C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\PPT prezentace\Background\budovajpeg.jpg ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan Otorinolaryngologie Magisterský studijní program VL a ZL LF MU Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D. Pekařská 53, Brno , 656 91 C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL Vývoj incidence karcinomů hlavy a krku Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR Ret, dutina ústní (C00, C02-C06) Orofarynx, hypofarynx (C01, C09-C10, C12-C14) Nosohltan - nazofarynx (C11) Slinné žlázy (C07-C08) Hrtan (C32) Dutina nosní a dutiny paranazální (C30-C31) C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan 1.Karcinom nosohltanu 2. 2.Nádory orofaryngu a dutiny ústní –Histologie –Symptomatologie –Diagnostika – 3.Operační postupy u nádorů orofaryngu –Transorální přístupy –Zevní přístupy – 4.Maligní nádory hypofaryngu 5. § 7. C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg §Epidemiologie –vysoká prevalence v asijských zemích, v EU mezi vzácné nádory –etiologie: 1) vir Ebstein –Barrové – 2) kouření, alkohol –histologické typy : I – spinocelulární karcinom s rohověním, II – málo diferencovaný spinocelulární karcinom bez rohovění, III – nediferencovaný karcinom ( lymfoepiteliom - vztah k EBV infekci) §Symptomy –často prvním příznakem zvětšené krční uzliny oboustranně –uni / bilat. nosní obstrukce, recid. epistaxe –insuficience ET (vždy vyšetření nosohltanu) –pokročilé tumory: orbitální symptomy, intrakraniální symptomy §Diagnostika –anamnéza: recidivující epistaxe a jednostranná nedoslýchavost u dospělého pacienta: ORL vyšetření nosohltanu –zadní rinoskopie: fyziologicky klenba nosohltanu v dospělosti volná – jakýkoliv patologický nález (asymetrie klenby, patologická tkáň - suspekce na nádor –Suspekce na nádor: vždy indikována endoskopie (rhinoepifaryngoskopie) + Biopsie (LA /CA) – cíl vyloučení tumoru / histopatologická verifikace tumoru – /var/folders/03/xt2tvnrs4y7ffspqs4x7p4km0000gn/T/com.microsoft.Powerpoint/WebArchiveCopyPasteTempFi les/C34-FF1-2.gif Zdroj obr.: www.sciencedirect.com ONKOLOGIE V ORL karcinom nosohltanu C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg §Diagnostika –histopatologicky verifikovaný karcinom nosohltanu –stanovení TNM klasifikace: §T: velikost, rozsah a šíření tumoru: CT hlavy a krku (MRI) §N: rozsah postižení regionálních lymfatických uzlin: CT hlavy a krku (UZ) §M: vzdálené metastázy –vyšetření plic: RTG plic (CT) –vyšetření břišních orgánů: UZ břicha §další vyšetření: urologie (PSA) /gynekologie, stomatologie (sanace chrupu) § §Léčba –radioterapie: standard u časných stádií: cílená na primární tumor a regionální LU, celková dávka: 60 Gy, standardní režim: (5x týdně, 6 týdnů) –konkomitantní radiochemoterapie: standard pro pokročilý primární a metastazující tumor –chirurgie: §vzhledem k anatomické lokalizaci (baze lební) limitovaná modalita v oblasti primárního tumoru §často záchranná modalita pro řešení perzistujících krčních metastáz: uni/bilat. krční disekce lymfatických uzlin – – ONKOLOGIE V ORL karcinom nosohltanu C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan 1.Karcinom nosohltanu 2. 2.Nádory dutiny ústní a orofaryngu –Histologie –Symptomatologie –Diagnostika – 3.Operační postupy u nádorů orofaryngu –Transorální přístupy –Zevní přístupy – 4.Maligní nádory hypofaryngu 5. § 7. C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu §Proces kancerogeneze –2 cesty §Přes postupné epiteliální změny - hyperkeratózu , parakeratózu, dyskeratózu, carcinoma in situ , invazivní karcinom ) §Transformací normální sliznice přímo v invazivní karcinom –Prekancerózy §Makroskopicky (klinicky)- odlišně zbarvené okrsky sliznice (leukoplakie, erytroplakie) §Histologicky – různý stupeň buněčné dysplázie ( lehká, střední, těžká) §Leukoplakie –Většina způsobena hyper/parakeratózou, bez přítomnosti dysplázií §Erytroplakie –Vysoké riziko maligního zvratu §Leukoplakie i erytroplakie jsou termíny klinické –je nutné vždy provést histologickou verifikaci – k rozlišení dysplázie a invazivního karcinomu §Dysplázie (lehká, střední těžká) jsou termíny § histologické Zdroj obr.: P.Šlampa a kol.: Nádory hlavy a krku C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu §Proces kancerogeneze –Carcinoma in situ §Nádorové buňky jsou pouze v zevní epiteliální vrstvě, neprorůstají do dalších vrstev §(obtížně se odlišuje od těžké dysplázie) –Invazivní karcinom §Průnik nádorových buněk přes bazální membránu s infiltrací hlubší vrstvy epitelu § C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg §Histologie –Dlaždicobuněčný (spinocelulární) karcinom §Různý stupeň diferenciace (grading I-III) §Tvoří 90% všech malignit této oblasti §Několik forem – bazaloidní (u HPV + karcinomů ), verukózní, papilární, vřetenobuněčný, akantolytický, adenoskvamózní,..) §Růst –Endofytický - s infiltrací tkáně „dovnitř“, později s rozpadem v ulcus –Exofytický – verukózní útvary se zrohovatělými okrsky – –Adenoidně cystický karcinom §Nejčastější nádor malých slinných žlázek §Vzácně metastazuje do regionálních uzlin, § častěji jsou přítomny vzdálené metastázy. (plíce) § –Mukoepidermoidní karcinom –Adenokarcinom § page6image552543952 Zdroj obr.: oba Fotoarchív KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu §Histologie –Lymfoepiteliální karcinom §Tvoří 2% tumorů tonzil a kořene jazyka §Radiosenzitivní § –Lymfomy §Hodgkinské, non-hodgkinské typy §Diagnostikovány převážně z patrových tonzil § –Maligní melanom §Kožní i slizniční forma § – § C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu §Symptomatologie –Zpočátku nespecifické příznaky §Podobné zánětům v příslušné lokalitě §Pacienti s abúzem alkoholu a tabáku přehlížejí - jsou na určitý slizniční „dyskomfort“ zvyklí §CAVE : jednostrannost obtíží , postupná progrese obtíží –Bolest, pocit cizího tělesa, pálení, štípání, necitlivost –Omezená pohyblivost jazyka, čelisti, otvírání úst §U lokálně pokročilých tumorů §Prorůstání do žvýkacích svalů, parafaryngeálního prostoru, infiltace n.XII –Huhňavost §Fixací jazyka, narůstající masou tumoru –Obtížné žvýkání a polykání sousta –Zápach z úst §Velké špinavě povleklé, exulcerované léze –Nechutenství a dysfágie §kachektizace – – – – Zdroj obr.: fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu §Objektivní nález –Nehojící se , krustózní léze na sliznici –Endofytické tumory - Ulkus §Navalité okraje, infiltrace tumorem po okraji vředu § s infiltrací hlubokých tkání –Exofytické tumory §Snadnější diagnostika –Zduření na krku §Podmíněno metastázou do spádových lymfatických uzlin §V době diagnostiky primárního tumoru ji má vysoké procento pacientů –Asymetrie hltanové branky §Tumory tonzily –Asymetrie kořene jazyka –Erytroplakie a leukoplakie §Biopsie a sledování § Zdroj obr.: P.Šlampa a kol.: Nádory hlavy a krku, fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu /var/folders/03/xt2tvnrs4y7ffspqs4x7p4km0000gn/T/com.microsoft.Powerpoint/WebArchiveCopyPasteTempFi les/200px-PLoS_oral_cancer.png ca spino orofaryngis T2 5 ca spino380814445 C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu §Diagnostika –Anamnéza §Kouření, abúzus alkoholu, předchozí ozařování, expozice toxickým vlivům, slunečnímu záření, sexuální zvyklosti ( nádory HPV+) §Prvotní příznaky - nespecifické , pocit cizího tělesa, §Pozdní příznaky - dysfagie, odynofagie,, huhňavost, trismus, zápach z úst, krvácení z úst /přítomnost krve ve slinách, otalgie, zaléhávání ucha, rezistence na krku, váhový úbytek, noční pocení (lymfom) –Aspekce §Před vyšetřením vyjmout zubní náhrady, případně vypláchnout dut.ústní §Přehlédnutí celé dutiny ústní po orofarynx - od rtů , vestibula, alveolární výběžky, vývody žláz, podjazykovou krajinu , bukální sliznici, pohyblivou část jazyka , hltanovou branku, kořen jazyka, tonzily až k zadní stěně orofaryngu §Posouzení hybnosti jazyka, hltanové branky §Kořen jazyka není vyšetřitelný přímým pohledem , ale je součástí laryngoskopického vyšetření C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu §Diagnostika –Palpace §Zejména u podslizničních lézí (tumory - exofytické /endofytické) §K určení rozsahu infiltrace jazyka, spodiny dut.ústní (bimanuální palpace) –Endoskopické vyšetření §Podrobné a přehledné vyšetření k přesnější § lokalizaci tumoru, event. přerůstání do sousedních § oblastí (hypofarynx, larynx) §Rigidní nasoepifaryngoskopie §Flexibilní laryngoskopie –Biopsie §Ambulantně v LA –Povrchové , lehce dostupné tumory §Za hospitalizace v CA –Hlouběji uložené tumory jazyka, podslizniční tumor tonzily,… §Histologiecké určení typu nádoru, stupně diferenciace (grading), pozitivita/negativita markerů HPV (protein p16) § § page8image557699632 Zdroj obr.: oba Fotoarchív KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg §Diagnostika –Zobrazovací metody §CT s/bez kontrastu –základní zobrazovací vyšetření pro hodnocení rozsahu tumoru a lokoregionálního šíření (dutina ústní, hltan, lymfatické krční uzliny) –Pozitiva »zobrazení měkkých tkání a kostí (osteodestrukce), dostupnost –Negativa »časté artefakty ze zubních výplní (MRI) » §MRI –vyhrazena jako rezervní modalita CT při potřebě detailnějšího vyšetření měkkých tkání (nevhodné pro kostní skelet) –Pozitiva »absence radiace , vysoce senzitivní na měkké tkáně –Negativa »Méně dostupný, Délka trvání vyšetření, limitující hodnocení kosti (čelisti) § § § Zdroj obr.: Fotoarchív KZM FN u sv. Anny a LF MU CT hlavy a krku: tumor levé patrové tonzily s metastázou do krčních uzlin vlevo (koronární a axiální projekce) ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu §Diagnostika –histopatologicky verifikovaný karcinom –stanovení TNM klasifikace: §T: velikost, rozsah a šíření tumoru: CT hlavy a krku (MRI) §N: rozsah postižení regionálních lymfatických uzlin: CT hlavy a krku (MR) §M: vzdálené metastázy –vyšetření plic: RTG plic (CT) –vyšetření břišních orgánů: UZ břicha (CT) §další vyšetření: urologie (PSA) /gynekologie, stomatologie (sanace chrupu) § C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu §Diagnostika –TNM klasifikace karcinomů orofaryngu – – – – – § TX Primární nádor nelze hodnotit T0 Bez známek primárního nádoru Tis Karcinom in situ T1 Nádor do 2 cm v největším rozměru T2 Nádor velikosti 2-4cm v největším rozměru T3 Nádor větší než 4cm v největším rozměru T4a Postižení hrtanu, hlubokých svalů jazyka, m.pterygoideus medialis, tvrdého patra a dolní čelisti T4b Postižení m.pterygoideus lateralis, pterygoidního výběžku, laterální části nasofaryngu, baze lební, obrůstání a.carotis interna C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu §Diagnostika –TNM klasifikace uzlinových krčních metastáz – § NX Regionální mízní uzliny nelze hodnotit N0 V regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy N1 Metastáza v jedné stejnostranné uzlině do 3cm v největším rozměru N2a Metastáza v jedné stejnostranné uzlině 3-6cm v největším rozměru N2b Vícečetné stejnostranné uzlinové metastázy do 6 cm v největším rozměru N2c Oboustranné nebo kontralaterální uzlinové metastázy do 6cm v největším rozměru N3 Metastáza v mízní uzlině větší než 6cm v největším rozměru C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL nádory dut.ústní a orofaryngu HPV pozitivní HPV negativní Incidence ↑ ↓ Věk <50 50-70 Rizikové faktory orální sex kouření, alkohol Histologická charakteristika nízce diferencované, nekeratinizující, bazaloidní středně až dobře diferencované, keratinizujcí Markery p16 p53 TNM klasifikace nižší T N++ vyšší T N+ Metastázy v uzlinách cystické spíše homogenní Chemoradiosenzitivita vysoká nižší Prognóza dobrá horší Přežití –OS (5 let) >80% < 40-50% Srovnání HPV+ a HPV- nádorů C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan 1.Karcinom nosohltanu 2. 2.Nádory dutiny ústní a orofaryngu –Histologie, –Symptomatologie –diagnostika – 3.Operační postupy u nádorů dutiny ústní a orofaryngu –Transorální přístupy –Zevní přístupy – 4.Maligní nádory hypofaryngu 5. § 7. C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Faktory ovlivňující volbu léčebné metody –Lokalizace nádoru – orofarynx §Časná stádia –Závisí na lokalizaci tumoru –Transorální přístup »Malé tumory měkého patra, patrových tonzil, patrových oblouků, –Zevní přístup »Tumory kořene jazyka §Lokálně pokročilý nádor –Primární nechirurgická léčba (kurativní / paliativní) –(chirurgická léčba by vedla k mutilujícím funkčním následkům) –Symptomatická léčba –Resekabilita nádoru §Inoperabilní –Šíření tumorů na ACC, ACI, do infratemporální jámy, –Neresekabilní krční metastázy – fixace k bazi lební C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Faktory ovlivňující volbu léčebné metody –Infiltrace kosti §Tumor může postihovat pouze periost, kortikalis nebo i spongiozu §Preference chirurgické léčby –Postižení kortikalis - marginální mandibulektomie –Postižení spongiozy – segmentální mandibulektomie s okrajovou resekcí min. 2 cm zdravé kosti –Typ nádoru §Spinaliomy nízké diferenciace (G3) –Vyšší radiosenzitivita §Spinaliomy dobře diferencované (G1) –Chirurgická léčba –Celkový zdravotní stav a spolupráce §Zhodnotit únosnost rozsáhlých operačních zákroků vzhledem ke kondici nemocného §Spolupráce a přání pacienta mají na výběr léčebné modality významný vliv §Krajské indikační onkologické komise pro volbu vhodné léčebné metody –Přítomen lékař ORL, onkolog, radiolog C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Předoperační příprava a plánování výkonu –Výběr chirurgického přístupu, resekčního a rekonstrukčního výkonu §Nejoptimálnější přístupová cesta zajišťující nejlepší vizualizaci tumoru –Transorální přístup –Zevní přístup »S protětím mandibuly »Bez protětí mandibuly §Resekční fáze §Rekonstrukční fáze –Primární sutura –Stopkované / volné laloky –Anestezie §Celková –Flexibilní orotracheální / nasotracheální intubace »U rozsáhlejších tumorů, trismus C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Předoperační příprava a plánování výkonu –Tracheostomie §Není vyžadována –u resekčních výkonů malého rozsahu v přední části dutiny ústní, rozšířená tonzilektomie, resekce měkkého patra §Je vyžadována –U rozsáhlých onkologických výkonů u hemiglosektomie, totální glosektomie, segmentální mandibulektomie, mediální či laterální faryngotomie s resekcí kořene jazyka, bukofaryngektomie –riziko obstrukce dýchacích cest –Dočasná –Stav chrupu §Odstranění fokusů před započetím léčby §Kariézní chrup může být příčinou osteoradionekrózy čelisti po léčbě §Sanace –Předoperačně –V průběhu resekčního výkonu –Extrakci zubu si někdy vyžádá přístupová cesta mandibulotomií – C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Chirurgické přístupy pro resekci tumorů dutiny ústní a orofaryngu –Transorální přístupy –Zevní přístupy §Dolní tvářový lalok §Horní tvářový lalok §Bez protnutí mandibuly –Mediální faryngotomie –Laterální faryngotomie § S dočasným protětím mandibuly (mandibulotomie) §S resekcí mandibuly (mandibulektomie) –Kombinované přístupy §Pull through §Visor flap – C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Chirurgické přístupy –Transorální přístupy §Vhodné pro malé povrchové léze (T1-T2) v přední části dut.ústní , patrové tonzily, měkkého patra –Hrana jazyka, spodina dut.ústní, bukální sliznice, tonzila, měkké patro –Nešířící se do kosti a do hluboké svaloviny –Tumor musí být přístupem dobře dosažitelný , přehledný, nesmí se infiltrativně šířit do spodiny – § C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Chirurgické přístupy –Zevní přístupy §Vhodné pro pokročilejší léze (T3-T4), infiltrativně se šířící T2 §Dolní tvářový lalok §Horní tvářový lalok §Bez protnutí mandibuly –Mediální faryngotomie –Laterální faryngotomie § s dočasným protětím mandibuly (mandibulotomie) §S resekcí mandibuly (mandibulektomie) – C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Zevní přístupy –Dolní tvářový lalok §Umožní dobrou přehlednost dut.ústní a orofaryngu při menších resekčních výkonech §Mediální protnutní dolního rtu a obloukovitý řez kolem brady s částečným obnažením mandibuly, řez ve sliznici gingivobukální řasy a nadzvednutí bukálního laloku §Je přístupovou cestou pro mandibulotomie, mandibulektomie, glosektomie –Horní tvářový lalok §Usnadní resekci tumorů horního alveolárního výběžku a tvrdého patra §Horní ret se protne ve střední čáře, pokračuje se přes nasolabiální rýhu § § § § § § § § Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku, P.Smilek a kol.Karcinomy dutiny ústní a hltanu řez na split2 C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Zevní přístupy –Mandibulotomie §Ke zlepšení přehlednosti operačního pole –Mediální –Paramediální ( nejčastěji užívaná) »Sešikmená/schodovitá linie osteotomie podporuje pevnost následné osteosyntézy titanovými minidlahami –Laterální §Při parciálních či totálních glosektomiích, resekcích tumorů spodiny dut.ústní Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku split3 C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Zevní přístupy –Dolní tvářový lalok a mandibulotomie § intraop10 intraop Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Zevní přístupy –Mandibulektomie §Neměla by být prováděna jen jako přístupová cesta k nádoru §Při infiltraci periostu, invazi do alveolů s perineurálním šířením, u primárních mandibulárních nádorů –Marginální –Segmentální § Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Zevní přístupy –Mediální a laterální faryngotomie §Resekce menších tumorů kořene jazyka, § amygdaloglosického žlábku, distálního pólu tonzily §Mediální –resekce jazylky, k tumoru proniknuto v úrovni – glosoepiglotické valekuly §Laterální –k tumoru proniknuto laterální stěnou hltanu – laterální pharyngotomie1 Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku med sh phe 2 med sh phe 1 C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Kombinované přístupy (transorální a zevní) –Pull through §Pro větší nádory spodiny dut.ústní a těla jazyka §Resekovaná část spodiny dut.ústn a jazyka se protáhne do krční operační rány a je resekována v jednom bloku se spádovými krčními uzlinami –Visor flap §Nadzvednutí odpreparovaného svalově-kožního laloku subemtnální a submandibulární oblasti §Dobře vizualizuje celou dut.ústní včetně mandibuly aniž by bylo nutné protnutí rtu a kůže brady § – Zdroj obr.: P.Smilek a kol., Karcinomy dutiny ústní a hltanu C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Resekční výkony –Excize a primární sutura §Transorálně §U menších nádorů volné části jazyka, ústní spodiny, bukální sliznice –Rozšířená tonzilektomie §Transorálně §Menší tumory patrové tonzily (T1-T2), bez šíření do hluboké svaloviny lůžka, kořene jazyka, či mandibuly – § Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku Ca tonsillae T1 C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Resekční výkony –Parciální glosektomie §Transorálně §Povrchové nádory T1-T2 předních dvou třetin jazyka –Laser-resekce s pevnou suturou ve dvou vrstvách vstřebatelným stehem – – –Hemiglosektomie / subtotální / totální glosektomie §Zevní přístup s event. mandibulotomií –Lepší přehlednost spodiny dut.ústní a hluboké svaloviny jazyka –Dle potřeby výkon rozšířen o parciální madibulektomii §Nádory T3-T4 § Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Resekční výkony –Mandibulektomie §Marginální –Při intimní blízkosti tumoru a čelisti (nutno dosáhnout bezpečných resekčních okrajů) –V případě infiltrace kortikalis čelisti, či přímo alveolárního výběžku –Po extrakci zubů následuje vytnutí horního segmentu mandibuly oscilační pilkou do tvaru „U“, nutnost zachování min. 1cm kostního můstku nad distální hranou čelisti – P1012815 P1012816 Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Resekční výkony –Mandibulektomie (+ transmandibulární bukofaryngektomie –BPTM) §Segmentální, laterální § resezione segmentale P1012771 Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Chirurgická léčba spádových lymfatických uzlin –Vysoká metastatická aktivita tumorů dut.ústní a orofaryngu §Pro T2-T4 = 30% a více –Minimálně supraomohyoidní ipsilaterální bloková disekce (I-III) i při cN0 –doporučené odstranění i oblasti IV (skip metastázy jazyka v 15%) –U středočarových tumorů oboustranná disekce –Pozitivní nález na krčních uzlinách je u 20-30% pacientů s cN0 –Při N+ modifikovaná radikální /radikální bloková disekce C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Rekonstrukce defektu –Bez rekonstrukce (ponechat k vygranulování, přeepitelizování) §Tonzilární lůžka, laterální stěna orofaryngu –Primární sutura §Volná část jazyka, bukální sliznice, defekt po marginální mandibulektomii (sliznice spodiny nebo jazyka se přišívá k mobilizovanému mukoperiostuzbytku mandibuly) §Výhoda je technicky i časově menší náročnost –Lalokové plastiky §U větších defektů, které není možné uzavřít primární suturou či lokálním posunem tkání §Stopkované –Platyzmální, infrahyoidní, myokutánní z m.pectoralis maior §Volné –Výborné funkční výsledky –Tenké fasciokutánní laloky (radiální - „čínský lalok) »Vykrytí defektu spodiny dut. Ústní, po hemiglosektomii –Silné muskulokutánní laloky(m.lattissimus dorsi) »Krytí rozsáhlých defektů po totální glosektomii s resekcí spodiny dut.ústní –Kompozitní laloky (fibulární lalok) – rekonstrukce předního segmentu mandibuly C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Dvouostrůvkový fasciokutánní radiální lalok § uzavírající defekt ústní spodiny a brady § § § §Defekt po hemiglosektomii vykrytý § fasciokutánním radiálním (čínským) § lalokem na volné cévní stopce Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL operační postupy u nádorů dut.ústní a orofaryngu §Komplikace chirurgické léčby –Časné §Krvácení, otok, rozpad rány, vznik orokutánní píštěle §Prevence: –Dokonalá hemostáza peroperačně, podání steroidů na konci výkonu, ATB terapie, přechodně zajištění stravy NGS –Pozdní §Poruchy artikulace a posunu stravy –Resekce přední pohyblivé části jazyka §Poruchy kousání a žvýkání stravy –Resekce mandibuly a zubů §Porucha hybnosti jazyka z přerušení n.XII –Extentivní blokové krční disekce § Osteomyelitida čelisti –Následek chirurgické intervence i RT §Estetické následky –Nejzávažnější při resekčních výkonech na mandibule (přední segmentální resekce) C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan 1.Karcinom nosohltanu 2. 2.Nádory dutiny ústní a orofaryngu –Histologie, –Symptomatologie –diagnostika – 3.Operační postupy u nádorů dutiny ústní a orofaryngu –Transorální přístupy –Zevní přístupy – 4.Maligní nádory hypofaryngu 5. § 7. C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg §Symptomy –dysfagie, odynofagie, aspirace do dýchacích cest, dysfonie, dušnost, rezistence na krku, váhový úbytek §Diagnostika –vyšetření hypofaryngu součástí indirektní laryngoskopie § čelní reflektor, hrtanové zrcátko, gáza na jazyk, vyplazení jazyka –Flexibilní/rigidní endoskopie hypofaryngu §flexibilní hypofaryngoskopie: flexibilní vyšetření v lokální anestesii, ambulantní vyšetření §rigidní hypofaryngoskopie: v celkové anestezii (s/bez biopsie), suspekce na nádor, umožňuje detailní vyšetření piriformních sinů a krční části jícnu § § ONKOLOGIE V ORL maligní nádory hypofaryngu page25image3623258976 Zdroj obr.: www.eorl.cz 3.jpg Hypofarynx vlevo 1 – laterální stěna piriformíno sinu, 2 – aryepiglotická řasa, 3 – arytenoidní hrbol, 4 – dno piriformního sinu , 5 – postkrikoidní krajina Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FN u sv.Anny a LF MU C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg §Diagnostika –Vyšetřované struktury §piriformní recesy –symetrie recesů, při fonaci se rozevírají , stagnace slin – jednostranná (nádor hypofaryngu), stagnace slin oboustranná – (patologie jícnu) §zadní stěna hypofaryngu §Poskrikoidní krajina §Zevní strana aryepiglotické řasy –Zobrazovací vyšetření §RTG kontrastní vyšetření polykacího aktu kontrastní látkou §CT (s kontrastní látkou)/ MRI (s kontrastní látkou) §UZ –vyšetření krku (krčních lymfatických uzlin, slinných žláz) –rychlý, dostupný, absence radiačního záření § § ONKOLOGIE V ORL maligní nádory hypofaryngu Zdroj obr.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL maligní nádory hypofaryngu §TNM klasifikace T1 Tumor postihující jedinou sublokalitu do 2cm T2 Tumor postihující dvě sublokality hypofaryngu a/nebo s velikostí 2-4cm v maximálním rozměru T3 Tumor o velikosti 4-6cm a maximálním rozměru a/nebo přesahující hranice hypofaryngu a prorůstající do paraglotického prostoru s fixaví hemilaryngu T4a Tumor přesahující 6cm v největším rozměru a invazí do :hrtanu a štítnice, jícnu, orofaryngu, páskových svalů a okolní kůže T4b Tumor přesahující 6cm s invazí do prevertebrální fascie a páteře, karotického řečiště a bezprostředního okolí, do mediastina C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL maligní nádory hypofaryngu §Léčba –Chirurgická §U malých lézí hypofaryngu se uplatňuje minimálně, je dávána přednost konzervativní léčbě –Transhyoidní/suprahyoidní faryngotomie »Excize s primární suturou »Malé tumory zadní stěny (T1, vybrané T2 léze) –Transorální laser resekce »Vybrané T1 a T2 §U lokálně pokročilých tumorů je součástí operace i odstranění hrtanu –Parciální laryngofaryngektomie »Malé tumory laterální stěny piriformního sinu s extenzí na stěnu mediální »(kombinace supraglotické laryngektomie s arytenoidektomií na straně léze + resekce hypofaryngeální porce tumoru s primární suturou) –Totální laryngektomie s parciální hypofaryngektomií »Alespoň 2/3 obvodu hypofaryngu nutno zachovat –Totální hypofaryngektomie »Rekonstrukce hypofaryngu volným lalokem s cévní stopkou (tubulizovaný čínský lalok, část tenského střeva, transpozice žaludku) »Permanentní faryngostoma »Uzavření polykacích cest nad a pod resekcí, výživa cestou gastrostomie » » – § C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL maligní nádory hypofaryngu §Léčba –konzervativní §Kurativní radioterapie –Metodou volby u nižších stádií (I, II) §kurativní chemoradioterapie –Metodou volby u lokálně pokročilých byť i resekabilních tumorů (orgány šetřící protokol) »Radikální chirurgický výkon ponechán jako záchranný léčebný postup v případě perzistence/recidivy §Paliativní radioterapie C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan §Onkologická dispenzarizace pacienta po ukončení léčby Zdroj tabulky.: P.Šlampa a kol., Nádory hlavy a krku Typ vyšetření Odstup od ukončené léčby Interval kontrol Klinické ORL 1.rok 1-2 měsíce 2.rok 2-3 měsíce 3.rok 3-6 měsíců 4.-5.rok 6 měsíců následně 1xročně CT(MR), PET-CT 1.rok 4 měsíce 2-3.rok 6 měsíců následně 1x ročně /při potížích CT plic 1.rok 1xročně 2.-3.rok 1x ročně následně 1x ročně /při potížích Krevní odběry TSH – 1xročně C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg ONKOLOGIE V ORL dutina ústní a hltan §Onkologická prevence –Primární §zamezit vzniku nádoru ovlivněním rizikových faktorů §preventivní programy zacílené na rizikové skupiny (kouření, alkohol aj.) –Sekundární §časnější záchyt onemocnění - zvýšená onkologická ostražitost odborných i praktických lékařů –Terciární §časná detekce místní recidivy nebo metastáz §detekce případného duplicitního tumoru § – C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg Děkuji za pozornost Kaple u sv. Anny