Slizniční léze ulcerózní, pablánové, fistulující
V. Žampachová
I. ÚP

Slizniční léze
nJen minoritně zcela typický makroskopický vzhled
nBěžně procházejí různými fázemi/stadii – různá rychlost a stupeň progrese dle vyvolávající příčiny
a možností reakce organismu n(Vezikula) → eroze → ulcerace → (rozsáhlá nekróza + fistula) → hojení
jizvením
nPablána → při odtržení eroze/ulcerace
nNekróza (ischemická, chemická) → demarkace a odloučení nekrotické tkáně → ulcerace /fistulace
n

DD orální ulcerace
nVývojové
nEpidermolysis bullosa (viz další předn.)
nTraumatické
nMechanické (pokousání jazyka), intenční trauma
nTermální (horké jídlo, nápoj)
nChemické (poleptání, např. aspirin)
nInfekční (v LS)
nBakteriální (nekrotizující ulcerativní gingivitida, tbc, syfilis)
nVirové (HSV, varicella-zoster, herpangína), léze při HIV
nMykotické (histoplazmóza)
nIdiopatické
nRekurentní aftózní stomatitis (viz další předn.)

DD orální ulcerace
nIatrogenní
nPolékové (NSAID)
nPostradiační (radiační mukozitida)
nAsociované s dermatologickými nemocemi, autoimunitní/imunitně mediované (další předn.)
nLichen planus (erozivní lichen planus DÚ)
nSystémový lupus erythematosus
nVezikulobulozní léze (pemfigus, pemfigoid, erythema multiforme)
nBehçetova choroba
nAsociované se systémovými chorobami (LS)
nHematologické nemoci (anémie, neutropenie, leukémie)
nChoroby GIT (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida)
n
n

DD orální ulcerace
nNádory, zvl. maligní (LS)
nDlaždicobuněčný karcinom
nNádory slinných žlaz (mukoepidermoidní karcinom aj.)
nMelanom
nHematologické neoplazie (lymfomy a leukémie)
nmetastázy

Ulcerativní a vezikuloerozivní léze akutní neinfekční
ntraumatický vřed (viz předn. LS)
naftózní stomatitis
nchemické a termální léze (poleptální, popálení) (viz předn. LS)
ntoxoalergické reakce vč. léků, lichenoidní reakce
nerythema multiforme
nnekrotizující sialometaplazie
nanestetická nekróza
nv místě injekce, větš. na tvrdém patře, ischemie?
nBehçetova choroba
n

Toxoalergické reakce
nČasto polékové, ev. součást potravin, kosmetiky
nulcerace u některých vazodilatancií užívaných na ICHS
nlichenoidní reakce (mj. skořice!- gingivitida)
nNSAID, p.o. antidiabetika, betablokátory, amalgám, aj.
ndeskvamace epitelu jako reakce na detergenty v zubní pastě
nStevens-Johnsonův syndrom
nmasivní hypersenzitivní reakce na některé léky (sulfonamidy, allopurinol, antiepileptika)
nerytém – buly – vředy, rozsáhlá deskvamace nekrotického epitelu vč. orálního
npři masivním postižení letální

Nekrotizující sialometaplazie
nnekróza drobných slinných žlazek na patře, zvl. tvrdém
nsusp. traumatizace n. kouření v terénu ischemie
nnejprve nebolestivé vyklenutí (koagulační nekróza)
ncca za 2 týdny sekvestrace nekrotické tkáně („vypadl mi kousek patra“)
nulcerace – kráterovitý defekt na patře, průměr i několik cm
nhojení s jizvením, celk. trvání až 2 měsíce
ndlaždicobuněčná metaplazie + pseudoepiteliomatozní hyperplazie epitelu
ndif. dg. makro i mikro! x dlaždicobuněčný karcinom
n
n

Nekrotizující sialometaplazie



Sialometaplazie



Behçetova choroba
nsystémová vaskulitida malých cév + imun. léze sliznic
nčasto mladí muži 20-40 let, genetická predispozice
npůvodně triáda lézí
naftozní stomatitis
ngenitální ulcerace
nuveitis a jiné oční léze
ni jiné léze vč. kožních (erythema nodosum), cévních (tromboflebitis), kloubních (artritida)
nriziko trombózy, slepoty, lézí CNS
n

Ulcerativní a vezikuloerozivní léze akutní infekční
npřednášky – infekce ústní dutiny, ZS i LS
nprimární herpetická gingivostomatitida
nrekurentní herpes simplex (labiální, intraorální)
nvaricella - herpes zoster
nherpangína aj. virové vezikuloerozivní léze
nCMV u imunodeficitů – bolestivé nehojící se ulcerace na patře
ngonorea (kapavka) – bolestivé zarudnutí a/nebo vřed DÚ
nstreptokoková gingivostomatitida
nnekrotizující ulcerózní gingivostomatitida
nprimární syfilis
nlepra (JV Asie, Indie, J. Amerika) – orální noduly až vředy
nmykózy vč. oportunních
n

Nekrotizující ulcerózní gingivostomatitis
(Vincentova choroba)
nnekrotizující parodontální choroba
nostře ohraničené ulcerace + nekróza, bolestivé léze s rychlým nástupem, edém, hemoragie, zápach až
hnilobný, možná horečka, lymfadenopatie nzačíná v interdentalních papilách jako gingivitis, →
stomatitis, mukositis, šedavé pablány nnekrotizující ulcerativní periodontitis (zasahuje až do
alveolární kosti, převážně u HIV)
nprogrese do kosti i kůže  – noma (podvyživené děti, často fatální)
nFusobacterium + Borrelia (Treponema) vincentii (fusospirochetální komplex), Prevotella intermedia
aj., polymikrobiální, endogenní, není nakažlivá

Nekrotizující ulcerózní gingivostomatitis
trench1
copy

Nekrotizující ulcerózní gingivostomatitis
ncelkové hygienické podmínky
nšpatná orální hygiena
nrizikové faktory: imunodeficit (vč. HIV), kouření, fokální trauma, nedostatečná výživa, celkové
oslabení organismu vč. nedostatečného spánku, st. p. recentních chorobách (EBV, COVID)
npsychologický stres (↑ adrenální hormony →↓ imunitní odpověď + lokální ischemie)
nděti, dospělí mladšího až středního věku
n

Nekrotizující ulcerózní gingivostomatitis



Nekrotizující ulcerózní gingivostomatitis
nnespecifický mikroskopický obraz: fibrinozně-purulentní pablána + buněčný detritus + bakterie,
smíšený reaktivní infiltrát. nlokální terapie, při známkách progrese nutná systémová terapie vč.
antibiotik
nvětšinou rychlá reparace
npři přechodu do gangrény (noma) až 70% úmrtnost
nperzistuje u pac. HIV+

Ulcerativní a vezikuloerozivní léze chronické
nrekurentní ulcerace -
nsolitární, stejná lokalizace – pravd. traumatická ulcerace, nutno odstranit příčinu; pokud
neregreduje – biopsie k vyloučení vzácných lézí
nmultifokální – pravd. rekurentní aftozní ulcerace vč. herpetiformní; atypické rysy – ověřit
rekurenci; zvážit další příčiny chronických vředů vč. lichen planus, vezikulobulozní léze,
rekurentní virové infekce
nperzistentní ulcerace –
nmultiplicitní – vyloučit terén vezikulobulozní léze, lichen planus, SLE
nsolitární
n asociace s traumatem, známky hojení během 10 dní – traumatický vřed
ntrauma ano, ale nehojí se – biopsie
nneznámá příčina, indurovaná léze, riziková lokalizace – možná malignita, zvl. karcinom, ev.
chronické infekce - tbc
n

Ulcerativní a vezikuloerozivní léze chronické
nerozivní lichen planus
ntraumatický granulom /vřed
ndlaždicobuněčný karcinom
nvezikulobulozní léze (pemfigoid, vzácně pemfigus, epidermolýza)
nsystémový lupus erythematosus
nsekundární a terciární syfilis (předn. LS)
nprimární a sekundární tbc (nehojící se ulcerace zvl. na jazyku)
nintersticiální (hluboké) mykózy
nvaskulitidy (zvl. granulomatóza s polyangiitidou – Wegener)
njiné maligní tumory vč. lymfomů
n
n

Fistulující léze (s tvorbou píštělí)
nSkrofulóza (krční tbc)
nAktinomykóza
nNekrotizující záněty jiné
nKrční cysty
nmediální (dct. thyreoglossus)
nlaterální (branchiogenní)
nTumory
nIatrogenní léze
nJiné léze

Iatrogenní léze
noroantrální píštěl při extrakci zubu, luxace + impakce při traumatu
nmožné vniknutí zubu/kořene do sinusu
nvýrazné riziko infekce akutní i chronické
nznámky oroantrální komunikace
nmožnost transformace v chronickou epitelizovanou fistulu
ndeskvamované viabilní epitelie ve slinách, epitelizace stěn
nnutné rychlé chirurgické řešení
n

Pseudomembranózní léze
nStreptokoková aj. tonzilitida (někdy)
nDifterie
nSpála
nMykózy, zvl. kandidóza
nInfekční mononukleóza (EBV)
nJiné
n
nviz předn. LS

Granulomatózní záněty DÚ
n Bakteriální
nsyfilis (granulomy až ve 3. stadiu) vč. kongenitální
ntuberkulóza
njiné (lepra aj.)
nMykózy, paraziti
nCizorodé, často anorganické substance
nImunitně podmíněné
nvrozené imunodeficity
nalergie
nCrohnova choroba aj.
nsarkoidóza
nvaskulitidy aj.

Syfilis – primární léze
nTvrdý vřed: primární léze, tužší vyvýšená nebolestivá mělká ulcerace. nPrimární komplex: tvrdý
vřed + regionální lymfadenopatie (krční LU) nmikro: nespecifická granulační tkáň + mononukleární,
převážně plazmocytární infiltrát
nrty, jazyk, patro, … ! vysoce infekční!
nprům. inkubace  20-30 d.
nsamovolné vyhojení během 3-6 týdnů
n
n
n
n

.
Syfilis – primární léze
20-03
copy

Syfilis – II. stadium
nčasná generalizace
nchřipkovité příznaky, bolest v krku, generalizovaná lymfadenopatie
nkdykoliv v rozmezí cca 2 týdnů do 6 měsíců po vymizení tvrdého vředu, až u 75% neléčených
nrůzné typy vyrážky, zvl. na dlaních a ploskách, makulopapulární, pustulozní
nslizniční léze až eroze v DÚ; zvl. na jazyku
nploché bradavičnaté papuly v ústních koutcích - condylomata lata; mnohočetné, infekční!
nnespecifický histologický obraz, obdobný I. st., ↑ plazmocytů
nvymizí za 2-6 týdnů
n

Syfilis – II. stadium



Syfilis – II. stadium



Syfilis – III. stadium
nÚstní dutina:
nložiska nekrózy s granulomatózní reakcí
nložiska leukoplakie se zvýš. rizikem ca
nulcerace zvl. patra –  možná perforace do nosní dutiny
njazyk - atrofická luetická glossitis – difuzní atrofie, ztráta papil n    intersticiální glossitis
– nepravidelně zvětšený jazyk (gummata)
n
n

Syfilis – III. stadium
Gumma + ulcerace
Destrukce vč. skeletu
copy
copy

Tuberkulóza
nMycobacterium tuberculosis, M. bovis
nPrimární – většinou plicní; možná lokalizace na gingivě + cervikální LU
nM. bovis: kontaminované mléko → skrofulóza (infekce orofaryngeální lymfatické tkáně + krčních LU →
kazeózní nekróza → fistulace a jizvení kůže měkkých tkání krku
nSekundární tbc – nebolestivý vřed jazyka, patra, rtu; kůže – tzv. lupus vulgaris
nmikroskopicky - typické granulomy

Orální tbc sekundární



Tuberkulóza
Skrofulóza.
Photo by Dr. I. Small

Tbc – lupus vulgaris



Aktinomykóza
nActinomyces izraeli, ev. Nocardia – vláknité bakterie
nsaprofyt v DÚ, lokální léze (extrakce, periapikální infekce, aj.) umožní prostup do tkáně
ntuhý otok s reaktivní celulizací ® fistulace, makro žlutá „sírová granula“ – drúzy, hojení
fibrotizací (jizva)
ncervikofaciální forma nejčastější (submandibulární, krční)
nmikro: kolonie vláknitých G+ PAS+ bakterií s reaktivní celulizací (neutrofily, granulomatozní
reakce)

Aktinomykóza
Click to see larger picture


Kolonie aktinomycet v tonzilární kryptě



Aktinomycety – G+ vláknité bakterie



Mykózy
npodrobně v LS v rámci infekcí DÚ


Kandidóza
nsuperficiální kandidóza - nejčastější plísňová infekce DÚ
nspíše lokální a/nebo mírné systémové rizikové faktory
norální hygiena
ntrauma vč. chronického (protézy aj.)
ndiabetes mellitus
nkouření
nléky, zvl. širokospektrá antibiotika (dysmikrobie), kortikoidy
nstrava bohatá na sacharidy
nxerostomie

Kandidóza
npřevážně povrchové léze
nakutní pseudomembranózní k.
nakutní erytematózní k.  (asociace s antibiotiky, kortikoidy)
nchronická hyperplastická k. (až obraz „kandidové leukoplakie“), nutná systémová terapie
nchronická atrofická (zubní náhrady, sekundární)
nvýrazná imunodeficience →  progrese do sekundární hluboké/systémové formy
n
n

Kandidóza akutní pseudomembranózní
nHyperemická sliznice s nepravidelnými bělavými pablánami – („sražené mléko“); pocit pálení,
pachuti nPo odtržení/sloupnutí pablán možná povrchová eroze, mírné hemoragie nMikroskopicky buněčný
detritus + kvasinkové formy i hyfy + reaktivní elementy zvl. neutrofily
nU imunodeficientních pacientů protrahovaná

Kandidóza akutní pseudomembranózní
C:\Users\Gleinser\Desktop\Oral Thrush.JPG
copy

Hluboké mykózy - invazivní
nsekundární hluboké mykózy – saprofyti, oportunní, ubikvitní
nCandida sp.
nAspergillus sp.
nCryptococcus
nZygomycety (mukormykóza, velmi agresivní)
nsystémové mykózy, často geograficky omezené
nHistoplasma capsulatum (častá v USA, u nás vzácně)
nBlastomyces sp. (častější v Americe, u nás vzácně)
nCoccidioides immitis (častější v Americe, u nás vzácně)
njiné

Hluboké mykózy - invazivní
nSituace – výrazné oslabení organismu vč. imunity
nHIV/AIDS
ndiseminované malignity vč. hematologických
nvěkový faktor (staří pacienti, nedonošené děti)
ntěžké vrozené imunodeficience (SCID)
nstav výživy
nčasto iatrogenní léze
nsilná imunosuprese (systémové autoimunitní choroby, transplantace)
nnespecifická protinádorová terapie (poškození kostní dřeně → neutropenie
n
n

Hluboké mykózy - invazivní
nDiagnóza:
nMakro- a mikroskopický vzhled
nLaboratorní metody vč. mikrobiologie
nPCR, kultivace, serologie

Invazivní kandidóza
nVětšinou začíná diseminací krevní cestou (kandidémie). Funkční fagocytární systém zastaví infekci
v tomto stadiu.
nProgrese – sekundární hluboká viscerální kandidóza
n

Aspergilóza
nAspergillus sp. (zvl. A. fumigatus, A. flavus)
nubikvitní, spóry v půdě → vzduchu (staveniště!)
nKlinika:
nAspergilom (mycetom) – rozsáhlá neinvazivní kolonie v preformovaných dutinách(paranazální sinusy,
bronchy).
nGingivální ulcerace s edémem
nAlergická bronchopulmonární aspergilóza – reaktivní léze, symptomy mohou připomínat astma
nInvazivní aspergilóza – destruktivní, lze v sinusech, angioinvazivní, často jako nekrotizující
pneumonie, později diseminace (CNS, GIT, aj.).

Aspergillus - kolonie
HIV-mycosis-colony01


Aspergillus - angioinvaze
HIV-fungal-pneu-mi


Kryptokokóza
nTypicky imunosuprimovaní pacienti
nPrimární infekce v plicích (vdechnutí spór – holubí trus)
nSekundární diseminace (meningy, kůže, kosti)
nOrální léze – nehojící se kráterovité ulcerace
nDg. – biopsie – kvasinkové formy se silnou mukoidní kapsulou

Kryptokokóza v kůži



Zygomykóza (mukormykóza)
nInvazivní mykóza, až fulminantní průběh
nVětšinou oportunní infekce (celkové oslabení, imunodeficit) nSpóry se šíří vzduchem (inhalace →
vyklíčení → hyfy lokálně invadují tkáň vč. nosní sliznice, paranazálních dutin, patra nDalší šíření
i krevní cestou – angioinvaze do orbity, mozku
nIschemie, nekróza, abscesy
nRůzné klinické formy

Zygomykóza (mukormykóza)
nRůzné klinické formy
nrhino-orbito-cerebrální (s destrukcí, na zobrazovacích metodách imituje velmi agresivní rychle se
šířící nádor!)
nplicní
njiné (kožní, GIT, diseminovaná)
nHorečka, bolest hlavy, krvácení z nosu, poruchy zraku, aj.
nBiopsie: nestejnoměrně silné větvené hyfy
n
n

Zygomykóza (mukormykóza)
9 2603headCT 2602biopsy


Zygomykóza (mukormykóza)
DSC05891 DSC02979


Histoplazmóza
nPacienti bez imunodeficitu: mírná plicní léze, chřipkovité příznaky, samovolně odezní během 1-2
týdnů (specifická imunita T-ly) nImunosuprimovaní: chronické léze; diseminace vč. orálních lézí –
ulcerace (dif. dg. x ca!, biopsie) nMikroskopicky – makrofagická reakce +/- granulomy, přítomnost
kvasinkovitých forem vč. fagocytovaných v makrofázích

Histoplazmóza (plicní)
HIV-histoplasma03


Histoplazmóza
Histo clin