Mutismus Proč člověk nemluví, ačkoliv mluvit může? Které útlumové mechanismy zasahují u mutismu tak, že dítě, dospívající nebo dospělý jedinec nemůže upotřebit svůj vrozený instinkt verbálně se dorozumívat se svým okolím, chtít se svěřovat? V psychiatrickém pojetí je mutismus často chápán jako: symptom nejrůznějších klinických stavů Mutismus neschopnost mluvení z psychických příčin bez organického postižení centrální nervové soustavy Název mutismus z lat. mutus = němý získaná ztráta řeči na funkční bázi V kategorii mutismu rozlišujeme dva druhy NKS: (s)elektivní totální (vzácná forma mutismu, úplná komunikační zábrana) Pojem (s)elektivní mutismus – závisí na klasifikačním systému nemocí Elektivní MKN-10 Selektivní DSM IV TR-2000 Elektivní mutismus V MKN–10 je včleněn do kapitoly F94 – Poruchy sociálních vztahů se začátkem v dětství a dospívání. Elektivní mutismus u dětí předškolního a mladšího školního věku výskyt: 3 až 8/10 000 narozených dětí dospělost – 0,02-0,05 % u dětí s elekt. mutismem – 38-71 % výskyt i jiných forem NKS riziko vzniku zvyšuje úzkostnost, přehnaná stydlivost Dětský elektivní mutismus objevuje se zjm. před 6 rokem jako projev závislosti a separační úzkosti Dětský elektivní mutismus je vázaný na: vrstevníky cizí osoby pedagoga primární obtíže – odmítání řeči Adolescentní elektivní mutismus po 12 roce projev nesouhlasu s názory členů rodiny Adolescentní elektivní mutismus je vázaný na: vrstevníky rodinu pedagoga primární obtíže – drobné krádeže, pokusy o sebevraždu Elektivní mutismus porucha sociální adaptace nejedná se o primární postižení řeči, ale o poruchu jejího používání u některých dětí může být verbální komunikace nahrazena nonverbální vývoj řeči nemusí být narušen Elektivní mutismus – formy: perzistentní (trvá delší dobu , přestože je poskytnuta pomoc) tranzientní (přechodná mlčenlivost, obvykle se začátkem školní docházky, během 1 roku – upravení) situační (krátkodobé projevy – nové prostředí, tréma) Příčiny elektivního mutismu: Endogenní příčiny (velká psychická senzibilita především vůči svým vlastním výkonům) Exogenní příčiny (přehnané požadavky na řečový výkon a na chování dítěte, psychicky zatěžující okolní prostředí) Psychologické příčinné faktory reakce na traumatizující zážitky strach ze ztráty pomsta sociální fobie následek zvýšené psychické senzitivity vůči svému výkonu následek extrémně vystupňovaných obav ze selhání tendence vnímat situace jako stresující reakce na pozitivní důsledky mlčení snaha napodobovat reakce ostatních Organické příčinné faktory: spojení mutismu a vývojových poruch spojení mutismu a psychózy spojení mutismu a genetických dispozic k uzavřenosti (sociální izolaci) Příčiny elektivního mutismu je možné klasifikovat na: bezprostředně vyvolávající faktory predispoziční faktory udržovací faktory Symptomatologie mutismu situačně vázané mlčení Hlavní diagnostická linie při stanovení dg. Elektivní mutismus: normální nebo téměř normální chápání jazyka kompetence v mluvním vyjadřování, dostatečná pro sociální komunikaci disponování důkazem, že jedinec v některých situacích normálně nebo téměř normálně hovoří projevy min. 4 týdny V rámci diferenciální diagnostiky musíme vyloučit: syndrom Landau- Kleffner pervazivní vývojové poruchy opožděný vývoj řeči mentální postižení vývojovou dysfázii dětskou vývojovou afázii Při vyšetření je třeba individuálně zhodnotit: způsob navázání kontaktu oční kontakt zvědavost nebo lhostejnost v novém prostředí reakce na úsilí o komunikaci celkové projevy verbální a nonverbální komunikace V rámci zjištění anamnestických údajů je třeba se zaměřit na: 1. Údaje z rodinné anamnézy: přítomnost afektivních poruch v rodině povahové zvláštnosti u rodičů a v příbuzenstvu poruchy řeči v rodině včetně přítomnosti mutismu 2. Údaje z osobní anamnézy: průběh těhotenství a porodu, možné rizikové faktory poporodní adaptace dítěte celkové zhodnocení psychomotorického vývoje dítěte a vývoje řeči prodělaná onemocnění (bezprostřední souvislost s rozvojem mutistických projevů) 3. Údaje týkající se sociální anamnézy: celková rodinná atmosféra výchovné přístupy používané v rodině osobní charakteristika dítěte a jeho socializace 4. Nynější aktuální stav: první projevy mutismu podrobná analýza situace, v níž se porucha poprvé projevila zhodnocení aktuálního stavu verbální i nonverbální komunikace zjištění možné účelovosti mlčení zjištění vlivu mutismu na změnu vých. postojů zhodnocení dosavadních opatření a terapií Všeobecné zásady přístupu k dítěti, u něhož se vyskytuje mutismus: Rodiče a terapeuti by se měli vyhnout: přemlouvání dítěte k řečovému projevu snažit se s dítětem nalézt logické vysvětlení mutismu nucení dítěte k řečovému projevu trestání dítěte za absenci řečového projevu obviňování dítěte za absenci řečového projevu izolování či ignorování dítěte příliš si všímat dítěte, když se snaží o komunikaci podporování vrstevníků Rodiče a terapeuti by se měli zaměřit na: neobviňovat dítě jednat s dítětem jako s rovnocenným partnerem jednat s dítětem jako s ostatními dětmi dovolit dítěti používat jakýkoliv způsob možné komunikace zachovávat trpělivost a klidný přístup vědět, že celý proces může být dlouhodobý klást důraz na sociální interakci nikdy se nevzdávat Logopedická terapie mutismu se systematicky rozvíjí od poč. 90. let 20. stol. Logopedická terapie vymezení významu řeči a důvodů jejího používání ( co řeč umožňuje, co mlčení neumožní…) cvičení zaměřená na hru s ústy a zvuky zprostředkování „radosti z otevřených úst“ mluvení do krabice, bublifuk, troubení na trubku… Předškolní věk terapie prostřednictvím hry využití symbolického herního materiálu – telefon, domeček, zvířata… využití nestrukturovaného materiálu – písek… relaxační hry k uvolnění napětí