MUNI
MED
EKG u ischémie a infarktu myokardu
Formy koronárni aterosklerózy:
Trombóza
O Patologická aktivace hemostázy v cévním řečišti nebo v srdečních dutinách
O V arteriích obvykle následek poškození cévní stěny, výrazná role aktivace destiček
O Ulcerace nebo prasknutí fibrózní čepičky
Infarkt myokardu
O Termín „infarkt" může být použit pro jakoukoli lokální ischemii doprovázenou nekrózou, nehledě na postižený orgán
O Na celkové mortalitě a invaliditě se nejvíce podílejí mozkové a srdeční infarkty
O IM: nejčastější život ohrožující komplikace koronárni aterosklerózy
O Většinou vzniká ruptúrou nestabilního aterosklerotického plátu a následnou trombózou
O Další základní příčiny trombózy: ulcerace plátu, nodulární kalcifikace
O Méně často nezávisle na ateroskleróze: trombóza ve stentu, trombembolie, akutní přetížení ischemického myokardu, disekcí koronárni tepny
O Dochází k úbytku ATP a následnému přetížení kardiomyocytů Ca2+, lokální laktacidóze, trvalé depolarizaci
O Buněčná smrt - dominuje nekróza, apoptóza u dlouhotrvající ischemie, autofagie spíše protektivní
O Oproti tomu příčiny např. cévních mozkových příhod jsou podstatně více heterogenní a často bez přítomnosti aterosklerózy (embólie, trombóza, hemorrhagie...)
Stabilní a nestabilní plát u ICHS
ÜBJESEHalgEg
O Stabilní angina pectoris
O bolest při námaze
O Akutní koronárni syndrom
O Nestabilní angina pectoris
O akcelerovaná AP, nebo bolest i v klidu, snížená reakce na vazodilatancia
O Forma akutního koronárního syndromu O Minimální myokardiální léze
O „šedá zóna" - bolest na hrudi + laboratoní markery IM
O Bez nálezu na EKG nebo poruchy kontraktility dle zobrazovacích metod
O Non-STEMI
O teoreticky ~ non-QIM ~ subendokardiální IM)
O STEMI
O teoreticky ~ QIM ~ transmurální IM)
Kardiovaskulární příhody během dne
O Vyšší incidence mozkových a srdečních infarktu v ranních hodinách souvisí s vyšším tonem sympatiku v této době
Změny ST úseku během akutního infarktu myokardu
Subendokardiální vs. subepikardiální myokard			
	W      lE KV mi 7 1	1 4^ 4^	
O QT interval a kontrakce jsou delší a tedy i metabolické nároky vyšší u subendokardiálních buněk
O Naopak, dodávka krve z koronárních aa. je lepší v subepikardiálním myokardu
O Přechodná, nekompletní nebo omezená koronárni obstrukce tedy vždy postihuje subendokardiální spíše než subepikardiální myokard
O Závažná koronárni obstrukce postihuje celou srdeční stěnu(transmurální IM)
Změny ST úseku 2
Poloha ST segmentu se mění relativně k izoelektrické linii (T-P segment)
Ischemické ložisko v klidu generuje depolarizující proudy z poškození)
V závislosti na převládajícím směru potom pozorujeme bud' depresi (netransmurální IM) nebo elevaci (transmurální IM) ST segmentu - ve skutečnosti jde o posun T-P segmentu opačným směrem
Rozdíly ve fázi plateau a repolarizaci vedou k rozdílným tvarům ST segmentu (systolické proudy z poškození) a přispívají k posunům ST
■
Ascendentní, horizontální a descendentní deprese ST úseku
Subendokardiální ischemie - horizontální nebo descendentní deprese ST segmentu
Descendentní deprese se vyskytují také u nitrokomorových blokád (fáze plateau probíhá pro každou část komory jindy) nebo intoxikace digoxinem
Naproti tomu ascendentní deprese do 1-2 mm (0,1-0,2 mV) se často vyskytují u zdravého srdce při zvýšených nárocích (zátěž)
n
ST elevace
A - konkávni (časté při hypertrofii LK)
r-N vr r
" Prime akutní transmurální infarkt myokardu C - konvexní
Vývoj EKG změn během Q-IM
c.
>
O A. výchozí fyziologický stav O B. superakutní stadium
O vysoké pozitivní vlny T (minuty)
O C. akutní stadium
O elevace ST = Pardeeho vlny (desítky min až hodiny)
O D. subakutní stadium O normalizace ST úseku
O E. vývoj patol. Q kmitu (hodiny), event. změny ST-T
O F. chronické stadium O perzistence Q
Patologické Q
• Během několika hodin od transmurálního IM se vyvíjí patologické Q
• Odpovídá depolarizaci protější stěny pozorované přes elektricky mrtvou tkáň - jizvu
• Má hloubku > % R (nebo R zcela chybí) a trvá min. 40 ms
• Většinou na EKG zůstává již trvale
530627040
Kazuistika
O 59-letý muž s náhle vzniklou bolestí na hrudi, pro elevace ST segmentu provedena koronarografie, kde zjištěna okluze RIA, která rekanalizována
O Koronarografický nález dobře koresponduje s EKG obrazem IM přední stěny