Bělavé a pigmentované léze ústní dutiny V. Žampachová I. ÚP Ústní sliznice nprvní část GIT, vystavena různým zevním i vnitřním vlivům ndelší působení zevní noxy může vést k reaktivním změnám, nutná diferenciální diagnostika vůči maligním lézím Patrné slizniční léze nPouze makroskopický obraz většinou nedostačuje ke stanovení diagnózy nNutno počítat s dynamikou léze – zachycena pouze „momentka“ ve vývoji léze nV první fázi pokus o odstranění přítomných možných vyvolávajících lokálních mechanických faktorů (poruchy dentice aj.) nPři podezření na zánětlivý proces možný terapeutický test s protizánětlivými prostředky nPokud léze nemizí, vhodná/nutná biopsie Vzhled léze narchitektonika léze – důležitá pro diagnózu nexofytická x endofytická nplochá neroze, ulcerace nrozsah a lokalizace léze nbarva léze nbílá / bělavá nčervená nskvrnitá / červenobílá njinak pigmentovaná n Bělavé slizniční léze nBělavý vzhled kvůli překrytí normální růžové barvy sliznice nMožné důvody: npovrchová vrstva jiného materiálu nzesílení / hyperkeratóza epitelu nslizniční / podslizniční změny vedoucí k redukci cévního řečiště, nebo lokální snížení krevního průtoku nkombinace njiné Terminologie epiteliálních změn nleukoplakie: bílé ložisko, které nelze klinicky/histologicky klasifikovat jako jinou chorobu, nemá jednoznačnou fyzikální či chemickou příčinu s výjimkou abuzu tabáku nnelze jej lehce seškrábnout, projev keratinizace až hyperkeratózy dlaždicového epitelu ndysplastické nebo nedysplastické léze nneznámá/nejistá biologická povaha n n Leukoplakie bukální Leukoplakie bukální Verukózní leukoplakie Terminologie epiteliálních změn nakantóza: rozšíření str. spinosum, často s prodloužením/rozšířením stromálních papil – papilomatózou nkeratinizace: rohovění vrstevnatého dlaždicobuněčného epitelu, v případě ústní sliznice metaplastická změna. nhyperkeratóza: zesílení keratinové vrstvy/zmnožení keratinových lamel Terminologie epiteliálních změn nparakeratóza: inkompletní maturace epitelií s reziduálními plochými zbytky jader nhyperparakeratóza: kombinace ndyskeratóza: monocelulární keratinizace epitelií v nižších vrstvách epitelu, projev poruchy maturace psoriáza1, 100x.jpg Epiteliální změny 1 2 3 1Akantóza 2Papilomatóza 3Hyperkeratóza, parakeratóza Etiologie nLéze způsobené fyzikálními vlivy nLéze způsobené chemickými vlivy nInfekce nAlergie, imunologicky podmíněné choroby nHyperplazie, neoplazie nVrozené léze nKombinace vícečetných faktorů nIdiopatické léze n n Etiologická klasifikace bělavých lézí ústní sliznice nHereditární nOrální epitelový névus (white sponge nevus, AD, fokál. edém + hyperparakeratóza) nOrální manifestace jiných hereditárních onemocnění – genodermatóz (viz přednášky LS) nFordyceova choroba (heterotopie mazových žlazek) - nTraumatické-reaktivní (viz přednášky LS) nmechanická-frikční keratóza - hyperplazie z chronické iritace nchemické - poleptání, iritace žvýkacím tabákem, aj. nfyzikální - termální poškození, nikotinová stomatitida n nInfekční (viz přednášky LS) nKandidóza (akutní pseudomembranózní, chronická hyperplastická) nDifterie (pseudomembranózní zánět) nSyfilitická leukoplakie (glossitis) nOrální vlasatá leukoplakie (EBV+HIV) n Etiologická klasifikace bělavých lézí ústní sliznice nIdiopatické (leukoplakie) viz přednášky LS n nDermatologické viz přednášky ZS, LS nLichen planus nLupus erythematodes - nNeoplastické viz přednášky LS nCarcinoma in situ nDlaždicobuněčný karcinom njiné n Hyperkeratotické léze nKeratin má po osušení drsný nebo zrnitý povrch. nAdherující hyperkeratotickou vrstvu lze někdy opatrně odstranit, u reaktivní hyperkeratózy je epitel nepoškozený – léze nebolestivá, necitlivá nJiný povrchový materiál – zbytky jídla, excesivní zubní plak – lze snadno setřít, nebolestivý nMěkký rozplývavý materiál nad bolestivou/pálící lézí – pseudomembranózní zánět, nebo buněčný detritus kryjící ulceraci Běžné bělavé slizniční léze n niritační keratóza vč. morsicatio buccarum – fokální, homogenní, ostře ohraničená ninfekce, zvl. akutní pseudomembranózní kandidóza – často multifokální, vč. jazyka norální leukoplakie – heterogenní vzhled, neostré ohraničení nlichen planus – typický vzhled, často symetrický síťovitý na bukální sliznici Iritační fibrom orální sliznice Bělavé léze, které lze seškrábnout nbílý povlak jazyka npseudomembranózní kandidóza ndetritus kryjící popáleninu (termální, chemickou) nalergická kontaktní stomatitida (s povrchovou deskvamací) ndifterie n Bělavé léze, které nelze seškrábnout nfrikční/ iritační hyperkeratózy, např. linea alba, morsicatio buccarum nkeratóza a leukoplakie vč. vestibulárních a bukálních lézí u uživatelů žvýkacího tabáku, aktinická cheilitida nkuřácká leukokeratóza patra nverukózní dlaždicobuněčný karcinom nlichen planus nhyperplastická kandidóza nněkteré hereditární léze (nevus spongiosus albus, genodermatózy, aj.) n n n Bělavé léze bukální bilat. nnevus spongiosus albus – orální epitelový névus nHereditární AD, nepravidelná zvrásněná hyperkeratóza, při natažení sliznice nemizí, při susp. biopsie; intracelulární edém keratinocytů, bez zánětu, nemá maligní potenciál nlichen planus ncca 2 % populace, bilat. bílé retikulární úseky, eroze, atrofie, + kožní léze; biopsie nlichenoidní poléková reakce nbílé léze, často asymetrické, + anamnéza nového léku nfrikční hyperkeratóza, přikusování tváří nnepravidelné nehomogenní bílé léze, anamnéza nkandidóza nlze setřít, predispoziční faktory, reaguje na antimykotika Solitární bílé léze nfrikční hyperkeratóza nasociace s příčinou – trauma, stav dentice, při susp. biopsie ndysplazie, in situ karcinom, invazivní karcinom nposouzení rizikových faktorů, biopsie nchemické poškození/popálení nlokální použití aspirinu aj. v místě léze, anamnéza! nsystémový lupus nAutoimunitní, jemné radiální bílé proužky, většinou jednostranný, biopsie nvlasatá leukoplakie nlaterální okraj jazyka, nepravidelný povrch, lze bilat., anamnéza, infekce EBV+HIV Frikční iritační keratóza ndlouhodobé mechanické dráždění sliznice nostrý okraj zubu nproblematická protéza nortodontický aparát, zvl. fixní npřikusování (morsicatio buccarum) njiné fokusy chronické traumatizace (rty, okraje jazyka) nrůzná lokalizace dle vyvolávající příčiny nbělavé zhrubělé plošky nmikro hyperkeratóza, někdy hyperplazie epitelu nregrese po odstranění příčiny n Linea alba nbílá linie na tvářové sliznici v rovině okluze, většinou bilaterální niritační hyperkeratóza (přímý tlak zubů vč. ostrých okrajů, podtlak při nasávání tváří, mírná opakovaná traumatizace epitelu) nběžný nález, asymptomatická nmožná spontánní regrese nneprogreduje fkerato Linea alba ncopy Morsicatio buccarum (stomatitis z přikusování) nnepravidelné světlé úseky, někdy s hyperemickými ložisky až ulcerací nžvýkaní nebo přikusování tváří nobdobné léze možné na sliznici vestibula nebo hraně jazyka slide 10 copy Iritační protetická stomatitida nzánět s erytémem až drobné ulcerace → pokračující iritace → slizniční hyperplazie s akantózou a keratinizací nzábrana normálního přístupu slin, často i horší ústní hygiena, sekundární kandidóza ntypicky na patře, gingivách Kuřácká leukokeratóza nstomatitis nicotinica nspíše termální poškození u kuřáků dýmky či doutníků nvzácněji u opakovaného popíjení velmi horkých tekutin ntvrdé patro u starších mužů (dlouhá expozice) nzánět a dlaždicová metaplazie duktů drobných slinných žlazek + terén hyperkeratotického akantotického epitelu ndifuzní šedobělavé zesílení sliznice s vystouplými papulami s červeným centrem (vývody žlazek) npozvolný přechod do normální sliznice měkkého patra Kuřácká leukokeratóza stomatitisnicotina Kuřácká leukokeratóza nmožné úseky macerace a ulcerace, afty nerytém patrových oblouků ndalší známky kouření tabáku (zbarvení zubů, typický pach) nje reverzibilní nléze přetrvávající 1 měsíc po ukončení kouření je pravděpodobně pravá leukoplakie s rizikem progrese v ca nsuspektní i nepravidelný vzhled, nehojící se ulcerace, verukozní léze Kuřácká leukokeratóza Keratóza u uživatelů orálního tabáku nrůzné formy bezdýmného tabáku + aditiva norální, snus – vlhčený, šňupací, nikotinové sáčky nbezdýmná tabáková keratóza nléze orálního vestibula a/nebo bukální sliznice nbělavá ložiska zrnité až zřasené keratózy v místě přímého kontaktu + ochabnutí tkání („váček na tabák“) npo ukončení užívání by měla vymizet do 6 týdnů nnebolestivá regrese gingivy až alveolární kosti nEvropa, USA, Kanada – nižší stupeň progrese do ca, spíše low grade dlaždicobuněčný ca verukózní nAsie – tabák + další karcinogeny – vyšší riziko ca nakcelerace periodontitidy, abraze zubů Chemické léze (poleptání) přednášky LS nrůzná lokalizace, rozsah a vzhled podle typu a koncentrace chemikálie, délky působení nzpočátku často bělavý povrch (koagulační nekróza u kyselin), u rozsáhlejšího poškození deskvamace epitelu ® bolestivá eroze až vřed, v extrémních případech zasahuje i kost nzředěné chemikálie – pouze erytém bez nekrózy nnekomplikované léze se hojí během 1-2 týdnů Chemické léze (poleptání) nsamoléčba (aspirin, H2O2, AgNO3, aj.) nsebepoškození nnáhodné léze niatrogenní – stomatologické procedury vč. endodontických Poleptání peroxidem vodíku copy Červené léze ložiskové nnespecifická mukozitida ntermální léze (popálení) nbenigní migratorní glossitis aj. léze jazyka (předn. LS) nerytroplakie (!! většinou karcinom vč. in situ, či HG dysplazie) nhemoragie vč. purpury, petechií nnenádorové vaskulární léze – varixy ncévní nádory, zvl. hemangiom nvrozené léze, např. hereditární hemoragická teleangiektazie, jiné vaskulární malformace Červené léze multifokální, nebo difuzní ninfekce (faryngitis aj.) nalergická mukozitida navitaminózy (často ve formě glositidy) nsystémový lupus nmukozitida u xerostomie (Sjögrenův sy, aj.) nmukozitida u antineoplastické terapie Nespecifická mukozitida iritační nbolestivost, pálení nDůležitá diferenciální diagnostika: nerytroplakie (červená ohraničená léze nejasného původu, často už intraepitelová neoplazie, asymptomatická, na bázi nebo retromolárně, spíše starší dospělí, s bílými okrsky - erytroleukoplakie) nMůže progredovat do ulcerativní léze nTerapie: nodstranění iritujícího faktoru nlokální analgetika nTermální léze (popálení vč. elektrickým proudem) § akutní léze (x kuřácká leukokeratóza) § velmi horká jídla (MW), nápoje, horké kovové objekty, el. vedení zvláště nebezpečné (malé děti) § patro, rty, ústní spodina, jazyk § masivní léze může být ze začátku nebolestivá, nekrvácí; rychlý rozvoj edému § erytém, nekróza s deskvamací → eroze, vředy § možné komplikace – krvácení, infekce, hojení s cikatrizací – kontraktura, mikrostomie § nekomplikované – zhojení cca za týden (!ostrá jídla) Termální léze nEroze na dorzu jazyka, způsobené horkým jídlem Benigní migratorní glositida – erythema migrans JG013.jpg (55669 bytes) 1-3% populace, Ž:M 2:1, etiologie?, možná hypersenzitivita + hormony + psychika + ??; benigní, ztráta filiformních papil; mikro: „psoriatiformní mukositis“ Skvrnité / červenobílé léze nerythema migrans nskvrnitá erytroplakie !! Riziková, převážně s dysplazií epitelu nlichen planus nsystémový lupus nlichenoidní polékové reakce nněkteré formy kandidózy npuchýřnaté léze po ruptuře puchýře njiné vč. popálení, některých infekcí n ndlaždicobuněčný karcinom Pigmentované léze šedé-hnědé-černé exogenní ntetováž (intencionální, traumatická - tuha, amalgámová) nkuřácká melanóza (melaninová hyperpigmentace zvl. gingivy) npolékové hyperpigmentace (metabolity n. zvýšená produkce melaninu), mj. antimalarika, chemoterapeutika, antivirotika, hormony nmetalické pigmentace gingivy z protetických materiálů notrava těžkými kovy (olovo, arzén – voda, stříbro vč. koloidního, aj.) Amalgámová tetováž nmodrý n. černý fokus většinou v oblasti gingivy v blízkosti rozsáhlé výplně, aj. nAmalgámový fragment zabořený/zavzatý do tkáně slide 12 slide 13 copy Stomatologická metalická pigmentace Metalická tetováž Orální pigmentace – inkrustace vaziva Pigmentované léze šedé-hnědé-černé melaninové - endogenní nmelanoplakie – rasově podmíněná melaninová pigmentace zvl. bukální sliznice, gingivy nvrozené a získané hyperpigmentace keratinocytů nPeutz-Jeghersův syndrom – melanotické makuly nneurofibromatóza („skvrny barvy bílé kávy“) nAddisonova choroba, aj. norální melanóza u kuřáků nmelanocytární proliferace a neoplazie npigmentový névus nmaligní melanom n n n Melanotická makula Pigmentované léze jiné nčasto exogenního původu (potrava, voda, léky, protetika) nhemochromatóza s depozicí hemosiderinu ve slinných žlazkách nv rámci dalších metabolických lézí vč. žloutenky ntabák Olovo ntč. už vzácnější nzdroj nolovnaté barvy nolověné vodovodní trubky (staré domy) nolovnaté glazury nprůmyslový spad nzpůsob expozice ninhalace u průmyslového spadu norální cesta u domácí kontaminace Otrava olovem copy typický tmavý lem dásní – sirníky Pb