ANAMNÉZA  (vyplňují rodiče)



Jméno a příjmení dítěte:……………………………………….. ………………………………………………………………


Datum a místo narození:………………………………………………………………………………………………………….


Bydliště:………………………………………………………………………………………………………………………….


Škola, třída:…………………………………………………………….…Třídní učitel:………………………………………..


Dětský lékař MUDr.: ………………………………………………….…kde: město/obec:……………………….....................


O vyšetření žádá: škola, rodiče, lékař, jiná osoba ……………………………………………………………………………….


Význačná dosavadní vyšetření:………………………………………………………………………………………………….


Matka – jméno a příjmení, rok narození: ……………………………………………………………………………………….


Telefon:………………………………………………………………….. Stav: ……………………………………………….


Vzdělání: …………………………………………………………………Zdravotní stav:…..…………………………………


Otec – jméno a příjmení, rok narození:………………………………………………………………………………………….


Telefon:………………………………………………………………….. Stav: ……………………………………………….


Vzdělání: ……………………………………...……………..………. ….Zdravotní stav:……………………………………..


Sourozenci dítěte – jméno, rok narození:





Význačné rodinné události (rozvod, úmrtí apod.):


Další osoby podílející se na výchově:




Průběh těhotenství: normální – rizikové (proč)…………………………..Kolikáté těhotenství:………………………………


Bylo dítě donošeno: ……………………………….. Porod: ……………………………………………………………………


Poloha dítěte: hlavičkou – koncem pánevním                                              Váha
dítěte……….………délka……………. ……


Novorozenecká žloutenka: ano – ne                                                             Bylo
dítě přidušené: ano – ne


Kojenec byl: klidný, středně živý, nadměrně živý, často plakal, obrácený spánek …………………………………………….


kojen: ano (jak dlouho) ………...................ne (proč)………………..……zažívací poruchy:………………………………….


Kdy první zub: ………………….… sedět:……………………....lézt: …………………..……chodit:……………………….


plenky do:………………………… .pomočování: denní – noční ………………………………………………………………


Kdy první slova: ……………..……..věty……………………….………..vady řeči:………………………………………….


Logopedie: ano - ne………………….…………………………………….lateralita:  pravák – levák – používá obě ruce




Dosavadní nemoci: běžné dětské nemoci:


Je dítě v péči specialisty? (alergologie, neurologie, psychiatrie, atd.)



Další nemoci:





Bývá často nemocen? ……………………………………………………………………………………………………………


Vážnější onemocnění v rodině:
……………………………………………………………….....................................................


Vady zraku:…………………………………………………. sluchu: ………………………………………………………….


Jak dítě spí: ………………………..…………………………………………………………………………………………….


Docházel do MŠ: ano – ne, od kdy:……………………….....kde: město/obec…………………………………………………


jak se dítě
zapojilo:………………....................................................................................
.............................................................


Nástup do školy: ……………………………………………………………………………odklad školní docházky: ano – ne


Vývoj prospěchu, chování, domácí příprava na školu:









Povahové vlastnosti dítěte, temperament:






Vztah se sourozenci, vrstevníky:






Negativní projevy chování:






Zájmy, volný čas:










                                                 vyplnil/a: otec - matka