1 Cervikální defekty lenka.roubalikova@tiscali.cz 2 Cervikální oblast ➢ Složité uspořádání zubních tkání ➢Místo habituálně nečisté ➢Blízkost dásně ➢Obtížné udržení sucha – tok sulkulární tekutiny, popř. krev ➢Specifické namáhání při žvýkání v důsledku elastické deformace zubní korunky – riziko abfrakce 3 Cervikální oblast ➢ Složité uspořádání zubních tkání ➢Místo habituálně nečisté ➢Blízkost dásně ➢Obtížné udržení sucha – tok sulkulární tekutiny, popř. krev ➢Specifické namáhání při žvýkání v důsledku elastické deformace zubní korunky – riziko abfrakce 4 5 Sklovina Dentin Cement 6 7 Mikroskopický obraz cervikální oblasti • Sklovina tenká, prizmata neprobíhají většinou kolmo k povrchu • Cement v tenké vrstvě, acelulární, popř. okrsky afibrilárního cementu • Dentin s menším množstvím dentinových tubulů 8 Anatomická x klinická korunka 9 10 11 12 Cervikální oblast ➢ Složité uspořádání zubních tkání ➢Místo habituálně nečisté ➢Blízkost dásně ➢Obtížné udržení sucha – tok sulkulární tekutiny, popř. krev ➢Specifické namáhání při žvýkání v důsledku elastické deformace zubní korunky – riziko abfrakce 13 14 Cervikální oblast ➢ Složité uspořádání zubních tkání ➢Místo habituálně nečisté ➢Blízkost dásně ➢Obtížné udržení sucha – tok sulkulární tekutiny, popř. krev ➢Specifické namáhání při žvýkání v důsledku elastické deformace zubní korunky – riziko abfrakce 15 16 Cervikální oblast ➢ Složité uspořádání zubních tkání ➢Místo habituálně nečisté ➢Blízkost dásně ➢Obtížné udržení sucha – tok sulkulární tekutiny, popř. krev ➢Specifické namáhání při žvýkání v důsledku elastické deformace zubní korunky – riziko abfrakce 17 Abfrakce - Mechanismus 18 Anatomická x klinická korunka 19 Klasifikace recesů podle Millera I. Recesus nepřekračuje mukogingivální hranici II. Recesus překračuje mukogingivální hranici, není ztráta interedentální gingivy ani kosti III. Recesus překračuje mukogingivální hranici, je lehká ztráta interdentální gingivy a kosti, popř. změna postavení zubu IV. Recesus překračuje mukogingivální hranici,jsou těžké ztráty gingivy a kosti interdentálně, změny postavení zubů Mengel R., Mutschelknaus R.E., Flores-de –Jacoby , Quintesenz 2000 20 Dentinová hypersenzitivita ➢Dentinalgia ➢Pulpalgia Velmi krátká bolest na základě tepelných, mechanických nebo osmotických vlivů Odeznívá do minuty Déle trvající bolest vznikající na podnět 21 ? 22 Teorie vzniku dentinové hypersenzitivity Hydrodynamická teorie 23 Teplo Chlad Vysušení Koncentrované roztoky Tubulární tekutina Odontoblast Nervové vlákno Dentinová hypersenzitivita – důsledek pohybu tekutiny v dentinových tubulech 24 Přirozené obranné faktory • Smear layer plus silika částice ze zubní pasty • Proteiny ze sliny • Reparativní dentin • Centripetální uzavírání dentinových tubulů • Ukládání solí vápníku a hořčíku do dentinových tubulů skleróza dentinu 25 26 Možnosti ošetření – preparáty s fluorem • Fluorid sodný 2% roztok neutrální nebo okyselený 33% pasta (kaolin, glycerin) Laky (Fluor Protector, Bifluorid 12) Nátěr, obklad, iontoforéza 27 Možnosti ošetření - preparáty • Fluorid cínatý – součást zubních past a gelů • Monofluorofosforečnan sodný – přísada zubních past, neuzavírá tubuly dostatečně • Chlorid strontnatý - součást zubních past, efekt není jednoznačný 28 Možnosti ošetření - preparáty • Citronan sodný –součást zubních past, sporný efekt • Dusičnan draselný – roztok, pasta, gel, součást zubní pasty. Kaliové ionty zabraňují repolarizaci nervových vláken po počáteční depolarizaci – snížení vnímání bolesti 29 Možnosti ošetření - preparáty • Oxalát draselný – uzávěr tubulů s inhibičním efektem na nervovou aktivitu • Pryskyřice – látky podobné adhezivům – tvorba „hybridní“ vrstvy s uzávěrem dentinových tubulů Látky tvořící filmy na povrchu, popř. mineralizující • Novamin • ProArgin • Chitoactive • Microrepair • Recaldent 30 31 . v Příklady: Seal a Protect (Dentsply de Trey) Admira Seal (VOCO) 32 Možnosti ošetření - preparáty • Skloionomerní cementy • Výplňové materiály (flow pryskyřice odvozené od kompozit nebo kompomerů) 33 Možnosti ošetření • Laser – světelná energie je pohlcována tkáněmi a stimuluje metabolické procesy, popř. uzávěr dentinových tubulů • Kombinace preparátů: obliterace dentinových tubulů a působení na nervová zakončení 34 Měření citlivosti ➢Dotyk ostrá sonda –přejetí 0 – 3 stupně ➢Tepelné stimuly proud z vyfukovače ➢Osmotické stimuly roztok sacharózy ➢Elektrické stimuly (?) 35 Postup při léčbě dentinové hypersenzitivity • Zjistit místo, odkud vycházejí bolestivé stimuly • Zjistit příčinu • Vyloučit jiné příčiny bolestivých pocitů 36 Strategie léčby Lokalizovaná hypersenzitivita: Laky, adheziva, výplňové hmoty. Kombinované preparáty pro ordinaci i domácí léčbu Generalizovaná hypersenzitivita: Zubní pasty s fluoridy, stronciem a kaliem Kombinované preparáty pro ordinaci i domácí léčbu 37 VivaSens (IvoclarVivadent) -příklad • Jednosložkový preparát Lak – etanol, voda, hydroxypropylcelulóza, fluorid draselný, polyetylénglykoldimetakrylát, jiné metakryláty 38 Rychlá práce, rychlý účinek, plastová složka Obsah fluoridů je výhodou !!!! 39 jednorázové použití 40 Prevence dentinové hypersenzitivity ➢Netraumatizující techniky čištění zubů ➢Vyloučení časté konzumace kyselých nápojů, zejména pokud by následovalo okamžité čištění zubů (prevence i erozivních defektů). ➢Pasty s fluoridy ➢Domácí přípravky – pro prevenci recidivy. 41 Typy cervikálních defektů ➢Kaz ➢Eroze ➢Klínovité defekty ➢Abraze-eroze ➢Cervikální resorpce 42 Cervikální kaz • Kritické pH: 4,4- 5,5 pro sklovinu 6,0 – 6,6 pro dentin Kazy v cervikální části a kazy kořene se objevují hlavně u starších pacientů 43 44 45 Eroze • Defekt tvrdých zubních tkání způsobený kyselinami, jež nejsou bakteriálního původu. Častá je kombinace s mechanickými vlivy. 46 Eroze Kyselá potrava Kyselé nápoje Kyselé léky Žaludeční kyselina (bulimia nervosa) Měkčí, porézní tkáň naleptaná kyselinou se snadno odstraňuje mechanicky 47 48 Abraze • Nevhodné techniky čištění zubů 49 50 Klínovité defekty • „…vznikají na tvářových plochách u krčků zubů. Při pohledu se strany vidíme, že defekt tvoří obraz klínu, jehož spodina je úplně hladká. Je nesporné,že některá individua inklinují ke vzniku těchto defektů více, ale je též jisté, že na jejich vzniku mají podíl tvrdé zubní kartáčky, hrubší čistící prostředky a přemíra umělého čištění. Zuby se tak vlastně vybrušují…“ Neuwirt, 1952 51 Schéma klínovitého defektu 52 Etiologie - názory ➢Abrazivní působení tvrdých kartáčků a past ➢Chronický kaz s odstraňováním kariézních hmot ➢Důsledek pnutí při zatížení zubu – elastická deformace a abfrakce ➢Kombinace faktorů 53 Klínovité defekty • Typické defekty tvaru V či klínu způsobený mechanicky bez ataky kyselinou Jsou důsledkem mechanického odstranění tvrdých tkání horizontálním čištěním zubů a (nebo) důsledkem funkčního zatížení zubů - abfrakce (Grippo, 1992) 54 Klínovité defekty ➢Typické defekty tvaru klínu s hladkou případně lehce zdrsnělou spodinou (v případě sekundárního erozivního působení). Nebolestivé, na spodině sekundárně kalcifikované svazky kolagenních vláken dentinu.Sahají lehce subgingiválně. Jsou i u zvířat. 55 Agresivní cervikální resorpce 56 Cervikální výplně Výplně nejsou mechanicky namáhány žvýkáním. Námaha vyplývá z elastické deformace komplexu zub – výplň při zatížení žvýkacím tlakem 57 Cervikální výplně Mechanická retence Amalgám 58 Cervikální výplně Mikromechanická retence 59 V.Třída – kompozit indikace ➢ Tam, kde je důležitá estetika nejčastěji frontální a premolárový úsek ➢Tam kde je kavita obklopená celá nebo z velké části sklovinou. 60 V.Třída – kompozit kontraindikace ➢ Nelze udržet adekvátní sucho ➢ Kavita sahá subgingiválně ➢ Malhygiena ➢ Kazy kořene mimo sklovinu 61 Adhezivní příprava zubních tkání u cervikálních defektů Široký retenční pruh extendovaný koronálně Totální leptací technika a priming + bonding Dvoukrokový samoleptací systém (priming a bonding) 62 Matrice Zajišťuje nerušené tuhnutí materiálu Umožňuje anatomické vytvarování výplně Lze i bez matrice (retrakční vlákno, tekutý kofferdam, kofferdam) 63 Suché pole Ochrana marginálního parodontu 64 Skloionomer - sklopolyalkenoát - indikace • Tam, kde obrys kavity leží z velké části nebo zcela mimo sklovinu • Tam, kde není optimální úroveň ústní hygieny 65 Skloionomer - sklopolyalkenoát - kontraindikace • Kavita obklopená sklovinou • Výborná úroveň ústní hygieny 66 Skloionomer - sklopolyalkenoát • Vlastnosti ➢Specifická vazba k zubním tkáním ➢Uvolňování fluoridových iontů ➢Příznivý koeficient tepelné roztažnosti (termální expanze) ➢Přijatelná estetika Vymezení obrysu kavity Kavitu preparujeme v rozsahu kariézního ložiska. Hloubka kavity je obvykle 1,5 – 2 mm. Zásada retence ➢Kavita je v podstatě skříňka nebo hlubší miska ➢Připojuje se chemicky – jde o iontovou vazbu mezi řetězci polykyseliny a vápníkem ze zubních tkání. Úprava sklovinných stěn a hran • Skloionomer: ohlazení jemným dia brouskem nejlépe válečkem Zásada retence ➢ Kavitu je třeba ošetřit kondicionérem V případě skloionomerů je kondicionérem kyselina polyakrylová. Aplikuje se na 20 s , pak opláchne. Povrch dentinu zůstane mírně vlhký. Aplikuje se cement. Tuhne pod matricí. Po sejmutí matrice cement lakujeme. 71 72 Volba materiálu – kompozit, skloionomer, amalgám ➢Kompozit: kaz, eroze, klínovité defekty i abraze ➢Skloionomer: kariézní defekty, hlavně hlubší mimo sklovinu a při větším sklonu ke kazivosti. Kaz kořene. ➢Amalgám mimo estetickou zónu 73 Podložka ze skloionomeru Výplň z kompozitu Vazby: Skloionomer – zubní tkáń Chemická Kompozit –zubní tkáň Mikromechanická Kompozit – skloionomer Mikromechanická Sendvič Kaz kořene • Výskyt stoupá s věkem • Velmi často snížená salivace z důvodů celkové medikace lroubalikova@gmail.com 74 Kaz cementu 1. Iniciální kaz kořene Světle hnědá až tmavožlutá barva, není povrchový defekt, povrchová vrstva je měkčí a může být porušena ostrou sondou 2. Mělký kaz kořene Tmavohnědá nebo světlehnědá barva, porchový defekt do hloubky 0,5 mm, povrch je měkkým nepravidelný 3. Kavitovaná léze kořene Světle až tmavohnědá barva, povrch měkký, hloubka větší než 0,5mm 4. Léze zasahující do dřeně Kavitovaná léze s penetrací do kořenového kanálku. lroubalikova@gmail.com 75 Kaz cementu - klasifikace • Iniciální kaz cementu – podpovrchová léze krytá „intaktním“ cementem • Kavitace - R1 zbarvení bez výraznějšího změknutí - R2 povrchové změknutí na 1 ploše kořene (max 25% povrchu) - R3 povrchové změknutí na 2 a více plochách kořene (tendence k cirkulární lézi) - R4 rozsáhlé změknutí s tendenci k perforaci do dřeně lroubalikova@gmail.com 76 Kaz kořene • Anamnéza • Vyšetření sliny – xerogenní potenciál, konzultace s PL, pilokarpin 5mg (později až 10mg) 3x denně • Mikrobiologie vhodná lroubalikova@gmail.com 77 Kaz kořene • Výplachy 0,12% chlorhexidinem 2x denně 60 s • Překrytí obnažených kořenů fluoridovým lakem (opakovat každé 3 měsíce) • Exkavace a GIC lroubalikova@gmail.com 78 Kaz kořene • Analýza stravovacích návyků a doporučení sladkostí bez cukru • Elektrický zubní kartáček často vhodný • 3x denně žvýkání žvýkaček s obsahem xylitolu (mutace S. mutans do méně kariogenní formy a remineralizace se sliny) lroubalikova@gmail.com 79 Kaz kořene • Aplikace Recaldentu Dlouhodobě udržovací fáze: Nahrazení výplní z GIC materiály na bazi pryskyřicí modifikovaných GIC. Kontroly po 3 měsících a další vyšetření dle potřeby. lroubalikova@gmail.com 80 81 Řešení cervikálních defektů je většinou pouze symptomatické!!!! Strategie • Odhalit a pokud možno odstranit příčinu • Krytí nebo výplň 82