MUDr.Adéla Mitášová, Ph.D.
Neurologická klinika LF MU a FN Brno
De (bez) - Mens (rozum)
POSTIŽENÍVÍCE NEŽ JEDNÉ SLOŽKY
KOGNICE (paměť, řeč, exekutivní fce)
ATOTAK , ŽE JSOU
NARUŠENY KAŽDODENNÍ AKTIVITY
(zaměstnání, osobní život)
 Tichá epidemie 21. století
 Nemoc celé rodiny – objektivní
anamnéza!
 150.000 nemocných v ČR
 PORUCHY POZNÁVACÍ - KOGNITIVNÍ
(paměť, intelekt, orientace, řeč, pozornost,
vnímání - bludy, halucinace)
 PORUCHY CHOVÁNÍ - BEHAVIORÁLNÍ
(osobnosti, emotivity - apatie, agrese, deprese)
 ZTRÁTA SOBĚSTAČNOSTI
(od profese, až po základní sebeobsluhu)
A. PRIMÁRNÍ DEGENERATIVNÍ
DEMENCE – AD, DLBD, FTD
B.VASKULÁRNÍ DEMENCE
C. SEKUNDÁRNÍ DEMENCE
doprovázející základní
NEUROLOGICKOU či INTERNÍ diagnózu
 Neurolog
 Psychiatr
 Geriatr
(léková preskripce)
 Neuropsycholog
 CÍL:
komplexně zmapovat kognitivní stav pacienta
vyšetřit všechny mozkové laloky
 Nejselektivnější testy na F lalok
 Méně selektivní testy na T lalok
 Nejméně selektivní testy na O+P lalok
 Dle typu dominujícího lobárního postižení
lze usuzovat na možný typ demence
F (exekutivní funkce) FTD
T….P (paměťové funkce) AD
P + O (vizuokonstruktivní funkce) DLBD
vícečetné defekty VD
 Standardizace (srovnání navzájem)
 Senzitivita (detekce minim. deficitu)
 Reprodukovatelnost (výkonnost v čase)
 Kvantifikace (skóre)
 Několikahodinová administrace !
 Bed - side testy
Krátké, orientační zhodnocení kognice již
v 1.linii (PL, ambulantní specialista)
 Dosud nejpoužívanější orientační test (1975)
Proč??
VÝHODY:
 časově nenáročný
 jednoduchá administrace
 požadavek pojišťovny
 monitorace dynamiky demence
 NEVÝHODY:
Nedostatečný pro:
 časné stádium demence (MMSE často v
normě
 diagnostiku FTD (nevyšetří F lalok)
 diagnostiku DLBD (nevyšetří O + P lalok)
 Lehká 25 - 18 b.
 Středně těžká 17 – 6 b.
 Těžká 5 – 0 b.
 Norma 28-30 b.
 VÝZNAM - léčebná strategie!
Skóre:
 Maximum 100 bodů (MMSE je součástí)
 Méně než 82 bodů
senzitivita demence 84%
specificita demence 100%
 POZORNOST, ORIENTACE
 PAMĚŤ
 VERBÁLNÍ FLUENCE
 ŘEČOVÉ schopnosti
 ZRAKOVĚ - PROSTOROVÉ schopnosti
MMSE
 10-15 min
 Monitorace rozvinuté demence
ACE
 25-30 min
 MCI nebo časná demence
 FTD, DLBD
1. ACE:
 Podezření na demenci
 Předpokládaný jiný typ demence než AD či
VD (např. PDD, DLBD, FTD)
2. MMSE:
 Již pokročilá demence
 Monitorace již dříve diagnostikované
demence
 Příčinou demence může být přibližně 60 různých
onemocnění a stavů
A/ Primární NEURODEGENERATIVNÍ Demence
B/VASKULÁRNÍ Demence
C/ SEKUNDÁRNÍ Demence doprovázející základní
NEUROLOGICKOU či INTERNÍ diagnózu
(poruchy metabolismu, nutrice, endokrinopatie, toxické poškození mozku)
 Primární cíl: vyloučit LÉČITELNOU příčinu
sekundárního syndromu demence!
 KAŽDÝ !!
ZOBRAZOVACÍ vyš. mozku (CT, MRI, PET MRI)
 laboratoř KO, BCHV, B12,T3,T4,TSH, (Cu,
ceruloplasmin, lues, HIV, borelioza)
 CSF (základ, triplet, protein 14-3-3)
 (EEG)
 (genetika)
 1. Minimální kognitivní deficit (MCI)
10-15% transformace do AD
 2. DEPRESE (pseudodemence)
léčebný pokus s antidepresivem
 3. DELIRIUM
náhlý začátek, kolísavý průběh, dny/týdny,
známá příčina (celkové onemocnění, farmaka)
+ kvantitativní porucha vědomí
 4. NÚ FARMAKOTERAPIE ve stáří
➢ Anticholinergika (biperiden, tricyklika)
➢ Opioidy
➢ Hypnotika
HISTOLOGICKÁ KRITÉRIA:
1. AMYLOIDOPATIE - AD
senilní plaky…depozita B amyloidu
2.TAUOPATIE - FTD, CBD, PSP
neuronální klubka…depozita TauProteinu
3. SYNUKLEINOPATIE - DLBD, PDD
Lewyho tělíska…depozita synukleinu
 NEJČASTĚJŠÍ !!
Až 60% všech typů demencí
 Preklinické stadium až 15 let
 Neuropsychologické vyš.: 1. PROJEV - PORUCHA
KRATKODOBÉ PAMĚTI
 T-P lalok
 HISTOLOGIE: AMYLOIDOPATIE
Senilní plaky - depozita B amyloidu
Neurofibrilární klubka - depozitaTau proteinu
 VĚK !!!! 65 let - 5%
85 let - 50%
každých 5 let se riziko zdvojnásobuje
 nízké vzdělání
 nedostatečná intelektuální a fyzická aktivita
 sociální izolace
 ženské pohlaví (3,1 x)
 genetické faktory (časný počátek)
 1. AD s časným počátkem (do 60 let věku) 5%
genetický rizikový faktor:
alela E4 pro apolipoprotein E (Apo E4)
 2. AD s pozdním počátkem - většina pacientů
sporadická forma
 1.PRAVDĚPODOBNÁ
 porucha 2 či více kognitivních funkcí, progrese rozvoj mezi
60-90 lety, absence poruchy vědomí, deprese, anxieta,
bludy, halucinace, emoční labilita, ztráta hmotnosti,
inkontinence
 možné doprovodné neurol. příznaky (epilepsie, ex py
příznaky)
 2. JISTÁ
 histologický průkaz biopsií, nekropsií
CT MOZKU: RUTINNĚ
 atrofieT laloků (P)
 rozšíření postranních komor
MRI MOZKU: RUTINNĚ
 zmenšení hippokampu (vysoká specificita)
PET MRI MOZKU
 i.v.aplikace radiofarmaka
FDG (fluorodeoxyglukoza) - pokles perfúze a
utilizace glukózy MEDIOTEMPORÁLNĚ
(gyrus cinguli, precuneum)…T-P laloky
 FN Brno 2017
AMYLOIDOVÝ PET MRI MOZKU:
 In vivo zobrazení amyloidových plaků
 38 000 kč
 BENEFIT: MCI….indikace léčby
časnější stanovení dg
negativní nález vylučuje AD
klinické studie
 NE: Asymptomatický pac.+ RA nebo + ApoE4
 NORMA PATOLOGIE
TRIPLET: 3 biomarkery, bílkoviny
 BETA-AMYLOID snížen
 TAU-PROTEIN zvýšen
 P/TAU-PROTEIN zvýšen - nejcitlivější (3x)
 Negativní nález vylučuje AD
 FN Brno (2019)
 SYMPTOMATICKÁ : NEVYLÉČÍME, NEZASTAVÍME
ZPOMALÍME
 A/ INHIBITORY ACETYLCHOLINESTERAZY
I: Lehká a středně těžká demence (MMSE 25-13 ČR)
- Donepezil 10mg 1x1
- Rivastigmin 6mg 2x1 (9,5 mg náplast 1x1)
- Galantamin
NÚ: Dyspeptický sy, ex py sy
Preskripce: neurolog, psychiatr, geriatr
 B/ MEMANTIN - vliv na NMDA receptory a snížení
toxického vlivu zvýšené hl. glutamátu na neurony
I: Středně těžká demence (MMSE 17-6 )
 A+B/ DUÁLNÍ terapie (MMSE 17-13)
 Časná stádia - paměť …… Pozdní stádia - chování
 LÉČBA DEPRESE + ANXIETY:
SSRI, SNRI, BZD
cave tricyklika - anticholinergní NÚ
 LÉČBA PSYCHOTICKÝCH PROJEVŮ:
Antipsychotika
 Nepodávat: nootropika (Piracetam, Geratam),
vasodilatancia!!!
 Podpůrná terapie !!: kognitivní trénink
fyzická aktivita
jen spolknout tbl je málo!
 Od r 2004 nemáme nový preparát
 Nové klinické studie: biologická léčba, monoklonální PL
proti amyloidu
 HISTOLOGIE: SYNUKLEINOPATIE
Až 20% demencí! Poddiagnostikována
HISTOPATOLOGIE: Lewyho tělíska v kmeni,
limbickém kortexu, neokortexuT-F
DAT scan - asym. vychytávání ve striatu
PET MRI - sym. kortikální hypoperfúzeT-P-O
Neuropsycholog. vyš.: vizuokonstruktivní fce (O-T-P)
KLINIKA: fluktuující kognitivní porucha
zrakové halucinace
parkinsonismus
TERAPIE:
- CAVE neuroleptická hypersenzitivita (prudké
zhoršení parkinsonismu)
- Jen atypická neuroleptika
- Inhibitory acetylcholinesterázy
- L-Dopa v počátečním stádiu
 HISTOLOGIE:TAUOPATIE (ubiquitinopatie)
Cytoplasmatická depozitaTau proteinu
 Neuropsychologické vyš.: 1. PROJEV - PORUCHA CHOVÁNÍ
nebo ŘEČI
 F +T lalok
 MLADŠÍVĚK - před 65. rokem (45 -65 )
 FAMILIÁRNÍ VÝSKYT (30-50%)
 RYCHLEJŠÍ PROGRESE
 1. S PORUCHOU CHOVÁNÍ (frontální,
behaviorální) - 55%
 2. S PORUCHOU ŘEČI (primární progresivní
afázie)
 Mohou se v průběhu kombinovat
HLAVNÍ příznaky:
 Časná změna chování (odbržděnost,
stereotypie, vulgarismy)
 Časná deteriorace společenského chování
 Časné emotivní poruchy (apatie, afektivní
příznaky)
POZDNÍ somatické příznaky:
 Parkinsonismus, MND (10-15 % )
StrukturálníVYŠETŘENÍ (MRI, PET MRI) :
- sym atrofie F + předníchT laloků
TERAPIE :
 Deficit serotoninového a dopaminového
transmiterového systému - SSRI
 Atypická neuroleptika
 (kognitiva spíše ne – není efekt)
 Podtypy: progresivní nonfluentní afázie
sémantická
logopenická (anomická)
 HLAVNÍ příznak: fatická porucha
 StrukturálníVYŠETŘENÍ: asym. atrofieT
(dominantního) laloku
 TERAPIE: Logopedie
 2o% demencí
 po CMP 5x vyšší riziko
 muži více než ženy
 dg. problematická, odlišení od koeexistující
AD jen histologicky, resp. často smíšená D
 MRI (CT) mozku
 neuropsychologické vyš.: vícedoménové,
víceložiskové postižení
 UZ MMT
 Likvor: biomarkery negativní
1. D. při mikroangiopatii (v 90% důsledek HT)
Binswangerova nemoc (subkortikální leukoencefalopatie)
2. D. při strategicky umístěném infarktu, ICH (F,T )
3. Multiinfarktová D. (mnohočetné malé i velké infarkty)
4. D. při difúzní hypoxicko-ischemické encefalopatii (KPR)
(5.) D. hereditární: AMYLOIDOVÁ angiopatie (ICH + CMP)
CADASIL (AD, mutace na 19. chromozomu)
- mladší věk, migrény, kožní biopsie (depozita cév. stěny)
 Primární a sekundární PREVENCE
cerebrovaskulárních onemocnění
 Inhibitory acetylcholinesterázy
 Memantin
 Nepodávat nootropika, vasodilatancia
 ČASTÁ
 Dominující AD s cévním postižením
 DominujícíVD s Alzheimerovskými změnami
 1. Symptom základního neurologického
onemocnění
 2. Symptom základního interního
onemocnění
1. PŘI ZÁKLADNÍ NEUROLOGICKÉ DG:
 Normotenzní hydrocefalus
 Mozkové nádory
 KCT - chronický SDHematom
 Epilepsie
 Neuroinfekce - JCD, neurosyfilis, AIDS
 SM pozdní stádia
 Huntingtonova nemoc
 Wilsonova choroba
2. PŘI ZÁKLADNÍ INTERNÍ DG:
 Jaterní encefalopatie
 Dialyzační uremická encefalopatie
 Endokrinopatie (hypothyreóza)
 Karence vitamínu B12,B1,B6,folátu
 Chronický ethylismus
 Prionové onemocnění (proteinová molekula)
 Vždy 100% mortalita
 Incidence 1-2 / 1 milion
 Inkubační doba i více jak 10let
 Nejvíce infekční MOZEK!
 mozkové obaly, rohovka …krev? (nová varianta)
 RIZIKO:Transplantáty od nemocného
 (od r. 2007 povinné testování dárců rohovky)
 NCH operace ( kontaminované nástroje)
 Dezinfekce,UV záření , var více jak 1 hod- NEZNIČÍ!
 Rychle progredující demence
 Cerebelární příznaky (ataxie)
 Zrakové příznaky
 Extrapyramidové příznaky (myoklonus)
 Pyramidové příznaky
 Akinetický mutismus
 PITVA POVINNÁ (referenční laboratoř Praha)
 EEG - detekce trifázických vln
 CSF - detekce 14-3-3 proteinu
- extrémně zvýšená hodnotaTau-proteinu
 MRI mozku - hyperintenzity v ncl. caudatus +
putamen
(genetická varianta - hyperintenzity v thalamu)
Kauzální LÉČBA NEEXISTUJE
 1. SPORADICKÁ, klasická 85%
50-70 let
trvání 6 měsíců
 2. GENETICKÁ (mutace PRNP genu) 10-15%
de novo neboAD familiární přenos 80% (Slovensko)
 3. NOVÁ varianta (infekční) 2-3% (ČR ne)
19-39 let
trvání 1-1,5 roku
konzumací produktů infikovaných zvířat (BSE)
 KURU
- kanibalismus, Papua N. Guinea
 FFI Fatální familiární insomnie
 Gerstman-Straussler-Scheiner o.
- demence, ataxie, ex py sy
- genetické o.