PROJEKT Téma výzkumu: Komunikační schopnosti dospělé osoby s mozkovou obrnou Výzkumný problém: Rozvoj komunikačních schopností dospělé osoby s mozkovou obrnou a mentálním postižením v domově pro osoby se zdravotním postižením Hlavní výzkumná otázka: Jaké logopedické metody a přístupy jsou efektivní pro konkrétního jedince s mozkovou obrnou?[S1] Vedlejší výzkumná otázka: ü Do jaké míry je myofunkční terapie podle Kittelové vhodnou metodou pro rozvoj komunikačních dovedností klienta s dysartrií? Představení výzkumu: Dětem s mozkovou obrnou i jiným postižením je poskytnuta komplexní péče v rámci školského zařízení, které navštěvují. Během povinné školní docházky se o ně starají speciálně pedagogická centra, která zaměstnávají i logopedy. Když však tyto děti vyrostou, potřebují často stejnou podporu jako v dětství. Když není dospělý schopen se o sebe starat sám, je v péči své rodiny nebo žije v domově pro osoby se zdravotním postižením. [S2] Domovy běžně zaměstnávají rehabilitační pracovníky a fyzioterapeuty. [S3] Na logopedy však často nezbývají finance. Je nezbytné, aby osobám s mozkovou obrnou byla poskytována komplexní péče po celý život. K terapii dysartrie[S4] existuje množství osvědčených postupů, ale ty se musí vzájemně kombinovat a přizpůsobovat individuálním potřebám daného člověka. Pro tohoto klienta jsem zvolila myofunkční terapii podle Kittelové, podpořenou účinky míčkové facilitace od Zdeny Jebavé. Závěry této práce sice nebude možné zobecnit, ale snad bude inspirací pro odborníky, kteří pracují v této oblasti, i laiky, kterým umožní vhled do problematiky. Cíl výzkumu: Cílem mého výzkumu je zhodnotit využití logopedických metod na narušenou komunikační schopnost konkrétního klienta s mozkovou obrnou, který žije v domově pro osoby se zdravotním postižením. Zajímá mě sebehodnocení klienta se zaměřením na jeho komunikační schopnost, jeho zpětná vazba na celou terapii. V centru mého zájmu jsou také informace získané od pracovníků domova, kteří klienta dobře znají. (týkající se jeho komunikační schopnosti ale i celé osobnosti klienta). Výzkumná strategie: Pro výzkum jsem zvolila kvalitativní přístup a to konkrétně případovou studii. Mým objektem je pouze jedna osoba. Chtěla bych se zabývat jeho životním příběhem se zaměřením na komunikační schopnosti. Metody sběru dat: Ke sběru dat zamýšlím použít více metod. Hlavní metodou výzkumu bude zúčastněné pozorování. Prvním krokem je provést komplexní diagnostiku komunikačních schopností klienta. Na tomto základě vytvořit individuální terapeutický plán, podle kterého budu dále postupovat. Z každého sezení udělám zápis do pozorovacího archu. Pozorování budu průběžně analyzovat. Informace z pozorování doplním poznatky z dokumentů (lékařské, psychologické zprávy, popřípadě další dostupné materiály). Také ke sběru dat využiji rozhovory s daným klientem a zaměstnanci domova pro osoby se zdravotním postižením. Zkoumaná jednotka je jen jedna, klient s mozkovou obrnou. Danou osobu znám, pravidelně se setkáváme a spolupracujeme spolu. Zvolila jsem si tohoto jedince z důvodu, že je sám motivován ke spolupráci se mnou (chce zlepšit své komunikační schopnosti). Zajímá mne jeho život a ráda bych mu pomohla v jeho snažení. Velkou výhodou pro mě je, že mám podporu vedení domova i dalších zaměstnanců, kteří mi vychází vstříc. Úryvek z připravovaného sběru dat: Za klientem docházím pravidelně asi na hodinu jednou týdně. Během tohoto setkání se snažíme procvičit motoriku orofaciální oblasti a zlepšovat komunikační schopnosti pomocí různých logopedických cvičení. Tak bych chtěla postupovat i nadále, po několik dalších měsíců. Pozorovací záznamový protokol Datum: Doba pozorování: Psychický stav: Motivace: Cvičení: Dechová cvičení: Fonematická diferenciace: Klidová poloha jazyka: Cvičení rtů: Cvičení jazyka: Artikulační cvičení: Úkol: Další poznámky: Rozhovor s klientem: ü Otázky o jeho bydlišti (domově pro osoby se zdravotním postižením), o denním režimu, o jeho dalších klientech, o zaměstnancích atd.: - Kdy jsi nastoupil do domova? - Jak se Ti tam líbí? - Kdo je tvůj nejoblíbenější vychovatel a proč? - S kterým klientem si nejvíce rozumíš? ü Otázky o vzdělání (o škole): - Kam si chodil do školy? - Jaký předmět Tě bavil nejvíc? ü Otázky zaměřené na komunikační schopnosti, předchozí logopedická péče - Jakou jsi měl logopedickou péči přede mnou? - Proč chceš zlepšit komunikační schopnosti? - Co Ti dělá při mluvení největší problémy? ü Otázky o jeho osobě, o zájmech - Co rád děláš ve volném čase? ü Otázky o lidech, které má rád (o rodině, přátelích) - Co dělají tvoje rodiče? - Jak často Tě navštěvují? - Kdo je Ti nejbližší? Etické a praktické problémy: Největší překážkou ve výzkumu by byla situace, kdyby klient chtěl nebo musel z nějakého důvodu ukončit spolupráci. Vzhledem k tomu, že je výzkumná jednotka pouze jedna, znemožnilo by to celý výzkum. Musela bych vyhledat jinou výzkumnou jednotku či změnit téma celé práce. Proto je velmi důležité klienta neustále povzbuzovat a i nadále motivovat k terapii. Problém by mohl nastat při rozhovoru s ním. Některé získané informace by mohly být zkreslené či nepravdivé kvůli citlivosti otázek. Proto využiji i jiné metody sběru dat. Další úskalí, které mě může potkat, je nedostatečné množství dokumentů o životě daného klienta. Kdyby se to stalo, dalo by se tyto poznatky získat zřejmě i z jiných zdrojů (rozhovory s pracovníky domova, kteří zde dlouho pracují). Klient zde žije již více jak 10 let. Dalším problémem může být neochota některých zaměstnanců mi poskytnout rozhovor. To však považuji za méně významné pro můj výzkum, protože by se tato data dala opět nahradit z jiných zdrojů (z dokumentů či dalších rozhovorů s jinými zaměstnanci). Záznam z realizovaného pozorování: Prvních několik setkání jsem prováděla komplexní diagnostiku. Využila jsem k tomu některé části záznamového archu, který je uveden v publikaci Diagnostika narušené komunikační schopnosti od Lechty a kolektivu v kapitole Terapie dysartrie (Csefalvay). K diagnostice jsem použila pozorování a rozhovor. Klientovi je 23 let. Má mozkovou obrnu (kvadruparézu) a je na vozíku. Dolní končetiny jsou nepohyblivé, horní končetiny jsou neobratné. Má přidružené mentální postižení. Logopedická diagnóza je dysartrie. Artikulace je narušena kvůli nedostatečné hybnosti jazyka, rtů a nesprávného výdechového proudu. Porušena je výslovnost hlásky T na začátku, uprostřed i na konci slova (interdentální). Interdentální výslovnost je také u hlásky Ť na začátku slova, Ď uprostřed, Ň ve všech polohách. Také má výrazný interdentální sigmatizmus u ostrých i tupých sykavek a addentální rotacismus bohemicus. Dýchá ústy v klidu i během řeči. Je narušena rezonance a fonace řeči. Klient trpí poruchou polykání (dysfagií). Pro terapii jsem se rozhodla využít Myofunkční terapii podle Anity Kittelové a později doplnit míčkovou facilitací od Zdeny Jebavé. Podle Kittelové má terapie 3 fáze: 1. intenzivní fáze – 1x týdně po 20 týdnů, 2. kontrolní fáze – přestávka několik týdnů až tři měsíce, 3. fáze automatizace – měsíce až rok. V první fázi se budu věnovat navození správné klidové polohy jazyka, dále cvičení na posílení rtů a jazyka. Připojím k tomu další přípravná cvičení: na rozvoj dýchání, usměrňování výdechového proudu, rozvoj fonematického sluchu atd. Až poté, co se nám podaří navodit klidovou polohu jazyka, doplním terapii o artikulační cvičení na vyvození nesprávně tvořených hlásek. Dále budu postupovat podle doporučení Kittelové až ke cvikům na nápravu správného polykání. Záznam vybraného pozorování: Pozorovací záznamový protokol Datum: 20.4.2011 Doba pozorování: 40 minut Psychický stav: Měl dobrou náladu. Byl unavený po dopoledním plavání. Cvičil pravidelně každý den s vychovatelkou i sám. Motivace: Hra: Já: „Pavel šel nakoupit.“ Klient pokračuje: „Pavel šel nakoupit do obchodu…“ Tak jsme se stále střídali a prodlužovali větu. Byl to trénink na paměť a myšlení. Nezvládá tvořit úplně gramaticky správné věty. Klient nepochopil, že může doplňovat i jiné slovní druhy než podstatná jména. Nemá moc dobrou krátkodobou paměť, ale jako motivační cvičení to bylo dobré. Skvěle jsme se bavili. Cvičení: Dechová cvičení: Foukal slámkou do papírku. Bylo pro něj obtížné se nadechnout nosem a zároveň usměrňovat výdechový proud. Výdech byl prudký a krátký. Nasával papírek slámkou. Měl za úkol, aby udržel co nejdéle. Dokázal udržet jen chvíli, ale musel se hodně soustředit. Zaměřit se na cvičení na délku výdechového proudu. Fonematická diferenciace: kosa – kosa, pes – pec, čapka - žabka, lampa - rampa, duby – zuby Klient měl v ruce kartičky se 2 zvukově podobnými slovy, které jsme si předem přečetli. Postupně jsem artikulovala slova tak, aby na mě neviděl. Měl označit to, které jsem řekla. Někdy jsem si vymyslela úplně jiné slovo. Zkoušela jsem, jestli se nechá zmást. Moc se smál, ale zmást se nenechal. Nemá problém s diferenciací. Dobře se bavil a chtěl další slova. Bylo to velmi dobré motivační cvičení. Klidová poloha jazyka: Jazyk udrží na horních alveolárních výběžcích. Nedokáže ho přiložit nad horní řezáky. Snažila jsem se navodit pomocí špátle, ale stále se nedaří. Dokáže položit na špátli jazyk tak, jak by to měl dělat na patře. Cvičení rtů: Střídání polohy zaokrouhlení úst do ó a širokého úsměvu (zuby u sebe): zvládá dobře, ale při opakování cviku příliš spěchá. Musí se upozorňovat na rychlost. Postupně zvyšovat opakování. Cvičení jazyka: Plazení jazyka střídavě nahoru a dolů: při pohybu nahoru si pomáhá dolní čelistí. Artikulační cvičení: --- Úkol: Klidová poloha jazyka, cvičení rtů a jazyka Cvičí každý den s vychovatelkou, někdy jen sám. Potřebuje vnější kontrolu. Další poznámky: U myofunkčních cviků dbám na preciznost provedení, proto ho cvičení velmi unavuje. Opravdu se velmi snaží. Námět k modifikaci projektu: Po několika setkáních jsem musela přehodnotit svá nereálná očekávání. Klient je již dospělý, a proto má špatné návyky zažité už dlouhá léta. Nemůžu tedy očekávat, že pokroky budou tak rychlé a snadné. S tím souvisí zřejmě nutnost prodloužení první fáze Kittelové. To však bude záležet na dalším průběhu terapie. Dnes se to dá těžko odhadnout.[S5] Seznam literatury: AUTOR NEUVEDEN. American Speech-Language-Hearing Association [online]. 1997 [cit. 2011-05-01]. Available in World Wide Web:< http://www.asha.org/public> CSEFALVAY, Z. Diagnostika dysartrie. In Lechta, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál. 2003. 360 s. ISBN 80-7178-801-5 DVOŘÁK, J. Logopedický slovník. Žďár nad Sázavou: Logopedické centrum, 2007. 248 s. ISBN 9788090253667 KITTEL, A. Myofunkční terapie. Praha: Grada. 1999, 111 s. ISBN: 80-7169-619-6 GANGALE, D. C. Rehabilitace orofaciální oblasti. Praha: Grada. 2004, 229 s. ISBN 80-247-0534-6 KLENKOVÁ, J. Možnosti stimulace preverbálních a verbálních schopností vývojově postižených dětí. Brno: Paido. 2000. 123 s. ISBN 8085931915 KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha: Grada, 2006, 228 s. ISBN 80-247-1110-9 KLENKOVÁ, J. a kol. Terapie v logopedii. Brno: Masarykova univerzita. 2007. 116s. ISBN 978-80-210-4463-0 KRAUS, J. Dětská mozková obrna. Praha: Grada. 2005. 344 s. ISBN 8024710188 LECHTA, V. Symptomatické poruchy řeči u dětí. 2. vydání. Praha: Portál. 2008. 191 s. ISBN 978-80-7367-433-5 LOVE, R. J. WEBB W. G. Mozek a řeč : neurologie nejen pro logopedy. Praha: Portál. 2009. 372 s. ISBN 9788073674649 NEUBAUER, K. Poruchy řečové komunikace u dospělých osob. Praha: Asociace klinických logopedů ČR, 1996. 52 s. NEUBAUER, K. Dysartrie. In Škodová, E. Jedlička, I. a kol. Klinická logopedie. Praha: Portál. 2003. 616 s. ISBN 80-7178-546-6 NEUBAUER, K. Terapie dysartrie. In Lechta, V. a kol. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál. 2005. 392 s. ISBN 80-7178-961-5 SILVA, R. CAON, G. RIBEIRO, J. VARGAS, C. Gross motor activity and etiologic factors associated with the cerebral palsy. Fitness & Performance Journal 2009, Sep/Oct2009, Vol. 8 Issue 5, p372-377 ŠVARCOVÁ, I. Mentální retardace. Praha: Portál, 2001, 178 s. ISBN 80-7178-506-7 VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. 3. vydání. Praha: Portál. 2004. 870 s. ISBN 80-7178-802-3 VALENTA, M. MÜLLER, O. Psychopedie. 2. vydání. Praha: Parta. 2004. ISBN 80-7320-063-5 VITÁSKOVÁ, K. PEUTELSCHMIEDOVÁ, A. Logopedie, Olomouc: Univerzita Palackého, 2005, 182 s. ISBN 80-244-1088-5 ________________________________ [S1]Neklaďte takovou otázku, když jste již jednu metodu zvolila. [S2]Víme všichni [S3]Rodiny ale ne. [S4]Proč se zaměřujete zrovna na tuto diagnózu? [S5]Zde měla být spíše modifikace vašeho výzkumného postupu, ne terapie.