Vertebrogenní onemocnění
Josef Bednařík
▪Otázky z obecné neurologie.
̶ Vyšetření páteře
̶ Segmentální, pseudoradikulární a radikulární (C6-8, L3-5, S1) syndromy
̶ Syndrom míšního epikonu, konu a syndrom kaudy
▪Otázky ze speciální neurologie
̶ Vertebrogenní algické syndromy: akutní, chronické, bolesti krční, hrudní a bederní
páteře (diagnostika, symptomatologie)
̶ Spondylogenní radikulopatie a myelopatie: diagnostika, symptomatologie
̶ Léčba vertebrogenních algických syndromů (farmakologická, fyzioterapie,
operační léčba)
10.9.2021
Vertebrogenní (spondylogenní) onemocnění
̶ vertebra (latinsky), res. spondylos (řecky)
̶ Jde o multidisciplinární problematiku
10.9.2021
Epidemiologie vertebrogenních chorob
▪1. Nejčastější příčina pracovní neschopnosti u lidí pod 45 roků
▪2. Nejčastější příčina návštěvy lékaře
▪3. Nejčastější příčina operačního zákroku
▪5.Nejčastější příčina hospitalizace
Pracovní neschopnost u vertebrogenních chorob
▪10-15% pracovní neschopnosti
▪1% populace přechodně v PN
▪1% trvale invalidizováno
Jak klasifikovat vertebrogenní onemocnění?
▪Podle postižené etáže
▪krční
▪hrudní
▪lumbosakrální
▪Podle etiologie
▪vývojová (kongenitální)
▪trauma
▪infekce
▪tumory
▪metabolické změny
▪přetížení
▪degenerativní změny (stárnutí)
Klasifikace vertebrogenních onemocnění
Quebeck Task Force Coding System 1987
1. Bolest bez iradiace
2. Bolest iradiující do končetiny proximálně
3. Bolest iradiující do končetiny distálně
4. Bolest iradiující do končetiny + neurologické příznaky
5. Předpokládaná komprese kořene z nativního RTG (instabilita, fraktura)
6. Komprese kořene potvrzená specifickými zobrazovacími technikami (CT, MR, MG)
7. Spinální stenóza
8. Pooperační stav (1-6 měsíců po operaci)
9. Pooperační stav (> 6 měsíců po operaci)
10. Chronický bolestivý syndrom
Klasifikace vertebrogenních onemocnění
North American Spinal Society Coding System 1991
1. Trauma (kůže, ligament, svalů, kostí, nervů)
2. Onemocnění specifické tkáně či lokalizace (stenóza, disk, kongenitální
abnormality)
3. Neurologická onemocnění (mozek, mícha, kořen, nerv, autonomní nervstvo)
4. Stabilita (skolióza, kyfóza, lordóza, olisthéza, hypermobilita)
5. Stavy po léčbě
6. Infekce, záněty
7. Metabolická a hematologická onemocnění
8. Tumory
9. Nespecifické a různé (bolest, psychosociání poruchy, laboratorní nálezy,
syndromy)
Jak klasifikovat vertebrogenní onemocnění?
Podle etiologie (resp. charakteru strukturálních změn):
1.Dobře definovaná organická onemocnění specifické
nedegenerativní povahy: infekční a neinfekční záněty,
nádory, osteoporóza, traumata, vývojové anomálie
apod. Těmito onemocněními se primárně zabývá řada
medicínských oborů (revmatologie, onkologie,
traumatologie, ortopedie, infekční lékařství apod.).
Jak klasifikovat vertebrogenní onemocnění?
Podle etiologie (resp. charakteru strukturálních změn):
2.Druhou, podstatně větší skupinu tvoří vertebrogenní
onemocnění provázená organickým postižením páteře
nespecifické degenerativní povahy (označované také
obecným termínem „spondylóza“) různého stupně, typu a
lokalizace. Etiologický význam těchto degenerativních
změn kolísá od kauzálního činitele u kompresivních
neurologických syndromů (kompresivní radikulopatie,
myelopatie, syndrom kaudy) až po nejasnou a spornou
roli, kterou hrají u akutních přechodných poruch funkce,
obvykle spontánně reverzibilních.
Jak klasifikovat vertebrogenní onemocnění?
Podle etiologie (resp. charakteru strukturálních změn):
3.„Funkční“ vertebrogenní onemocnění (bez jasného
strukturálního korelátu)
▪Primární je porucha funkce charakteru „blokády“ či
hypermobility!
▪Anatomický korelát není přesně znám
▪Je doménou „manuální medicíny“
Jak klasifikovat vertebrogenní onemocnění?
Odhaduje se, že etiologii nelze spolehlivě stanovit až u
85 % případů prostých bolestí zad.
Účelnější pro běžnou klinickou praxi je třídit
vertebrogenní poruchy na základě klinické manifestace a
druhotně se snažit o určení jejich etiologie.
Jak klasifikovat vertebrogenní onemocnění?
▪Podle klinické manifestace
•Segmentový
•Pseudoradikulární
•Radikulární
•Myelopatie (včetně syndromu míšního konu)
•Syndrom kaudy
Vertebromedulární
topografie
Obratle Míšní segmenty a
kořeny
C1-7 C1-8 (+1)
Th1-6 Th1-6 (+2)
Th7-10 Th7-12 (+3)
Th 11 L5
Th 12 S2
L1-2 S3-5 (conus medullaris)
Bednařík et al. 2010
Vertebromedulární
topografie
Obratle Míšní
segmenty a
kořeny
C1-7 C1-8 (+1)
Th1-6 Th1-6 (+2)
Th7-10 Th7-12 (+3)
Th 11 L5
Th 12 S2
L1-2 S3-5 (conus
medullaris)
Bednařík et al. 2010
Lumbální
kořenový kanál
Bednařík et al. 2010
Topografie hernií disků
▪Mediální herniace
▪Mediolaterální herniace
▪Laterální herniace
▪Foraminální herniace
▪Extraforaminální herniace
Bednařík et al. 2010
Topografie hernií disku
a komprimovaných
kořenů
L3
L5
L4
Bednařík et al. 2010
PŘÍČINY RADIKULOPATIÍ
Kompresivní radikulopatie
1. Degenerativní
▪Diskopatie: výhřezy (+fragmenty)
▪Osteofyty – většinou unkovertebrální (přední část horního
recessus articularis)
▪Kolaps disku
2. Nedegenerativní: tumory, trauma, osteoporóza, vývojové…
B. Nekompresivní radikulopatie:
̶ herpes zoster, borreliosis, diabetes mellitus
RADIKULOPATIE C5
▪ Citlivost a projekce bolesti: krk,
rameno, přední plocha paže
▪ Motorika - oslabená abdukce paže a
flexe předloktí
▪ Reflexologie: nevýbavný r. bicipitový
Získáno z https://wikem.org/wiki/Conus
medullaris_syndrome/2021
RADIKULOPATIE C6
▪ Citlivost a projekce bolesti: rameno,
zevní plocha paže a předloktí a palec
▪ Motorika: oslabená flexe v lokti
▪ Reflexologie: nevýbavný r. bicipitový
Získáno z https://wikem.org/wiki/Conus
medullaris_syndrome/2021
RADIKULOPATIE C7
▪ Citlivost a projekce bolesti: dorzální
plocha paže, předloktí, ruky, II.-IV.prst
▪ Motorika: oslabená extenze předloktí,
addukce paže, flexe a extenze ruky
▪ Reflexologie: nevýbavný r. tricipitální
Získáno z https://wikem.org/wiki/Conus
medullaris_syndrome/2021
RADIKULOPATIE C8
▪ Citlivost a projekce bolesti: mediální
okraj lopatky, vnitřní plocha paže a
předloktí, IV.-V.prst
▪ Motorika: drobné svaly ruky
▪ Reflexologie: nevýbavný r. C8
Získáno z https://wikem.org/wiki/Conus
medullaris_syndrome/2021
RADIKULOPATIE L4
▪ Citlivost a projekce bolesti: přední
plocha stehna a vnitřní plocha bérce
▪ Motorika: oslabení extenze v koleni
(chůze do/ze schodů)
▪ Reflexologie: nevýbavný r.patelární
▪ Pozitivní obrácený Lassegue
Získáno z https://wikem.org/wiki/Conus
medullaris_syndrome/2021
RADIKULOPATIE L5
▪ Citlivost a projekce bolesti: zevní plocha
stehna, bérce a dorza nohy, palec
▪ MOTORIKA: oslabení extenze nohy a
palce
▪ Reflexologie: 0
▪ Pozitivní Lassegue
Získáno z https://wikem.org/wiki/Conus
medullaris_syndrome/2021
RADIKULOPATIE S1
▪ Citlivost a projekce bolesti: hýždě,
zadní plocha stehna a bérce, zevní
plocha nohy, malík
▪ Motorika: Oslabení flexe nohy a bérce
▪ Reflexologie: nevýbavný r.ŠA
▪ Pozitivní Lassegue
Získáno z https://wikem.org/wiki/Conus
medullaris_syndrome/2021
NĚKTERÉ KLINICKÉ PROJEVY
▪ Davidson- abduction relief sign (75% nemocných s he
disku- ne osteofyty)
▪ Spurlingovo znamení
▪ Palpace výstupu kořene vyvolá typickou bolest
Napínací manévry („Compressive root tests“)
L4 L5, S1
Adiga et al. McMaster Musculoskeletal Clinical Skills Manual
Femoral nerve stretch
test (obrácený Lassegue)
Straight leg raising test
(Lassegue)
De Lucena et al., 2010
Patrickův-Faberův hyperabdukční test
Adiga et al. McMaster Musculoskeletal Clinical Skills Manual
Je pozitivní při bolesti
vycházející z kyčle nebo SI
skloubení, negativní při
kořenové iritaci
Radikulární vs. pseudoradikulární syndrom
▪Radikulární:
➢Bolest ostře ohraničená,
DeFra, pozit. napínací
manévry, provokace
polohou, pohybem,
iradiace pod koleno
➢Objektivní negativní
symptomy:
Hypo/areflexie, parézy,
poruchy citlivosti
10.9.2021
▪ Pseudoradikulární:
➢ Bolest méně
ohraničená, negativní
napínací manévry, chybí
provokace pohybem
➢ Objektivní nález: bez
výpadových symptomů
DIAGNOSTICKÝ POSTUP
▪ klinické vyšetření
▪ prosté snímky páteře (AP, bočné, šikmé, dynamické)
▪ MR
▪ CT
▪ myelografie
▪ myelo/CT
▪ elektrofyziologická vyšetření (EMG, SEP, MEP)
Co můžeme očekávat od nativního RTG?
Určení vývojových změn:
Index Pavlovové = a/b (C5): <0,82 =
kongenitální stenóza
NATIVNÍ RTG
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
Co můžeme očekávat od
nativního RTG?
Traumatické změny (fraktury)
Screening na organické změny:
tumory, osteoporóza,
spondylitidy, spondylodiscitidy
(„red flags“)!!!
NATIVNÍ RTG
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
LSS - myelografie (radikulosakografie)
 Zlatý standard
 Kvantifikace komprese
durálního vaku (Porter 1992)
̶ parciální komprese: segmentální
zúžení bez přerušení kontinuity
sloupce kontrastní látky
̶ subtotální blok: přerušení
kontinuity sloupce k.l., ale část k.l.
je i pod stenózou
̶ totální blok: bez k.l. pod blokem Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
CT vyšetření
Degenerativní lumbální stenóza
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
CT vyšetření : mediální hernie disku L5/S1
(transverzální CT obraz)
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
CT vyšetření : laterální hernie disku L5/S1
(transverzální CT obraz)
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
Myelo CT
Umožňuje detekovat plochu durálního vaku
a přesnější zobrazení kořenů ve vztahu k
laterálnímu recesu.
Transverzální CT scan nad a pod blokem
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
Magnetická rezonance:
mediální hernie C6/7 s
kompresí krční míchy (MR
sagitální řez, T2W obraz)
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
Magnetická rezonance:
dvouetážová komprese
krční míchy dorzálními
osteofyty C5/6 a C6/7 (MR
sagitální řez, T2W obraz)
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
Magnetická rezonance: paramediální
sekvestrovaná hernie L5/S1 (MR sagitální řez,
T1W obraz)
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
Magnetická rezonance:
foraminální hernie L4/L5
(MR sagitální řez, T1W
obraz)
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
MR: paramediální hernie L5/S1 vlevo (T1W
obraz, transverzální řez)
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
MR: levostranná paramediální sekvestrovaná
hernie disku L5/S1 (TW1 obraz, frontální řez)
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
MR myelografie:
víceetážová lumbální stenóza
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
Degenerativní (spondylogenní) cervikální
myelopatie (DCM)
Epidemiologie: nejčastější příčina paraparézy
DKK ve věku >55 let, ¼ netraumatických
myelopatií
Patofyziologie:
▪Mechanická komprese krční míchy (statická,
dynamická)
▪Vaskulární faktory
▪Opakovaná mikrotraumata
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
Různá tíže degenerativní komprese krční míchy v
MR obraze
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
DCM: diagnóza
1 subjektivní + 1 objektivní klinický příznak + MR
známky míšní komprese
DCM: klinická manifestace
Subj. příznaky:
▪ Poruchy chůze
▪ Necitlivé, neobratné ruce
(clumsy hands)
▪ Lhermitteův příznak
▪ oboustranné parestézie HKK
▪ Slabost horních nebo dolních
končetin
▪ Sfinkterové obtíže
Obj. příznaky:
▪ Příznaky léze kortikospin. traktu:
▪ Hyperreflexie/klonus
▪ Spasticita
▪ Spastické pyramidové příznaky
▪ spastická paréza některé
končetiny (nejčastěji dolních)
▪ Chabá paréza jedné nebo obou
HKK v plurisegment. distribuci
▪ Atrofie svalů ruky
▪ Senzitivní postižení na horních či
dolních končetinách
(plurisegmentální distribuce)
▪ Ataxie chůze s pozitivním
Rombergovým příznakem
Nejčastější klinické symptomy DCM
▪ Poruchy chůze
▪ „Clumsy hands“
▪ Cervikalgie, radikulární bolest
▪ Parézy
▪ Poruchy citlivosti
▪ Sfinkterové poruchy
DCM: Přirozený průběh
▪ Většina pacientů se středně těžkou či těžkou myelopatií
(mJOA < 12) pozvolna progreduje (plynule či schodovitě)
▪ U lehkých myelopatií (>12) je prognóza nejistá, velká část
pacientů může zůstat stabilní
Léčba DCM
Konzervativní vs. operační
▪ Operační léčba u středních-těžkých forem
▪ U lehkých forem v případě klinické progrese
▪Nikolaidis I, et al. Surgery for cervical radiculopathy or myelopathy.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.:
CD001466. DOI: 10.1002/14651858.CD001466.pub3.:
„Jsou k dispozici dvě malé studie, které nepřinesly spolehlivý důkaz
efektu operace u DCM. Není jasné, zda dlouhodobý benefit operace
převýší krátkodoboé riziko operace..“
Prediktory příznivého efektu dekompresivní
operace
Tetreault et al. J Neurosurg Spine 2016: metaanalýza celkem 60
studií vyšší kvality:
Mezi faktory nepříznivého pooperačního průběhu patří:
▪ Vyšší věk (>65 let)
▪ Delší trvání operace
▪ Dvouetážová operace
Lumbální stenóza anatomická
klasifikace
1. Centrální
1.1 Anteroposteriorní (obvykle kongenitální)
1.2 Transverzální (vzácně kongenitální)
2. Laterální (zúžení tzv. kořenového kanálu)
2.1 Zúžení laterálního recesu (laterálně od
kloubní štěrbiny, mediálně od pediklu) - také
subartikulární stenóza - obvykle způsobena
zezadu hypertrofickými facetami a zepředu
protruzí disku či kaudálněji spondylotickými
osteofyty;
2.2 Foraminální stenóza (kaudálně od pediklu)
2.3 Extraforaminální stenóza (laterálně od
pediklu)
Bednařík et al. 2010
Symptomatická lumbální
stenóza
▪ Chronický syndrom kaudy
equiny
▪ Neurogenní klaudikace
Poskytnuto Radiologickou klinikou FN Brno
Diagnóza
klaudikace
Klinické spektrum klaudikací
Ischemické
klaudikace
Neurogenní
klaudikace
Venózní
klaudikace
Bolest ve svalech
lýtka, stehna či
hýždí
Bolest v celé DKK,
může být
doprovázena
parestéziemi,
necitlivosti i slabostí
Bolest v celé DK
Jednostranná při
femoropopliteální,
bilaterální při
aortoiliakální
ICHDKK
Většinou bilaterální Většinou
jednostranně
Pozvolný nástup při
ujití „klaudikační“
vzdálenosti
Nástup při stání či
chůzi, nevadí jízda
na kole
Pozvolná nástup po
zahájení chůze
Úleva při odpočinku,
zastavení
Ústup při předklonu
či posazení
Úleva po elevaci DK
Redukované či
chybějící pulzace
Chůze či stoj v
předklonu
Otok, varikozity,
cyanóza
SYNDROM KAUDY
▪ Sfinkterová insuficience
▪ Porucha čití: Sedlo+ dolní končetiny
▪ Asymetrie
▪ Parézy na dolních končetinách
▪ Pozitivní napínací manévry
▪ Bolest vyzařující ze zad do DKK
Získáno z https://wikem.org/wiki/Conus
medullaris_syndrome/2021
SYNDROM MÍŠNÍHO KONU
▪ Citlivost: perianogenitálně (sedlo)
▪ Sfinkterová nedostatečnost
Získáno z https://wikem.org/wiki/Conus
medullaris_syndrome/2021
Přístupy k bolestem zad
Bolesti zad představují multidisciplinární problém!
Existují dva základní přístupy:
▪ Manuální přístup – důraz na funkční koncept, léčebné ovlivnění,
dlouholetá tradice u nás, spíše lehké poruchy
▪ Strukturální anatomický přístup – důraz kladen na strukturální
změny, nálezy zobrazovacích metod – zejména chirurgické obory
(ortopedie, chirurgie)
Diagnostický algoritmus akutních bolestí zad: vstupní triage
založená na rozdílné prognóze a diferencovaném managementu
Existuje dilema, jak na jedné straně zbytečně nezatížit velké
množství nemocných s jinak benigním onemocněním četnými a často
zatěžujícími diagnostickými testy (vzhledem k četnosti těchto obtíží
jde i o nezanedbatelnou ekonomickou zátěž zdravotnického
systému), a na druhé straně neoddalovat kauzální léčbu u menší
skupiny nemocných s potenciálně závažným onemocněním
ohrožujícím nemocného vznikem trvalého postižení či v krajním
případě i letálním vyústěním.
Diagnostický algoritmus akutních bolestí zad: vstupní triage
založená na rozdílné prognóze a diferencovaném managementu
Řešením je vstupní triage, které by měl být schopen lékař, který
vstupuje do prvního kontaktu s pacientem s bolestí zad a která je
založena na kvalitní anamnéze, orientačním neurologickém
vyšetření a identifikaci „rizikových faktorů“ , které zvyšují
pravděpodobnost závažného organického onemocnění páteře - v
anglické literatuře se ujalo označení „červené praporky“ („red
flags“).
Diagnostický algoritmus akutních bolestí zad: vstupní triage
založená na rozdílné prognóze a diferencovaném managementu
Na základě vstupního klinického vyšetření včetně detailní anamnézy
lze obvykle klasifikovat nemocné s akutní bolestí v lumbosakrální
bolesti do 3 velkých skupin s rozdílnou prognózou a nutností
diferencovaného diagnosticko-terapeutického přístupu:
A. Až 85 % nemocných přicházejících k lékaři s bolestmi zad patří do
skupiny nespecifických „prostých“ bolestí zad, které se obvykle
upraví spontánně. Je však nutné odlišit další dvě skupiny poruch,
které mají závažnější prognózu a vyžadují odlišný diagnostickoterapeutický
přístup.
Diagnostický algoritmus akutních bolestí zad: vstupní triage
založená na rozdílné prognóze a diferencovaném managementu
A. Nemocní s kompresivními neurologickými syndromy v důsledku
spondylózy, kteří jsou ohroženi rozvojem neurogického deficitu:
obvykle jde o kořenové syndromy při diskogenní nebo osteogenní
kompresi kořene, syndrom neurogenních klaudikací u víceetážové
lumbální stenózy a nejzávažnější syndrom kaudy, jehož akutní forma
je obvykle způsobena mediálním výhřezem disku. Tyto kompresivní
syndromy tvoří asi 8-10 % nemocných s bolestmi v LS oblasti. K jejich
odhalení stačí anamnéza zaměřená na přítomnost iradiující bolesti
radikulárního charakteru a orientační neurologické vyšetření s cílem
vyšetřit tzv. napínací (provokační) manévry, odhalit parézy, poruchy
citlivosti a případně sfinkterové poruchy.
Diagnostický algoritmus akutních bolestí zad: vstupní triage
založená na rozdílné prognóze a diferencovaném managementu.
C. Nemocní se závažným specifickým organickým a obvykle
progredujícím onemocněním páteře (charakteru nádoru, infekce,
autoimunitního zánětu, úrazu, osteoporózy), kteří jsou ohroženi nejen
rozvojem neurologického deficitu, ale může jít často o první příznak
závažného, život ohrožujícího, avšak potenciálně léčitelného
onemocnění (asi 5 % všech nemocných s bolestmi zad). Ověřenou
strategií je vytipovat faktory (ukazatele), jejichž přítomnost signalizuje
přítomnost takového onemocnění či riziko trvalého neurologického
onemocnění. Pro tyto „varovné příznaky“ se v anglické literatuře ujalo
označení červené praporky („red flags“).
Léčba bolestí LS oblasti v primární péči
„RED FLAGS“:
▪ věk nad 50 (55) let či pod 20 let (tumor); věk nad 70 let (v případě
podezření na trauma);
▪ existence primárního extravertebrálního nádoru (tumor – zvýšení
OR z 0,7 na 9 %), chronického zánětu (zejména ledvin, plic, kůže −
infekce) či jiného závažného onemocnění (diabetes – infekce);
▪ dlouhodobá léčba kortikosteroidy (trauma, infekce); jiná
imunosuprese (HIV, cytostatika – infekce); intravenózní aplikace
drog (infekce);
Léčba bolestí LS oblasti v primární péči
„RED FLAGS“:
▪ operace páteře či jiný invazivní výkon (lumbální punkce,
periradikulární terapie, epidurální katetr – infekce);
▪ úbytek váhy, nevysvětlitelné teploty (tumor, infekce);
▪ trauma v anamnéze;
▪ bolesti trvající déle než 1 měsíc (zejména nádor);
▪ bolesti mimořádně velké intenzity či jejich trvání po dobu > 1 měsíc
bez úlevy, klidové, zejména noční bolesti (tumor, infekce); bolesti
provokované stojem a mírnící se vsedě; lokalizovaná v hrudní páteři;
výrazná lokální palpační bolestivost obratle či meziobratlového těla
Diagnostický algoritmus akutních bolestí zad:
praktik versus specialista
Všechna recentní klinická doporučení se shodují v tom, že nemocní s akutní
nespecifickou bolestí v bederní oblasti bez varovných příznaků specifického
organického vertebrogenního či extravertebrálního onemocnění a bez
neurologického deficitu by měli být léčeni a sledováni lékařem prvního
kontaktu po dobu přibližně jednoho měsíce. Konzultace specialistou je
vhodná při přítomnosti red flags, neurologického deficitu a pokud nemocný
nereaguje do 1 měsíce na standardní léčbu.
V ostatních případech musí další diagnosticko-léčebný postup řídit příslušný
specialista.
Na koho se obrací nemocný s akutním lumbagem
v USA?
▪ Praktický lékař 58,6%
▪ Ortoped (chirurg !!!) 36,9%
▪ Chiropraktik 30,8%
▪ Osteopat 13,8%
▪ Internista 7,6%
▪ Rheumatolog 2,5%
▪ Neurolog: 0!!!
Deyo R, Tsui-Wu Y-Jo. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine 1987.
10.9.2021
Evidence based medicine a léčba bolestí zad
▪Je obtížné správně interpretovat provedené studie z hlediska
metodiky a často protichůdných výsledků
Evidence based medicine a léčba bolestí zad
V současné době jsou za nejvyšší stupeň vědeckého poznání
považovány metaanalýzy. Asi nejznámnějším představitelem jsou
kritické přehledy („reviews“) Cochranovy databáze
Cochranova databáze: farmakoterapie bolestí zad
Typ
léčby
Cílová
skupina
Aktuali-
zace
Průkaz efektu
NSA LBP 2008
ANO: krátkodobý efekt u akutní LBP bez kořenové symptomatiky, síla efektu je
malá.
NE: větší účinnost jednoho typu NSAID oproti jinému. COX-2 inhibitory mají méně
nežádoucích účinků oproti klasickým NSAID, ale vyšší kardiovaskulární toxicitu
NSA
Neuropatická bolest
u LBP
2015
NE: efekt na snížení bolesti
NSA Chronická LBP 2016
ANO: průkaz nízké kvality efektu oproti placebu na bolest a mírného efektu na
disabilitu
NE: rozdíl v účinnosti i bezpečnosti jednotlivých NSA
NSA Ischias 2016
ANO: průkaz nízké kvality na celkové zlepšení
NE: průkaz efektu na bolest
Myorela-
xancia
Nespecifické LBP 2004
ANO: efekt u akutní LBP (ne-benzodiazepinová myorelaxancia)
NE: efekt u chronické LBP; větší účinnost oproti NSA či jiným analgetikům
Antidepre-
siva
Nespecifické LBP 2008 NE: efekt u chronické LBP
Opioidy Chronická LBP 2013
ANO: průkaz nízké až střední kvality krátkodobého efektu na bolest a funkci
NE: rozdíl v efektu oproti NSA nebo antidepresivům
Paracetamo
l
LBP 2016
NE: lepší efekt než placebo u akutní i chronické LBP v monoterapii
Chronická ANO: efekt na redukci bolesti oproti placebu a oxykodonu; klinický význam je
nejistý; lepší bezpečnostní profil oproti oxykodonu
A Systematic Review for an American College of Physicians
(Chou et al. 2017): LBP
▪ Nový průkaz neúčinnosti paracetamolu u akutní LBP!!!
▪ Nový průkaz, že duloxetin je efektivní u chronické LBP!!!
▪ NSA mají menší efekt u akutní a chronické LBP než bylo původně
referováno
▪ Myorelaxancia mají krátkodobý efektu u akutní LBP, ale působí sedaci
▪ Opioidy – středně silný efektu u chronické LBP
▪ Efekt systémové aplikace kortikosteroidů a antikonvulziv se nezná
být prokázán
▪ Obecně u všech prokázáných efektů jde o slabý až středně silný a
krátkodobý efekt
Doporučení NICE 2016
(https://www.nice.org.uk/guidance/ng59)
▪ Zvážit NSA s přihlédnutím k profilu nežádoucích účinků a rizikům individuálního
pacienta
▪ Po nasazení NSA monitorovat stav pacienta, nežádoucí účinky a nasadit
gastroprotekci, v co nejnižší dávce a po co nejkratší dobu!
▪ Zvážit slabé opioidy (samostatně či s paracetamolem) v případě, že NSA jsou
neúčinné, kontraindikované či netolerované
▪ Nepodávat paracetamol izolovaně!!!
▪ Nepodávat opioidy rutinně pro akutní LBP
▪ Nepodávat opioidy pro chronickou LBP???
▪ Nepodávat SSRI, SNRI??? a TCA u LBP
▪ Nepodávat antikonvulziva pro LBP (kromě radikulopatií)
Závěry
Nasazení farmakoterapie u LBP vždy zvážit:
▪ U akutní LBP jde ve většině případů o „self-limited“ stav a ne
každý pacient vyžaduje farmaka!
▪ Je vhodné pacientům vysvětlit povahu onemocnění, možný
benefit farmak a možné nežádoucí účinky
▪ Rizika farmakoterapie mohou převýšit benefit!
▪ Zkusit nefarmakologickou léčbu?
Závěry
U akutní LBP v případě rozhodnutí zahájit farmakoterapii:
▪ Léčba by měla být krátkodobá, po nezbytně nutnou dobu,
sledovat efekt a nežádoucí účinky, pacienta poučit!
▪ Zvážit nesteroidní antiflogistika, případně nebenzodiazepinová
myorelaxancia
▪ U silných bolestí (i u chronické LBP) zvážit krátkodobě slabé
opioidy a jejich kombinaci s paracetamolem, silné opioidy
(oxykodon), tapentadol
Závěry
U chronické LBP:
▪ Zvážit farmakoterapii (komplexní problém, úprava režimu,
cvičení, yellow flags!!!)
▪ V případě zejména exacerbace bolesti zvážit NSA, opioidy
(slabé, silné, tapentadol)
▪ Zejména v případě neuropatické komponenty zvážit
gabapentinoidy, duloxetin, opioidy, tapentadol, případně v
kombinaci s léky ovlivňujícími nociceptivní bolest (NSA,
paracetamol)
▪ Léčba by měla být krátkodobá!
Závěry
Za neindikované či přímo kontraindikované se v současností
považuje u LBP použití:
▪ Paracetamolu v monoterapii
▪ Myorelaxancií u chronické LBP
▪ Antidepresiv (TCA, SSRI)
▪ Dlouhodobé farmakoterapie (zejména opioidy, NSA)
▪ Systémové aplikace kortikosteroidů
Srovnání dvou nejvýznamnějších doporučení
věnovaných léčbě bolestí v lumbosakrální
oblasti v primární péči
A: USA
Chou R, Qaseem A, Snow V, et al., for the Clinical Efficacy
Assessment Subcommittee of the American College of
Physicians and the American College of Physicians/American
Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and
Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice
Guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-491.
B: Evropa
van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. on behalf of the
COST B13 Working Group on Guidelines for the Management
of Acute Low Back Pain in Primary Care. European guidelines
for the management of acute nonspecific low back pain in
primary care. Brussels: European Commission Research
Directorate General; 2004.
Srovnání doporučení: USA vs. Evropa
Léčebný
postup
USA (2007) Evropa (2004)
Farmako-
terapie
1. volba: paracetamol, NSA;další
volba: myorelaxancia, opioidy,
TCA, gabapentin
1. volba: paracetamol, 2. volba NSA, 3.
volba myorelaxancia. Nepoužívat
epidurální steroidy k léčbě akutních
bolestí zad
Možnosti
nefarma-
kologické
léčby
U akutních bolestí zvážit
možnost manipulace.
U chronických bolestí zvážit
interdisciplinární rehabilitaci,
cvičení, akupunkturu, masáže,
jogu, kognitivně-behaviorální
terapii
Nedoporučovat specifický typ cvičení
(posilování, protahování, flexní a extenzní
cvičení), školu zad, trakci, kognitivně
behaviorální terapii, masáže ani TENS u
akutních bolestí.
Zvážit manipulaci u pacientů, kde vázne
návrat k běžným aktivitám, zvážit
multidisciplinární léčebný program u
dlouhodobé pracovní neschopnosti
AUS BEL EUR-
A
EUR-
B
ITA NZ NOR UK US I US II
Paraceta-
mol
- - + + + + + + + +
Myorela-
xancia
- + + + + - + + + +
NSAIDs - + + + + + + + + +
Tramadol - + + + + + + + +
Silné
opioidy
- + + + + +
TCA + + + + +
SNRI
(duloxetin)
+ + + +
Souhrn doporučení farmakoterapie bolesti zad
(Dagenais et al. 2010)
Analýza 10 doporučení:
1. AUS – Australský (2003) pro akutní bolest
2. BEL – Belgický (Nielens et al. 2006) pro chronickou bolest
3. EUR-A – Evropský (Van Tulder et al., 2006) pro akutní bolest
4. EUR-Ch – Evropský (Airaksinen et al., 2005) pro chronickou bolest
5. ITA – Italský (Negrini et al., 2006) pro akutní i chronickou bolest
6. NZ – Novozélandský (2004) pro akutní bolest
7. NOR – Norský (2002) pro akutní bolest
8. UK – Britský (NICE 2009) pro akutní a chronickou bolest
9. US I – Americký (Chou et al. 2007) pro akutní a chronickou bolest
10.US II – Americký (Chou et al. 2009) pro chronickou bolest
Existují důkazy nízké až velmi nízké kvality, že:
• paracetamol,
• NSA,
• aplikace tepla,
• klid na lůžku jsou neefektivní v redukci bolesti u akutní LBP!!!
A Systematic Review for an American College
of Physicians (Chou et al. 2017): LBP
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
2021