Mikroby a lidské tělo T03 Mikrobi lidského těla – RV2BP_MIKR Ondřej Zahradníček zahradnicek@fnusa.cz, 777 031 969 Třetí teoretická část: Boj s mikroby Boj s mikroby l Občas nás napadnou mikroby, kterých se chceme zbavit, a tak se dáme do boje l Jak už ale víme, nosíme s sebou kilo „hodných“ mikrobů. Navíc je samozřejmě naše tělo plné našich vlastních buněk, které nutně potřebujeme, a které nechceme zničit l Ideální je zbavit se mikrobů ještě než vniknou do těla. Tam si můžeme dovolit být „brutálnější“, použít „hrubou sílu“ jednoduchých fyzikálních a chemických faktorů l V těle musíme pracovat mnohem jemněji. Možnosti boje s mikroby l Se škodlivými mikroby můžeme bojovat v zásadě třemi různými cestami: – Využitím přirozených mechanismů lidské imunity (à pasivní imunizace, očkování – o tom byla řeč minule) – Chemicky a fyzikálně mimo tělo ( sterilizace, desinfekce a podobné metody) – Chemicky uvnitř těla ( působení antibiotik a jiných antimikrobiálních látek) Působení mimo tělo je jednodušší l Můžeme použít „bombu, která rozmetá vše“ Působení v těle je složitější l Snažíme se působit na patogenní mikroby, ale co nejméně ovlivnit běžnou mikroflóru i buňky hostitelského organismu 1. Boj vně těla l Budeme si teď chvíli povídat o vztahu mikrobů a vnějšího prostředí, ve vztahu k jejich přežití a množení. Jde tu hlavně o to, že vysoké (někdy také velmi nízké) teploty (pH, tlak…) mikroby inhibují (takže pak nerostou) a při ještě vyšších hodnotách je i usmrcují l Následně probereme dekontaminační metody zahrnující desinfekci, sterilizaci a několik příbuzných metod Které meze musíme dosáhnout? l Při boji s mikroby mimo tělo je bezpodmínečně nutné dosáhnout takových hodnost působícího fyzikálního či chemického faktoru, aby došlo k usmrcení mikroba a ne jenom k potlačení růstu, jinak se „po akci“ obnoví původní situace – mikroby se vrátí. l V případě použití antimikrobiálních látek, o kterých bude řeč dále, na tom trváme jen u akutních stavů závažných pacientů, jinak stačí zastavit růst mikrobů. Můžeme totiž počítat se spoluprací pacientovy imunity: zbylé nemnožící se mikroby zlikviduje Mikroby a vnější vlivy Jak prakticky rozlišíme, jestli jsme mikroby zabili, nebo jen zastavili? l Mikroby přemístíme z optimálních podmínek do podmínek nepříznivých, jejichž vliv na život mikrobů chceme zjistit. Pokud nerostou, znamená to, že je inhibován jejich růst, ale zatím nemáme důkaz, že opravdu chcíply. l Abychom zjistili i tohle, musíme mikroby ve druhém kroku vrátit do optimálních podmínek. Pokud byly jenom inhibovány, ožijí a budou se zase množit. Pokud chcíply, nepomohou jim ani ty nejdokonaleji optimální podmínky. Metodologický rozdíl Vlivy se vždycky kombinují, například: l Mikroby lépe snášejí suché teplo (horký vzduch) než vlhké teplo (přehřátá pára) l Bacily tuberkulózy dobře snášejí vyschnutí ve sputu (v přítomnosti bílkovin), ale špatně na starých, vysychajících kultivačních půdách l Formaldehydová sterilizace probíhá za teplot vyšších než pokojových, ale samozřejmě mnohem nižších než autoklávování nebo horkovzdušná sterilizace Dekontaminační metody Jsou to l fyzikální a chemické postupy likvidace mikrobů, hmyzu a hlodavců* mimo organismus. Mezi dekontaminační metody nepatří likvidace mikrobů v organismu, byť lokální (použití antiseptik). Antiseptikum je lék, schvalovaný Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Desinfekční prostředek není lék, nedostává se do organismu, schvalují ho hygienici. Přehled dekontaminačních metod (první tři dle Vyhlášky 195/2005) Sterilizace × desinfekce l Sterilizace je postup, který vede ke sterilitě, tj. ničí všechny formy života. Je zbytečné uvádět v definici „včetně spor“ – když všechny, tak zkrátka všechny, i cysty parazitů, houby, neobalené viry, zkrátka všechno. l Desinfekce je postup, který ničí patogeny přítomné v daném prostředí. Protože spektrum patogenů je jiné v ordinaci praktického lékaře a jiné v TBC léčebně, je jiná i správné desinfekce. l Oproti klasickým představám existuje i chemická sterilizace a fyzikální desinfekce. Důsledek l Co je správně provedená sterilizace jednou, je správně provedená sterilizace vždycky l Co je správně provedená desinfekce za určitých podmínek, nemusí odpovídat definici správně provedené desinfekce za jiných podmínek, v jiném zařízení apod. Proto má každé zdravotnické zařízení svůj vlastní protiepidemický řád s uvedením konkrétní používané desinfekce podle místních podmínek Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) 1. Vybrat vhodnou sterilizační/desinfekční metodu/prostředek. „Vhodný“ znamená: – musí bezpečně ničit ty organismy, které připadají v daném prostředí v úvahu (u sterilizace ovšem to znamená, že musí ničit všechny mikroby) – nesmí ničit desinfikovaný či sterilizovaný materiál (povrch, ruce a podobně) – musí být prakticky použitelný (dostupný místně i cenově, musí ho zvládat personál apod.) Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) – pokračování 2. Musíme použít dostatečnou intenzitu faktoru (teplotu, intenzitu gama záření, koncentraci působící látky) 3. Příslušný faktor musí působit dostatečně dlouho (rozhoduje čistá doba působení faktoru, tj. např. u sterilizace se nepočítá doba zahřívání a chladnutí, ale jen čistý čas působení nadprahové teploty) Sterilizace – příklady I l 1. Sterilizace horkou parou pod tlakem (autoklávování). Pára musí být právě nasycená (to znamená, že kdyby obsahovala jen nepatrně více vody, začala by se voda srážet). Hodí se na předměty ze skla, kovu, keramiky, kameniny, porcelánu, textilu, gumy a některých plastů. Teploty 121–134 °C. l 2. Sterilizace horkým vzduchem (u přístrojů s nucenou cirkulací vzduchu 180 °C 20 minut nebo 170 °C 30 minut nebo 160 °C hodinu). Hodí se na kovy, sklo, porcelán a kameninu. l 3. Sterilizace horkou vodou pod tlakem – již se v praxi nepoužívá Autokláv Horkovzdušné sterilizátory Sterilizace – příklady II l 4. Sterilizace gama zářením: používá se většinou při průmyslové výrobě, např. rukavic na jedno použití. l 5. Plasmová sterilizace ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli l 6. Chemická sterilizace parami formaldehydu nebo ethylenoxidem (musí být přesně dodržen postup). Používá se tam, kde nelze použít fyzikální metody. Plazmový sterilizátor Formaldehydový sterilizátor Sterilizace – příklady III (co není ve vyhlášce) l 7. Sterilizace ohněm se používá prakticky jen u mikrobiologických kliček, protože většinu materiálů silně poškozuje. Spalování se hodí u odpadů. l 8. Paskalizace je sterilizace tlakem, používaná v potravinářství l 9. Ostatní metody: frakcionovaná sterilizace, filtrace roztoků aj. jsou speciální, používají se výjimečně Vyšší stupeň desinfekce l „něco mezi“ sterilizací a desinfekcí l na rozdíl od sterilizace nemusí zničit například cysty prvoků nebo vajíčka červů. l používán glutaraldehyd, Sekusept nebo Persteril l koncentrace vždy jsou vyšší než pro běžnou desinfekci l k ošetřování flexibilních endoskopů, kde nelze použít žádné metody sterilizace. Dekontaminace endoskopů Desinfekce v praxi l Před použitím nové desinfekce je třeba ověřit účinnost – je uvedeno v tabulce či schvalovacím ověření (A = vegetativní formy bakterií a kvasinky, B = viry, C = spory, T = tuberkulózní mykobakterium, M = tzv. atypická mykobakteria, V = vláknité houby) l Každá desinfekce funguje na něco jiného (předměty × ruce × povrchy apod.) l Též je potřeba zkontrolovat dobu desinfekce (místo konkrétního času může být „z“ = „do zaschnutí“), koncentraci přípravku a způsob použití Desinfekce – příklady 1 l A. FYZIKÁLNÍ METODY l 1. Var: – a) za normálního tlaku – ve zdravotnictví alespoň 30 minut. V kuchyni i méně, ale jídlo se musí provařit (i uvnitř!) – b) v tlakových hrncích – zkrácení času - ani v.tom případě však nejde o sterilizaci!!! l 2. Jiné fyzikální metody – filtrace, žíhání, slunění, UV záření apod. Desinfekce – příklady 2 l B. DESINFEKČNÍ PROSTŘEDKY l 3. Peroxidy: kyselina peroctová (CH[3]COOOH, u nás Persteril). Na spory, houby, a tuberkulózu; 0,5% roztok = vyšší stupeň desinfekce. Nevýhodou je agresivita, odbarvování textilií a nestabilita roztoků. l 4. Peroxid vodíku (H[2]O[2]) – podobný, méně agresivní, také ale méně účinný. Peroxid vodíku Peroctová kyselina Desinfekce – příklady 3 l 5. Halogenové preparáty – chlornany: – chlornan sodný (NaOCl), u nás Savo – chlornan vápenatý (Ca(OCl)[2]; chlorové vápno) l 6. Chloramin (Chloramin B; Chloraminy BM a BS jsou s přísadami). l 7. Jodová tinktura + novější Jodonal B a Jodisol, kde je jód vázán v komplexu. U nealergických pacientů by měl mít Jodonal B přednost před Ajatinem při ošetřování chirurgických ran. Chlornan sodný a chloramin Jodové preparáty Klasické jodové pero také dnes obsahuje jodisol, ne jodovou tinkturu Desinfekce – příklady 4 l 8. Manganistan draselný se již neužívá. l 9. Formaldehyd – ve směsích l 10. Kresol (lysol) je účinný, jenže pro zápach a agresivitu se již téměř neužívá. l 11. Ethylalkohol – pouze ve směsi, sám není příliš účinný; nejúčinnější je asi 70% vodný roztok, l 12. Tenzidy: Orthosan BF 12 l 13. Ajatin – běžný pro desinfekci pokožky, méně účinný l 14. Septonex – spíše antiseptikum. l 15. Anorganické kyseliny a louhy, těžké kovy aj. l 16. Kombinované přípravky, např. Incidur Alkoholové prostředky Ajatin Střídání desinfekce l Na desinfekční prostředky nevzniká pravá rezistence jako na antibiotika, bakterie se však mohou stát dočasně nevnímavými vůči působení určitých látek l Ve zdravotnických zařízeních tedy bývá předepsáno střídání desinfekce (např. jeden prostředek 1.–15. den v měsíci, druhý prostředek 16.–31. den) l Důležité je střídat látky s různými účinnými složkami Desinfekce a čištění l Pozor! Čištění nenahrazuje desinfekci, desinfekce nenahrazuje čištění! Existují ovšem i prostředky, které mají účinky mycí i desinfekční Velmi důležitá je správná technika mytí či desinfekce rukou! Před a po dekontaminaci l Před dekontaminací je často nutná příprava – mechanické očištění, zajištění, aby dekontaminace správně proběhla. Tyto postupy opět přesně upravuje vyhláška l Po dekontaminaci je v některých případech nutno učinit určité kroky (např. odvětrat zbytek působící chemikálie). Je nutno dbát na pravidla uchovávání dekontaminovaných předmětů. l Uchovávání dekontaminovaných předmětů (jak dlouho vydrží sterilní) rovněž upravuje vyhláška Kontrola účinnosti desinfekce l Orientačně – smyslově, např. pomocí charakteristického zápachu l Stanovení skutečné koncentrace desinfekčních prostředků (chemicky) l Biologicky tak, že se po provedení desinfekce provede z daného místa stěr nebo lépe otisk. Hodnotí se nejen zda něco vyrostlo, ale také co vyrostlo (nárůst nepatogenních mikrobů nevadí – přece kontrolujeme účinnost desinfekce J) Kontrola účinnosti sterilizace l Fyzikálně se používá např. více nezávislých způsobů měření teploty l Chemická kontrola sterilizace využívá indikátorů, které při určité teplotě mění vlastnosti (např. zbarvení) l Způsob biologický užívá odolné kmeny rodu Bacillus. Ty absolvují celý cyklus a pak se zjišťuje, zda přežily, tím, že je zkoušíme kultivovat v tekuté půdě Biologický způsob – co obnáší l Pro tuto metodu existují živé, ale vysušené kmeny v podobě „peciček“. Ty se rozmístí do sterilizátoru rovnoměrně na několik (4 až 12, podle velikosti sterilizátoru) míst l Poté se kmeny pošlou do laboratoře. Zde se kultivují ve speciálních bujónech – je-li přístroj v.pořádku, bujon musí zůstat čirý l Používají se odolné sporulující kmeny Bacillus subtilis a Bacillus stearothermophilus Pojmy asepse a antisepse l Asepse: pasivně brání vniknutí infekce do takového prostředí l Antisepse: postupy, které aktivně zasahují proti infekci Konec první části 2. Boj uvnitř těla aneb působení antimikrobiálních látek Druhy antimikrobiálních látek l Látky působící celkově: – Antiparazitární látky proti parazitům – Antimykotika proti kvasinkám a vláknitým houbám – Antivirotika proti virům – Antituberkulotika proti mykobakteriím – Antibiotika proti bakteriím (přírodního původu) – Antibakteriální chemoterapeutika také proti bakteriím, ale syntetická V poslední době se stírají rozdíly mezi posledními dvěma l Látky působící lokálně: antiseptika Ještě desinfekce, nebo už antiseptikum? l Hranice mezi desinfekčním prostředkem a antiseptickým prostředkem je neostrá. l Zpravidla se za desinfekci ještě považuje působení na neporušenou kůži. l Aplikace do rány už znamená užití antimikrobiální látky (antiseptika) l Důsledky jsou i legislativní: dekontaminační prostředky schvaluje hlavní hygienik, antimikrobiální látky stejně jako ostatní léky SÚKL U chemických látek (desinfekce, antibiotika) nemají smysl podnulové hodnoty l Při působení vlivu jako je pH má osa působení horní i dolní extrém Působení vlivů na mikroby II l Při dekontaminaci trváme na usmrcení mikrobů (mikrobicidní efekt) l Při užití antimikrobiálních látek můžeme počítat se spoluprací pacientovy imunity, proto obvykle stačí i mikrobistatický (inhibiční) účinek l Toto však neplatí u akutních stavů či imunokompromitovaných pacientů, kde se snažíme o mikrobicidní působení vždy MIC, MBC, primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb MIC – minimální inhibiční koncentrace je pojem, který se u antibiotik používá pro označení meze růstu (množení) mikroba MBC – minimální baktericidní koncentrace se používá pro mez přežití bakterie. U virů by se použil pojem „minimální virucidní“ a podobně. Primárně baktericidní jsou atb, kde MIC a MBC jsou si téměř rovny Primárně bakteriostatická jsou atb, u kterých se využívá hodnoty nad MIC, ale nikoli nad MBC Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb Mechanismy působení antibiotik l Na buněčnou stěnu (baktericidní) – Betalaktamová antibiotika – Glykopeptidová antibiotika (částečně) l Na cyt. membránu – polypeptidy (baktericidní) l Na nukleovou kyselinu – chinolony (baktericidní) l Na proteosyntézu: aminoglykosidy (baktericidní); makrolidy, tetracykliny, linkosamidy, amfenikoly (bakteriostatické) l Na metabolismus – sulfonamidy, bakteriostatické PRIMÁRNĚ BAKTERIOSTATICKÁ ATB U ZÁVAŽNÝCH AKUTNÍCH STAVŮ NE! Betalaktamová antibiotika l Působení na buněčnou stěnu l Jsou baktericidní, působí však jen na rostoucí bakterie, které si budují stěnu l Jsou téměř netoxické (lidské buňky stěnu nemají), ale mohou alergizovat l Patří sem: – Peniciliny – Cefalosporiny – Monobaktamy – Karbapenemy Penicilinová antibiotika l Klasický „Flemingův penicilin“ je stále dobrý např. na angíny. Existuje injekční (G-penicilin) a tabletová (V-penicilin) forma l Oxacilin – na stafylokoky (v zahraničí meticilin) l Ampicilin a amoxicilin – na některé enterobakterie, enterokoky a další mikroby l Další rozšíření spektra: piperacilin, tikarcilin apod. l Peniciliny potencované inhibitory betalaktamáz (viz dále): amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam Inhibitory betalaktamáz – 1 Inhibitory betalaktamáz – 2 Ukázky penicilinů Cefalosporiny l Příbuzné penicilinům, přesto nebývají zkřížené alergické reakce, i když je nutná opatrnost. l I. generace: hlavně na G+ bakterie, např. cefalexin (CEFACLEN) l II. generace: lepší působení i na G- bakterie, např. cefuroxim (ZINNAT, ZINACEF) l III. generace: působení i na některé rezistentní G- bakterie (ceftriaxon, cefotaxim) l IV. generace: rezervní na velmi rezistentní mikroby, např. cefepim (MAXIPIME) Ukázky cefalosporinů „Nové betalaktamy“ l Monobaktamy – nejvýznamnějším zástupcem je aztreonam (AZACTAM). Neúčinkují na G+. l Karbapenemy – imipenem (TIENAM) a meropenem (MERONEM) – na pseudomonády a producenty širokospektrých betalaktamáz Glykopeptidová antibiotika l Působí také na syntézu buněčné stěny, nejsou však příbuzná s betalaktamy. Jsou jen na G+. l Používají se jako rezervní, např. u methicilin rezistentních stafylokoků (MRSA) l Patří sem vankomycin (EDICIN) a méně toxický, ale dražší teikoplanin (TARGOCID) Polypeptidová antibiotika l Působí na cytoplasmatickou membránu l Jsou vysoce toxická: ototoxická, nefrotoxická l Polymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin) l Polymyxin E – kolistin se ve výjimečných případech užívá celkově l Působí i na nerostoucí bakterie l Rezistentní jsou všechny grampozitivní bakterie a všechny protey, providencie, morganelly a serratie Chinolonová chemoterapeutika I l Působí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy) l Od 2. generace jsou baktericidní l Nepodávat do 15 let (růstové chrupavky) l I. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin – NOLICIN) jen pro močové infekce l Hodně používaná III. generace – ofloxacin (TARIVID), ciprofloxacin (CIPLOX), pefloxacin (ABAKTAL) – i pro systémové infekce Aminoglykosidy l Působí baktericidně v úvodu proteosyntézy l Jsou ototoxické a nefrotoxické l Synergie s betalaktamy – snížení toxicity l Streptomycin už jen antituberkulotikum. Užívá se gentamicin, netilmicin, amikacin l Neomycin s bacitracinem = framykoin (neomycin je příliš toxický, proto jen lokálně) Už ve starých dílech „Nemocnice na kraji města“ se léčí „gentlemanovýma kouličkama“… vlastně gentamicinovými kuličkami J Ukázky aminoglykosidů Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly l Působí na proteosyntézu, avšak nikoli na její počáteční fázi. Všechny jsou bakteriostatické l Makrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky, jako jsou hemofily a některé G- anaeroby) l Tetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum l Tetracykliny a amfenikoly patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají spíše méně. Naopak makrolidy se dnes až nadužívají. Makrolidy (a azalidy) l I. generace: erythromycin, v praxi se užívá málo. l II. generace: roxithromycin (RULID); josamycin (WILPRAFEN) a spiramycin se příliš nepoužívají l III. generace: klarithromycin (KLACID), azithromycin (SUMAMED). Azithromycin je vlastně azalid, od ostatních se liší lepším intracelulárním průnikem a dlouhodobým účinkem Linkosamidy l Používá se linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C) l Rezervní antibiotika určená zejména pro použití v ortopedii a chirurgii l Velmi dobrý účinek na většinu anaerobů l Výjimkou je Clostridium difficile – riziko pseudomembranosní enterokolitidy Ukázky makrolidů a linkosamidů Tetracyklinová antibiotika l Poměrně široké spektrum, ale mohou být sekundární rezistence l Nesmějí se podávat do deseti let (vývoj zubů) l Používají se dnes méně než dříve, ale občas jsou stále nenahraditelné Tetracykliny a amfenikoly – ukázky Analoga kyseliny listové l Nejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem – ko-trimoxazol – BISEPTOL… l Bakteriostatická, špatný průnik do tkání Nitroimidazoly l Působí na syntézu nukleových kyselin u anaerobních bakterií. Kromě nich ale působí také na prvoky (T. vaginalis, E. histolytica) l Používá se metronidazol (KLION, ENTIZOL, EFLORAN) a ornidazol (AVRAZOR, TIBERAL) Ukázky co-trimoxazolu a nitroimidazolů Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky l Primární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají stěnu. l Sekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá rezistentních kmenů Mechanismy rezistence l Mikrob zabrání vniknutí antibiotika do buňky l Mikrob aktivně vypuzuje atb z buňky l Mikrob nabídne antibiotiku falešný receptor l Mikrob enzymaticky štěpí antibiotikum (například betalaktamázy štěpí betalaktamová antibiotika) Epidemiologicky významné rezistence – 1 l MRSA – methicilin rezistentní stafylokoky. Nevpouštějí do svých buněk oxacilin ani jiné betalaktamy. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další atb (makrolidy, linkosamidy). Citlivé zůstávají glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin). l VISA, VRSA – stafylokoky částečně nebo úplně rezistentní i na glykopeptidy l VRE – vankomycin rezistentní enterokoky. Snadno se šíří - enterokoky má spousta lidí ve stolici Výskyt MRSA v Evropě Epidemiologicky významné rezistence – 2 l Producenti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). G- bakterie (klebsiely, ale i E. coli aj.) mohou tvořit širokospektré betalaktamázy, kde ani účinek inhibitorů není dostatečný. Účinné bývají jen karbapenemy a někdy některá ne-betalaktamová atb. l MLS rezistence je sdružená rezistence na makrolidy a linkosamidy (a steptograminy), u streptokoků a stafylokoků. U S. aureus zatím naštěstí vzácné. Mediální rozměr těchto kmenů l Týká se jen určitých typů (zejména MRSA) l Často ovlivňuje i zdravotnický personál l Lidé přitom mají strach z MRSA, ale pomíjejí jiné, rovněž velice závažné rezistence (VRE, ESBL, MLS rezistence stafylokoků) l Podobná situace je i u jiných mikrobiálních nemocí („masožravé streptokoky“, „šílené krávy“, „ptačí chřipka“ – často mají své „lidové názvy“) Obav ruče využívají různé firmy, které nabízejí „zaručené přípravky“. Zde pacientský „MRSA-kit-bag“ Obavy veřejnosti l je třeba obrátit konstruktivním směrem (chování, které opravdu vede ke snížení riskantního chování ve vztahu k nemoci) l naopak je třeba zamezit nekonstruktivní panice, která má za následek tlak na zbytečné nezdůvodněné vyšetřování osob, které nejsou v riziku, zbytečné užívání léčiv a podobně „Antibiotická politika“, atb střediska l Používání širokospektrých antibiotik představuje selekční tlak – přežívají rezistentní kmeny bakterií l V zemích, kde se antibiotika používají volně, bývají vysoké počty rezistencí na antibiotika l U nás existují „volná antibiotika“, která mohou lékaři předepisovat volně, a „vázaná atb“, jež musí schvalovat antibiotické středisko l Atb střediska bývají zřizována při velkých nemocnicích. Dělají i poradenskou činnost. Principy antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie l omezení používání antibiotik na léčbu infekcí l trvalé zvětšování prostoru cílené léčby na úkol empirické (tj. léčby „podle zkušenosti“) l eliminace nevhodné a chybně indikované léčby l eliminace chybné volby antibiotika l eliminace chybného dávkování a délky podávání Tolik pan primář Jindrák, další rozvinutí jednotlivých bodů už je moje J Omezení používání antibiotik l používání antibiotik u virových infekcí l používání antibiotik u neinfekčních onemocnění l používání antibiotik z rozpaků, „protože je to zvykem“, „protože to chce pacient“ l používání „profylaxe“ tam, kde to není indikováno a kde o žádnou profylaxi nejde l používání celkových antibiotik k lokální léčbě, často tam, kde vůbec není léčba indikována Netýká se jen zdravotníků Tam, kde má pacient normální mikroflóru, znamenají atb často nežádoucí zásah Individualizace podání atb l Každé předepsání atb by mělo být individuální, mělo by být použito takové atb a v takovém dávkování, aby to odpovídalo konkrétní situaci daného pacienta l Nelze objednávat antibiotika „do zásoby, aby bylo po ruce“ Ekonomika antimikrobiální léčby l Oblast antimikrobiální terapie má i jednu výhodu. V mnoha jiných oblastech je účinná a komfortní léčba drahá, levná léčba může být medicínsky horší l U antibiotik zpravidla platí, že medicínské hledisko (volit cíleně preparát s úzkým spektrem účinku, neselektující rezistentní kmeny) je také ekonomicky výhodné – tyto klasické preparáty bývají (levná) generika Problém je jen to, že je nechce nikdo vyrábět Spolupráce s veterináři l Problémem při komplexním řešení atb rezistence je také veterinární používání antibiotik l Ještě před nemnoha lety se antibiotika používala u zvířat i z jiných než terapeutických důvodů. To je nyní přinejmenším v EU zakázáno l Připouští se tedy jen terapeutické použití atb u zvířat, a to pokud možno použití takových atb, která se nepoužívají u člověka. Ovšem s ohledem na zkřížené rezistence to nemusí být dostatečné Metody zjišťování citlivosti in vitro l Zjišťování citlivosti in vitro = v laboratoři l Nezaručí stoprocentní účinnost léčby l Přesto vhodné u většiny nálezů kultivovatelných patogenních bakterií l V běžných případech kvalitativní testy (citlivý - rezistentní). Nejčastěji difusní diskový test. l U závažných pacientů kvantitativní (zjišťujeme MIC), zpravidla E-testem nebo mikrodilučním testem Difúzní diskový test l Na MH (nebo jiný) agar se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie l Pak se nanášejí tzv. antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem l Atb difunduje (prostupuje) z disku agarem dál l Koncentrace atb klesá se vzdáleností od disku l Pokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu (menší, než je tzv. referenční zóna, jejíž velikost je dána výrobcem disku), je rezistentní (necitlivý) l Je-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý. Difúzní diskový test E-testy l Podobné difúznímu diskovému testu l Místo disku se však použije proužek l V proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému. l Zóna není kruhová, ale vejčitá. l Test je kvantitativní l Na papírku je stupnice -> jednoduché odečítání Mikrodiluční test l Atb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá l Nejnižší koncentrace, která inhibuje růst, představuje hodnotu MIC l Zjištěné hodnoty MIC se pak porovnávají s tzv. breakpointem, tím se ověří, je jestli lze antibiotikum použít pro léčbu l Jedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích Mikrodiluční test – ukázka Mikrodiluční test – odečítání l Ve sloupcích 1, 3, 4 a 5 je hodnota MIC příliš vysoká než aby mohla být změřena. Příklad odečítání l E: MIC >32, breakpoint =16, závěr: rezistentní l F: MIC = 32, breakpoint = 16, závěr: rezistentní l G: MIC = 8, breakpoint = 32 závěr: citlivý l H: MIC £ 0,5 breakpoint = 8, závěr: citlivý Zjišťování faktorů rezistence l Někdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz. Děkuji za pozornost