RINOLALIE A PALATOLALIE REZONANCE… • fyzikální jev – klíčový význam pro akustickou skladbu hlásek: - samohlásek – tónů - souhlásek – šumů • rezonanční dutiny – specifické zabarvení základního hrtanového tónu • vyvážený poměr mezi oralitou a nazalitou VELOFARYNGEÁLNÍ ZÁVĚR (VFZ) •všechny struktury patra, hltanu a bezprostředního okolí, které se podílejí na zabezpečení jeho funkcí •nutné pro řeč, barvu hlasu, hlas mluvní i zpěvní, pískání, polykání, foukání a sání •vf závěr se nachází asi 1 cm nad úrovní atlasu MECHANIZMY VFZ pohyb měkkého patra pohyb zadní a laterálních stěn hltanu konečná pohyblivost – 10. rok života TVRDÉ A MĚKKÉ PATRO TVRDÉ PATRO tvořeno kostí – výběžky horní čelisti, pravá a levá kost patrová MĚKKÉ PATRO svalové struktury napínače a zvedače závěr mezi ústní a nosní dutinou zapojení svalů hltanu SHRNUTÍ ANATOMIE měkké patro – VELUM tvořeno svaly zdvihač měkkého patra napínač měkkého patra čípek (uvula) FUNKCE UVEDENÝCH STRUKTUR primární funkce respirační a polykací sekundární funkce řečová FUNKCE VFM nepneumatické aktivity sání, polykání, kloktání, zvracení velmi pevný závěr FUNKCE VFM pneumatické aktivity foukání, hvízdání, řeč, zpěv velum vykonává pohyb nahoru a dozadu výška dle produkovaných fonémů a fonetického kontextu PROCES DÝCHÁNÍ měkké patro visí volně ve faryngu proti kořenu jazyka umožňuje volný průchod vzduchu z plic do nosní dutiny artikulace nosovek VELOFARYNGEÁLNÍ DYSFUNKCE (KEREKRÉTIOVÁ 2007) Dělení patrohltanové nedostatečnosti na základě kauzálního principu VF insuficience VF inkompetence VF inadekvátnost VELOFARYNGEÁLNÍ INSUFICIENCE Anatomické a strukturální příčiny • neoperované stavy • pooperační stavy • palatofaryngální disproporce • mechanické obstrukce VELOFARYNGEÁLNÍ INKOMPETENCE  Fyziologické a neuromotorické příčiny  nedostatečná pohyblivost VF struktur kvůli špatnému umístění svalů po palatoplastice  neurologické příčiny – poškození kraniálních nervů, dysartrie (vrozená, získaná) VELOFARYNGEÁLNÍ INADEKVÁTNOST Nesprávně naučená funkce velofaryngeálního mechanismu • nesprávně naučené artikulační vzory • mentální postižení VELOFARYNGEÁLNÍ INSUFICIENCE - VFI stav, kdy měkké patro a svalovina hltanu v při pneumatických a nepneumatických aktivitách nemohou tvořit optimální závěr mezi orofaryngem a nazofaryngem porušení rovnováhy mezi oralitou a nazalitou RINOLALIE narušení komunikační schopnosti, které postihuje zvuk řeči i artikulaci míra nosní rezonance závisí na síle patrohltanového závěru a na prostornosti rezonančních dutin DĚLENÍ RINOLALIE - TERMINOLOGIE hyponazalita huhňavost uzavřená rhinophonia clausa hypernazalita huhňavost otevřená rhinophonia aperta smíšená forma rhinophonia mixta HYPERRINOLALIE patologicky zvýšená nosovost narušeny jsou vokály I a U silné nosní zabarvení všech orálních hlásek otvor větší než 6 mm ETIOLOGIE - PŘÍČINY ORGANICKÉ vrozené rozštěpy TP a MP submukózní rozštěp patra vrozeně zkrácené patro narušený vývoj svalstva MP ETIOLOGIE – PŘÍČINY ORGANICKÉ získané centrální obrny periferní obrny obrny měkkého patra po CMP dále po operacích a nádorových onemocněních PŘÍČINY FUNKČNÍ snížená činnost svalstva VF závěru u dlouhodobě nemocných či oslabených hysterie a neurózy mentální postižení sluchové postižení návyk – po adenotomii a tonzilektomii – nosní a krční mandle důsledek nesprávného mluvního vzoru HYPORINOLALIE patologicky snížená nosovost omezení nebo zmenšením prostornosti rezonančních dutin temný rýmový zvuk řeči omezené dýchání nosem s následným dýcháním ústy poruchy čichu m, n, ň – b, d, ď ETIOLOGIE – PŘÍČINY ORGANICKÉ vrozené úzké nosní průduchy deformace obličeje vybočená nosní přepážka ETIOLOGIE – PŘÍČINY ORGANICKÉ získané zduření nosní sliznice při akutní nebo chronické rýmě hyperplazie nosních mušlí nádory cysty polypy hypertrofie nosní mandle PŘÍČINY FUNKČNÍ poruchy svalstva vela způsobující zvýšenou činnost a sílu VFZ NOSNÍ MANDLE Adenoidní vegetace ADENOIDNÍ VEGETACE FACIES ADENOIDEA SMÍŠENÁ HUHŇAVOST kombinace hypernazality a hyponazality velofaryngeální závěr je nedostatečný zároveň je překážka v nosní nebo nosohltanové dutině SYMPTOMATOLOGIE patologickou změnu rezonance zaregistruje na první poslech i laik HYPERRINOLALIE porušena schopnost korektní artikulace většiny nebo všech hlásek podle velikosti VFI nejvíce porušeny sykavky a explozivy vibranty jsou málo kmitné kompenzační mechanismy – souhyby mimického svalstva HYPORINOLALIE projevuje se sníženou nosovostí mnň = bdď samohlásky jsou tlumené – u, o zvuk je nejméně porušen u slov obsahujících hlásky s minimální nosovostí dýchání ústy typický výraz obličeje SMÍŠENÁ FORMA symptomy jsou dány konkrétní kombinací narušeny explozivy, samohlásky, sykavky a nosovky VYŠETŘOVÁNÍ PORUCH NOSNÍ REZONANCE - pozorování – sledování, inspekce orofaciální oblasti - explorační metody – anamnestický rozhovor/dotazník, testování - analýza výsledků odborných lékařských vyšetření - přístrojové vyšetřovací metody ANAMNESTICKÝ ROZHOVOR - informace od rodičů - specifické prvky – hypernazalita/hyponazalita charakteristika typických příznaků, které rodiče u svých dětí sledují - charakteristika primárních funkcí - charakteristika sekundárních funkcí (DGN NKS 135, 136) INSPEKCE OROFACIÁLNÍ OBLASTI - tvrdé patro - měkké patro - čípek - Passavantův val - horní a dolní ret - jazyk - mezičelistní vztahy - velikost čelistního úhlu DIAGNOSTIKA přístrojové metody – lékařské vyšetření spirometrická zkouška velofaryngometrie videofluoroskopie endoskopie elektromyografie aerodynamická analýza DIAGNOSTIKA Gutzmannova A-I zkouška (přítomnost hypernazality) Czermakova zkouška Nadoleczného zkouška otáčením hlavy ORIENTAČNÍ ZKOUŠKY zkouška nafouknutí tváří zkouška pomocí pískání, foukání, chrápání zkouška pití brčkem schopnost udržet vzduch v ústech a uvolnit ho jednou ústy a jednou nosem správně artikulovat explozivy pbkg ve slabikách TERAPIE (ve výuce) PALATOLALIE NKS, jejíž příčinou jsou orofaciální rozštěpy FREKVENCE OFR rostoucí tendence přesnější diagnostika a intervence rizikové civilizační faktory celkové rozštěpy – 5x více mužů izolované rozštěpy – patro – 2x více žen OROFACIÁLNÍ ROZŠTĚP porušení vývoje střední části obličeje primární patro – ret a alveolární výběžek sekundární patro – tvrdé a měkké patro vznikají ve 4. – 9. týdnu nitroděložního vývoje VZNIK ROZŠTĚPU opoždění horizontalizace patrových desek, které se zakládají původně vertikálně dislokace, defekt nebo i chybění měkkých i kostních částí tkání KRITICKÉ PERIODY 27. – 35. den – izolovaný rozštěp rtu 37.- 53. den – izolovaný rozštěp patra narušení vývoje patrových plotének 53. – 57. den – izolovaný rozštěp patra zpomalení růstu dolní čelisti PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ zaměřena na konec 1. měsíce a celý 2. měsíc po uplynutí 2. měsíce jsou opatření bezpředmětná PŘÍČINY VZNIKU ROZŠTĚPŮ endogenní – vnitřní příčiny dědičnost EXOGENNÍ – VNĚJŠÍ PŘÍČINY infekce viry – rubeola, herpes bakterie – syfilis parazité – toxoplazmóza chřipka, chlamydiové onemocnění TORCH DALŠÍ RIZIKA léky, drogy, kofein, alkohol nedostatek B vitamínu, nadbytek vitamínu A snížené množství plodové vody diabetes věk matky nad 38 let antipyretika, analgetika, antihistaminika, kortikoidy podané množství/stáří plodu DŮSLEDKY OROFACIÁLNÍCH ROZŠTĚPŮ deformace obličeje – měkké i kostní části anomálie růstu čelisti a zubů vady estetického rázu psychosociální problémy KLASIFIKACE ROZŠTĚPŮ dělení podle Buriana rozštěp rtu rozštěp rtu a dásní rozštěp rtu, dásní a patra KLASIFIKACE DLE SOVÁKA přední (prealveolární rozštěp zadní (postalveolární) rozštěp submukózní (podslizniční) rozštěp KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE 1. skupina – rozštěp primárního patra – ret, alveolární výběžek subdermální rozštěp rtu částečný rozštěp rtu celkový rozštěp rtu – jednostranný, oboustranný rozštěp rtu a alveolárního výběžku KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE 2. skupina – rozštěp primárního a sekundárního patra – ret, alveolární výběžek, tvrdé patro, měkké patro, uvula  jednostranný rozštěp rtu, alveolárního výběžku, měkkého a tvrdého patra  oboustranný rozštěp rtu, alveolárního výběžku, měkkého a tvrdého patra  submukózní rozštěp patra s rozštěpem rtu KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE 3. skupina – rozštěp sekundárního patra  rozštěp tvrdého patra  rozštěp měkkého patra  submukózní rozštěp patra s rozštěpem patrového čípku (nebo bez) KERNAHAN-STARKOVA KLASIFIKACE 4. vzácné, atypické rozštěpy mediální rozštěp horního rtu šikmé rozštěpy příčné rozštěpy rozštěp dolního rtu, nosu SUBMUKÓZNÍ ROZŠTĚP podslizniční rozštěp ojedinělý výskyt ploténky na zadním okraji patra nesrůstají zadní část patra má ve střední linii defekt ve tvaru trojúhelníku nad tímto defektem je napjatá tenká až průsvitná sliznice defekt je hmatný – vpadlina měkké patro – zkrácené, dobrá pohyblivost lehká hyperrinolalie KLASIFIKACE DLE MKN Q 35 – rozštěp patra Q 36 – rozštěp rtu Q 37 – rozštěp patra s rozštěpem rtu CL – cleft lip CP – cleft palate CLP – cleft lip and palate DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCH VAD Orgánové poškození – charakter a rozsah Zahájení a organizace péče DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCH VAD- SHRNUTÍ Narušení vitálních funkcí Myofunkční obtíže Zánětlivá onemocnění Narušení růstu horní čelisti Poruchy rezonance Poruchy artikulace Poruchy hlasu Poruchy sluchu Narušený vývoj řeči Narušené koverbální chování DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCH VAD Specifický průběh preverbálních aktivit Křik a pláč beze změny – volný průchod výdechového proudu ústy Adaptace pudového a napodobivého žvatlání dle anatomických poměrů Snaha o nápodobu „viděného“ a „slyšeného“ – v komunikaci okolí PORUCHY ARTIKULACE Srozumitelnost řeči Nemožnost utvořit uzávěr jazyka s patrem při palatálních a velárních hláskách Kompenzační mechanismus – posunutí artikulace dozadu – intuitivní postup Omezený fonetický repertoár PORUCHY ARTIKULACE Absence konsonantů, které vyžadují patřičný intraorální tlak Převažují nazály – hlavně M Hrtanový ráz – náhrada závěrových fonémů V, J, L, H Ovlivnění spojení konsonant a vokál DALŠÍ VÝVOJ Odchylky v oblasti vývoje hlasu a sluchu Verbální vývoj Opoždění ve vývoji všech řečových složek Obtíže především v řečové produkci PORUCHY HLASU syndrom slabého hlasu – soft voice syndrom zvýšený tlak na hlasivky – hrtanový ráz chronický chrapot, uzlíky snížená síla hlasu omezený frekvenční i dynamický rozsah častá je vysoká poloha hlasu snížená hlasová variabilita – monotónnost zvýšení intenzity hlasu – zvýšení hypernazality palatofonie NARUŠENÍ KOVERBÁLNÍHO CHOVÁNÍ zvedání paží při mluvě zvýšené svalové napětí v oblasti krku grimasy spojené s nafukováním tváří stahování nosních křídel špulení a přitahování horního rtu k nosu DALŠÍ FAKTORY reakce okolí na rozštěpovou vadu DIAGNOSTIKA obecně využívané diagnostické postupy mezioborová spolupráce DIAGNOSTICKÉ POSTUPY vyšetření nosní rezonance vyšetření artikulace a srozumitelnosti řeči vyšetření hlasu vyšetření koverbálního chování VYŠETŘENÍ NOSNÍ REZONANCE Změna dočasná x změna trvalá standardní postupy Gutzmanova A-I zkouška Czermakova zkouška slova s hláskami různého typu standardní vzorek řeči škály PŘÍKLADY POSTUPŮ, KOMBINACE HLÁSEK Nesmyslné slabiky – bit-bít, bet-bét Slova s nosovkami Slova s orálními hláskami – souhlásky + I, E Slova bez nazálních a orálních hlásek vyžadujících pevný VFZ (jéj, lije…) Věty s převahou nosovek Věty s převahou orálních hlásek HODNOCENÍ ARTIKULACE slovní artikulační testy obrázkové artikulační slovní testy explozivy, frikativy, afrikáty místo a způsob tvorby hlásek mogilalie paralalie HODNOCENÍ SROZUMITELNOSTI ŘEČI hodnocení plynulé konverzační řeči nosní rezonance - samohlásky nosní únik – souhlásky hodnotící úsečka velmi dobře – dobře – špatně – velmi špatně index srozumitelnosti - počet srozumitelných slov/celkový počet slov DALŠÍ MOŽNOSTI hodnocení řeči při rozštěpu plynulá konverzace v mírně zrychleném tempu 1. dobrá – řeč je srozumitelná – rozezná jen odborník 2. společensky únosná – zbytky palatolálie 3. těžší srozumitelnost – obtížné i pro nejbližší 4. nesrozumitelná řeč VYŠETŘENÍ KOVERBÁLNÍHO CHOVÁNÍ - diagnostická hodnota pro velofaryngeální dostatečnost/nedostatečnost SPECIFIKA Souhyby jen nosních křídel – lehký stupeň hypernazality Stahování nosních křídel, nosu a obličeje v okolí nosu – střední – těžký stupeň - se slyšitelným únikem - bez slyšitelného úniku Zvedání ramen Zvýšené napětí v oblasti krku Grimasy spojené s nafukováním tváří Malý čelistní úhel s přitahováním horního rtu k nosu VYŠETŘENÍ KOVERBÁLNÍHO CHOVÁNÍ 1. stupeň – nenápadné pohyby nosních křídel 2. stupeň - pohyby nosních křídel a jeho okolí 3. stupeň - pohyby nosních křídel, nosu a jeho okolí, čela i celé tváře VYŠETŘENÍ HLASU ORL Foniatrie Fonace - kvalita - hlasový začátek - síla hlasu - poruchy hlasu KLASIFIKACE PALATOLÁLIE DLE SOVÁKA I. stupeň – zbytky palatolálie nenápadná huhňavost a zbytky dyslálie II. stupeň – význačnější příznaky huhňavosti i poruchy artikulace nepříliš nápadné ve sdělovacím styku III. stupeň – palatolálie je velmi nápadná řeč je však ještě srozumitelná IV. stupeň – těžká palatolalická deformace – řeč je již nesrozumitelná TERAPIE A KOMPLEXNÍ PÉČE interdisciplinární přístup plastická chirurgie neonatologie a pediatrie ortodoncie stomatologie stomatochirurgie specializovaný anesteziolog foniatrie logopedie psychologie, psychiatrie genetika spolupráce i s dalšími obory dětská kardiologie a kardiochirurgie DALŠÍ INFORMACE A ZDROJE BUDOU UVEDENY VE VÝUCE