Palatolálie • samostatná nozologická jednotka • vývojová vada řeči • důsledek orgánového defektu • NKS – příčina: rozštěp patra • rozštěp – vrozený orgánový defekt, důsledkem je nedostatečný patrohltanový závěr Výskyt palatolálie • v minulosti byla pouze u 25 % osob po palatoplastice dobrá řeč; 75 % mělo palatolalickou • metody operačních výkonů; věk • před 40 lety cca 56 % osob s ORF rozštěpy dosahovalo adekvátní řeč • současnost – 90 % osob a více Výskyt palatolálie • se značně snižuje • velký přínos rané logopedické intervence • zůstává však skupina dětí, které vyžadují zásah logopeda v různých etapách života Při palatolálii je narušen poměr mezi : • oralitou – rezonancí ústní dutiny (široce otevřenou dutinou ústní jde maximum výdechu, do dut. nosní unikne jen část) • nazalitou – rezonancí nosní dutiny (zúženou dut. ústní unikne jen část výdechu, dut. nosní prochází maximum) Palatolálie – narušená rovina: • foneticko-fonologická (porucha nazality, artikulace, srozumitelnosti řeči) • morfologicko-syntaktická a lexikálněsémantická (OVŘ) • pragmatická (psychosociální důsledky) Typické symptomy palatolálie (Kerekrétiová): • porucha rezonance • porucha artikulace • narušená srozumitelnost řeči Palatolálie – klasifikace (Kerekrétiová) – hodnocení řeči: 1. dobrá (lehká porucha rezonance) 2. společensky únosná (zbytky palatolálie) 3. těžší srozumitelnost 4. nesrozumitelná řeč Orofaciální rozštěpy: • poškození embrya ve 4.- 12. týdnu • rozštěpy primárního patra ve 4.- 7. týdnu • sekundárního patra v 8.-12. týdnu • v místech, kde vznikají alveolární výběžky a patro • těžké kongenitální vady • porušení vývoje střední třetiny obličeje Orofaciální rozštěpy – etiologie: • endogenní • exogenní • spolupůsobení endogenních a exogenních příčin • TORCH (toxoplazmóza, rubeola – zarděnky, chlamydiové infekce) Výskyt ORF rozštěpů: • 1 dítě s ORF rozštěpem na 650-700 živě narozených dětí Rozštěpové vady obličeje Rozštěpové vady obličeje Dělení dle Buriana: • rozštěp rtu (cheiloschisis) • rozštěp rtu a dásní (cheilognatoschizis) • rozštěp rtu, dásní a patra (cheilognatopalatoschisis) • rozštěp patra (palatoschisis) Kernahan – Starkova klasifikace: • podstata: embryonální odlišnost vzniku primárního a sekundárního patra • ret a alveolární výběžek se vyvíjí z primárního patra • tvrdé a měkké patro ze sekundárního 1. skupina: rozštěp primárního patra (ret, alveolární výběžek – filtrum): • subdermální rozštěp rtu • částečný rozštěp rtu • celkový rozštěp rtu (jednostranný, oboustranný) • rozštěp rtu a alveolárního výběžku (maximálně po foramen incisivum) 2. sk.-rozštěp primár. a sekundár. patra (rtu, alveol. výběžku, měkkého a tvrdého patra, uvuly) • jednostranný rozštěp rtu, alveolárního výběžku, měkkého a tvrdého patra • oboustranný rozštěp rtu, alveolárního výběžku, měkkého a tvrdého patra • submukózní rozštěp patra s rozštěpem rtu 3. sk. - rozštěp sekundárního patra (od foramen incisivum): • rozštěp tvrdého patra (vpravo i vlevo) • rozštěp měkkého patra (středem) • submukózní rozštěp patra s uvula bifida nebo bez 4. skupina – vzácné atypické rozštěpy: • mediální rozštěp horního rtu • šikmé rozštěpy • příčné rozštěpy • rozštěp dolního rtu, nosu a další zřídka se vyskytující formy rozštěpů Klasifikace ORF rozštěpů dle Sováka: 1. přední (prealveolární) 2. zadní (postalveolární) 3. submukózní Rozštěpy mohou být: • úplné • neúplné (částečné) • jednostranné • oboustranné Částečný x úplný rozštěp Jednostranný x oboustranný Týmová spolupráce: • neonatolog, pediatr • plastický chirurg • ortodontista • foniatr, ORL • logoped • psycholog Důsledky rozštěpových vad: • palatolálie • velofaryngeální insuficience – patrohltanová nedostatečnost • vady estetického rázu • psychosociální problémy Jaké jsou symptomy v rané řeči dětí s ORF rozštěpem? 1. Malý fonetický repertoár • cca do 6. měs. se zvuková produkce dětí s rozštěpem znatelně neliší od produkce intaktních dětí • s rozvojem motoriky a kontroly nad artikulačními pohyby u intaktních dětí narůstá zvuková produkce • u dětí s ORF rozštěpy - preference fonémů s nízkým tlakem (m, h, j, ň,n) 2. Opožděný vývoj žvatlání • omezená možnost experimentování a osvojení si tvorby rytmizovaných řetězců slabik • u řady dětí s ORF rozštěpem nastupuje reduplikační žvatlání s opožděním • opožděný nástup reduplikačního žvatlání – RIZIKOVÝ VÝVOJOVÝ MARKER pro další řečové schopnosti!!! 3. Nestabilní fonetický repertoár • děti s rozštěpem v raném věku preferují prefonémy nevyžadující tlak • kromě toho před operací patra se pokouší tvořit i další zvuky a prefonémy • ty jsou pro absenci tlaku málo výrazné • mohou se objevit a zase vymizet 4. Nízká frekvence vokalizací • dítě nedostatečně předverbálně vokalizuje • následek: brání mu to v dostatečně frekventovaném artikulačním experimentování 5. Opožděný vývoj prvních slov • děti s rozštěpem tvoří často první slova později než intaktní děti • důvod – nezralost fonologického systému, zjm. opožděný nástup žvatlání, malý fonetický repertoár • první slova jsou méně srozumitelné 6. Vývoj kompenzačních náhrad • některé děti v době, kdy neumí vytvořit tlak v ústech • začínají vytvářet nesprávné zvuky v hrdle a pomocí nosní dutiny • tyto zvuky zní velmi výrazně a zřetelně • dítě si může tyto zvuky zabudovat do své vyvíjející se řeči - kompenzační náhrady Glotální náhrada • Glotální závěrový zvuk • vzniká přiblížením a následným proražením hlasivek nahromaděným proudem vzduchu • připomíná hl. k • náhrada hl. p; b; t;d;ť;ď;k; g; c; č; Faryngeální náhrada • faryngeální úžinový nebo explozívní zvuk • přitažením kořene jazyka k zadní faryngeální stěně • zní jako zvuk ch • nahrazuje jím sykavky, f, v, ch Palatální náhrada • artikulace, která typicky nahrazuje fonémy t; d; n a sykavky • Vzniká zvednutím střední části hřbetu jazyka k patru • skupina specifických zvuků • podobají se hl. k; g; ť; ď 7. Hypernazalita a nízký intraorální tlak • přímý důsledek nedostatečné funkce VFM • vyskytují se v rané i pozdější fázi vývoje řeči 8. Nestabilní formy slov • děti jedno a to samé slovo produkují různými formami • tam – am; pam; ap; kam; ka; ham; ta; haň; ťam 9. Lexikální selektivita • dítě preferuje slova obsahující fonémy, které nevyžadují orální tlak 10. Nízká průměrná délka výpovědi • děti tvoří kratší výpovědi 11. Zaostávání v osvojování gramatických kategorií • pokud má dítě vážné problémy v produkování konsonant – pomalejší osvojování gramatických kategorií 12. Nízká lexikální diverzita • dítě tvoří méně různých slov • ve svých výpovědích častěji používá stejná slova a častěji je opakuje 13. Komunikační pasivita dítěte • problémy ve žvatlání, omezená tvorba zvuků a slov - celková komunikační pasivita dítěte Raná logopedická intervence • je logopedická péče poskytovaná ve velmi raných obdobích vývoje řeči dětí s rozštěpem • od narození do 3 let • je sestavená tak, aby logoped mohl pracovat s dítětem a matkou ihned po narození dítěte Program rané logopedické intervence • v počátcích – matka (oba rodiče) dítěte s ORF rozštěpem • později – program zaměřený na konkrétní dítě – diagnostikují se jeho obtíže • plán terapie dle toho, jak se vyvíjí jeho řeč Logopedická intervence se zaměřuje na velmi malé děti • pracuje se prostřednictvím matky • logoped učí matku používat strategie a metody, které velmi účinně urychlují a usměrňují vývoj řeči • intervence je účinná – matka může doma denně stimulovat správný vývoj řeči Zaškolení rodičů • základní edukace rodičů – rozhovor, diskuse, poskytnutí písemných materiálů • edukace a zácvik rodičů k používání stimulačních metod • edukace rodičů ohledně poruch sluchu ORF rozštěp ovlivňuje výslovnost dítěte – na vývoj výslovnosti působí několik faktorů: Výslovnost se začíná vytvářet v období žvatlání • dítě s rozštěpem má během období žvatlání nezrekonstruované patro – může si navyknout nesprávně polohovat jazyk do zadní části dutiny ústní • děti takto polohují jazyk i během sání mléka • přední část jazyka je u nich atypicky pasivní • - následek: dítě se později nauří nesprávně tvořit některé souhlásky (zjm. t, d, n, sykavky) Většina souhlásek vyžaduje, abychom vytvářeli tlak v ústech • pokud dítě neumí vytvořit tlak v ústech (nemá ještě zrekontruované patro, tlak mu uniká nosem ) • může se začít vyhýbat souhláskám, jež tlak při výslovnosti vyžadují – zjm. p, b, t, d, k,g. • na vynechávání souhlásek si může navyknout Některé děti v době, kdy neumí vytvořit tlak v ústech • začínají vytvářet nesprávné zvuky v hrdle a pomocí nosní dutiny • tyto zvuky zní velmi výrazně a zřetelně • dítě si může tyto zvuky zabudovat do své vyvíjející se řeči - kompenzační náhrady Diagnostika velofaryngeální dysfunkce a palatolalie • Screeningové vyšetření • Základní logopedické vyšetření • Speciální vyšetření Základní logopedické vyšetření (model dle Lechty) • navázání kontaktu • anamnéza • orientační vyš. sluchu • vyšetření porozumění řeči • vyšetření řečové produkce • vyšetření motoriky artikulačních orgánů • vyšetření laterality • zhodnocení sociálního prostředí Diagnostika velofaryngeální dysfunkce: • nejvalidnější měřítko – percepční zhodnocení produkovaného zvuku • spontánní souvislý řečový projev Metody používané při diagnostice palatolálie: • pozorování • explorační metody (anamnestický rozhovor, dotazník…) • studium případu Specifické diagnostické postupy používané při vyšetřování palatolalie: • vyšetření funkce patrohltanového závěru • vyšetření nosní rezonance • zhodnocení artikulace • zhodnocení srozumitelnosti řeči • vyšetření vývoje řeči • vyšetření hlasu • vyšetření koverbálního chování Jaké postupy volíme při vyšetření funkce patrohltanového závěru? Gutzmannova A-I zkouška • vyšetřovaný několikrát za sebou vyslovuje vokál a a i střídavě při volném a stisknutém nose • pokud se zvuk při stlačeném nosním chřípí při fonaci vokálu i výrazně změní – insuficientní velofaryngeální mechanismus Czermakova zkouška • zjištění míry průniku vzdušného proudu nosem • využití zrcátka, kovové špachtle • Velofaryngeální insuficience (VFI) – zrcátko se zamlží při artikulaci nosovek i ústních hlásek Zkouška otofonem • lze využít i fonendoskop • jedna olivka se zasune do ucha vyšetřující osoby, druhá do nosu vyšetřovaného • nedostatečný velofaryngeální mechanismus – slyšitelné dunivé zvuky při vokálech i a u, při artikulaci sykavek - šelesty Zkouška nafouknutí tváří • při interdentálním postavení jazyka vyšetřovaný nafukuje tváře • VFI – nafouknutí tváří se nedaří, vzduch uniká nosem Spirometrická zkouška • měří vitální kapacitu plic při stlačeném a volném nosním chřípí • dostatečný VFM – vitální kapacita se nemění • VFI – vitální kapacita je menší o množství vydechnutého vzduchu, uniklého při uvolněném nosním chřípí Vyšetření velofaryngometrem • měří vzdálenost mezi zadním okrajem vela a zadní stěnou faryngu • má význam zjm. z chirurgického aspektu Další zkoušky: • zkouška pití slámkou • zkouška pomocí pískání • zkouška pomocí foukání • zkouška pomocí chrápání Přesnější a objektivnější jsou přístrojové vyšetřovací techniky • UTZ vyš. • RTG vyš. měkkého patra • Endoskopické vyš. Jaké metody volíme při vyšetření nosní rezonance? • Czermakova zkouška • Gutzmannova zkouška • Hodnocení rezonance prostřednictvím nesmyslných slabik bit-bít, bet-bét, bat-bát, but-bút… • Hodnocení rezonance prostřednictvím slov s nosovkami (noviny, nanuk, nanovo…) Vyšetření artikulace • slovní artikulační testy – zopakování slova po vyšetřujícím • obrázkové testy • hodnocení artikulace na začátku, uprostřed, na konci slova • souhláskové shluky Vyšetření srozumitelnosti řeči • hodnocení plynulé konverzační řeči • vyprávění na známé téma v rozmezí cca 2 min. Orientační vyšetření hlasu • Fonační doba • Kvalita hlasu (chraptivý, ostrý, dyšný, hypernazální, hyponazální) • Hlasový začátek (měkký, dyšný, tvrdý) • Síla hlasu Vyšetření koverbálního chování • souhyby nosního chřípí • souhyby nosního chřípí, nosu i tváře v okolí nosu, čela… • zvedání ramen • zvýšené napětí v okolí krku • grimasy Logopedická intervence • raný věk – poradenství • přípravná cvičení – zlepšení činnosti patrohltanového uzávěru • masáž měkkého patra • dechová cvičení • polykání různě hustých tekutin • pití brčkem Logopedická intervence: • zlepšení rezonance – pískání, hlasité foukání • nácvik artikulace • dlouhodobá péče Doporučená literatura: • Burian: Chirurgie rozštěpu rtu a patra • Kerekrétiová: Orofaciálný rázštep v klinicko-logopedickej praxi • Kerekrétiová: Palatolália • Kerekrétiová: Velofaryngální dysfunkce a palatolalie • Kiml: Základy foniatrie • Klenková: Logopedie • Lechta: Diagnostika narušené komunikační schopnosti • Oravkinová: Raná logopedická intervencia u detí s rázštepom pery a podnebia • Vohradník: Poruchy řečové komunikace u velofaryngeální insuficience