SPECIÁLNÍ PSYCHIATRIE
Charakteristiky vybraných nemocí


MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE NEMOCÍ
¢ Klasifikační systém v Evropě MKN 10, v USA DSM IV (úpravy, revize, sbližování).
¢ Víceosá diagnostika:
¢ I. osa – klinická diagnóza
¢ II. osa – hodnocení různých typů postižení, omezujících plnění úkolů a rolí, které jsou od
jedince očekávány jeho sociokulturním prostředím.
¢ Stupně postižení: handicap = znevýhodnění vyplývající z vady či patologie, zneschopnění = omezení
nebo chybění schopnosti jedince vykonávat činnost „normálně“, poškození = ztráta nebo výrazná
abnormita psychické, fyziologické nebo anatomické struktury či funkce.
¢
¢

VÍCEOSÁ DIAGNOSTIKA
¢ II. osa – postižení
¢ Posuzuje se ve 4 oblastech:
¢péče o vlastní osobu
¢práce (výdělečné činnosti, studium, údržba domácnosti)
¢rodina a domácnost (manželská role, rodičovská role, činnosti v domácnosti)
¢fungování v širším sociálním kontextu
¢
¢ III. osa -  související faktory
¢ Hodnocení průvodních faktorů společně s ostatními problémy týkajícími se životního stylu  a
uspořádání života podílející se významně na výskytu, projevech, průběhu, prognóze nebo způsobu
léčby přítomných duševních poruch.

OSA I – PŘEHLED KLINICKÝCH DIAGNÓZ
¢Organické duševní poruchy (F00-F09)
¢Duševní poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních látek       (F10-F19)
¢Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy (F20-F29)
¢Afektivní poruchy (F30-F39)
¢Neurotické porucha, poruchy vyvolané stresem (F40-F48)
¢Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory (F50-F59)
¢Poruchy osobnosti a chování u dospělých (F60-F69)
¢Mentální retardace (F70-F79)
¢Poruchy psychického vývoje (F80-F89)
¢Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a adolescenci (F90-F99)

ORGANICKÉ DUŠEVNÍ PORUCHY
¢ Známá příčina – poškození, nemoc či úraz mozku vede k přechodnému nebo stálému narušení funkce
mozku.
¢ Nejčastější, nejzávažnější poruchou je demence – časná, výrazná porucha paměti s postupným
poklesem dalších kognitivních funkcí a dále postižení emocí s následným dopadem na chování
nemocného.
¢ Primární organická duševní porucha – poškozen přímo mozek.
¢ Sekundární organická duševní porucha – poruchy jiných orgánů mají vliv na mozek.
¢
¢

DEMENCE
¢ Výskyt: ve věku 60 let 5% populace
¢ ve věku 80 let 20% populace
¢
¢ Alzheimerova choroba
¢ nevratné neurodegenerativní onemocnění, dochází k zániku neuronů, příčina neznámá, není
vyléčitelná, současné metody dokážou nemoc pouze zpomalit
¢ rozvíjí se pozvolna, nejprve při plném vědomí (pacient má na nemoc náhled), postižení paměti a
schopnosti se učit, problém se vštípivostí
¢ obvykle ji předchází tzv. mírná kognitivní porucha – u 15% pacientů se ALD rozvine do jednoho
roku, u 80% do 6 let
¢ v dalším stádiu se přidává obvykle BPSD (behaviorální a psychologické symptomy demence) –
nezvládání vlastních afektů

DEMENCE
¢ BPSD – deprese, morózní nálada, vztek, úzkost, neklid, agresivní projevy, útěky, situaci
nepřiměřené reakce, poruchy cyklu spánek bdění.
¢
¢ Vaskulární demence
¢ způsobena infarkty mozku
¢ nerovnoměrné postižení kognitivních funkcí (paměť může být více, myšlení a úsudek méně),
ložiskový charakter
¢

TERAPIE DEMENCE
¢ Farmakoterapie kognitivních funkcí:
¢ kognitiva - zvyšují dostupnost acetylcholinu v CNS
¢ nootropika – zlepšují metabolismus mozkových buněk (piracetam, ginkgo biloba)
¢
¢ Farmakoterapie BPSD:
¢ dle konkrétních příznaků
¢
¢ Psychoterapie, rehabilitace:
¢ zjednodušení okolního prostředí a běžných denních činností a úkonů
¢ kompenzace paměťových deficitů
¢ trénink kognitivních schopností
¢ edukace a podpora rodiny, blízkých, pečovatelů
¢

SCHIZOFRENIE
¢ Závažné psychotické onemocnění charakterizované poruchami téměř všech psychických funkcí –
myšlení, vnímání, oploštělá, neadekvátní emotivita, narušené chování a jednání.
¢ Výskyt
¢ 1%, stejné pro obě pohlaví, výskyt zůstává neměnný v průběhu času a je stejný po celém světě, u
mužů onemocnění propuká dříve (obvykle mezi 15 a 25 rokem), u žen mezí 25 a 35.
¢ Ženy – mírnější forma onemocnění, benignější průběh, lépe reagují na léčbu, méně časté
hospitalizace…, vliv estrogenů na dopaminergní systém.
¢ Sklon k chronizaci, celosvětově patří do prvních 10 příčin úplné invalidity.
¢ Příčiny
¢ Specifická biologická náchylnost (zranitelnost) – ta je dědičná, případně získaná v raných fázích
vývoje (matka v těhotenství prodělala závažné virové onemocnění). Zranitelnost vyústí vlivem zátěže
v manifestaci schizofrenních příznaků obvykle v období adolescence či ranné dospělosti.

SCHIZOFRENIE
¢ Narušení neurotransmiterového systému – dopamin.
¢ Pozitivní psychotické příznaky – regionálně zvýšená dopaminergní aktivita, halucinace, bludy,
dezorganizace ústící v neadekvátní jednání, nejčastější příčina hospitalizace.
¢ Negativní psychotické příznaky – regionálně snížená dopaminergní aktivita, ochuzení psychiky v
emotivitě a volní oblasti – apatie, ztráta motivace a prožitku radosti, sociální stažení, ochuzení
řeči a myšlení.
¢ Kognitivní dysfunkce – obvykle přítomna před manifestací psychózy, je převážně trvalá (v remisi
se vrací na premorbidní úroveň jen u 15% pacientů)
¢

SCHIZOFRENIE
¢ Paranoidní schizofrenie – nejčastější typ, snadno diagnostikovatelná, výrazné bludy a halucinace.
¢ Hebefrenní schizofrenie – přehání pubertální projevy chování, dovádí je ad absurdum, nepřiléhavé
chování, propuká v brzkém věku (dospívání), případné bludy  pouze doprovodné, útržkovité,
nesystematické.
¢ Katatonní schizofrenie – výrazné poruchy motoriky, bezcílná zvýšená motorická aktivita,
manýrování, grimasování, nebo naopak motorický stupor.
¢ Simplexní schizofrenie – postupné stažení se ze sociálních situací, redukce volní složky,
oploštěná emotivita.
¢ Nediferencovaná schizofrenie

TERAPIE SCHIZOFRENIE
¢ Farmakoterapie – antipsychotika II. generace.
¢ Akutní fáze léčby – odstranění pozitivních příznaků, trvání dny až týdny.
¢ Fáze stabilizace – snaha udržet získané zlepšení, přetrvávají výrazně negativní příznaky a
kognitivní deficit, ustupují velmi pomalu až rok, u většiny v mírné formě přetrvávají, náchylnost k
relapsu vysoká, ukončení hospitalizace, důležitá psychosociální podpora, edukace, případně
psychoterapie pro klienta i blízké. Podpůrná, méně strukturovaná, zčásti direktivní. Kompliance
(soulad chování nemocného a rad lékaře) při léčbě antipsychotiky – vliv vztah, důvěra k lékaři,
vedlejší účinky léků, dostupné informace…
¢ Fáze stability – dosažení a udržení remise, udržovací farmakoterapie minimálními účinnými
dávkami, psychosociální intervence cílená na rodinu a trénink kognitivních funkcí. Trvání v letech.
¢ Relaps – 20% při dodržování léčby, 60-70% při vysazení. Relapsy zvyšují rezistenci na léky, s
každým se zvyšuje pravděpodobnost následujícího. Příčiny: přirozený průběh nemoci, nespolupráce při
léčbě, psychosociální faktory, nedostatky zdravotního systému (50% se nedostaví k 1. ambulantní
kontrole).

PROGNÓZA SCHIZOFRENIE
¢ Postpsychotická deprese – po odeznění akutní psychotické ataky dostává do popředí u některých
pacientů afektivní porucha – 10% nemocných se schizofrenní porucho spáchá suicidum.
¢ Obecně nepříznivé prognostické faktory:
—mužské pohlaví
—nízký věk začátku onemocnění
—nenápadný, plíživý začátek
—nepřítomnost spouštěcích faktorů
—premorbidní život bez partnera
—špatné sociální fungování
—schizofrenie v rodinné anamnéze
—převaha negativních faktorů
—škodlivé užívání návykových látek
—
¢

PORUCHY NÁLADY
¢ Depresivní, manické nebo smíšené epizody.
¢ Výskyt:
¢ nejčastější deprese - více ovlivněn kulturně, celosvětový průměr 15%, to vystihuje Evropu i USA,
v Japonsku a Číně jen 1-2%, naopak Chile 27%
¢ vyšší u žen (10-25%), nižší u mužů (5-12%)
¢ nejčastější psychické onemocnění, SZO k němu napřela síly, trend posouvat diagnostiku a léčbu na
úroveň primární péče, „rovnocenný přístup k duševním a tělesným nemocem“
¢ bipolární poruchy se vyskytují kolem 1-2% populace dospělých
¢ Příčiny:
¢ nejsou jednoznačně známy, ovlivňují je faktory biologické, genetické a psychosociální
¢ monoaminová hypotéza – deficit monoaminových neurotransmiterů (noradrenalin, dopamin, serotonin),
funkční léčba vede k úpravě
¢ životní události hrají roli v iniciální fázi onemocnění, při opakovaných epizodách nejsou
zřetelné (dřívější dělení na endogenní a exogenní deprese opuštěno)

DEPRESE
¢ Základní příznaky deprese:
—depresivní nálada (smutek, pesimismus) abnormní vzhledem k jedinci trvající déle než dva týdny
—ztráta prožitku radosti, neschopnost těšit se
—snížení energie a zvýšená únavnost
—
—Další příznaky:
—ztráta sebedůvěry
—výčitky a sebeobviňování
—sebevražedné úvahy a jednání
—nechutenství, váhový úbytek
—poruchy spánku, ranní probouzení, ranní pesima
—zanedbávání péče o vlastní osobu
—ztráta libida
—poruchy psychomotoriky – útlum nebo agitovanost

DEPRESE
¢ Časté somatické potíže:
—Bolesti na hrudi
—Bolesti hlavy
—Bolesti v zádech
—Dyspepsie
—Závratě
—Palpitace
—Záchvaty pocení
—Záchvaty dušnosti
—
— Pátrání po organických příčinách, náročná vyšetření, částečně chyba lékařů, částečně společenský
kontext.
— Výzkum – 10% pacientů u primárního lékaře mělo tuto symptomatologii, z toho u poloviny se
potvrdila deprese, část z nich popíralo psychické příznaky.

DEPRESE
¢ Deprese jako jednotlivá epizoda – 50% pravděpodobnost opakování.
¢
¢ Deprese jako rekurentní depresivní porucha – recidivující onemocnění, s každou epizodou stoupá
pravděpodobnost další ataky, po 4 epizodách je 90%, existence sezónních depresí.
¢
¢ Komorbidita s úzkostnou poruchou je 50%.
¢
¢ Deprese u žen v reprodukčním období
¢ těhotenství a období po porodu je pro rozvoj deprese vysoce rizikové, objevuje se do devíti
měsíců po porodu u 15% žen
¢ deprese ženy v těhotenství spojena se špatnou prognózou pro dítě – novorozenci mají nižší
hmotnosti, nižší skóre Apagarové, častější poruchy kojení, vyšší podrážděnost

TERAPIE DEPRESE
¢ Farmakoterapie
¢ antidepresiva, mnoho druhů, moderní 4. generace minimalizace vedlejších účinků
¢
¢ Psychoterapie
¢ velký význam, v lehčích případech samostatně, v těžších v kombinaci s farmaky, prokazatelně
zkracuje dobu nutnou pro užívání léků, mnoho typů psychoterapie, závisí na osobnostních
preferencích (kognitivně-behaviorální terapie, interpersonální terapie, rogersovská terapie,
logoterapie)
¢

BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA
¢ Projevuje se střídáním epizod manických, depresivních a smíšených. Deprese obvykle převažuje
(průměrně 3:1).
¢ Vážnější než samotná deprese, nepříjemné důsledky pro okolí, rodinné příslušníky…
¢ Prognóza špatná, až 70% recidiv přes adekvátní terapii, čím později se začne léčit, tím větší
riziko opakování.
¢ Sociální, rodinná a pracovní dysfunkce je normou.
¢ Nástup manické či hypomanické epizody souvisí s událostmi, které narušují přirozený cyklus spánku
a bdění.
¢ 15-25% nemocných spáchá suicidum.

F40 FOBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY
¢ Výskyt – nejčastější úzkostná porucha, 16% žen, 11% mužů, vzniká obvykle v dětství nebo rané
dospělosti, neléčená přetrvává mnoho let bez změny intenzity. Závažnost závisí na možnosti vyhýbat
se fobickým situacím.
¢ Agorafobie – strach z otevřených prostranství, z přeplněných prostor, z opuštění domova.
¢ Sociální fobie – strach ze situací, kdy člověk může být pozorován a posuzován druhými (z jezení
či pití na veřejnosti, z mluvení před lidmi, ze setkání se s neznámými lidmi atd.), snaha vyhýbat
se takovým situacím, u dětí se manifestuje obvykle v podobě školní fobie.
¢ Izolované (specifické) fobie – nepřiměřený, přehnaný strach z určitého konkrétního objektu,
desítky až stovky druhů, nejčastější strach ze zvířat (hadi, myši, hmyz, psi) a klaustrofobie či
akrofobie.

F41 JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY
¢ Panická porucha – opakované záchvaty paniky, nejsou vázány na určité podněty nebo situace, mohou
nastat kdykoliv, spontánně a nečekaně. Jsou provázeny masivní úzkosti, silnou obavou, že se přihodí
něco hrozného, strach ze smrti a ze ztráty kontroly, depersonalizace, derealizace. Doprovázeno
intenzivními tělesnými příznaky – bušení srdce, bolest na hrudi, pocity dušení, závratě. Trvání
ataky 5-20 minut.
¢ Generalizovaní úzkostná porucha – vyskytuje se u 5%, nezávisí na pohlaví, nejčastější úzkostná
porucha ve vyšším věku (55-85 let). Nadměrné zaobírání se starostmi, stresujícími myšlenkami, obavy
o zdraví vlastní a blízkých, obavy ze selhání v práci či studiu sebe či blízkých, finanční
záležitosti, budoucnost. Vegetatitvní příznaky únava, závratě, nevolnost, poruchy spánku, hlavně
usínání. Objevuje se nenápadně, pozvolna a postupně se prohlubuje.
¢ Smíšená úzkostně depresivní porucha – úzkost a deprese dohromady, ani jedna nedosahuje dostatečné
míry pro vlastní diagnózu.

F42 OBSEDANTNĚ KOMPULSIVNÍ PORUCHA
¢ Výskyt – 2,5%, vyrovnaně dle pohlaví.
¢
¢ V popředí jsou vtíravé, vůlí nepotlačitelné myšlenky (obsese), vedou obvykle k úzkosti,
doprovázené opakovaným, ritualistickým, zdánlivě nesmyslným chováním – stereotypní, neúčelné
(kompulze).
¢
¢ Vysoká komorbidita – s depresí a generalizovanou úzkostnou poruchou (50-70%).

F43 REAKCE NA STRES
¢
¢ Akutní reakce na stres – přechodná odpověď na traumatizující událost. Trvá několik hodin až dní.
Zpočátku zúžené vědomí.
¢
¢ Posttraumatická stresová porucha – opožděná protrahovaná reakce na stresovou situaci
katastrofického charakteru – válka, přepadení, znásilnění, přírodní katastrofy, závažné dopravní
nehody… Projevy znovuprožívání traumatické události, noční můry, zvýšená vzrušivost, vyhýbání se
situacím připomínajícím trauma…