Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště1 Konzervační zubní lékařství I. Zubní kaz Doc. MUDr. Lenka Roubalíková, Ph.D. lroubalikova@gmail.com2 Antony van Leeuwenhoek (1632 – 1723) nizozemský přírodovědec a vynálezce. Obchodník v Amsterdamu a vědec samouk, byl členem královské společnosti. Zhotovil jednoduchý mikroskop s jedinou čočkou, který zvětšoval 300krát. Prostudoval řadu mikroorganismů a popsal jejich způsob života. Mj. objevil krevní kapiláry, jako první podal v roce 1683 přesný popis bakterií a prvoků, popsal příčné pruhování svalů. Popisem buněčné stavby rostlin se stal jedním ze zakladatelů rostlinné anatomie. První, kdo pozoroval mikroby dutiny ústní lroubalikova@gmail.com4 Galénos (latinsky Claudius Galenus), známý spíš jako Galén, (129[2] Pergamon – 200 nebo 216 Řím) byl jedním z nejznámějších starověkých lékařů (patřil k lékařské škole tzv. fyziků). Narodil se na území dnešního Turecka, ale působil především ve starém Římě, mj. jako lékař císařů Marca Aurelia a Commoda. Stál u základů anatomie, fyziologie, patologie, farmakologie a neurologie. Byl také významným filosofem pozdní antiky a originálním logikem. Zprostředkoval hippokratovské poznání Římu a středověké Evropě. Autorita jeho lékařských děl se v západním světě udržela 1300 let. Jméno Claudius se mu připisuje až v renesanci, což vzniklo patrně omylem. 1889 Kniha: Die Mikroorganismen der Mundhöhle“, o rok později anglický překlad a rozšíření ,,The Micro-Organisms of Human mouth“ - dal veškerý kredit Millesovi a Underwoodovi, kteří tvrdili toto: ,, …většina dekalcifikace je způsobena kyselinami, ale myslíme si, že ty jsou produktem bakterií samotných. “ Willoughby Dayton Miller Autor chemicko – parazitární teorie (1853 -1907) lroubalikova@gmail.com 5 6 Preparace „Pod výrazem exkavace nebo preparace kavit rozumíme takové instrumentální ošetření zubu poškozeného zubním kazem, které ponechává zbývající část ve stavu, umožňujícím rekonstrukci původních poměrů výplní, jež spolu se zbývajícími zubními tkáněmi odolá zatížení, a kdy se zabrání vzniku zubního kazu na téže ploše.“ (G.V.Black 1914) lroubalikova@gmail.com Zubní kaz z hlediska současných poznatků Lidské tělo 1014 živých buněk 10% jsou buňky lidské Mikrobiom V dutině ústní orální mikrobiom lroubalikova@gmail.com 7 Green Vardiman Black (1836 – 1915) Až dokonale poznáme příčiny zubního kazu, budeme jej moci účinně léčit. (G.V. Black 1900) lroubalikova@gmail.com8 9 Prevence extenze ! ❑ Etiologie a patogeneza zubního kazu ❑ Biomechanika zubu ❑ Diagnostika ❑ Výplňové materiály ❑ Preparační techniky Změny v koncepci ošetření, velikosti a designu kavit lroubalikova@gmail.com 10 Současný pohled na zubní kaz Etiopatogeneza ̶ - je infekční onemocnění a je přenosný ̶ - je onemocnění s komplexní etiologií ̶ - může být ošetřen neinvazivně nebo s minimální invazí ➢ Nekavitovaná léze může být reparována na molekulární úrovni ➢Lze remineralizovat i dentin ➢ Hluboký kaz nemusí vést ke ztrátě zubní dřeně lroubalikova@gmail.com Získaná pelikula - struktura ̶ Získaná pelikula – monomolekulární vrstva kyselých proteinů bohatých na prolin a fosfáty a z glykoproteinů bohatých na sulfáty. Vrstevnatá zrnitá struktura Nikiforuk : Understanding Dental Caries I., 1985 lroubalikova@gmail.com 11 Získaná pelikula- význam ̶ Lubrikace : mastikace a řeč jsou komfortnější (Hanning, Joiner 2006) ̶ Semipermeabilní bariéra důležitá pro udržení integrity skloviny – prevence demineralizace a podpora remineralizace ̶ Minerální homeostáza- moduluje proces precipitace minerálů na povrchu skloviny (slina je přesycený roztok minerálů- bílkovinné komponenty pelikuly zabraňují masivní precipitaci vápenatých solí na povrchu skloviny) lroubalikova@gmail.com 12 Zubní biofilm ̶ Adherence Adheziny Fimbrie Nikiforuk : Understanding Dental Caries I., 1985lroubalikova@gmail.com 13 Zubní biofilm ̶ Kolonizace - Množení Nikiforuk : Understanding Dental Caries I., 1985lroubalikova@gmail.com 14 Zubní biofilm ̶ Koagregace a maturace lroubalikova@gmail.com 15 16 Zubní plak = biofilm Komunita Více mikrobiálních druhů, lepší podmínky k přežití Vyšší metabolická aktivita Vyšší rezistence (CHX 300x, AF 75x) Větší virulence lroubalikova@gmail.com Zubní biofilm - složení Bakterie Streptokoky Gram pozitivní tyčky a vlákna (aktinomycety) Neisserie Veilonelly Gram negativní anaerobní tyčky Fusobacteria % 17 – 38 22 – 52 0 – 2 1 – 13 0 -17 0 -7 Nikiforuk G. Understanding Dental Caries 1985lroubalikova@gmail.com17 Kariogenicita bakterií ̶ Streptokoky: mutans, sanguis, mitis, sobrinus. ̶ Laktobacily ̶ Aktinomycety - Schopnost anaerobní glykolýzy(acidogenita) - Produkce extra a intracelulárních polysacharidů - Schopnost přežívat v kyselém prostředí (aciduricita) lroubalikova@gmail.com 18 Acidobazické poměry v zubním biofilmu Glykolýza Anaerobní glykolýza – kyselina mléčná (u homofermentativních mikrobů tj. laktobacilů a některých streptokoků) a směs kyselin –propionová, máselná, sukcinylová a etanol u heterofermentativních tj. některých streptokoků. Produkce bazí NH4 z dusíkatých látek ze sliny a potravy hlavně močoviny obsažené ve slině a parodontální tekutině Obsah sacharidů v potravě je 20 – 40% převažují tendence k poklesu pH. lroubalikova@gmail.com19 20 Ca2+ PO4 3- F- Ca2+ PO4 3- Ca10(PO4)6(OH)2 Ca10(PO4)6F2 OH- lroubalikova@gmail.com Metabolické pochody 21 pH 0 50 min 5,0 Stephan Rozpouštění HA 5,7 FA 4,6 lroubalikova@gmail.com Mikroby Zubní tkáně Cukry Čas lroubalikova@gmail.com22 KAZ Plak = biofilm ̶ Nespecifická hypotéza plaku Plak je vždy původcem chorob ̶ Specifická hypotéza plaku Pouze patogenní plak je původcem chorob lroubalikova@gmail.com 23 Kariogenní a nekariogenní plak ̶ Kariogenní plak: vysoký obsah s. mutans, laktobacilů, filamentózních bakterií aktinomycet (kaz kořene) lroubalikova@gmail.com 24 Slina a zubní kaz ̶ Produkt velkých a malých slinných žláz 700 – 800 ml/24 hod Klidová (0,3ml/min), stimulovaná (1ml/min). Clearence - Bakterie - Zbytky potravy lroubalikova@gmail.com 25 Slina ̶ Minerály Kalcium a fosfáty – přesycený roztok calcimfosfátových sloučenin ̶ Bílkoviny Glykoproteiny - pelikula, zabraňují permanentnímu usazování a růstu krystalů na povrchu zubů lroubalikova@gmail.com 26 Pufrovací kapacita sliny ̶ Systém uhličitanový ̶ Systém fosfátový Primárně k neutralizaci kyselin ve slině nikoli plaku (Difuze bikarbonátu do plaku možná) lroubalikova@gmail.com 27 Iniciální léze lroubalikova@gmail.com 28 29 Demineralizace Čas Ireverzibilní: kavitované léze Reverzibilní: Nekavitované léze lroubalikova@gmail.com Povrchová zóna (30 µm 5 % Tělo léze Až 25% Tmavá zóna 2 – 4% (vzduch v pórech) Translucentní zóna 1% Normální sklovina 0,1% Kaz skloviny - Porozita lroubalikova@gmail.com30 Kaz dentinu Zóna I. terciární dentin Zóna II. normální dentin Zóna III. sklerotický dentin Zóna IV. mrtvé trakty Zóna V. demineralizace Zóna VI. zóna bakteriální invaze Zóna VII. Zóna infikovaného dentinu, destrukce, nekrózy lroubalikova@gmail.com31 Kaz cementu Iniciální kaz cementu – podpovrchová léze krytá „intaktním“ cementem Kavitace -R1 zbarvení bez výraznějšího změknutí -R2 povrchové změknutí na 1 ploše kořene (max 25% povrchu) -R3 povrchové změknutí na 2 a více plochách kořene (tendence k cirkulární lézi) -R4 rozsáhlé změknutí s tendenci k perforaci do dřeně lroubalikova@gmail.com32 lroubalikova@gmail.com33 Diagnostika zubního kazu • Vizuální a taktilní vyšetření • Zobrazovací metody lroubalikova@gmail.com 34 ASPEKCE lroubalikova@gmail.com 35 ASPEKCE ̶ Suchý, čistý povrch ̶ Dobré osvětlení ̶ Zvětšení ̶ Dostatečně dlouhá doba pozorování ̶ Standardizace ? lroubalikova@gmail.com 36 ICDAS lroubalikova@gmail.com 37 1. Koncepty standardizace 1995, 1997 (Eckstrand) 2. ICDAS I. 2002 3. ICDAS II. 2005 Kaz korunky, kořene, kaz v blízkosti výplní, rtg ICDAS žvýkací plochy Pražské dentální dny 202438 1 – první vizuální změny na povrchu skloviny, viditelné po vysušení zubu. ICDAS žvýkací plochy Pražské dentální dny 202439 2 – zřetelné vizuální změny na povrchu skloviny, patrné již na neosušeném zubu, bílé, hnědé. ICDAS žvýkací plochy Pražské dentální dny 202440 3 –porušení struktury skloviny bez obnažení dentinu, opacity a hnědavé nebo černé kariézní změny mimo hranice fisur/ jamek ICDAS – žvýkací plochy Pražské dentální dny 202441 4 – stín vycházející z hloubky, být šedavý, modravý, nebo hnědavý. Může být i defekt skloviny ICDAS – žvýkací plochy Pražské dentální dny 202442 5 – zřetelná kavitace, obnažený dentin, ztráta skloviny ICDAS – žvýkací plochy Pražské dentální dny 202443 6 – rozsáhlá kavitace, je postižena minimálně poloviny žvýkací plochy, pulpa může být zasažena Pražské dentální dny 202444 UNIVISS Kühnisch et al. 2011 Pražské dentální dny 202445 UNIVISS Kühnisch et al. 2011 ZOBRAZOVACÍ METODY • Fotografie • Intraorální kamera ̶ RTG • Optické fluorescenční metody ̶ Optické nefluorescenční metody • Jiné lroubalikova@gmail.com 46 V podstatě vizuální vyšetření FOTOGRAFICKÁ DOKUMENTACE Vysoké rozlišení Možnost archivace a sledování změn Zkreslení bleskem Různé podmínky při fotografování Kvalitní fotografie – významný nástroj standardizace a zdroj dat AI 47 INTRAORÁLNÍ KAMERA Vyšetření i obtížně přístupných oblastí Pořízení fotografie i videa Možnost archivace a sledování změn Komunikace s pacientem – motivace Vyměnitelné hlavice – různé módy vyšetření Pražské dentální dny 202448 Pražské dentální dny 202449 Propojka do ordinačního software VIZUÁLNÍ VYŠETŘENÍ VČETNĚ FOTO A KAMERY VÝTĚŽNOST Přístupné plochy Záznam – dokumentace foto či videí Možnost srovnání, význam pro výuku, kalibraci ošetřujících Množství dat AI 50 Senzitivita < specifita (Saffan 2023) RTG DIAGNOSTIKA – PROJEKCE BITEWING lroubalikova@gmail.com 51 Zdroj: VMK s.r.o. BW VYHODNOCENÍ Pražské dentální dny 202452 E1 – zevní polovina sklovinného pláště E2 – vnitřní polovina sklovinného pláště D1 – zevní třetina dentinu D2 – střední třetina deninu D3 – vnitřní třetina dentinu ICDAS II. BW - VYHODNOCENÍ Pražské dentální dny 202453 D0 –žádné změny D1 - do vnější poloviny skloviny D2- do vnitřní poloviny skloviny D2- do přilehlé třetiny dentinu D4- kaz hlouběji v dentinu BW - VÝTĚŽNOST Pražské dentální dny 202454 Rozsah léze Vztah k dřeňové dutině Sekundární a recidivující kazy Subgingivální kazy Defekty ve výplni Archivace Radiační zátěž pacienta – frekvence snímků ? Pouze pro aproximální plochy v postranním úseku Zdroje dat AI Histologie Mikroradiografie BW Nikiforuk G: Understanding dental caries.Karger1985 Senzitivita < specifita (Saffan 2023) ZOBRAZOVACÍ METODY VYUŽÍVAJÍCÍ OPTICKÝCH VLASTNOSTÍ ZUBNÍCH TKÁNÍ ̶ Fluorescenční ̶ Nefluorescenční lroubalikova@gmail.com 55 OPTICKÉ FLUORESCENČNÍ METODY 56 Pohlcení monochromatického koherentního záření a vyzáření zpět Energetická ztráta – větší vlnová délka vyzářeného světla Detekce a vyhodnocení LASEROVÁ FLUORESCENCE DIAGNODENT 57 Vlnová délka 665 nm DIAGNODENT VÝTĚŽNOST Hodnoty výsledků Diagnóza a doporučení 0 -13 Zdravý zub (profesionální vyčištění) 14 – 20 Kaz ve sklovině (profesionální vyčištění+fluoridace) 21 – 29 Hlubší kaz ve sklovině ( profesionální vyčištění+fluoridace+monitori ng,popř. minimálně invazivní ošetření) 30 a více Kaz v dentinu (profesionální vyčištění a minimálně invazivní ošetření) Pouze míra fluorescence Mnoho falešných výsledků: plak, zubní kámen, zbytky jídla, kompozitní výplně, silná přirozená fluorescence Problematická senzitivita zejména na aproximálních plochách 58 ??? Doplňková metoda a ke sledování efektu preventivních procedur Saffan 2023 KVANTITATIVNÍ LASEROVÁ FLUORESCENCE (QLF) Světlo vlnové délky 405 nm Barva vlastní fluorescence: Červená produkty látkové výměny bakterií (porfyriny) Zelená zubní tkáně Ztráta minerálů mění fluorescenci QLF VÝTĚŽNOST 63 QLF na hladkých plochách může najít kaz, který není možné najít vizuálně. Weltzien 2005 Pro detekci kazu na aproximálních plochách má vyšší senzitivitu BW. Oh 2021 Hodnocení ve fisurách vyžaduje zkušenost. Oh 2022 Doporučuje se kombinace s jinými metodami Saffan 2023 Obrazová data AI Senzitivita < specifita (Saffan 2023) OPTICKÉ NEFLUORESCENČNÍ METODY ̶ Zub je světelný vodič - Diagnostika je založena na hodnocení absorpce a rozptylu světla v kariézní lézi – průnik světla je ztížen lroubalikova@gmail.com 64 FOTI Fibre optic transillumination lroubalikova@gmail.com 65 Intenzivní bílé světlo Kariézní léze - tmavé ložisko TRANSILUMINACE SONDAMI lroubalikova@gmail.com 66 ̶ Tenké sondy, mohou být zavedeny do gingiválního sulku DIFOTI D i g i t a l F i b r e O p t i c T r a n si l lu m i n a t i o n lroubalikova@gmail.com 67 ̶ Digitální forma FOTI – zdroj bílého světla – kamera s CCD senzorem – počítač – zobrazení jako obrázek TRANSIMULINACE VÝTĚŽNOST lroubalikova@gmail.com 68 ̶ Vysoká citlivost ̶ Detekce aproximálních kazů ̶ Reprodukovatelnost u DIFOTI ̶ U malých kazů senzitivita větší než u BW, u větších kazů srovnatelná s BW. Vhodná kombinace s jinými metodami. Specifita vysoká. (Saffan 2023) NIR lroubalikova@gmail.com 70 NIDIT (Near Infrared Digital Imaging Transillumination Technology), NIR Transillumination (NIRT) Dvě infračervené laserové diody (1 mW), vlnová délka je 780 nm, zub prosvícen z cervikální oblasti Kazivé léze a praskliny – tmavé oblasti Snímek nebo video pro dokumentaci DIAGNOCam lroubalikova@gmail.com 71 CCD kamera, emitor světla, flexibilní klipy SPECIÁLNÍ HLAVICE K INTRAORÁLNÍM KAMERÁM lroubalikova@gmail.com 80 SPECIÁLNÍ HLAVICE K INTRAORÁLNÍM KAMERÁM lroubalikova@gmail.com 81 • Detekce aproximálních kazů a prasklin • Defekty a kazy ve sklovině bělavé • Vysoká citlivost • Možnost archivace a sledování léze • Není patrna dobře hloubka ani vztah k pulpální dutině NIR VÝTĚŽNOST Výhody •Bez radiační zátěže (děti, těhotné ženy) •Rozlišovací schopnost vyšší než rtg u a proximálních kazů •Možnost archivace Limity •Výplně, protetické práce •Hrubé nečistoty •Subgingivální kazy •Kazy ve fisuráchsrovnatelné s vizuálním vyšetřením Není patrný vztah léze k pulpě Pražské dentální dny 2024101 Senzitivita vyšší než BW u primárních aproximálních kazů specifita srovnatelná. Saffan 2024, Nur 2023 OPTICKÁ KOHERENČNÍ TOMOGRAFIE OCT OCT pracuje na základě interferometrie Infračervené záření proniká do tkání, rozptyluje se a odráží Odražené světlo se setkává s referenčním paprskem, interference mezi odraženým a referenčním světlem – přesné určení času Převod na informace o hloubce tkáně lroubalikova@gmail.com 109 Zobrazovací metody v diagnostice kazů ve fisurách mají senzitivitu i specifitu srovnatelnou s vizuálním vyšetřením. lroubalikova@gmail.com 117 V diagnostice aproximálních kazů mají v porovnání s BW vyšší senzitivitu a obdobnou specifitu optické nefluorescenční metody BW zlatý standard lroubalikova@gmail.com 118 How to cite this article Al Saffan A D (August 14, 2023) Current Approaches to Diagnosis of Early Proximal Carious Lesion: A Literature Review. Cureus 15(8): e43489. DOI 10.7759/cureus.43489 AI V DETEKCI ZUBNÍHO KAZU ̶ Analýza vizuálních atributů včetně dat získaných zobrazením – lokalizace, velikost, směr šíření, odrazivost, barva, textura, klasifikace změn. ̶ Algoritmy AI se mohou naučit různě husté struktury zubní tkáně rozlišovat a detekovat tak možné kazy nebo jiné defekty. ̶ Slibné výsledky lroubalikova@gmail.com 121 AI příklady využití Součást rtg software lroubalikova@gmail.com 126 Pearl Planmeca Second Opinion Aktivní x inaktivní léze Aktivní léze Počínající – střední kaz Světlá nažloutlá barva skloviny Sklovina bez lesku Drsný povrch Akumulace plaku Habituálně nečistá zóna Rozsáhlý kaz Měkká nebo kožovitá konzistence dentinu Inaktivní léze Počínající až střední kaz Bílý, hnědý až černý povrch Lesklý, hladký a tvrdý na jemné sondování Léze nebývá kryta nánosem plaku Bývá vzdálenější od gingiválního okraje Rozsáhlý kaz Dentin je hladký a tvrdý lroubalikova@gmail.com133 Rozsah kazu - ICCMS ̶ Iniciální léze ̶ Střední léze ̶ Rozsáhlá léze Aktivní Inaktivní lroubalikova@gmail.com 134 Caries risk ̶ Anamnéza ̶ Intraorální vyšetření ̶ Speciální testy lroubalikova@gmail.com 135 Detekce plaku ̶ Pomocí tabletek, roztoků, peletek,… ̶ Tri Plague ID gel – nanést gel (peletkou, štětečkem), opláchnout vodou, odsát – vyhodnocení: ̶ Modrá/fialová- starý plak (48hodin), červená/růžová – čerstvě vytvořený plak, světle modrá- vysoce rizikový plak (pH pod 4.5) lroubalikova@gmail.com 139 Vyšetření sliny Test klidové sliny Krok 3: pH sliny Krok 1: stupeň hydratac e LJ Walsh Krok 2: viskozita sliny LJ Walsh lroubalikova@gmail.com 140 Test stimulované sliny Objem sliny hodnota <3.5 mL nízká 3.5-5.0 mL střední >5.0 mL vysoká Krok 4: Test množství stimulovan é sliny (5 min) zelená= 4 body zelená/modrá= 3 body modrá = 2 body Modrá /červená= 1 point červená = 0 bodů Krok 5: Test pufrovací kapacity (kvalita sliny) Dohromady bodů Pufrovací schopnost 0-5 nízká 6-9 střední 10-12 Normální/ vysoká lroubalikova@gmail.com141 Protokol vyšetření sliny lroubalikova@gmail.com 142 Mikrobiologie sliny lroubalikova@gmail.com143 DNA analýza ̶ S- mutans a s. sobrinus ̶ VariOr caries Stěr u dospělého a dítěte (do 7 let) U těhotných žen Ráno před čištěním zubů odběr spec. tyčinkami. lroubalikova@gmail.com 144 145 Detekce kariogenicity plaku 5 minut Odečtení podle barevné stupnice Motivace pacienta lroubalikova@gmail.com Test kariogenního potenciálu plaku ̶ test v ordinaci během 5 min – Plaque Indikator Kit ̶ Kariogenní plak - červená/oranžová ! (nekariogenní - zelená / žlutá) Odebrat vzorek Ponořit na vteřinu do A roztoku Nechat 5 minut Odečíst hodnotulroubalikova@gmail.com 146 Pufrovací kapacita sliny ̶ Čím vyšší je pufrovací kapacita slin (schopnost odolat změnám pH), tím účinněji chrání sliny ústa proti útokům kyselin produkovaných bakteriemi (?) ̶ Testy CRTbuffer, Dentobuff, Saliva- Check buffer ̶ Určujeme míru rizika : vysoké, střední (potenciální problém), nízké lroubalikova@gmail.com 147 Výživový protokol ̶ Pomocný prostředek, znázorní riziko kazu ̶ Cíl: ̶ - odhalit častost přijímání skrytého a přímého cukru ̶ - upozornit na potraviny, které představují riziko pro jeho zuby a dásně ̶ - individuálně upozornit na možné alternativy ve stravovacích návycích ̶ Zachytí: ̶ častost přijímání cukrů ̶ průměrný čas působení kyselin plaku ̶ Způsob a vhodný čas pro ústní hygienulroubalikova@gmail.com 148 Protokol výživy Zdroj – materiál Bc. M. Šuráňové lroubalikova@gmail.com 149 Kariogram ̶ Grafické znázornění rizika nových kazů pomocí PC programu ̶ Po vložení dat do programu- program vyjádří „míru rizika vzniku kazu“(v %)- ZELENÝ DIAGRAM (čím větší výseč, tím je snížena míra kazivosti) ̶ TMAVĚ MODROU výsečí jsou vyjádřeny dietní zvyklosti ̶ ČERVENÁ znázorňuje riziko bakterií ̶ ŽLUTÁ ukazuje další okolní vlivy ̶ SVĚTLE MODRÁ naznačuje podezřelé faktory lroubalikova@gmail.com 150 Kariogram lroubalikova@gmail.com 151 Kariogram - zadávané faktory ̶ Výskyt kazů- KPE- zaznamenáváme nynější kazy, výplně, chybějící zuby, nové aktivní léze mohou znamenat vysoké riziko, i když počet stávajícíh výplní je nízké ̶ Onemocnění- medikace, onemocnění, která mohou ovlivnit tvorbu kazu( diabetes,…) ̶ Výživová anamnéza- zjišťujeme kariogenitu potravin, příjem skrytého a přímého cukru, zaznamenáváme výslednou hodnotu z LB testu- vysoká hodnota LB- více než 500 000LB v 1 ml sliny- vysoké riziko kazu, častý příjem cukru ̶ Častost příjmu potravy – 24 hod / 3 dny sledování- počet a častost jídel/den, výživový protokol ̶ Množství plaku- plak index PI, QHI ̶ Streptococcus mutans – zadáváme hodnotu testu- počet SM v 1 ml sliny- test Dentocult ̶ Fluoridace- užívání F prostředků, častost ̶ Slinná sekrece- test stimulované sliny ml/min ̶ Pufrovací kapacita sliny – Dentobuff test lroubalikova@gmail.com 152 Diagnostika pro běžnou praxi ̶ Anamnéza - Celková onemocnění - Medikace - Příjem sladkostí (≤ 4x ) - Rizikové nápoje (≤1x) - Fluoridace pasty – běžné (1000-1500 ppm) - Jiná fluoridace (Elmex….) lroubalikova@gmail.com 153 Diagnostika pro běžnou praxi ̶ Pečlivé vizuální vyšetření – vysušení a světlo a zvětšení ̶ BW popř. jiná metoda, je –li k dispozici. NIR, SWIR ̶ Plak – přítomnost a množství (index plaku) ̶ Zhodnocení sliny – alespoň viskozita, vlhkost sliznic. ̶ Anamnéza –sladkosti, rizikové nápoje, fluoridace (pasty, gely aj.) lroubalikova@gmail.com 154 155 Analýza Vysoké riziko Střední riziko Nízké riziko lroubalikova@gmail.com 156 Koncepce ošetření zubního kazu Kazivá léze ➢ Staging -Kaz -aktivita Pacient ➢Caries risk Rozhodnutí lroubalikova@gmail.com 157 Neinvazivní ošetření Úprava ústní hygieny Kontroly Remineralizační programy Antimikrobiální terapie Výživové poradenství Invazivní ošetření Koncepce ošetření zubního kazu Konvenční ošetření Miniinvazivní ošetření lroubalikova@gmail.com ICCMS Caries risk a tendence k progresi Neaktivní léze/intaktní povrch Iniciální fáze kazu Střední – rozsáhlá léze Nízké riziko Nízká pravděpodobnost Střední pravděpodobnost Střední pravděpodobnost Střední riziko Nízká pravděpodobnost Střední pravděpodobnost Vysoká pravděpodobnost Vysoké riziko Střední pravděpodobnost Vysoká pravděpodobnost Vysoká pravděpodobnost lroubalikova@gmail.com 158 DomácípéčeProfesionálnípéče/intervence Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko Čištění zubů 2x denně zubní pastou s fluoridy 1000 a více ppm Čištění zubů 2x denně zubní pastou s fluoridy 1450 ppm a více nebo předpis pasty s vysokým obsahem F Změna stravovacích návyků Motivace pacienta a instruktáž , frekvence návštěv podle rizika Pečetění 2x ročně fluoridový lak Fluoroidace gely Motivační pohovory Sledování výživy Po konzultaci změna medikace Lokální aplikace fluoridů Snížení množství cukru a frekvence příjmu Kontroly každých 6 měsíců Kontroly 1x ročně Kontroly každé 3 měsícelroubalikova@gmail.com159 160 Neinvazivní opatření Pozorování 1000 - 1500 ppm F zubní pasta 2x denně Fluoridace Recaldent lroubalikova@gmail.com 161 Kasein - Fosfopeptid Amorfní kalcium fosfát + Fluoridy MI Paste Plus lroubalikova@gmail.com Recaldent CPP - ACP Kasein fosfopeptid-amorfní kalciumfosfát Kaseinfosfopeptid Derivát z bílkoviny kravského mléka Udržuje amorfní kalciumfosfát Vehiculum Lepivý Amorfní kalcium fosfát Remineralizace Desenzitizace lroubalikova@gmail.com 162 163 lroubalikova@gmail.com Xylitol ̶ Náhradní sladidlo ̶ Přirozený výskyt: ovoce, zelenina, dřevo (bříza),v lidském organismu vzniká při metabilismu glukózy ̶ Vícesytný alkohol (pentitolového typu) ̶ O 40% menší kalorická hodnota než cukr lroubalikova@gmail.com 164 Xylitol- mechanismus účinku ̶ Transport do mikrobiální buňky ̶ Vyčerpání enzymatické výbavy – nelze rozštěpit ̶ Snižuje adhezi s. mutans ̶ Snížení přenosu kariogenních bakterií z matky na dítě lroubalikova@gmail.com 165 Xylitol ̶ „Michigan xylitol programme”probíhal v letech 1986 – 1995 a zahrnoval studie v Belize, Michiganu, Ohiu, Finsku a Estonsku. ̶ Na základě těchto studií bylo prokázáno, že pravidelný denní příjem xylitolu v doporučené denní dávce 4 – 10 g dokáže během 28 měsíců snížit KPE o 1,56 ̶ Xylitolové žvýkačky či pastilky 3–5x denně lroubalikova@gmail.com 166 Stévie lroubalikova@gmail.com 167 Stévie ̶ Stévie sladká (Steviarebaudiana) je rostlina původem z Jižní Ameriky. Použití v členských státech EU však bylo schváleno teprve v roce 2011. ̶ Její sladivost je asi 200 - 300x vyšší než u sacharózy. Díky své tepelné stálosti ji lze použít ke slazení studených i teplých nápojů, na vaření a pečení. ̶ Antidiabeticý účinek ̶ Antioxidační a antimikrobiální. ̶ Steviosidy také zastavují růst bakterií, které způsobují zubní kaz, a tím dokáží zamezit jeho vzniku. Extrakt ze stévie je k dostání v podobě tablet, prášku, kapek nebo si stévii můžete i sami vypěstovat. lroubalikova@gmail.com 168 BioGaia ProDentis - pastilky s obsahem Lactobacillus Reuteri Kombinace probiotik izolovaných z mateřského mléka a slin Snižují výskyt infekčních onemocnění v ústech Brání přemnožení patogenních bakterií a průniku bakterií do organismu. Působí antibakteriálně Obnovuje přirozenou a vyváženou mikroflóru Snižuje výskyt zánětů dásní Prevence zubního kazu Eliminace patogenů Redukuje propjevy parodontitidy Pomáhá při výskytu halitózy ? ? ? 1 tableta denně Po vyčištění zubů a mezizubních prostor lroubalikova@gmail.com170 Fluoridy lroubalikova@gmail.com171 172 Možnosti ošetření - preparáty Fluorid sodný 2% roztok neutrální nebo okyselený 33% pasta (kaolin, glycerin) Laky (Fluor Protector, Bifluorid 12) Nátěr, obklad, iontoforéza lroubalikova@gmail.com 173 Možnosti ošetření - preparáty Fluorid cínatý – součást zubních past a gelů Monofluorofosforečnan sodný – přísada zubních past, neuzavírá tubuly dostatečně Aminfluoridy lroubalikova@gmail.com Zubní pasty Bez fluoru Zubní pasty pro děti (250 – 400 ppm) Kosmetické zubní pasty (1000 -1500 ppm) Terapeutické zubní pasty (1800 – 2500 i více ppm) lroubalikova@gmail.com174 Fluoridové gely 1 g Elmex Gelee obsahuje: aminfluorida mixta 33,19 mg (olaflurum 30,32 mg, dectaflurum 2,87 mg), natrii fluoridum 22,10 mg (odpovídá 12,5 mg fluoridu). 1x týdně lroubalikova@gmail.com175 Název Výrobce Složení Duraphat® Colgate Oral Pharmaceuticals Fluorid sodný 5 % etanol Fluor - Protector® Ivoclar Vivadent Difluorsilan 1 % polyuretan ethylacetát Flor - Opal® Ultradent Fluorid sodný 5 % xylitol Bifluorid 12® VOCO Fluorid sodný 6 % fluorid vápenatý 6 % kolodium etylacetát Fluoridin® VOCO Fluorid sodný 6 % fluorid vápenatý 6 % kolodium etylacetát Fluoridin N 5® VOCO Fluorid sodný 5 % etanol etylcelulóza Multifluorid® DMG Fluorid sodný 2,2 % olafluor 3 % kolodium ethylacetát Fluoridové laky lroubalikova@gmail.com177 NovaMin Syntetický minerál obsahující sodík, vápník, fosfát, silikačástice (sodiumcalciumphosphosilicat) V kontaktu se slinou uvolňuje rychle vápník, sodík a fosfáty – tvorby karbonovaného hydroxyapatitu bez fáze kalcium fosfátu Adheruje k povrchu zubů a remineralizuje po delší čas (2 týdny in vitro) Sensodyne lroubalikova@gmail.com178 Pro - Argin Arginin bikarbonát - komplex aminokyseliny a kalcium karbonátu (běžné abrazivní součásti zubních past) Komplex argininu zajišťuje adhezi kalcium bikarbonátu k povrchu zubních tkání, zvyšuje pH v místě působení, co zvyšuje adherenci částic k povrchu. Dobře uzavírá dentinové tubuly. Colgate lroubalikova@gmail.com179 NovaMin Pro-Argin Recaldent Comparison of NovaMin and other Calcium Phosphate technologies, Dentist. Netlroubalikova@gmail.com180 CHitoActive Chitosan, aminfluorid, fluorid cínatý Adheze k povrchu, tvorba protektivního filmu Elmexlroubalikova@gmail.com181 MICROREPAIR® Hydroxyapatit a ionty zinku Ionty zinku -aktivují hydroxyapatit - působí antibakteriálně. Hydroxyapatit -Posiluje zubní tkáně -Účinný proti halitóze. -(HA pohlcuje sirné sloučeniny) Obsah složky MICROREPAIR® je 24 % Biorepaire Plus Sensitivity, Biorepair Total Night Protection, Biorepaire Total Plus Protection lroubalikova@gmail.com182 Hydroxylapatit (hydroxyapatit) Minerál – přirozená forma vápníku a fosforu Ca5(PO4)3 (OH) resp. Ca 10 (PO4) 10 (OH) 2 Bílý, v přírodě zbarvený do hněda, žluta, zelena. Je minerálem kostí, zubů –skloviny, dentinu i cementu. Hydroxyapatit skloviny může obsahovat i jiné složky: Mg 2+, CO3 2-, F-. Inkorporace F- a PO4 3- do hydroxyapatitu je podstatou ošetření kazu na molekulární úrovni. Syntetický HA používán v lékařství i kosmetice lroubalikova@gmail.com183 Hydroxyapatit a fluoridy Remin Pro (VOCO) lroubalikova@gmail.com184 Syntetický Hydroxylapatit (hydroxyapatit) HA má bioaktivní, biokompatibilní a non biodegradabilní vlastnosti. Možné jsou kostní a kloubní náhrady či zubní aplikace, používá se také jako katalyzátor v organických syntézách nebo při čištění vody (odstraňování těžkých kovů). Hydroxylapatit kombinovaný s polymerními materiály (např. kolagen) prokazuje na makroskopické i na mikroskopické úrovni strukturu podobnou kostem. V pokročilých technologických postupech se v současností ve světě připravují nanočástečky hydroxylapatitu kombinované technikou stereolitografie s několika vrstvami polymerových materiálů. lroubalikova@gmail.com185 MICROREPAIR® Hydroxyapatit a ionty zinku Ionty zinku -aktivují hydroxyapatit - působí antibakteriálně a preventivně proti vzniku zubního plaku, kamene a kazu. Hydroxyapatit -Posiluje zubní tkáně, vytváří kryt, vyrovnává nerovnosti, -Tvoří hladký povrch (snížená adherence a penetrace mikrobů) -Účinný proti halitóze. (HA pohlcuje sirné sloučeniny) lroubalikova@gmail.com186 lroubalikova@gmail.com187 Problemtika kazu v jamkách a rýhách ̶ Morfologie Miska Nálevka Štěrbina Ampule lroubalikova@gmail.com 188 Klasifikace fisur ̶ 1. Mělké a široké fisury - V or U ̶ 2. Hluboké a úzké - I or K Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště189 Morfologie fisury Biofilm Problemtika kazu v jamkách a rýhách Histologie a chemické složení ̶ Aprizmatická sklovina ̶ Karbonovaný hydroxyapatit – sklovina nemá možnost kompletně dozrát (štěrbiny a ampule) ̶ Adherence plaku lroubalikova@gmail.com 191 Obecné indikace k pečetění Kritéria Pečetit Nepečetit Typ zubu Molár Premolár (výjimka u pac. S aktivním kazem) Věk zubu Čerstvě prořezaný 4 a více let po prořezání bez kazu Okluzální morfologie Hluboké, úzké jamky a rýhy Miskovité fisury a rýhy Současná aktivita kazu Známky opacity 4 a více let po prořezání – jen pigmentace rýh Obecný sklon ke kazivosti Okluzální nebo jiné léze, nesmí být proximální (i nekavitované) kazy na zubu, který má být pečetěn Kavitované léza, proximální kazivé léze Ostatní preventivní opatření Aktivní kaz i když je systematická lok. fluoridace Nespolupracující pacient lroubalikova@gmail.com 192 Pečetění fisur indikace Zuby ihned po prožezání s hlubokými fisurami Hendikepovaní pacienti Dospělí s hyposalivací Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště193 Pečetění fisur kontraindikace ̶ Mělké fisury ̶ Dobrá ústní hygiena KPE = 0 ̶ Vysoký sklon ke kazivosti ̶ Přítomnost aproximálního kazu ̶ Přítomnost okluzálního kazu (ICDS – 3 a více) Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště194 Pečetění GIC a ochrana povrchu Karbonovaný apatit GIC – kyselina Uvolnění kalcia a fosfátů Přednostní inkorporace fluoridů z GIC do skloviny Fluorapatit GIC III jsou vhodnými materiály pro pečetění fissur- navzdory opotřebení dochází k hypermineralizaci ICDAS I. a II. Ochrana povrchu prořezávajícího moláru (poté, co se objeví žvýkací plocha). lroubalikova@gmail.com195