Publikováno: Špeciálnopedagogické poradenstvo - Informačný bulletin XVIII. Výskumný ústav detskej psychológie a patopsychológie. Súkromné centrum špecialnopedagogického poradenstva. Bratislava, 2014, ISBN 978 –80-89698-05-9. NÁSTROJE PRO HODNOCENÍ SLUCHOVÉ PERCEPCE A ÚROVNĚ KOMUNIKAČNÍCH DOVEDNOSTÍ UŽIVATELŮ KOCHLEÁRNÍCH IMPLANTÁTŮ RANÉHO A PŘEDŠKOLNÍHO VĚKU Radka HORÁKOVÁ Abstrakt: Autorka článku se zabývá problematikou hodnocení sluchové percepce a komunikačních dovedností u dětí s postižením sluchu, zejména pak u uživatelů kochleárních implantátů. Poukazuje na důležitost včasného odhalení sluchové vady, přidělení adekvátní kompenzační pomůcky a zajištění týmové spolupráce při péči o dítě se sluchovým postižením. Dále autorka uvádí aktuální přehled zahraničních testových baterií a tuzemských materiálů užívaných při hodnocení přínosu kochleárního implantátu a příp. i sluchadel. V závěru článku přináší informace týkající se probíhajícího procesu ověřování české adaptace Škály pro posouzení sluchového vnímání u kojenců a batolat IT-MAIS. Klíčová slova: dítě s postižením sluchu, kochleární implantát, testy sluchové percepce, dotazníky vývoje komunikace, IT-MAIS. Teoretická východiska: Percepce řeči a následně její motorická realizace je pozvolný a časově náročný proces, jehož úspěšnost ovlivňuje celá řada faktorů. Je-li u dítěte navíc zjištěna sluchová vada, zcela jistě tato skutečnost ovlivní jeho celkový vývoj, zejména pak jeho komunikační schopnosti. Proto platí, že čím dříve je porucha sluchu detekována a dítěti poskytnuta adekvátní péče, tím menší škody jsou patrné ve vývoji jeho osobnosti a tím lépe se daří budovat funkční komunikaci (srov. Fitzpatrick, E. M., Doucet, S. P., 2013; Spencer, P. E., Marschark, M., 2010 aj.). Plošné vyšetření sluchu pomocí měření výbavnosti otoakustických emisí vláskových buněk ve vnitřním uchu u novorozenců je standardně prováděno v řadě zemí, např. v Rakousku, Polsku, na Slovensku a v posledních letech i v České republice1 . Od roku 2003 je zajištění celoplošného screeningu sluchu u všech narozených dětí legislativně zakotveno ve více než 41 státech USA. Průměrný věk odhalení sluchové vady u dětí se tak díky tomu snížil z 2 – 2,5 let na přibližně 2 měsíce věku dítěte (Yoshinaga - Itano, Ch., 2003). 1 Metodický pokyn MZČR k provádění screeningu sluchu u novorozenců č. 7/2012. V roce 2007 bylo multidisciplinárním týmem odborníků z audiologie, otorinolaryngologie, pediatrie a ošetřovatelství - JCIH výborem vydáno prohlášení, že všechny děti s postižením sluchu by měly mít přístup ke zdrojům nezbytným k maximálnímu rozvinutí jejich potenciálu. Bylo doporučeno dodržovat následující postup (viz obr. č. 1): Obr. č. 1 Tři klíčové fáze programu včasné sluchové detekce a zajištění intervence podle JCIH (Joint Committee on Infant Hearing) v USA (http://www.jcih.org/ExecSummFINAL.pdf) Po stanovení diagnózy je nejdůležitější zajistit kvalitní akustický přístup prostřednictvím sluchové protetiky, což má na vývoj sluchových center mozku a sluchově podmíněných asociačních drah zcela zásadní význam. Včasným přidělením sluchadel se tak daří stimulovat specifické oblasti mozku, které ještě nebyly reorganizovány a mají zachovanou sluchovou kapacitu. Včasná kompenzace tak synchronizuje mozkovou aktivitu v kortikálních vrstvách (Kabelka, Z., srov. Lejska, M. a kol. 2009). U dětí, u nichž ani vysoce výkonná sluchadla neumožňují recepci a rozvoj mluvené řeči a jejichž zbytky sluchu jsou prakticky nevyužitelné, je indikována kochleární implantace. Kochleární implantát představuje nitroušní elektronickou smyslovou náhradu, která je určena lidem s těžkým sluchovým postižením, nebo lidem zcela neslyšícím. T. Tichý (2009) uvádí, že činnost kochleárního implantátu je založena na zcela jiných principech než činnost sluchadel. Popisuje, že: „zatímco sluchadla zvuk zesilují, a tím kompenzují ztrátu citlivosti vnitřního ucha, kochleární implantáty zvuk sejmutý mikrofonem analyzují a přetvářejí na sled elektrických impulsů, kterými jsou pak stimulována vlákna sluchového nervu. Díky tomu se v nervových vláknech vytváří vzruchy, které jsou pak ve sluchových centrech vyhodnoceny jako sluchové vjemy“ (Tichý, T., 2009, s. 198). Implantát se skládá ze dvou částí – vnější a vnitřní. Vnější část je tvořena mikrofonem, zvukovým (řečovým) procesorem a vysílací cívkou. Mikrofon zachytí zvuk z prostředí a odešle jej do řečového procesoru. Procesor zvuk analyzuje, digitalizuje jej na kódované signály a ty pošle vysílací cívkou, která je umístěna na hlavě za uchem, přímo do přijímače. Energie i informace je přenášena přes kůži elektromagnetickou indukcí. Vnitřní část tedy obsahuje přijímač a svazek 22 elektrod implantovaných do kochley. Prstencovitě uspořádané elektrody končí každá v jiné části hlemýždě, aby bylo umožněno co nejvíce diferenciované vnímání odlišných zvukových podnětů (Hrubý, J., 1998). Věková hranice implantace u dětí se za poslední dobu výrazně snížila. Obvykle operace probíhá kolem prvního roku věku, v některých zemích jsou neslyšící děti operovány přibližně od šesti měsíců, někdy již od čtyř měsíců věku (Abrahams, Y., Davis, A., Hopkins, T., Sperandio, D., 2012). Prokázat ovšem u takto malých dětí, že jsou vhodnými kandidáty na kochleární implantaci a skutečně nemají žádný benefit ze sluchadel je mnohdy velmi diskutabilní. Někteří odborníci proto zaujímají kritický postoj k příliš nízkému věku dítěte při implantaci, které je podle nich vystaveno mnoha rizikům spojených s operací. V této souvislosti bývá zmiňována např. nízká hmotnost dítěte v době operace, minimálně dvouhodinová anestezie, příliš malá tloušťka spánkové kosti apod. V České republice fungují již tři centra, kde je prováděna kochleární implantace jak u dětí, tak dospělých. Největší a nejdéle působící centrum funguje při Fakultní nemocnici Motol v Praze2 . Od zahájení implantačního programu v roce 1993 zde bylo odoperováno přibližně 800 dětí a dospělých. Další dvě centra vznikla v roce 2013 při Fakultní nemocnici u Sv. Anny v Brně3 a Fakultní nemocnici v Ostravě4 . V současné době je kochleární implantace v Česku plně hrazena zdravotními pojišťovnami. Doposud byla rutinně prováděna implantace jednostranná, od června 2014 je u vybrané skupiny uživatelů zajišťována implantace oboustranně. Stejně jako je tomu v zahraničí, např. v USA, Dánsku, Finsku, Německu, Švédsku apod. Po voperování implantátu je nezbytná intenzivní odborná rehabilitační péče, jejíž úspěšnost ovlivňuje řada proměnných. Podle R. H. Gifford (2013) je to např. doba vzniku a délka trvání hluchoty, věk, kdy bylo dítě implantováno, jeho osobnostní předpoklady (kognitivní schopnosti, nadání pro řeč a jazyk), přítomnost přidruženého postižení apod. Zhodnotit efekt dané kompenzační pomůcky a její přínos v oblasti vnímání mluvené řeči lze u malých dětí poměrně obtížně. Podle M. Lejsky a kol. (2009) neexistuje žádná objektivní metoda prokazující, jak dítě zvuk zprostředkovaný užívanou kompenzační pomůckou skutečně slyší. Obvykle se spoléháme na pozorování dítěte a jiné behaviorální 2 http://www.ckid.cz/ 3 http://www.audionika.cz/medel/stranka/kontaktni-adresy 4 http://www.fno.cz/otorinolaryngologicka-klinika/centrum-kochlearnich-implantaci-ostrava-ckio metody (např. vyšetření VRA - Visual Reinforcement Audiometry5 , VPA - vizuálně posílená audiometrie6 apod.) Vývoj komunikačních schopností dítěte s těžkým sluchovým postižením lze tedy dopředu jen velmi těžko odhadnout. V tomto ohledu je tedy nezbytná úzká spolupráce s rodinou dítěte za podpory speciálních pedagogů (logopedů, surdopedagogů), kteří mohou poskytovat zpětnou vazbu nejen o reakcích dítěte na zvukové podněty, ale také o jazykovém vývoji a projevech dítěte v přirozeném prostředí. Jak ovšem vyplývá z Analýzy diagnostických a intervenčních nástrojů využívaných ve školských poradenských zařízeních7 , kterou vypracovala I. Slavíková (2010) pro Národní ústav pro vzdělávání, v současné době neexistuje v ČR žádný standardizovaný test hodnotící jazykové dovednosti u dětí mladších 5 let věku. Autorka studie realizovala sběr dat v letech 2008 - 2010, kdy oslovila 75 speciálně pedagogických center. Celkově se nakonec na výzkumném šetření podílelo 47 center, z toho 7 pro sluchově postižené. Z výsledků výzkumu vyplývá, že „SPC pro sluchově postižené si stěžují na nedostatek diagnostických nástrojů vytvořených specificky pro sluchově postižené a navrhují převést např. Leiterovu škálu (LIPS – The Leither International Performance Scale) určenou k diagnostice intelektu u sluchově postižených od 3 do 18 let. Zároveň uvádějí, že by bylo třeba vytvářet další nástroje pro diagnostiku dětí a dospívajících se sluchovým postižením: Testy k určení poruch učení u sluchově postižených, Testy percepce a porozumění řeči, Testy ke zhodnocení slovní zásoby u sluchově postižených s diagnózou „praktická hluchota“, Úroveň čtenářských dovedností pro sluchově postižené s diagnózou „praktická hluchota“, Schopnost odezírání.“ Odlišná situace je ovšem v zahraničí, kde jsou užívány celé testové baterie pro posouzení sluchové percepce a jazykového vývoje dětí s postižením sluchu jako např. ELF dotazník (Early Listening Function), PEACH (Parents´ Evaluation of Aural/Oral Performance in children), LittlEARS Auditory Questionnaire Items (mimo jiné dostupný na Slovensku), APT/HI (Auditory Perception Test for the Hearing Impaired) apod. Informace získané prostřednictvím těchto materiálů mohou lékaři - foniatři, či další odborníci provádějící fitting příslušné kompenzační pomůcky velmi dobře využít. Dále se jedná např. o materiály posuzující aktivní a pasivní slovní zásobu, úroveň porozumění řeči či hodnocení výslovnosti. K tomu jsou užívány testy jako např. PPVT - 4 Test (Peabody Picture 5 Behaviorální metoda dostupná např. na pracovišti CKID v Praze nebo AUDIO FON Centr. s. r. o. v Brně. 6 Tuto metodu využívají poradkyně střediska rané péče Tamtam v Praze a Olomouci a aktivně se tak účastní procesu diagnostiky a doporučení dalšího postupu péče o dítě s postižením sluchu. 7 http://www.nuv.cz/cinnosti/ppp/diagnostika/studie Vocabulary), PLS - 5 Test (Preschool Language Scales), CASL (Comprehensive Assessment of Spoken Language) nebo TACL-3 (Test of Auditory Comprehension of Language) apod. Co se týká zkušeností v České republice, důležitou roli při posouzení funkčnosti sluchadel a kochleárního implantátu u dětí a hodnocení úrovně jejich sluchového vnímání, zaujímá test Lingových zvuků. Test zahrnuje šest různých zvuků řeči/hlásek, které jsou rozprostřeny napříč celým řečovým spektrem (Ling, D., 1978). Řečové frekvence jsou v rozsahu 500 – 2000Hz. Hlásky „m“ a „u“ jsou označovány jako hlubokofrekvenčí, hláska „i“ zahrnuje nízké i vyšší frekvence, hláska „a“ je ve středu řečového pole, hlásky „s“ a „š“ jsou charakterizovány jako vysokofrekvenční. V našem prostředí se můžeme v praxi setkat s tím, že speciální pedagog – logoped/surdoped užívá Lingovy zvuky doplněné dalšími samohláskami, a to „e“ a „o“, spolu s dalšími zvolenými souhláskami. Dále jsou užívány různé vývojové škály a testy sluchové percepce. Nejčastěji se jedná o dotazníky vývoje komunikace, které vyplňují rodiče dětí ve spolupráci s odborníky z oblasti speciální pedagogiky (viz tab. č. 1). Dostupné a používané jsou materiály jako např. sedmistupňová Nottinghamská škála CAP (Categories of Auditory Performance), Jednotná měřítka vývoje vytvořená společností Cochlear Ltd. (Integrated Scales of Development from Listen Learn and Talk), či adaptovaná verze posuzovací škály Children´s Implant Profile (ChIP) apod. Děti do 3let Děti ve věku 3 – 5 let Děti nad 6 let Subjektivní nástroje hodnocení přínosu kompenzačních pomůcek u dětí se sluchovým postižením  Behaviorální metody – VRA, vizuálně posílená audiometrie  Pozorování dítěte  Zpětná vazba od rodičů – např. dotazníky pro rodiče, např. IT- MAIS  Test pomocí Lingových zvuků  Behaviorální metody – VRA  Pozorování dítěte  Zpětná vazba od rodičů - např. Jednotná měřítka vývoje (Cochlear)  Zpětná vazba od pedagogů  Test pomocí Lingových zvuků  Testy sluchové percepce - slovní audiometrie  Jazykové testy - limitováno nabídkou v českém jazyce, obvykle se jedná o nestandardizované testy  Pozorování dítěte  Zpětná vazba od dítěte samotného  Zpětná vazba od rodičů  Zpětná vazba od pedagogů  Test pomocí Lingových zvuků  Testy sluchové percepce - slovní audiometrie  Jazykové testy - limitováno nabídkou v českém jazyce, obvykle se jedná o nestandardizované testy Tab. 1: Subjektivní nástroje hodnocení přínosu kompenzačních pomůcek u dětí se sluchovým postižením. V současné době probíhá ověřování české adaptace Škály pro posouzení sluchového vnímání u kojenců a batolat8 IT-MAIS9 (Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale), což je modifikace Škály pro posouzení sluchového vnímání (MAIS), kterou vytvořila A. M. Robbins a kol. v roce 1991. Jedná se o strukturovaný dotazník pro rodiče, který je navržen tak, aby posuzoval spontánní reakce dítěte na zvuky v přirozeném každodenním prostředí. Hodnocení reakcí dítěte je prováděno na základě informací poskytnutými rodiči dítěte, kteří odpovídají na 10 otázek. Ty jsou koncipovány tak, aby hodnotily tři hlavní oblasti: 1.) vokalizaci dítěte, 2.) pohotovost dítěte vůči zvukům/schopnost dítěte upozorňovat na zvuky a 3.) rozpoznání a rozlišení zvuku dítětem/resp. schopnost dítěte přiřadit význam ke zdroji zvuku. Pro všech 10 otázek byla navržena specifická kritéria bodování. Jedná se o následující položky dotazníku: 1.) Je z chování dítěte patrné, že jeho hlasový projev je ovlivněn nasazením (užíváním) sluchadla nebo kochleárním implantátem? 2.) Vyslovuje dítě slabiky (produkuje slabikované zvuky) připomínající řeč? 3.) Reaguje dítě v klidné místnosti spontánně na své jméno, aniž by mělo zrakovou kontrolu a očekávalo, že bude zavoláno? 4.) Reaguje dítě v hlučném prostředí spontánně na své jméno, aniž by mělo zrakovou kontrolu? 5.) Reaguje dítě spontánně na přirozené zvuky doma/ve známém prostředí, aniž by na to bylo upozorňováno? 6.) Upozorňuje dítě spontánně na přirozené zvuky v novém prostředí? 7.) Rozlišuje dítě spontánně zvuky, které jsou součástí jeho každodenních činností? 8.) Je dítě schopno spontánně rozlišit mezi dvěma mluvícími osobami pouze sluchem? 9.) Rozezná dítě pouze sluchem rozdíl mezi řečí a ostatními zvuky? 10.) Vnímá dítě pouze sluchem citové zabarvení/tón hlasu (hněv, rozrušení, úzkost)? Ačkoliv je IT-MAIS určen dětem do 36 měsíců věku, lze tento materiál využít i u dětí starších, jejichž chronologický věk nekoresponduje z důvodu pozdního odhalení sluchového postižení s věkem sluchovým. 8 Adaptaci IT-MAIS dotazníku do českého jazyka provedla autorka tohoto článku s laskavým svolením společnosti Advanced Bionics. Uvedený materiál lze volně šířit v elektronické podobě. V případě zájmu českou adaptaci IT-MAIS dotazníku užívat, kontaktujte autorku článku na níže uvedené e-mail. adrese. 9 https://www.advancedbionics.com/content/dam/ab/Global/en_ce/documents/libraries/AssessmentTools/AB_IT- MAIS_Resource.pdf Závěr: Z analýzy hodnocení sluchového vnímání u mnoha tisíc uživatelů kochleárních implantátů ve světě i u nás jednoznačně vyplývá, že tato vyspělá smyslová náhrada je velmi užitečná a účinná při rehabilitaci u dětí i dospělých s těžkým sluchovým postižením. Výsledky implantace jsou ovšem výrazně individuální. Je však zřejmé, že pro zajištění úspěšné rehabilitace vedoucí k rozvoji mluvené řeči a zařazení jedince do majoritní společnosti, jsou klíčové tři následující faktory: včasné odhalení sluchové vady, dostupnost špičkové technologie jedincům s postižením sluchu a týmová spolupráce mezi odborníky a rodinou dítěte. K tomu je nezbytné mít k dispozici adekvátní nástroje hodnotící sluchovou percepci a aktuální úroveň komunikačních dovedností dítěte. V této souvislosti je v našem prostředí nezbytné provádět další šetření a velmi potřebné rozšířit stávající databázi materiálů. Přehled použité literatury: ABRAHAMS, Y., DAVIS, A., HOPKINS, T., SPERANDIO, D. How early is too early? Cochlear implantation in infants under 6 months, 7-9 months and 10-12 months old. NHS conference, Cernobbio - Lake Como, 2012. http://www.heal2014.org/public/sitemin/BoA_NHS2012.pdf FITZPATRICK, E. M., DOUCET, S. P. Pediatric Audiologic Rehabilitation - From Infancy to Adolescence. New York: Thieme Medical Publishers, Inc., 2013. ISBN 978-1-60406-695-1 GIFFORD, R. H. Cochlear Implant Patient Assessment. Evaluation of Candidacy, Performance, and Outcomes. San Diego: Plural Publishing, 2013. ISBN 978-1-59756-446-5 HRUBÝ, J. Velký ilustrovaný průvodce neslyšících a nedoslýchavých po jejich vlastním osudu (II. díl). Praha: FRPSP, 1998. ISBN 80-7216-075-3 KABELKA, Z. Souhrn názorů a nových objevů na plasticitu mozkové kůry ve vztahu k těžké poruše sluchu. [online] Dostupné na www: http://mefanetmotol.cuni.cz/download.php?fid=53 [cit. dne 19. 9.2014]. LEJSKA, M. a kol. Úskalí korekce sluchové vady u nejmenších dětí. Prezentace na konferenci XX. celostátních foniatrických dnů E. Sedláčkové a 7. česko-slovenském foniatrickém kongresu, Liberec, 1. - 3. 10. 2009. [online] Dostupné na www: http://www.audiofon.cz/odborna-innost-pracovit/pednaky/32-uskali-korekce-sluchove-vadyu-nejmenich-dti-.html [cit. dne 20. 10. 2014] LING, D. Aural Habilitation: The Foundations of Verbal Learning in Hearing-Impaired Children. Washington, DC: Alexander Graham Bell, 1978. SLAVÍKOVÁ, I. Analýza diagnostických a intervenčních nástrojů využívaných ve školských poradenských zařízeních. Národní ústav pro vzdělávání: školské poradenské zařízení a zařízení pro další vzdělávání pedagogických pracovníků [online]. 2010 Dostupné na www: http://www.nuv.cz/cinnosti/ppp/diagnostika/studie [cit. dne 26. 10. 2014] SPENCER, P., E., MARSCHARK, M. Evidence – Based Practice in Educating Deaf and Hard of Hearing Students. New York: Oxford University Press, 2010. ISBN 978-0-19- 973540-2. TICHÝ, T. Technické aspekty kochleárních implantací I. In Kochleární implantáty: rady a zkušenosti. Praha: Federace rodičů přátel sluchově postižených, 2009. ISBN 978-80-86792- 23-1 YOSHINAGA – ITANO, CH. From Screening to Early Identification and Intervention: Discovering Predictors to Successful Outcomes for Children With Significant Hearing Loss. The Journal of Deaf Studies and Deaf Education 8(1)/2003, s. 11-30. ISSN 1465-7325 Kontakt: PhDr. Radka Horáková, Ph.D. Katedra speciální pedagogiky Pedagogická fakulta MU Poříčí 7/9, 603 00 Brno E-mail: horakova.radka@gmail.com