Jak rozumět dítěti s ADHD Zuzana Masopustová, Ph.D., FSS MU zuzana.masopustova@gmail.com ADHD -symptomy ADHD byly poprvé popsány Georgem Stillem v roce 1901 -Still, G. F. (1902). The Coulstonian lectures on some abnormal psychial conditions in children. Lancet 1: 1008-12, 1077-82, 1163-8.) -Dr. Still popsal projevy nadměrné aktivity, nepozornosti a špatné inhibiční vůle prostřednictvím případových studií (20 dětí). -Také zaznamenal agresivitu, vzdor, rezistenci vůči disciplíně, „nezákonnost“, záludnost a nečestnost – tyto projevy v současnosti spadají do obrazu poruchy opozičního vzdoru nebo poruchy chování, které patří mezi komorbidní poruchy k ADHD. u ADHD - terminologie uOd čtyřicátých let dvacátého století byly postupně vystřídány názvy jako: -- syndromy duševních poruch mozku (brain disorders) -- lehká dětská encefalopatie -- minimální mozková dysfunce (minimal brain damage) a lehká mozková dysfunkce (LMD) -- syndrom ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder) nebo o hyperkinetických poruchách u ADHD - terminologie uI přes snahy o adekvátní a jasnou terminologii zde panuje mnoho nejasností a celková problematika neklidných a nepozorných dětí se tím stává poněkud nepřehlednou. Množství uvedených termínů, jejichž chápání se mezi odborníky mnohdy podstatně liší, je odrazem existence různých přístupů a názorových změn v nazírání na tuto problematiku. uDřívější názvy diagnózy se snažily postihnout etiologii (tedy předpokládané poškození mozku). Současná označení jsou v podstatě jen symptomatickým popisem poruchy, tj. zdůrazňují převládající příznaky a dominantní obtíže. u ADHD – základní charakteristiky -Děti s ADHD jsou děti chronicky trpící: -- nepozorností -- nadměrnou aktivitou -- impulzivitou -Ve spojitosti se syndromem ADHD (poruchou pozornosti spojenou s hyperaktivitou) bývá také zmiňována prostá porucha pozornosti, označována je jako ADD (Attention Deficit Disorder). Diagnostikuje se u dětí s poruchami pozornosti, ale bez projevů hyperaktivity. u Projevy uHyperaktivita uhttp://youtu.be/PoLH-7zPD3E uImpulzivita uhttp://youtu.be/eynTsO_Dx48 uNepozornost -http://youtu.be/K_ru5n8tm3A -http://youtu.be/9EchWdFChHE u Projevy ve školním věku -http://youtu.be/-K4TP09MKx8 -dosavadní problémy se obvykle dále prohlubují -škola klade na dítě nové požadavky, očekává se stabilnější výkon a stoupají nároky na jeho adaptabilitu -přibývá i konfliktních situací, do kterých se dítě dostává, zpravidla zcela neúmyslně a bez své viny -projevy ADHD v tomto období jsou již popsána v diagnostických kritériích poruchy -nedokážou v klidu sedět, houpají se na židli, padají ze židle, kopají nohama -stále si s něčím pohrávají, do něčeho bouchají u Projevy ve školním věku -během jídla často od stolu vstávají, nevydrží sedět ani u televize, ani nad domácími úkoly -mají potřebu hodně mluvit a vydávají rámus -ve školním věku začíná být více patrné narušení exekutivních funkcí, které běžně pomáhají snižovat nepozornost, uvědomovat si cíle, plánovat, kontrolovat doprovodné emoce a zvyšovat motivaci -často je nad síly školáků s ADHD chovat se požadovaným způsobem a jsou proto do značné míry závislí na odborné zdatnosti pedagogů -u dětí s ADHD je internalizace exekutivních funkcí minimální: -mají sníženou schopnost analyzovat své chování a řešit úkoly -sebeřízení je nedokonalé -neumí se poučit se z chyb u Etiologie -Otázku, jaké jsou příčiny vzniku ADHD, se stále nedaří zcela uspokojivě zodpovědět. Shoda panuje v přesvědčení, že za vznikem ADHD nestojí jedna příčina, ale kombinace a vzájemná interakce více příčin. -Existuje řada modelů, které se snaží příčiny vzniku ADHD postihnout: -hereditární model -neurobiochemický model -neurofyziologický model -nezralost centrálního nervového systému -organický model -psychosociální model u Různá pojímání neklidu -jako o ADHD (např. Train, 1997; Munden, Arcelus, 2002) -jako o chybách ve výchově či vnitřním neklidu (např. Prekopová & Schweizerová, 2008) -případně také jako o „variantě chování v rámci normálního rozložení“ (Mertin, 2004) u Je nutné mezi ADHD a neklidem rozlišovat? -záleží na kontextu -pro výchovu není příliš nutné mít přesnou diagnózu, přístup je v podstatě totožný -u organicky podmíněného syndromu ADHD výchovou neovlivníme sklon k impulzivitě (vždy bychom se ale měli snažit ovlivnit, jak se s ní dítě naučí zacházet) u Co mohou mít děti s ADHD oproti neklidným dětem navíc? -zvýšenou dráždivost již v kojeneckém věku – zvýšená plačtivost, nápadnější reakce na jakoukoli změnu, svalové napětí (zatínání se, „lukování“) -poruchy rytmicity – poruchy rytmu spánku a bdění -obtíže či nápadnosti v motorickém vývoji – někdy chybí fáze lezení, často drobnější či větší potíže s koordinací -zvýšenou přecitlivělost na konzervanty, chemické přísady v potravinách -zhoršenou termoregulaci -neschopnost relaxovat - nutný nácvik! – hyperaktivita není přemírou aktivity, ale neschopností se zklidnit -nejsou „na dálkové ovládání“ u ADHD – poruchy priorit pozornosti uPoruchy priorit pozornosti. Někdy se o poruchách pozornosti u ADHD uvažuje jako o poruchách priorit pozornosti. Dítě tedy pozornost na něco soustředí, ale má problém s výběrem „správných“ podnětů a zaměřením pozornosti. Pozornost je odváděna rušivými podněty. Kvůli potížím ve smyslovém vnímání (respektive ve zpracování smyslových vjemů) je pozornost rušena i zdánlivě nevýznamnými podněty z okolí dítěte. u Poruchy ve sluchovém vnímání -hlasité nečekané zvuky -školní zvonek, alarm, siréna -běžné zvuky okolního prostředí -mluvení či šeptání ostatních dětí ve třídě -běžný ruch zvenčí -vysavač -téměř neslyšitelné zvuky -hučení zářivky -letadlo letící kdesi v dálce u Poruchy propriocepce -pořád se vrtí, jakoby nemohlo najít správnou polohu -vyhledává (nápadně častěji než jiné děti) některé aktivity – aktivity, v nichž hraje roli tlak nebo tah; zalézá do malých těsných prostor -je mu lépe v těsném/elastickém oblečení -může souviset i s nezvyklou proxemikou – lepí se na lidi vs. předrážděně reaguje na jakékoliv přiblížení u Poruchy taktilního vnímání (hmatu) -preferuje nebo nesnese některé typy látek nebo povrchů -nesnáší cedulky na oblečení -vyhledává nebo naopak nesnáší jakékoliv hry, při nichž se může umazat -nesnáší doteky – zejména jemné, nejisté doteky u Problémy ve zrakovém vnímání -těžko se orientuje v příliš vizuálně členitém/pestrém prostředí -dělá mu potíže sledovat text očima -nechá se snadno vyrušit některými vizuálními podněty -hůř se soustředí při určitém typu osvětlení u Obtíže ve vestibulárním systému -má potíže s udržením rovnováhy (neudělá holubičku, nevydrží stát na jedné noze apod.) -rádo se houpe, kýve apod. -vyhledává pozice hlavou dolů -nesnáší, když je nakloněné na stranu (např. na kole v zatáčce) u Úvodem něco málo z výzkumných studií uze studie založené na sebeposuzovacích dotaznících a rozhovorech plyne, že děti s ADHD mají sice problém se sebereflexí, ale také vnímají své okolí jako nepřátelské, cítí se vyloučeni z kolektivu vrstevníků a mají pocit, že se jich nikdo nezastane uz rozhovorů též vyplynulo, že děti s ADHD jsou často označeny za viníky problému a to i v případě, kdy zrovna nic neprovedly uněkteré z nich se též odmítají svěřovat učitelům nebo rezignují na snahu se proti nespravedlivým nařčením bránit, protože nevěří, že jim učitel nebo spolužáci uvěří uv pozadí chování dětí s ADHD může být strach z osamění, opuštění uEcsi, J. (2014). Narrative psychological content analysis of autobiographical episodes of children diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder - new diagnostic cues. Transylvanian Journal of Psychology, 2, 235-254. Úvodem něco málo z výzkumných studií udítětem vnímané/pociťované odmítání (nebo naopak vnímané/pociťované) přijímání matkou působí na agresivní chování dítěte doma (efekt na agresivní chování ve škole nebyl prokázán) uagresivní chování rodičů zvyšuje riziko, že dítě se bude chovat agresivně doma i ve škole uErcan, E. a kol. (2014). Predicting aggression in children with ADHD. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. 8, 15. Úvodem něco málo z výzkumných studií uve studii provedené na 81 dětech s ADHD byla nalezena úzká spojitost mezi projevy opozičního vzdoru a taktilní hypersenzitivitou uGhanizadeh, A. (2008). Tactile sensory dysfunction in children with ADHD. Behavioural Neurology, 20, 107-112. uabnormality byly u dětí s ADHD zjištěny i ve zrakovém vnímání (respektive zpracování zrakových podnětů) uHale, T. S. a kol. (2014). Visual network asymmetry and default mode network function inADHD: an fMRI study. Frontiers in Psychiatry, 5(81), 1-20. Úvodem něco málo z výzkumných studií uporuchy v senzorickém zpracování mohou být v pozadí mnoha problémů v chování dítěte s ADHD uShimizu, V. T., Bueno, O. F. A., Miranda, M. C. (2014). Sensory processing abilities of children with ADHD. Brazilian Journal of Physical Therapy, 18(4), 343-35. u uděti s ADHD se hůře než jejich vrstevníci orientují v emocích druhých lidí (respektive umí tyto emoce hůře rozpoznat z projevů druhých) uLudlow, A. K. a kol. (2014). Emotion recognition from dynamic emotional displays in children with ADHD. Journal of Social and Clinical Psychology, 33(5), 413-427. u Reakce na chování dítěte uuvědomit si, že nerovnoměrný vývoj dítěte často vyžaduje i věku dítěte zdánlivě neadekvátní výchovný přístup uproblém se zvládáním negativních emocí a reakce na frustraci obdobná batolecímu vzdoru – vyžaduje obdobnou reakci jako na batole – žádné zdlouhavé vysvětlování; raději mu dát jednoznačný návod, co může udělat („nekřič, ale řekni „zlobím se“; „vidím, že jsi naštvaný, že se ti to nepovedlo, pojď mi říct, co se děje, zkusíme to vyřešit“) – situaci vyřešit a „zapomenout“ Nevychovanost? unestačilo by děti s ADHD lépe vychovávat, být na ně přísnější a častěji je fyzicky trestat? uNE uPředstava, že děti s ADHD nedostávají na své chování zpětnou vazbu, je obvykle zcela mylná. Dítě s ADHD dostává negativní zpětnou vazbu obvykle mnohem častěji než ostatní děti. Nevhodná zpětná vazba unevhodně podávaná negativní zpětná vazba a výčitky nic nevyřeší umohou dokonce způsobit, že se dítě “zasekne” a odmítne dále spolupracovat udítě, kterému je často vyčítáno, že je zlé/nevděčné/nevychované, může nabýt dojmu, že je vůči němu okolní svět nespravedlivý, a zatvrdit se vůči němu Reakce na chování dítěte Reakce na chování dítěte uobvyklé reakce okolí na negativistické projevy dítěte jeho nevhodné chování spíše utužují, než řeší ujak reakce na chování dítěte ovlivňují nejen aktuální situaci, ale především, jaký dopad mají na chování dítěte v budoucnu uvést dítě k postupnému zvládání projevů negativity, agresivity a vzdoru i v budoucnu, respektive k jejich konstruktivnímu, na řešení orientovanému vyjádření uje nutné ovlivňovat především to, jakým způsobem dítě se svými pocity zachází, jak je dává najevo Zpětná vazba uvelkou roli hraje, jakým způsobem bude negativní zpětná vazba formulována unegativní zpětná vazba by měla být cílená a měla by směřovat ke konkrétnímu chování dítěte uje-li to jen trochu možné, měla by být zároveň formulována v první osobě utaková zpětná vazba dává příležitost k růstu a ke změně a dává dítěti možnost porozumět chování a prožívání druhých Negativismus a agresivita jako obrana u u unevhodné chování dítěte, neochota něco dělat a negativismus mohou být důsledkem snahy dítěte chránit se před zátěží, kterou není schopné aktuálně zvládnout, či před pocitem ohrožení Agresivní chování uje často důsledkem impulzivity a sociální a emocionální nezralosti umělo by být chápáno spíše jako projev bezradnosti dítěte umůžeme vidět paralelu s chováním zvířete, které se cítí být v ohrožení – též jedná instinktivně agresivně a často zdánlivě nepřiměřeně uje tedy adekvátní zacházet s agresivitou dítěte sice jednoznačně, ale být pro ně spíše průvodcem v krizi než vykonavatelem trestu Negativismus uNE bývá u negativistického dítěte první reakcí na cokoliv – i na věci, které má rádo a na které by dle našeho přesvědčení mělo reagovat pozitivně uproblémem obvykle není ta věc či událost jako taková, ale to, že se změní stávající stav/činnost a dítě bude muset hledat mechanismy/způsoby chování, jak na tuto změnu zareagovat, jak se s ní vypořádat – což vnímá jako zátěž ureakce okolí na projev negativismu dítěte je navíc sice obvykle nepříjemná, ale pro dítě předvídatelná, známá unegativismus je tedy pro ně často méně energeticky náročný, bezpečný, automatický, ego-obranný Negativismus a agresivní chování u u ujako známka přetížení ujako volání o pomoc ujako volání po zklidnění ujako prosba o útěchu a pochopení/empatii Jak to řešit? u„problémové“ chování řešit a vyřešit na místě, tedy tehdy, kdy se děje unevyhrožovat tím, co se stane, když unevnímat „problémové chování“ dítěte jako záměr, schválnost uzáchvaty vzteku nejsou vhodným časem pro vysvětlování čehokoliv (ani dospělý zdravý člověk v afektu moc nevnímá) udítě potřebuje jasně vědět, co ANO a co NE umezi ANO a NE opravdu musí být rozdíl – něco mezi ano a ne povede v nejlepším případě jen k něco mezi vyhověním a nevyhověním, mnohem spíše však ke zmatku a zhoršení projevů unenálepkovat, ale poskytovat jednoznačnou a specifikovanou zpětnou vazbu Jak to řešit? u upřijímat „oprávněnost“ emoce, „oprávněnost“ potřeby se takto chovat, případně projevovat tuto emoci uzároveň se ale umět vymezit, jasně sdělit dítěti, že např. zde ne nebo takto ne uzakázaný způsob projevu vzteku nahradit jiným, nabídnout dítěti způsob, jak emoci vyjádřit přijatelným způsobem Jak to řešit? u utzn. neříkat: Vrať se, až budeš hodný. uale snažit se říkat: Chápu (vidím/slyším), že se zlobíš, ale nekřič na mne. uklíčem k úspěchu tedy jsou nejen hranice, ale i empatie a vyjádření empatie ujen obtížně se může zdařit problémové chování řešit, pokud mu neporozumíme – tedy pokud neporozumíme tomu, co tímto chováním dítě vyjadřuje uvychovávám, ale snažím se porozumět u Empatie k dítěti upokud začne být okolí dítěte více vnímavé k jeho problémům se zpracováním smyslových vjemů a jednat s dítětem s ohledem na tyto jeho potíže, může se postupem času nejen snížit přecitlivělost dítěte na tyto vjemy, ale především se zlepšit jeho pozornost a spolupráce a naopak snížit jeho negativismus či agresivita Zpětná vazba uvždy v první osobě + vyjádření emoce, kterou dítě asi může prožívat + vyjádření pochopení + nastavení hranice uChápu, že tě to nebaví, ale musíš ten úkol dodělat. uVím, že se na mne zlobíš, ale neříkej mi „krávo“, řekni „zlobím se“. uNerozumím tomu, co se v tobě teď děje, ale budu ráda, když mi to řekneš. uMrzí mne, že jsi na spolužačku křičel. Vidím, že tě něčím naštvala, řekni jí (nebo mně) čím, ale nekřič na ni/neubližuj jí. Zpětná vazba u uempatickou reakcí prakticky nikdy nic nezkazíte (pokud je skutečně empatická a upřímně míněná) uje většinou lepší než doptávání se, vysvětlování, přesvědčování uukazuje na naši sílu (že nejsme situací pohlceni, že nejdeme do protitlaku, ale přicházíme s něčím sami…) uje-li myšlena upřímně, otvírá cestu k jeho uším u Zní to nepřirozeně? uzní, dokud nevěříte tomu, co říkáte ujedná se ale o efektivní způsob zpětné vazby umá tedy smysl se ho naučit uformulování negativní zpětné vazby novým způsobem je vhodné se učit na situacích, které nejsou příliš vyhrocené, a v nichž je člověk schopen se zamyslet nad tím, co dítěti říká uv krizových situacích si pak díky tréninku spíše vzpomeneme, jak zareagovat Co ještě dělat pro zvládání negativismu dítěte? urozvíjet jeho sociální dovednosti ubýt pro dítě předvídatelným a čitelným udávat dítěti hranice unejednat v reakci na chování dítěte impulzivně a agresivně uhrát si usmát se uchválit unepřetěžovat (ale ani nepodceňovat) dítě ucitlivě zvyšovat jeho frustrační toleranci u uposilovat jeho pocit vlastní účinnosti Zdroje vnímání vlastní účinnosti upřímá zkušenost se zvládnutím vlastní situace uzástupná zkušenost uverbálně sdělená přesvědčení o potřebných schopnostech uvlastní porozumění fyziologické reakci a emocionální odezvě A podporovat senzorickou integraci uterapie podporující senzorickou integraci pro potřeby dítěte individuálně přizpůsobenými hrami v přírodě mají pozitivní vliv na funkčnost chování dítěte, včetně sociálních dovedností uSahoo, S. K., Senapati, A. (2014). Effect of sensory diet through outdoor play on functional behaviour in children with ADHD. The Indian Journal of Occupational Therapy, 46(2), 49-54. Děkuji za pozornost Zuzana Masopustová zuzana.masopustova@gmail.com