Obrana těla proti mikrobům (Téma 2) Mikrobi lidského těla – RV2BP_MIKR Ondřej Zahradníček zahradnicek@fnusa.cz 19 Hev2 Co nás dnes čeká lPovídání o imunitním systému (s důrazem na imunitu proti mikroorganismům) lPovídání o poruchách imunity lPovídání o diagnostických reakcích průkazu antigenu, antigenní analýzy a průkazu protilátek lPovídání o imunoterapii a hlavně imunizaci, tedy očkování a pasivní imunizaci Imunologie a alergologie a jejich vztah k mikrobům lidského těla lImunologie kdysi byla součástí mikrobiologie (a ta zase ještě dřív součástí patologie). Nyní je však již samostatným oborem, který se hodně zabývá tzv. autoimunitními chorobami či protinádorovou imunitou a nikoli obranou proti mikrobům. Existují samostatné imunologické laboratoře, nebo jsou součástí velkých klinických laboratoří. Přesto souvislost s mikroby zůstává – části mikrobů jsou totiž spouštěcím mechanismem řady reakcí lS imunologií úzce souvisí alergologie a v řadě případů se stává součástí imunologicko-alergologických oddělení a ústavů. Také alergie se mohou týkat mikroorganismů Základní rozdělení mechanismů obranyschopnosti organismu proti cizím vlivům (a mikrobům zvlášť) Anatomické bariéry a funkční mechanismy Vlastní imunita Nespecifická buněčná Nespecifická látková Specifická buněčná Specifická látková Anatomické bariéry a funkční mechanismy lKůže – neporušenou kůží proniká jen málo mikrobů lSliznice – zranitelnější, ale zase má spoustu mechanismů, jak čelit infekci lFunkční mechanismy: pohyb řasinek, kýchání, kašlání, smrkání, zvracení, průjem, močení (vypuzení proudem moče) lProstředí nevyhovující mikrobům: nízké poševní pH, zvýšená teplota u viróz apod. l1 – vnější hradba (kůže) l2 – vnitřní opevnění (hematoencefalická bariéra) l3 – dubová brána (sliznice – slabší než hradby, ale pevná) l4 – stoka (teoreticky možnost vniknout dovnitř, ale proud odpadní vody brání vniknutí) l5 – obránci hradu (buněčná imunita) l6 – vylévání horké vody přes hradby (vylévání produktů toxických pro útočníka, humorální imunita) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Kreslené\Imunitní hrad.JPG Hrad Imunštejn Nespecifická buněčná imunita: bílé krvinky polykající mikroby a tvořící různé působky lneutrofily – je jich nejvíc, krátká životnost, nedělí se, musí "uzrát" nové lmonocyty (v periferní krvi) / makrofágy – (ve tkáních) – dlouhá životnost, mohou se dělit leozinofily – zmnoženy u některých typů alergie a u infestací červy (infestace je pojem, který u některých parazitů nahrazuje pojem infekce) lbazofily (v krvi) / mastocyty (ve tkáních) – po aktivaci (kontaktu s cizorodým materiálem) uvolňují histamin a jiné látky lNK-buňky (z anglického natural killer) přímo, bez imunizace zabíjejí cizorodé nebo i vlastní, ale "zvrhlé" buňky (nádorové, nakažené) Různé typy bílých krvinek C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T08 imunita\08 leucocyte.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T08 imunita\09 lympho.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T08 imunita\10 NK%20cell.jpg http://dispourquoipapa.free.fr/imgfiches/ho0044/leucocyte.jpg http://svtboudier.free.fr/classede3eme/immunite/lympho.png www.lmbe.seu.edu.cn/.../chapt13/NK%20cell.htm Nespecifická humorální imunita 1 lHistamin a další látky uvolňované bazofily – rozvoj takzvaných atopických příznaků – rýma, astma, kopřivka lKomplement = 7–10 % sérových globulinů, hlavně z b-frakce; může být aktivován nespecificky (pomalu) nebo pomocí protilátek (rychle). Funkce: –chemotaxe – "přilákání" bílých krvinek k bakteriím –opsonizace – "ochucení" baktérií, aby "chutnaly" leukocytům –podíl na ničení baktérií a jiných cizorodých faktorů Nespecifická humorální imunita 2 lInterleukiny – produkovány různými leukocyty po kontaktu s cizorodým materiálem, mnoho typů, funkce: –horečka (protože zvýšená teplota ničí některé mikroby, zejména viry) –mobilizace některých hormonů a naopak utlumení těch, které nejsou při infekci potřeba –spousta dalších vlivů na chování hostitele lLymfokiny – produkovány některými lymfocyty, funkce: –"přilákání" a aktivace buněk, zodpovědných za zánět (neutrofily, makrofágy) –podpora množení aktivovaných lymfocytů lInterferon – účinný proti virům a některým nádorům Specifická buněčná imunita: zaměřená hlavně na nitrobuněčné parazity (viry, TBC) lLymfocyty – vznik v kostní dřeni, vyskytují se hlavně v mízních uzlinách a slezině, při kontaktu s cizorodým materiálem se začnou mohutně množit lT-lymfocyty – zrají částečně v brzlíku – jsou zodpovědné za buněčnou imunitu lB-lymfocyty (v krvi) / plasmatické buňky (v.lymfoidních tkáních) – produkují protilátky specificky proti "svým" antigenům (viz dále) Specifická látková imunita – nejdříve co je to antigen a protilátka Co je to antigen? lje to cizorodá struktura, která vyvolává tvorbu protilátek (viz dále) lje to vždy makromolekula (bílkoviny, polysacharidy, nukleové kyseliny); malé molekuly jsou antigenní jen po navázání na makromolekulu C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T08 imunita\02 MonoclonalAb.jpg medlibrary.org/medwiki/Monoclonal_antibody Příklady antigenů lmikrobiální antigeny (různé povrchové struktury mikrobů – bílkoviny, polysacharidy apod.) lalergeny – antigeny ze zevního prostředí, které vyvolávají přecitlivělost lautoantigeny – vlastní antigeny, které se změnily a imunitní systém je přestal tolerovat lnádorové markery – změněné znaky na nádorových buňkách lhistokompatibilní (HLA) – antigenní znaky na vlastních buňkách, význam při transplantacích, určení otcovství. Organismus jimi rozeznává "svoje" od "cizího" C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T08 imunita\01 antibodystructure.jpg Protilátka (specifická humorální imunita) lprotilátky – gama globuliny, v séru i tkáních, produkovány B-lymfocyty. Protilátka se vždy vytváří jako odezva makroogranismu na podráždění určitým mikrobem. lúčinky: –přímé zneškodnění – možné jen u virů a bakteriálních jedů, ne však (zpravidla) u celých baktérií –opsonizace ("ochucení" bakterií) –posílení funkce komplementu www.genscript.com/antibody.html. Třídy protilátek l IgG – největší část protilátek, začnou se tvořit později, ale po prodělané infekci zůstává celoživotně určitá hladina IgG proti danému mikrobu; zvýšená hladina ukazuje na chronickou infekci; procházejí placentou l IgM – velká molekula, placentou neprocházejí; tvoří se jako první při infekci i očkování; zvýšená hladina ukazuje na čerstvou infekci, nepřetrvává dlouho l IgA – hlavně na sliznicích (slizniční imunita) l IgD – stopová množství, funkce málo známá l IgE – souvisí s přecitlivělosti (alergií) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T08 imunita\03 Antibody%20function.jpg http://www.uccs.edu/~rmelamed/MicroFall2002/Chapter%2017/Antibody%20function.jpg Protilátky a mateřství lpři narození má novorozenec nejprve IgG od matky lpak si sám začne tvořit své vlastní IgG a pak i IgM Protilátky a průběh infekce npři infekci se jako první tvoří IgM, jejich hladina ale brzo zase klesá naž později se začínají tvořit i IgG, přetrvávají však dlouhodobě až celoživotně C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T08 imunita\04 ch7_antibody-folds.jpg Podobné protilátkám lStruktury podobné protilátkám najdeme i na buňkách účastnících se buněčné imunity, a jsou součástí tzv. hlavního komplexu histokompatibility (MHC) 1 1 2 2 3 3 http://courses.cm.utexas.edu/archive/Spring2002/CH339K/Robertus/overheads-1/ch7_antibody-folds.jpg Lymfoidní tkáně – kde se soustřeďují buňky imunitního systému llymfatické uzliny, slezina – obsahují hlavně T-lymfocyty a plasmatické buňky lroztroušené lymfoidní tkáně všude ve sliznicích, někde méně, někde (červovitý výběžek slepého střeva) více lpro imunitu nepostradatelná játra Imunodeficity (některé složky imunitního systému chybějí nebo jsou defektní) – 1 lDeficity nespecifické buněčné imunity (tj. hlavně různých bílých krvinek kromě lymfocytů) –sklon ke kožním infekcím a abscesům –léčba: transfúze leukocytárních koncentrátů lDeficity nespecifické humorální imunity (hlavně komplementu) –sklon k bakteriálním infekcím –léčba: mražená plasma (obsahuje komplement) Imunodeficity (některé složky imunitního systému chybějí nebo jsou defektní) – 2 lDeficity specifické buněčné imunity (T-lymfocytů) –sklon k infekcím virovým, parazitárním, plísňovým, tuberkulóze –do této skupiny patří i AIDS lDeficity specifické humorální (= protilátkové) imunity –chybí některé imunoglobuliny, sklon ke všem infekcím, hlavně bakteriálním –léčba: pacientovi se dodají čištěné imunoglobuliny, nejlépe lidské Imunologická přecitlivělost lje chorobný stav nadměrné imunity lAlergie časného typu – atopická onemocnění –po kontaktu s alergenem (pyl, prach, roztoči, chlad, plísně, potraviny) se uvolní IgE, histamin a látky rozšiřující cévy lprojevy mohou být různé, i podle typu kontaktu –alergická rýma –atopické astma ("záducha" v průduškách) –atopická dermatitida (kopřivka) –průjmy, zvracení, bolesti břicha –anafylaktický šok – nejzávažnější, při proniknutí alergenu do krevního oběhu Další typy přecitlivělosti lPřecitlivělost pozdního typu –souvisí s buněčnou imunitou –po setkání se známým antigenem se projeví se zpožděním (24 – 48 h) –neinfekční záněty kůže – např. po chemikáliích; odvrhnutí štěpu (někdy až po letech) –využití: tuberkulínová zkouška lPřecitlivělost cytotoxická a imunokomplexová –buňky poškozeny specifickými protilátkami a jejich komplexy s antigenem (imunokomplexy) – např.: transfúzní reakce, sérová nemoc, hemolytické anémie lPřecitlivělost stimulační –přecitlivělost vyvolává nadprodukci některých hormonů (např. štítné žlázy) Nemoci z autoimunity lporušena tolerance vlastních antigenů lnapř.: různé krvácivé a revmatické nemoci lpříčina: zpravidla jistá antigenní „podobnost“ některých vlastních struktur s některými mikroby C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Streptokoky\62 arf.gif http://mednote.co.kr Průkaz antigenu + průkaz protilátky Metody založené na interakci antigen – protilátka lJe to praktické diagnostické využití toho, co víme o antigenech a protilátkách lZatímco průkaz antigenu patří mezi přímé metody (po boku metod jako je mikroskopie nebo kultivace na agarech), průkaz protilátky patří mezi metody nepřímé Zopakujme si přehled metod lMetody přímé: Hledáme mikroba, jeho část či jeho produkt –Přímý průkaz ve vzorku – pracujeme s celým vzorkem –Identifikace kmene – určení vypěstovaného izolátu lMetody nepřímé: Hledáme protilátky. Protilátka není součástí ani produktem mikroba – je produktem makroorganismu Přehled metod přímého průkazu Metoda Průkaz ve vzorku Identifikace Mikroskopie ano ano Kultivace ano ano Biochemická identifikace ne ano Průkaz antigenu ano ano Pokus na zvířeti ano v praxi ne Molekulární metody ano v praxi ne* *netýká se molekulární epidemiologie – sledování příbuznosti kmenů Protilátka (Ig = imunoglobulin) z pohledu diagnostiky lProtilátka je bílkovina, imunoglobulin, produkt imunitního systému člověka (nebo zvířete). lProtilátka se dá prokázat pomocí specifického antigenu, proti kterému se vytvořila Antigen (Ag) z pohledu diagnostiky Antigen je struktura na povrchu mikroba (nebo něčeho jiného), které tělo provokuje k tvorbě protilátek. Je to tedy část mikroba. Antigen se dá prokázat pomocí protilátky, která se proti němu vytvořila například u zvířete Serologické metody (založené na interakci antigen – protilátka) lpracují s reakcí antigen – protilátka (za vzniku komplexu); vzájemně se liší způsobem detekce komplexu antigen – protilátka lpři stejném principu metod se dají využít pro průkaz antigenu (pomocí zvířecí protilátky) i pro průkaz protilátky v těle pacienta (pomocí antigenu mikroba, nebo i celého mikroorganismu) Jak si to představit lNeznámý klíč mohu zkoušet strkat do různých zámků, abych zjistil, ke kterému z nich se hodí: testuji klíč pomocí různých zámků lNeznámý zámek mohu zkoumat tak, že do něj zkouším strkat různé klíče, abych zjistil, který klíč se k němu hodí: testuji zámek pomocí různých klíčů lPřitom není pochyb, že zámek je něco úplně jiného než klíč! Serologická reakce v praxi TPHA detail +++ ++ + +/- - - - - www.medmicro.info Protilátku antigenem, nebo antigen protilátkou? Průkaz antigenu: laboratorní protilátky (zvířecího původu) + vzorek pacienta nebo kmen mikroba. Přímá metoda Průkaz protilátky: laboratorní antigen (mikrobiální) + sérum (výjimečně sliny, likvor) pacienta Nepřímá metoda Antigen a protilátka II Antigen a protilátka I Různé vzorky lPrůkaz antigenu ve vzorku je přímou metodou, stejně jako třeba kultivace či mikroskopie. Jako vzorek tedy použijeme to, v čem předpokládáme nález mikroba: u meningitidy mozkomíšní mok, u střevních nákaz stolici apod. Nebo použijeme kmen, který jsme z takového vzorku izolovali (pak jde o antigenní analýzu kmene) lPrůkaz protilátek je metodou nepřímou. Až na naprosté výjimky hledáme protilátky v jednom jediném typu vzorku: v séru Průkaz antigenu a antigenní analýza lV rámci průkazu antigenu (tedy přímého průkazu) lze tedy dále rozlišit dva podtypy: –Přímý průkaz antigenu ve vzorku, například ve vzorku mozkomíšního moku –Antigenní analýza (identifikace) kmene, izolovaného ze vzorku (například kmene meningokoka) lU nepřímého průkazu naopak vždy pracujeme se vzorkem, a to se vzorkem séra, jak již bylo uvedeno Serologická laboratoř Obrázek10 Foto: archiv MÚ Čerstvá, nebo dávno prodělaná nákaza? lPo nákaze přetrvávají protilátky dlouhodobě, někdy celoživotně. Samotný nález protilátek tedy tolik neznamená. Pro rozlišení čerstvé × dávno prodělané nákazy se používá: –zjištění množství protilátek (jako tzv. titru) a změna tohoto množství v čase (dynamika titru; za významnou se považuje čtyřnásobná změna, anebo tzv. serokonverze = v prvním vzorku ještě protilátky nejsou, ve druhém ano) –rozlišení protilátek třídy IgM a IgG (jen u některých novějších reakcí je to ovšem možné) –stanovení tzv. avidity (síly vazby protilátek) Průběh protilátkové odpovědi lAkutní infekce: velké množství protilátek, převážně třídy IgM lPacient po prodělané infekci: malá množství protilátek, hlavně IgG (imunologická paměť) lChronická infekce: různé možnosti IgM a IgG 1 1 2 2 Ukázka serologické reakce ELISA ELISA pro průkaz protilátek. Klikni! Foto: archiv MÚ Nespecifické antigeny a heterofilní protilátky lNespecifický antigen (Paul-Bunnellova reakce): protilátky reagují s nějakým jiným antigenem než s antigenem mikroba lHererofilní protilátky: protilátky nejsou namířeny přímo proti mikrobu, ale proti nějaké molekule, která se při infekci tvoří (kardiolipin u syfilis) Přehled sérologických metod lPrecipitace lAglutinace (a aglutinace na nosičích) lKomplementfixační reakce (KFR) lNeutralizace (ASLO, HIT, VNT) lReakce se značenými složkami: –Imunofluorescence (IMF) –Radioimunoanalýza (RIA) –Enzymová imunoanalýza (EIA, ELISA) –Imunobloty (= zvláštní případ ELISy) Principy jednotlivých metod lAglutinace a precipitace: komplex Ag – Ig je viditelný. U precipitace se použije samotný Ag, u aglutinace je Ag navázán na částici lKomplementfixace: složitá reakce s využitím jedné složky imunitního systému – komplementu (užívá se morčecí komplement) lNeutralizace: využití přirozené schopnosti protilátek neutralizovat účinek viru či toxinu lReakce se značenými složkami: postupné navazování na povrch, co se neodplaví, zůstane a je detekováno Rozdíl mezi staršími a novějšími metodami lStarší metody (aglutinace, komplementfixace, neutralizace) neumějí rozlišit protilátky třídy IgG a IgM. Proto je tu nutno odebírat dva vzorky séra a sledovat dynamiku titru. Důležité je na žádanku uvést datum prvních příznaků a údaj, zda jde o I. či II. vzorek séra! lNovější metody toto nepotřebují. Titry se nezjišťují, u metody ELISA se zato zjišťují hodnoty absorbance, odpovídající intenzitě reakce (množství molekul, které reagovaly) „Titritidy“ lVe víru moderní technicky se často zapomíná, že původním cílem bylo vyléčit pacienta, který má nějaké potíže lObčas se stane, že pacient už dávno potíže nemá, ale „musí“ se dál vyšetřovat nebo dokonce léčit, protože „má přece ty protilátky“ lNěkdy tomuto klamu podléhají pacienti, často bohužel i samotní lékaři lMikrobiologové tomu říkají „titritidy“. Jediným „problémem“ pacienta je totiž nějaký titr protilátek Nemoc a protilátková odpověď lJaký je vlastně normální průběh infekční nemoci (příznakový průběh)? lČlověk se nakazí, zpravidla to neví lPo inkubační době se nemoc začne projevovat. V té době se imunita teprve vyvíjí lPoté u většiny nemocí díky imunitě dojde ke zlepšení stavu lPacient už je zdravý, ale imunita stále přetrvává a jen pozvolna se snižuje lK tomu musíme připočítat případy, kdy nemoc proběhne bezpříznakově, ale protilátková odpověď opět proběhne. „Mám nějaké protilátky“. Co s tím? lPokud jde o protilátky třídy IgG, nalezené v malém množství, tak je to normální nález a dokonce dobrá zpráva. Znamená to, že člověk je proti dané nemoci chráněn (protože ji dříve prodělal, nebo je očkovaný) lPokud jde o protilátky třídy IgM či IgA, je takový nález závažnější. I tak ale není důvod k panice, zvlášť pokud ten člověk nemá žádné potíže a na protilátky se přišlo náhodou lNa druhou stranu nepřítomnost protilátek nevylučuje např. velmi čerstvou infekci! Imunologické laboratoře lImunologické laboratoře fungují zpravidla v rámci velkých nemocnic (např. Ústav klinické imunologie a alergologie ve FN u sv. Anny v Brně – ÚKIA), nebo v rámci klinických laboratoří lV některých případech (již zmíněný ÚKIA) nejde jen o laboratorní provoz, ale i o práci s pacienty, jejich klinické vyšetřování imunologické i alergologické. Tato práce je již nad rámec našeho povídání, patří spíše do interny Práce imunologické laboratoře lImunologická laboratoř vyšetřuje zpravidla krev. Podstatná může být buněčná složka (zejména bílé krvinky), ale také plasma/sérum (humorální složky imunity). lZákladem práce je stanovení jednotlivých složek imunity: imunoglobulinů, jednotlivých typů lymfocytů (CD4, CD8… jejich poměr je významným markerem zánětlivých, autoimunitních a nádorových procesů) a podobně lStanovuje se také histamin a další složky nespecifické humorální imunity Stanovení protilátek v imunologii lImunologové stanovují především –celkové množství jednotlivých tříd imunoglobulinů –specifické imunoglobuliny proti alergenům, chladovým aglutininům, autoprotilátky, případně cirkulující imunokomplexy antigen-protilátka –zpravidla však nestanovují množství protilátek proti mikrobiálním antigenům, to zůstává součástí práce mikrobiologie (serologie) Imunoterapie (léčení imunopreparáty) l(profylaxe, prevence i léčení chorob) lImunizace – viz dále lImunosuprese – potlačení imunitních reakcí - u nadměrné nebo špatné imunity lImunostimulace – povzbuzení nedostatečné imunity lDesenzibilizace – podávají se mikrodávky antigenu, aby si na ně organismus "zvykl" a nereagoval přehnaně; dávky se postupně zvyšují Imunizace – princip lImunizace je založena na posílení specifické látkové, méně často i buněčné imunity lHladovému muži na břehu řeky –nachytáme ryby – pasivní imunizace –pomůžeme, aby se naučil ryby chytat – aktivní imunizace –někdy kombinujeme obojí Pasivní imunizace lDo organismu jsou vneseny už hotové protilátky nebo sérum, které je obsahuje. lNevýhoda: protilátky od cizího člověka nikdy nejsou stejné, fungují méně účinně a postupně se jich tělo zbavuje (krátkodobý účinek) lVýhoda: organismus je chráněn okamžitě. Nevýhodu krátkodobého účinku lze odstranit, pokud pasivní imunizaci zkombinujeme s pasivní (například u tetanu) Možnosti pasivní imunizace lNespecifická séra –z krve mnoha dárců –obsahují protilátky proti mnoha běžným chorobám –obsahují i také řadu nežádoucích složek –proto se s jejich používáním čím dál více váhá. lSpecifické protilátky – příklady –TEGA – proti tetanu –HEPAGA – proti hepatitidě B –BOSEA – globuliny proti botulismu –GASEA – proti plynaté sněti Aktivní imunizace lAktivní imunizace = očkování: do organismu je vnesena očkovací látka, obsahující antigen. Tělo je antigenem "vyprovokováno" a vytváří protilátky. lOčkování proti TBC – výjimka: cílem zde není vyvolat tvorbu protilátek,ale tvorbu buněčné imunity, což souvisí se zvláštními mechanismy u TBC infekce Očkovací látky proti bakteriálním nákazám I lOčkování živými bakteriemi se používá u tuberkulózy. Očkování se provádí ihned po narození a nepřeočkovává se, jen se kontroluje stav imunity (tzv. tuberkulínovým testem). lBakteriny – celé usmrcené bakterie. Například starý typ očkování proti černému kašli, způsobenému Bordetella pertussis. Očkovací látky proti bakteriálním nákazám II lAnatoxiny neboli toxoidy – tam, kde bakterie škodí hlavně prostřednictvím toxinů (jedů). Anatoxin = jed zbavený jedovatosti (toxicity), který si zachovává antigenní působení. Např. očkování proti tetanu a záškrtu. lČištěné povrchové antigeny (např. polysacharidové), např. nový typ očkovací látky proti černému kašli a očkování proti Haemophilus influenzae b, Neisseria meningitidis aj. Očkovací látky proti virovým nákazám lŽivé vakcíny – pěstují se oslabené kmeny virů na buněčných kulturách. U oslabených osob mohou vyvolat různé reakce. Spalničky, zarděnky, příušnice; na lžičce podávaný starý typ očkování proti dětské obrně (Sabin). lUsmrcený virus. Virus je vypěstován a poté usmrcen, nejčastěji formaldehydem. Dětská obrna (Salk), klíšťová encefalitida, žloutenka A lChemovakcíny. Antigen byl získán „chemickou“ cestou (rekombinací DNA). Např. látka Engerix proti hepatitidě B. Druhy očkování lZákladní očkování – dnes již deset onemocnění, proti nimž se očkuje tzv. očkovacího kalendáře, (hexavakcína, trivakcína MMR + přeočkování) lZvláštní postavení má očkování proti pneumokokům – není povinné, ale je zdarma lOčkování proti TBC již také není povinné pro všechny, očkují se ale rizikové osoby lOčkování mimo tento základ, např. –Očkování u profesionálního rizika (hepatitida B u zdravotníků, klíšťová encefalitida u lesníků) –Očkování před cestou (žlutá zimnice…) –Očkování pro oslabené (chřipka) –Očkování profylaktické (vzteklina) –Očkování na přání (chřipka, klíšťová encefalitida) Očkovací kalendář 2009 a jeho změny C:\Uživatel\Ondra\Xmezipřistání\Z černého\ockovani1.jpg www.babyonline.cz Hlavní změna: zrušení povinného očkování proti TBC pro všechny, a tím posunutí očkování hexavakcínou o několik týdnů dříve C:\Uživatel\Ondra\Xmezipřistání\Z černého\ockovani1.jpg C:\Uživatel\Ondra\Xmezipřistání\Z černého\ockovani1.jpg www.babyonline.cz Očkování proti TBC lOčkuje se samostatně, od roku 2010 pouze u rizikových skupin, do té doby všechny děti lBěhem dalších let se provádí tzv. tuberkulinová zkouška – kožní test buněčné imunity. Pokud je negativní, očkuje se znovu. Pozor, očkovat ty, kteří imunitu mají, by bylo nebezpečné lV devadesátých letech ve dvou krajích experimentálně pozastaveno. Pro velký nárůst počtu případů TBC rychle obnoveno a děti doočkovány. Nyní po odborné diskusi zrušeno. Očkování proti TBC 05 BCG Calmette-Guérinův bacil (odtud pojem „kalmetizace“) www.indoindians.com/health/vaccine.htm Tuberkulóza 16 cavernas tuberculosis 22 tuberculosis www.tusalud.com.mx http://www.stockmedicalart.com Není jen plicní forma TBC 18 rccm_tuberculosis_body 19 tbpicture sitemaker.umich.edu (2×) 17 picture1 TBC ve světě sitemaker.umich.edu Ještě jednou TBC 23 138_infection_stages 14 mycobacterium_tuberculosis0 http://www.lung.ca http://www.cbc.ca Tuberkulom mozku C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Mykobakteria\38 tuberculoma.jpg http://pathology.mc.duke.edu Očkování proti tetanu lOčkuje se v kombinaci spolu s dalšími pěti chorobami lKromě přeočkování hexavakcínou v prvním roce života se v 11–12 letech přeočkovává i trivakcínou (klasické „di-te-pe“) lLátka je anatoxin (toxin zbavený toxicity, ale se zachovanou antigenní účinností) lTetanus dnes není běžný, ale je natolik závažný, že očkování je stále namístě. Tetanická klostridia se i dnes vyskytují ve střevě zvířat, a tedy i v zemi, pokud by se neočkovalo, bylo by riziko velké C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Anaeroby\08a clostridium_tetani_pozadí.JPG Mikulecké pole trochu jinak C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Anaeroby\08 clostridium_tetani_1s.jpg lMikulecké pole lhluboko zorané lNejedno Clostridium tetani lv tom poli je schované lV poli je schované lzalezlé ve spoře lČeká až syneček nějaký lto pole zas pooře… S takým klostridiem Nedobře kočkovat Nechaj sa, synečku zavčasu pořádně přeočkovat… (Zpívá se jako normální Mikulecké pole od Fanoša Mikuleckého) www.biotox.cz C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Anaeroby\04 20-09a_Tetanustoxin_1.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Anaeroby\05 20-09b_Tetanustoxin_1.jpg Tetanus www2.bc.cc.ca.us C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Anaeroby\03 20-08_Tetanus_1.jpg Tetanus www2.bc.cc.ca.us C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Anaeroby\87 tetanický muž.jpg Tetanický muž medinfo.ufl.edu Trismus (křeč čelistních svalů) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Anaeroby\66 Trismus-tetanos.jpg http://pharmacie.univ-lille2.fr Očkování proti záškrtu lOčkuje se v kombinaci lKromě přeočkování hexavakcínou v prvním roce života se v 11–12 letech přeočkovává i trivakcínou (klasické „di-te-pe“) lLátka proti záškrtu je anatoxin, proti černému kašli jde o směs anatoxinu a dalších antigenů lZáškrt je stále aktuální, zejména vzhledem k migraci z postsovětských republik, kde se difterie i pertuse stále občas vyskytují lU náš se oboje vyskytuje občasně Očkování proti černému kašli Záškrt 16 záškrt 17 záškrt www.emedicine.com Bordetella pertussis (původce pertuse, tedy černého neboli dávivého kašle) byla izolována 1906 a podíleli se na tom Jules Bordet a Octave Gengou C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\73 Bordet a Gengou.jpg www.pasteur.fr 34 Jak se dělá pertusová vakcína Jak se dělá pertusová vakcína www.stedim.com Očkování proti „Hib“ lJde o očkování proti Haemophilus influenzae, a to proti opouzdřeným kmenům s pouzderným typem b lLátka je čištěný polysacharid lOčkuje se v kombinaci lBylo zavedeno před několika lety a po jeho zavedení významně poklesl počet invazivních hemofilových infekcí předškoláků (záněty mozkových blan, plic, příklopky hltanové) Haemophilus influenzae I lHaemophilus influenzae může být přítomen ve faryngu zdravých osob, ale může být i patogenem. lPatogenní jsou zejména určité kmeny. Většina z nich patří k serotypu b (Haemophilus influenzae b, „Hib“). lSerotypy jsou dány pouzderným antigenem. Hemofily mohou patřit k typu a až f, nebo nemusí patřit k žádnému z nich (pokud jsou neopouzdřené) C:\Uživatel\Ondra\Xmezipřistání\Z internetu\Hemofily a pseudomonády\13 HIB_vaccine.jpg Haemophilus influenzae II lZpůsobuje –meningitidy, hlavně v batolecím věku (děti, které z rodiny přišly do jeslí nebo školky) –epiglotitidy (izolované záněty příklopky hrtanové) –případně i jiné dýchací infekce a vzácně infekce jiných orgánů lPřenos je většinou vzduchem lPrevence infekce Hib se dnes provádí očkováním, očkovací látka je součástí hexavakcíny. lV léčbě těžkých infekcí se uplatňují cefalosporiny třetí generace, u lehčích aminopeniciliny, ko-trimoxazol aj. Očkování proti „Hib“ lJde o očkování proti Haemophilus influenzae, a to proti opouzdřeným kmenům s pouzderným typem b lLátka je čištěný polysacharid lOčkuje se v kombinaci lBylo zavedeno před několika lety a po jeho zavedení významně poklesl počet invazivních hemofilových infekcí předškoláků (záněty mozkových blan, plic, příklopky hltanové) Očkování proti „Hib“ – indikace lKonjugovaná hemofilová vakcína je určena –k očkování dětí ve věku šesti týdnů neočkované proti TBC) –respektive starších tří měsíců, bylo-li dítě po narození očkované proti tuberkulóze a jizvička po něm je dokonale zhojená lOčkovat dospělé osoby lze v případech, jsou-li ohroženy rizikem komplikací tohoto onemocnění a výrobce příslušné vakcíny neomezuje její použití pro osoby starší pět let. l(www.vakciny.net) Dostupné vakcíny proti Hib lACT-HIB (proti Hib) lINFANRIX HEXA (záškrt, tetanus, černý kašel, Hib, žloutenka B a dětská obrna – usmrcený virus) lINFANRIX-IPV+HIB (totéž kromě VHB) lINFANRIX HIB (totéž kromě dětské obrny a VHB) lSituace se často rychle mění, proto tyto údaje berte s rezervou Očkování proti hepatitidě B lOčkuje se v kombinaci (u těch, kteří nebyli očkováni jako malé děti, i samostatně nebo dohromady s hepatitidou A). Očkovací látka je vakcína vyrobená rekombinantně na kvasince Saccharomyces cerevisiae lDalší z poměrně nedávno zavedených očkování – i dříve ovšem používáno, ale jen u rizikových skupin (např. děti HBsAg pozitivních matek) či profesního rizika (zdravotníci) Virus hepatitidy B 14 HBV hbvrdw2 www.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/hepb.html. 110 hepatitis postižené orgány Postižené orgány http://www.nursing.uiowa.edu/sites/LRS_equip_photos/Index-7.htm Pacienti se žloutenkou 111 jaundice 112 imgJaundiceBig medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/skin-jaundice.html. http://www.gihealth.com/images/imgJaundiceBig.jpg Očkování proti dětské obrně lNedávno se přešlo na injekční Salkovu vakcínu (usmrcený virus) která umožňuje kombinaci s několika jinými vakcínami (hexavakcína) lPřeočkování v 10–11 letech se očkuje samostatně lDříve se používala se perorální Sabinova vakcína – živý virus. Je velmi účinná, ale má riziko komplikací, i když jen nepatrné lU nás se dětská obrna nevyskytuje, ale vyskytuje se v Asii a nedávno i v JV Evropě, takže cíl, kterým je celosvětová eradikace („vykořenění“, jako u pravých neštovic) tohoto závažného onemocnění, je ještě daleko Salk a Sabin 07 2006052500751501 01 Stamp-ctc-polio-vaccine http://www.hindu.com/seta http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Stamp-ctc-polio-vaccine.jpg Polioviry lDětská obrna se již u nás a ve většině zemí světa nevyskytuje. Bohužel jsou země, kde se stále ještě občas nějaký případ najde lSkoro 95 % infekcí probíhalo bez příznaků, a jen 1–2 % infekcí se projevovalo paralytickou formou. Výjimečně pak mohlo dojít i k degenerativní svalové atrofii. lOčkuje se živou Sabinovou či (dnes i u nás) usmrcenou Salkovou vakcínou lVirus lze pěstovat na tkáňových kulturách. Protilátky lze prokazovat KFR a neutralizací. Virus dětské obrny 71 virus-Poliomyelitis-02%20 72 virus-Poliomyelitis-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Poliomyelitis accuta anterior 113 poliomyel-2 114 Polio2 http://www.henriettesherbal.com/eclectic/thomas/pics/poliomyel-2.jpg www.bimcbali.com/polio-may-2005.asp. Dětská obrna byla známá už ve starém Egyptě 115 poliomelitis starý Egypt www-ermm.cbcu.cam.ac.uk/9900085Xh.htm. Kde ještě není eradikována 74 polioeradicationmap http://www.bact.wisc.edu/themicrobialworld/ViralDisease.html Očkování proti spalničkám lOčkuje se v trojici se zarděnkami a příušnicemi, ve všech třech případech jde o živé viry lU těchto očkování se nejčastěji objevují pochyby, jestli je nutné a vhodné lOvšem spalničky jsou poměrně nepříjemné, pro dítě bolestivé onemocnění, a způsobují ekonomické ztráty (absence rodiče v práci) lExistuje i riziko sklerotizující spalničkové panencefalitidy (zánětu mozku), hlavně u dospělých. Je velmi vzácné, ale závažné. 39 virus-measles Virus spalniček http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Spalničky 97 20060430_MEASLES http://www.nytimes.com/imagepages/2006/04/30/world/20060430_MEASLES_GRAPHIC.2.html Spalničky (vpravo Koplikovy skvrny) 68 Measles 69 Koplick http://www.bact.wisc.edu/themicrobialworld/ViralDisease.html Spalničky 92 measles 93 measles www.lib.uiowa.edu/hardin/md/measles.html. http://z.about.com/d/pediatrics/1/0/e/2/measles.jpg Spalničky v kostce 94 measles vše o nich www.gypsy-traveller.org/health/measles.htm. Proočkovanost 95 distribuce spalniček na světě http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/measles/en/index.html Očkování přibývá, spalniček ubývá 96 distribuce spalniček v čase http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/measles/en/index.html Očkování proti zarděnkám lTaké zarděnky v době před očkováním znamenaly velké ekonomické ztráty, komplikace pro školy a školky apod. lZarděnky jsou také nebezpečné u těhotných, kde existuje riziko potratu u infikovaných žen. lProto byly v 80. letech očkovány nejprve dívky ve 12 letech a pak i všechny dvouleté děti 50 virus-rubella-Togaviridae-01 Virus zarděnek 51 virus-rubella-Togaviridae-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Zarděnky 98 rubella http://pediatrics.about.com/library/pictures/bl_rubella.htm 102 rubeiac002 http://www.vaccineinformation.org/photos/rubeiac002.jpg 99a Rubella_map_age Kde se očkuje 99b Rubella_map_schedule Zemí, kde se očkuje, přibývá Očkování proti příušnicím lPro příušnice platí totéž co pro předchozí dvě choroby lZatímco zarděnky byly nebezpečné těhotným dámám, příušnice hrozí spíše pánům (dospělým) – riziko zánětu varlat (orchitidy), vedoucí až k neplodnosti 87 2816-mumps Příušnice http://toolbox.esu16.k12.ne.us/oscience/Physiology/Projects/JoshM.htm Příušnice 89 slinné žlázy 88 mumps http://toolbox.esu16.k12.ne.us/oscience/Physiology/Projects/JoshM.htm http://childrensspecialists.com/body.cfm?id=1056 08 MMR-vaccine Očkování „MMR“ (measles, mumps, rubella = spalničky, zarděnky, příušnice 04 MeaslesInjection http://www.brown.edu/Courses/Bio_160/Projects2000/MMR/mmrmeaslesvaccine.htm www.sciencemuseum.org.uk Tři v jednom 100 tři v jednom http://www.cartoonstock.com/directory/r/rubella_gifts.asp Očkování proti chřipce lOčkování si hradí každý sám, případně je hrazeno rizikovým skupinám a ohroženým skupinám zaměstnanců lV poslední době populárnější než dříve, vzhledem k riziku nejdříve tzv. ptačí chřipky (H5N1) a poté hlavně tzv. prasečí či mexické chřipky (H1N1) lU chřipky je ovšem třeba počítat s rizikem antigenního driftu (drobné změny antigenní struktury) a shiftu (větší antigenní posuny). Proto očkování nezanechává trvalou imunitu a musí se každý rok obnovovat Očkování proti chřipce 02 vaccine whyfiles.org/195bird_flu/4.html Očkování proti klíšťové encefalitidě lČasto žádané očkování – ovšem lidé většinou nechávají očkovat děti, ačkoli onemocnění probíhá závažněji u dospělých. Do 6 let se nedoporučuje. lOčkuje se dvěma dávkami zpravidla v.zimním období, třetí („boosterová“) dávka následuje další zimu. Doporučuje se po třech letech přeočkovat lNechrání samozřejmě proti borelióze Další očkování lproti meningokokové infekci lproti pneumokokové infekci lproti planým neštovicím (1) lproti různým tropickým chorobám lproti rakovině cervixu lproti HIV (výzkum) 03 smallpox%20vaccine 1 http://www.kimtran.net Meningokokový příběh (tenhle je vymyšlený, ale podobné se stávají lLucie se už čtyři týdny učila na zkoušku z fyziologie. Vůbec nevycházela z domu a jen seděla nad učením. U zkoušky měla pocit, že ze sebe nic nevydoluje, ale nakonec si na cosi vzpomněla a prolezla s E-čkem lVečer to s kamarádkami šla oslavit na taneční party. Bylo tam nakouřeno a tancovalo se do hluboké noci. Druhý den Lucce nebylo dobře, začala mít teploty a pak se objevila i vyrážka. (pokračování) lAž tehdy se nechala odvézt do nemocnice na infekční oddělení. V sanitce upadla do bezvědomí a lékaři konstatovali rozvrat metabolismu. Po deseti hodinách marné snahy o zachování základních životních funkcí Lucka zemřela. lMeningokok způsobuje meningitidy, ale i sepse a jiné závažné stavy; to vše se týká tzv. klonálních kmenů. lJiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že asi deset procent populace má meningokoka v krku 10 NEME skin_rash_wellcometrust 10 http://www.infektionsbiologie.ch Proč někdy infekce nastane a jindy se nic nestane lK invazivní infekci dojde pouze pokud je kmen vysoce virulentní (specifické klony mikroba) a hostitelský organismus je vnímavý lMeningokok se přenáší těsným kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. lInfekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě Meningokoková meningitida je celosvětově velmi závažnou nákazou 06 meningitis pás 09 dítě nemocné meningitidou 05 NEME „Meningitis belt“, kde se hodně vyskytuje meningokoková meningitis všechny obrázky: http://www.infektionsbiologie.ch Očkovací látky lNejsou všechny stejné – staré polysacharidové vakcíny měly horší účinnost než konjugované lMůže být též rozdíl v seroskupinách, proti nimž jsou účinné (A + C nebo A + C + W135 + Y) 47 vakcína meningo www.baxter-ecommerce.com ØPro ochranu v našich podmínkách (kdo necestuje) stačí C nebo případně A + C ØNaopak třeba poutníci do Mekky potřebují tu „větší“ vakcínu Polysacharidové a konjugované vakcíny lDodnes se ještě používají bivalentní nebo čtyřvalentní polysacharidové vakcíny vůči meningokokovým nákazám skupiny A a C nebo A, C, Y a W135. Je u nich krátká „imunologická paměť“. lTuto nedostatečnost kompenzovaly konjugované vakcíny. V současné době se používají v Evropě především monovalentní konjugované vakcíny vůči meningokokovým nákazám skupiny C. Všechny vakcíny jsou vysoce imunogenní a bezpečné. Vakcíny proti kmenům séroskupiny B lVysoká příbuznost pouzderného polysacharidu skupiny B s lidskou tkání brání tvorbě dostatečné imunity. lKultivací v tekutých půdách ale meningokoky uvolňují váčky (tzv. vnější membránové vesikuly), a z nich lze připravit rozpustné a bezpečné vakcíny. lProtože jsou ale tyto bakteriální membránové proteiny jsou velmi proměnlivé, nedaří se zatím obecně použitelnou očkovací látku. (Chrání vždy jen proti zcela konkrétnímu kmeni.) Konkrétní očkovací látky u nás lMENINGOCOCCAL POLYS. A+C VACCINE – polysacharidová lMENJUGATE – konjugovaná (C) lMENVEO – konjugovaná (ACYW) lNEISVAC-C – konjugovaná (C) lMENPOVAX A+C – v současnosti není k dispozici Pneumokok lStreptococcus pneumoniae, čili „pneumokok“. Dříve se mu říkalo Diplococcus pneumoniae, netvoří totiž řetízky, ale jen dvojice. lV malém množství se nachází i v hltanech zdravých osob. Jinak je ale původcem zánětů plic, paranasálních dutin, středního ucha, a také původcem sepsí a meningitid. Zdravý bubínek (vlevo), zánět středního ucha (vpravo) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Streptokoky\74 normal_TM_and_AOM.jpg www.pedisurg.com Pneumokoková meningitida C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Streptokoky\04 Streptococcus_pneumoniae_meningitis,_gross_pathology_33_lores.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Streptokoky\14 pneumokoková meningitis.jpg http://www.meningitis.com.au http://commons.wikimedia.org Dostupné očkovací látky lPolysacharidová vakcína –PNEUMO 23 (23 serotypů) lKonjugované vakcíny (další imunologická paměť a lepší imunitní odpověď u osob s nedostatečně vyvinutou imunitou, např. i dětí do dvou let) –Prevenar (7 serotypů) –Prevenar 13 (13 serotypů) –Synflorix (10 serotypů + záškrt, tetanus a dávivý kašel) Virus chřipky F:\Documents\117 060315_virusinfluenza02_2.jpg gustavorinaldi.blog.lastampa.it Žlutá zimnice 108 yellowfever www.tinymosquito.com 104 bojovníci se žlutou horečkou Dean Cornwell www.usyd.edu.au/hps/staff/hans/HPSC3002.html Aëdes aegypti 103 Aedes aegypti http://history.amedd.army.mil/booksdocs/wwii/Malaria/figures/figure22.jpg Žlutá zimnice – rozšíření 105 žlutá zimnice Afrika 106 žlutá zimnice Amerika http://www2.ncid.cdc.gov/travel/yb/utils/ybGet.asp?section=dis&obj=yellowfever.htm Nežádoucí účinky očkování lBylo by nezodpovědné tajit, že očkování může mít i nežádoucí následky. lPravda je i to, že mohou být i příčinou smrti. lPříčinou nepříznivé reakce může být –alergie na některou složku očkovací látky (nejen na antigen, ale i na látky pomocné) –podráždění imunitního systému, zejména u osob s narušenou imunitou –u oslabených virů a bakterií může i proběhnout vlastní onemocnění, ovšem velmi slabě Jsou důvodem proč neočkovat? lDíky očkování již lidé často zapomínají na dobu, kdy po ulicích chodili lidé s aktivní tuberkulózou, kteří byli hrozbou pro ostatní. Zapomínají na tělesně postižené děti po prodělané dětské obrně. lI zdánlivě „neškodné“ nemoci, jako jsou třeba příušnice či zarděnky, hrozí komplikacemi, poškozením plodu u těhotných a podobně. Rizika a přínosy lKaždý zdravotnický postup přináší riziko selhání či nežádoucích účinků. lProto také existuje velmi přísná kontrola ze strany státu (MZd, SÚKL, hygienik…) i stavovských organizací (ČLK) a odborných společností (ČLS JEP), aby nebyly používány postupy „non lege artis“, čili v nesouladu se současnými poznatky vědeckého poznání. lPostupy, na kterých se všechny zmíněné instituce shodnou, mají jednoznačně prokázaný větší přínos než riziko Opačný extrém lJe ale i opačný extrém: někteří lidé pod tlakem reklamy vyžadují očkování, která pro ně či jejich děti nejsou vhodná lNapříklad u dětí do šesti let je zbytečné zatěžovat jejich organismus očkováním proti klíšťové encefalitidě. Takové děti jsou neustále prohlíženy rodiči, takže riziko, že by klíště bylo dost dlouho přisáté,je zanedbatelné. U malých dětí má onemocnění zpravidla navíc lehký průběh. lVěřme autoritám, pokud něco doporučují nebo nedoporučují, většinou k tomu mají dobré důvody. „Mám právo nenechat své dítě naočkovat“. lNení to pravda. Dítě není majetkem matky. Tak jako matka nemá právo dítě týrat nebo ho jen tak přestat posílat do školy, tak také nemá právo ohrozit jeho zdraví tím, že ho bezdůvodně nenechá očkovat. lNení to pravda dvojnásob. Nenaočkovat dítě znamená ohrozit třeba i cizí dítě, které nemohlo být naočkováno ze zdravotních důvodů. Čím menší je proočkovanost populace, tím větší je riziko vzniku epidemického výskytu nemoci. Děkuji za pozornost C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T08 imunita\07 antibody-puzzle.jpg www.dep.anl.gov/S3A/antibody-puzzle.JPG