nahodny nalez) • genetické vyšetřeni • Léčba: symptomatická, kardiologická dispenzarizace prodlužuje délku života Myotonickádystrofie FACIOSKAPULOHUMERÁLNÍ DYSTROFIE • facio- (oslabeni mimického svalstva, lagofalmus) • skapulo- (scapula alata) • humerální- (svaly paže, ušetřen deltoideus) • + peroneální slabost (dorzální flexe nohy) • Počátek obvykle adolescentní věk • typicky asymetrické postižení • geneticky: nejčastěji delece v subtelomericke oblasti 4. chromosomu (oblast D4Z4 repeats, norma 11-150, u FSHD pod 10) • → relaxace chromatinu • → aberantní exprese genu DUX4 • → kaskáda dysregulace dalších genů MEMBRÁNOVÉ MYOPATIE (KANALOPATIE) • mutace v genech pro chloridový, sodíkový, draslíkový a kalciový kanál • Kongenitální myotonie - mutace v genu pro chloridový kanál • myotonie – zvýšena excitabilita membrány při poruše Cl kanálu • atletická muskulatura – pravá svalová hypertrofie z aktivity • Paramyotonia congenita – mutace v sodíkovém kanálu • epizody myotonie po zatěži, chladu • Periodické paralýzy • mutace v draslíkových, sodíkových nebo kalciových kanálech • epizody hyperkalemicke nebo hypokalemicke paralýzy • vyvolané zátěži, stravou bohatou na draslík (hyperkalemicka) nebo na karbohydraty (hypokalemicka), chladem,.. • ataka paralýzy trvá několik hodin až dni (bez pomoci), než se kalémie normalizuje METABOLICKÉ MYOPATIE • Heterogenní skupina dědičných metabolických poruch • porucha energetického metabolizmu - přeměny zdroje na využitelnou energii  Intolerance fyzické zátěže (myalgie, únava, křeče, slabost v návaznost na fyz. aktivitu)  progresivní svalová slabost a hypotonie, asociované se systémovým postižením  až rozvoj metabolické dekompenzace s rabdomyolýzou Důležitá anamnéza: Krátké intenzivní cvičení, svalová vlákna typu II (ATP 1.-5.munuta + glukóza >5min) → delší cvičení, svalové vlákna typu I (acetyl-koenzym A z oxidace mastných kyselin >40min) • Glykogenózy, typ I – XV – poruchy lysozomálních enzymů v metabolizmu glykogenu (syntéza, degradace) → excesivní ukládání glykogenu • fenomén druhého dechu (second-wind phenomenon), gylkogenóza typ V • některé enzymy jen jedná izoforma → postižení různých tkání • tkáňově specifické izoformy enzymů → postižení konkrétních tkání (játra, sval: kosterní/srdeční) • Poruchy oxidace mastných kyselin • hypoglykemie v návaznosti na delší lačnění, akutní horečnatý infekt, prolongované cvičení, celk. anestezii • některé jsou součást novorozeneckého screeningu • Mitochondriální poruchy – mitochondrie: hlavní zdroj buněčné energie (ATP), multisystémové postižení • >250 klinických jednotek, >1300 proteinů, které jsou důležité pro správnou funkci mitochondrií • generalizovaná svalová slabost, únava a intolerance fyzické aktivity, po krátkém odpočinku mohou pacienti pokračovat v činnosti, ale obtíže se objevují znovu (na rozdíl od fenoménu 2. dechu u McArdleho nemoci). ZÁNĚTLIVÉ MYOPATIE heterogenní skupina vzácných autoimunitních chorob s postižením svalů (+ dalších organů): • Dermatomyositida (DM) • myositida s inkluzními tělísky (IBM) • polymyositida (PM) • = anti-syntetazový syndrom • imunitně podmíněna nekrotizující myopatie • myositida v rámci jiného auto-imunitního onemocněni • infekční myositidy ZÁNĚTLIVÉ MYOPATIE • progredující symetrická proximální svalová slabost • diagnostika: • klinické příznaky (+ doprovodné) • elevace CK a myoglobinu • EMG vyšetřeni – myogenní nalez • MR svalů - edém • autoprotilátky – proti jaderným a cytoplazmatickým složkám buněk • nalez ve svalové biopsii! • terapie: • kortikoidy – pulzní léčby, vysoké dávky • imunosupresiva – methotrexat, azathioprin • antimalarika (dermatomyositida) • IVIG (nekrotizujici myopatie) DERMATOMYOSITIDA • vaskulopatie – CD4+ lymfocyty kolem cév • symetrické a proximální oslabeni svalů • + kožní projevy (V-sign, heliotropní erytém, Gottronovy papuly) • + časté dysfagie, + myalgie • až 1/3 paraneoplastická (karcinom prsu, plic, žaludku…) – screening až 3 roky po dg • terapie: • odstraněni tumoru • kortikoidy, methotrexat, azathioprin MYOSITIDA S INKLUZNÍMI TĚLÍSKY (IBM) • CD8+ infiltrat okolo svalových vláken • Etiopatogeneze: zánětlivá x myodegenerativní ??? • Postižené jak proximální svaly (pletence, šíje, trup), tak i distální (hluboké flexory prstů, extenzory nohy), dysfagie (60%), často výrazná asymetrické • atypické formy: „skapulo-peroneální“, „dropped head syndrom“ • velmi pomalá progrese! • biopsie: lemované vakuoly a eosinofilní cytoplazmatické inkluze, zánětlivá celulizace • Terapie neúčinná!!! • téměř rezistentní na imunosupresi • vysoké dávky kortikoidů???? • Hereditární IBM…. • stejná histologie, ale není zánětlivý infiltrát • OPMD, distální myopatie POLYMYOSITIDA (ANTI-SYNTETÁZOVÝ SYNDROM) • CD8+ lymfocytární infiltrát v okolí vláken • antisyntetázový syndrom: • intersticialní plicní onemocněni • Raynaudův fenomén, artritida • zhrubělá kůže na dlaních nebo na stranách prstů = „prsty nebo ruce mechanika“ • horečka • v seru anti-syntetazove protilatky (aminoacyl-tRNA syntetázám), nejčastěji anti-Jo1 (60- 80%), PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Zo, Ha,… • možná asociace s malignitami…. • terapie: kortikoidy, methotrexat, azathioprin NEKROTIZUJÍCÍ MYOPATIE • v biopsii nekrózy svalových vláken (infiltrát lymfocytů nebývá) • Diff.dg.: rabdomyolýza, toxické myopatie • protilátky proti: HMGCR (statiny!), SRP, 30-40% neznámo • (sub)akutní symetrická proximální slabost • + myalgie, + dysfagie • možná asociace s malignitami…. (SRP 5%) • vysoké hodnoty CK a myoglobinu! • v terapii vysoce účinné IVIG, imunosuprese ENDOKRINNÍ MYOPATIE, TOXICKÉ MYOPATIE • ENDOKRINNÍ MYOPATIE • steroidní myopatie • tyreopatické myopatie při hypo- i hypertyreóze • myopatie při adrenální insuficienci • myopatie asociované s hyper a hypoparatyreoidismem • myopatie při diabetu • myopatie při panhypopituitarismu • TOXICKÉ MYOPATIE • lékové toxické – steroidy, statiny a fibráty, amiodaron, kolchicin, vinkristin aj. • nelékové toxické – alkohol, myopatie kritického stavu Děkuji za pozornost Otázky?