Imunodeficitní stavy
Jiří Litzman
Imunodeficitní stavy
 Primární
– Následek genetické poruchy
– Obvykle závažné, poměrně řídké
 Sekundármí
– Důsledek jiného onemocnění, léčby,
malnutrice, infekce, stresu...
– Velmi časté, s výjimkou AIDS
a granulocytopenií obvykle mírně probíhající
Klinická manifestace imunodeficiencí
 Výskyt závažných infekčních komplikací:
pneumonie, sinusitidy, meningitidy, abscesy.
 Infekce mohou být způsobeny atypickými agens
(oportunními patogeny).
 Infekce špatně odpovídají na konvenční léčbu.
 Zvýšená frekvence banálních infekcí.
 Častěji než v běžné populaci se objevují některá
nádorová onemocnění.
Varovné známky primárních imunodeficiencí
 Otitis media osmkrát a častěji za rok
 Pneumonie alespoň dvakrát do roka
 Opakující se infekce hluboko v tkáních
nebo na neobvyklých místech (svaly, játra)
 Infekce vyvolané oportunními mikroby
 Abnormální reakce na živé vakcíny
 Neúspěch cílené antibiotické terapie
 Rodinná anamnéza
Těžký kombinovaný imunodefcit
(SCID)
Deficit T- i B-lymfocytů
SCID, t-GVHR, generalizovaní BCG-itis
SCID
nejčastější klinické příznaky
 Porucha funkce T- i B- lymfocytů
 Velmi časný nástup obtíží - první měsíce života
 Závažné a obtížně léčitelné infekce zejména
bronchopulmonální, pokašlávání neodpovídající na
běžnou antibiotickou léčbu
 Chronické průjmy, ne vždy lze prokázat etiologické
agens.
 Kožní infekce, exantémy
 Neprospívání i při nepřítomnosti průjmů
Poruchy tvorby protilátek
 Projevují se především komplikovanými
a častými infekcemi dýchacích cest.
 Mohou se objevit i meningitidy nebo
průjmy.
 Kauzálním agens většiny infekcí jsou
opouzdřené baktérie (Haemophilus,
Pneumokok..).
Běžná variabilní imunodeficience (CVID)
 Hypogamaglobulinémie manifestující se v jakémkoliv
věku, obvykle až v dospělosti.
 Dominují příznaky infekcí dýchacích cest - opakované
sinusitidy, pneumonie, bronchititidy. Může dojít k
vývinu bronchiektázií a/nebo plicní fibrózy.
 Někteří pacienti udávají i častější průjmy, případně jiné
lokalizace infekcí.
 Častý je výskyt autoimunitních chorob - hlavně
perniciózní anémie.
 Laboratorně nacházíme pokles hladin imunoglobulinů,
B- lymfocyty bývají přítomny.
Selektivní deficit IgA
 Prevalence v naší populaci 1:400 osob.
 Většina IgA deficitních osob je zcela bez klinických
obtíží.
 Klinickou manifestací je nejčastěji zvýšená náchylnost
k banálním respiračním infekcím, hlavně v předškolním
věku.
 Je prokázán i zvýšený výskyt autoimunitních chorob,
snad i alergií.
 Pozor na výskyt anti-IgA protilátek!
T-lymfocytární primární imunodeficity
 Většinou v kombinaci s dalšími
neimunodeficitními příznaky.
 Náchylnost k virovým, mykotickým
a mykobakteriálním infekcím.
DiGeorgeův syndrom
 Frekvence se udává až 1:4000 porodů
 Porucha vývoje 3. a 4. žaberní výchlipky.
 Poruchy vývoje srdce a velkých cév- Fallotova tetralogie, truncus
arteriosus, interrupce aortálního oblouku, aberantní pravá a.
subclavia.
 Porucha vývoje příštitných tělísek  hypokalcemické křeče.
 Porucha vývoje thymu  T-lymfocytární imunodeficit.
 Typická facies: dozadu rotované a nízko posazené uši,
mikrognacie, hypertelorismus, široké a krátké philtrum.
 Diagnóza: mikrodelece 22q11.2 .
DiGeorgeův syndrom
DiGeorgeův syndrom
DiGeorgeův syndrom
 Porucha metabolismu vápníku vede k
výrazné kazivosti zubů, zejména mléčných
 U dětí se často setkáváme s nutností extrací
mléčných zubů
Alali AY, et al. J Dent Oral Biol. 2018; 3(4): 1136.
Deficience komplementového
systému
 C1-C4 : častý vývoj systémových
imunokoplexových chorob (SLE-like),
náchylnost k pyogenním infekcím.
 C3-C9: zejména náchylnost k pyogenním
infekcím. U deficitu C9 jsou typické
opakované meningokové meningitidy.
 C1 INH: hereditární angioedém.
Hereditární angioedém
 Způsoben deficitem C1 INH
 Dominantně dědičný
 Dochází k nekontrolované aktivaci komplementového systému při
traumatech, stomatologických výkonech, infekcích, menstruaci...
 Vazoaktivní peptidy (C3a, C5a, ale zejména bradykinin) způsobují
zvýšenou vaskulární permeabilitu se vznikem edému.
 Klinické příznaky- nesvědivé kožní otoky, dechové obtíže, průjmy,
křeče v břiše
 Obvyklá léčba otoků – antihistaminika, steroidy.. jsou neúčinné.
HEREDITÁRNÍ ANGIOEDÉM
(HAE)
• vrozený deficit C1-INH
• C1-INH reguluje
- komplement
- kinin/kallikrein
- koagulační systém
• edém postihuje (ataky):
- respirační trakt
- gastrointestinální trakt
- podkoží
Problematika hereditárního
angioedému ve stomatologii
 Při stomatologických výkonech, zejména více traumatizujících je
nebezpečí rozvoje otoku jazyka a dalších tkání s nebezpečím udušení
pacienta.
 Před většími výkony bývá pacient premedikován ( obvykle C1 INH)
 Je nutná dostupnost ARO.
 Jedná se sice o vrozené onemocnění (existují i formy získané),
manifestace ale začíná obvykle až kolem puberty, tj. i na
stomatologickém křesle se můžeme (výjímečně) setkat s první
manifestací HAE.
Poruchy fagocytózy
 Manifestací je především sklon ke tvorbě
abscesů (případně flegmón).
 Ze stomatologický problémů jsou na prvním
místě závažné gingivitidy, stomatitidy
 Z mikrobů se uplatňují především baktérie
a plísně.
Chronická granulomatózní
choroba
 Opakované abscesy nejčastěji postihující játra,
periproktální oblast, plíce, objevují se hnisavé
lymfadenitidy, osteomyelitidy.
 Granulomy mohou působit útlak, například žlučovodů.
 Většinou poměrně časný nástup obtíží, první příznaky se
však vzácně mohou objevit i v dospělosti.
 Příčinou je porucha tvorby reaktivních metabolitů
kyslíku.
Juvenilní parodontitida
 Začátek kolem 4 let věku
 Forma lokalizovaná a generalizovaná
 U části nemocných lze prokázána poruchu
funkce granulocytů, zejména poruchu
chemotaxe
Další dobře definované
imunodeficity
 Většinou komplexní vrozené imunodeficity
doprovázené dalšími neimunodeficitními
příznaky.
Hyper IgE syndrom
(syndrom Jobův)
 Multisystémové onemocnění.
 V klinické manifestaci dominuje
postižení imunitního systému.
Hyper-IgE syndrom
imunologické příznaky
 Infekce postihující převážně kůži a plíce
 Příčinou jsou baktérie (St aureus) a plísně
 „Studené“ abscesy
 Ekzém
Aspergilový absces u pacienta
s hyper-IgE syndromem
Hyper-IgE syndrom
neimunologické abnormality
 Zvýšená lomivost kostí
 Častý výskyt skoliózy
 Hrubé rysy obličeje
 Hyperextenzibilita kloubů
 Retence primární dentice
Grimbacher et al., New Engl. J. Med. 340, 1999, 692-702
“Hrubé rysy“ obličeje u nemocných s hyper IgE syndromem
Hyperextenzibilita kloubů u pacienta
s hyper-IgE syndromem
Grimbacher et al., New Engl. J. Med. 340, 1999, 692-702
Retence primární dentice u nemocných s hyper IgE syndromem
Retinované dolní špičáky u pacienta
s hyper-IgE syndromem
Skupina onemocnění
mukokutánní kandidiázy
 Vrozené poruchy imunity vedoucí k
chronickým a obtížně léčitelným kandidovým
infekcím:
– Sliznic – hlavně ústa, genitál
– Kůže a zejména kožní deriváty – nehty
 Nejčastější formy bývají doprovázeny různými
endokrinopatiemi
Kandidiáza v ústech
Onychomykóza
Léčba primárních imunodefciencí
 SCID a další těžké kombinované imunodeficity:
transplantace hematopoetických buněk, pokusy
o genovou terapii.
 Protilátkové imunodeficity: imunoglobulinová
substituce
 Někdy antibiotická profylaxe
Sekundární imunodeficity
 Poruchy metabolismu - urémie, diabetes, malnutrice
 Iatrogenní vlivy - cytostatika, imunosuprese
 Nádorová onemocnění
 Virová onemocnění - AIDS, spalničky, CMV
infekce, infekční mononukleóza
 Splenektomie
 Stres
 Úrazy, operace, celková anestézie
Imunodeficience po splenektomii
 Způsobena poruchou fagocytózy ve slezině
i na periferii (deficit tuftsinu), snížená
tvorba antipolysacharidových protilátek.
 Nejzávažnější komplikací je rozvoj
hyperakutní pneumokové sepse.
 Prevence: očkování proti pneumokokovi,
Haemophilu influenzae B a meningokokovi,
profylaktické podávání PNC.
Sekundární imunodeficience ve
stomatologii
 Je nutné zvažovat zejména u nemocných s
malignitami, zejména lymfatického systému
(leukemie, lymfomy).
 Nemocných léčených cytostatiky nebo
imunosupresivy.
 Nemocných s diabetem a dalšími
závažnými poruchami metabolismu.
 Manifestací mohou být závažné gingivitidy,
ústní ulcerace, orální kandidiáza…
Onemocnění způsobené HIV
Způsob přenosu HIV
1. Sexuálně - nechráněným
stykem s HIV+
2. Parenterálně - nitrožilní narkomané,
příjemci krve
a krevních derivátů
3. Vertikálně - z HIV+ matky na dítě
Struktura HIV
HIV infikuje:
 Lymfocyty T s transmembránovým
glykoproteinem CD4 =subpopulace Th
 Makrofágy
 Některé typy dendritických buněk
Buněčné receptory pro HIV
 CD4 – vazba na gp120
 CCR5 a CXCR4 – chemokinové receptory
(nosiči alely CCR5Δ32 jsou výrazně
rezistentnější proti infekci pohlavní cestou a
mají při infekci lepší prognózu)
Cyklus HIV v napadené buňce
Vliv počtu CD4+ lymfocytů na symptolatologiii HIV infekce
Klasifikace HIV infekce podle CDC
3 klinické kategorie
A asymptomatický průběh
B „malé“ oportunní infekce
C „velké“ oportunní infekce
a jiné stavy definující AIDS
Klasifikace HIV infekce podle CDC
3 laboratorní kategorie
laboratorní
kategorie
abs.počet
CD4+
podílCD4+
na celk.poč.
lymfo v %
1 > 500 > 29 %
2 200-500 14 – 29 %
3 < 200 < 14 %
Klinická kategorie A
 akutní (primární) HIV infekce
 asymptomatická HIV infekce
 perzistující generalizovaná lymfadenopatie
HIV PRIMOINFEKCE
 akutní retrovirový syndrom,primární HIV infekce,
syndrom infekční mononukleózy,
(„mononucleosis-like syndrom“)
 50-70% infikovaných
 2-6 týdnů po expozici
Klinická kategorie B
 horečka >38,5 st.C déle než měsíc
 průjem déle než měsíc
 orofaryngeální kandidová infekce
 vulvovaginální kandidová infekce
(chronická nebo obtížně léčitelná)
 herpes zoster recidivující nebo postihující více
dermatomů
 orální „vlasatá“ leukoplakie
Vlasatá leukoplakie na jazyku
http://www.intelligentdental.com
Vlasatá leukoplakie na jazyku
Klinická kategorie C
( AIDS )
 pneumocystová pneumonie
 toxoplazmová encefalitida
 ezofageální, tracheální, bronchiální nebo plicní
kandidóza
 chronický anální herpes simplex nebo herpetická
bronchitida, pneumonie nebo ezofagitida
 CMV retinitida, generalizovaná CMV infekce
 progresivní multifokální leukoencefalopatie
 mykobakteriální infekce
Klinická kategorie C
( AIDS )
 Kaposiho sarkom
 maligní lymfomy (Burkittův,
imunoblastický a primární cerebrální
lymfom)
AIDS - syndrom získaného
imunodeficitu
Je definován jako soubor klinických forem onemocnění,
především oportunních infekcí a malignit, které se
rozvinou v důsledku destrukce funkcí imunitního
systému virem HIV.
Virus přetrvává v organismu od jeho získání nepřetržitě,
infekce probíhá s neúprosnou progresí a končí smrtí.
Klinické známky onemocnění se vyvíjejí tak, že lze
postupně rozlišovat různá vývojová stádia, která jsou v
současnosti formulována v mezinárodně uznávané
klasifikaci.
Kaposiho sarkom
Kaposiho sarkom
Kaposiho sarkom v ústech
https://www.oncologynurseadvisor.com
Kaposiho sarkom v ústech
Klinická kategorie C
( AIDS )
 HIV encefalopatie
 „wasting syndrom“
Wasting syndrome
Terapie AIDS
 Antiretrovirová
– Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy
– Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy
– Inhibitory HIV proteinázy
– Inhibitory fůze
– Inhibice integrázy
 Profylaxe pneumocystové pneumonie (co-trimoxazol),
antivirotika, antimykotická antibiotika
STRATEGIE LÉČBY
 HAART - Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy
 Mega-HAART
Diagnostika HIV infekce
 Půkaz protilátek
– ELISA
– Western blott
 Průkaz antigenu p 24