Máme tu ale i děti ohluchlé po nemoci či úrazu. Pokud se jejich rodiče rozhodnou pro implantaci, kdy je vhodné tak učinit? Nejpozději do půl roku po ohluchnutí. Jinak hrozí", že implantát později nebude možné do hlemýždě ve vnitřní části ucha zavést, protože může zkostnatět. Jak probíhá při péči o dítě, které je možným kandidátem na kochleární implantaci, mezioborová spolupráce s dalšími specialisty? Velmi úzce a napříč mnoha obory, protože zahrnuje širokou škálu specializovaných metod a technik, které jeden odborník nepojme. Péče totiž zahrnuje diagnostiku sluchové vady, nácvik sluchového vnímání dítěte, pozorování, zda stačí korekce sluchadly, rozvoj komunikace a podmíněné reakce na sluchový podnět, operaci samotnou, programování řečového procesoru a dlouhodobou rehabilitaci sluchu a řeči. Na péči se tak podílí foniatr, klinický logopéd i logopéd v místě bydliště rodiny, psycholog, chirurg, klinický inženýr, pracovníci rané péče, ale samozřejmě také - a to především - rodiče. Vezmeme-li to postupně, kdo se podílí na vstupním vyšetření dítěte? Foniatr, logopéd a psycholog. Foniatr upřesní tíži sluchové vady, psycholog vyšetří, zda je dítě mentálně v pořádku a bude schopné zátěže dlouhodobé rehabilitace a logopéd, který si podle možností rodiny zve dítě na další-pravidelné návštěvy, minimálně jednou za měsíc. V tomto období dochází k zpřesňování diagnózy, předávání informací o rehabilitaci a zaznamenávání pokroků dítěte, ale je to i období navazování spolupráce a prohlubování důvěry mezi logopedem a rodiči. Po třech měsících po vstupní prohlídce se uskuteční kontrola u foniatra a psychologa, kteří společně s logopedem zhodnotí pokroky dítěte. Pokud je vše v pořádku a splňuje-li dítě i audiologická kritéria, stává se kandidátem kochleární implantace. Kdo a jak podporuje sluchové vnímání dítěte? Především rodiče, kteří se inspirují tím, co vidí na návštěvách u klinického logopéda a u ostatních odborníků. K poslechu motivujeme dítě pomocí her, a to za použití slu-chadel. Celodenní používání sluchadel je základní podmínkou cílené a přínosné práce s dítětem ve všech oblastech jeho rozvoje, protože se týká komunikace, která je všudypřítomná a je základem pro rozvoj mezilidských vztahů i poznávání světa. Informujeme rodiče i o tom, že pro rozvoj komunikace je vhodné používat všechny dostupné komunikační prostředky, především znakový jazyk. Máme zkušenost, že může být dětem velmi prospěšný. Vždy je však potřebné spojit znak s odezíráním a s poslechem. Mgr. Jitka Holmanová Klinická logopédka. Vystudovala speciální pedagogiku - logopedii na PedE UK v Praze. Ve FN v Motole pracuje již od r. 1983, zabývá se především rehabilitací dětí se sluchovými vadami. Zkušenosti získala na stáži na John Tracy Clinic v Kalifornii, v Centru kochleárnfch implantaci v Hannoveru a na zahraničních konferencích. Podílela se na*ytvoření učebnice Klinická logopedie, napsala publikaci Raná péče o dítě se sluchovým postižením a je autorkou a spoluautorkou mnoha dalších odborných i populárních článků o rehabilitaci dětí se sluchovými vadami. , Formou her učíme dítě se sluchadly reagovat na některé hlasité zvuky. Před operací procvičujeme také odezírání, za jehož pomoci má dítě podat několik známých předmětů podle zájmu, například auto, panenku, psa atd. Zkoušíme tento úkol i bez použití znaku. Při všech činnostech je velmi důležité chválit dítě za každou jeho snahu o označení známých předmětů a osob znakem či pokusem o slovo. Nacvičuje se také podmíněná reakce na zvukový podnět. Proč je to důležité? Podmíněná reakce na zvukový podnět je nutná po implantaci při programování řečového procesoru. Čím lépe je dítě připraveno, tím rychleji, úspěšněji a kvalitněji se programování daří. Proto je potřeba, aby bylo dítě vedeno k tomu, aby aktivně reagovalo na zvuk. Například ťukáme na bubínek, a když přestaneme, hodí dítě třeba kostku do krabice. Když se nácvik reakce' bez zrakové kontroly nedaří - což může být u dětí, které mají tak malé zbytky sluchu, že nejsou schopné reagovat na zvuk bez zrakové kontroly, je nutné nacvičit tuto reakci alespoň se zrakovou, případně i hmatovou kontrolou. Zrakovou kontrolu zajistíme například tím, že na bubínek ťukáme tak, aby dítě mohlo sledovat naše pohyby, a hmatovou tak, že na bubínek položíme ruku dítěte. Když je dítě již zralé pro přijetí složitějšího úkolu, nacvičujeme i reakci na konec řady přerušovaných zvuků, případně zrakových nebo hmatových podnětů. Jak dlouho trvá predoperační rehabilitace? Obvykle čtyři měsíce až půl roku. V té době jsou již rodiče informováni, zda je kochleární implantát pro dítě vhodný. Pokud ano, absolvuje dítě krátký, asi čtyřdenní pobyt v nemocnici, kde projde očním, neurologickým a genetickým vyšetřením i magnetickou rezonancí hlavy, při které se ověří, zda bude možné kochleární implantát do hlemýždě zavést. Implantaci schvaluje interní komise. Kolikrát do roka se schází, aby vyhodnotila materiály kandidátů? Každý měsíc schvalujeme vhodné kandidáty. Foniatr, logopéd a psycholog připraví zprávy ze závěrečného vyšetření dítěte, vyplníme indikační listy a vše pošleme příslušným pojišťovnám. Po uvolnění finančních prostředků jsou všechny děti postupně operovány. Operaci provádějí zkušení chirurgové a dítě je hospitalizováno obvykle společně s matkou. Čas strávený v nemocnici se odvíjí od rychlosti rekonvalescence, většinou trvá pět až sedm dní. 28 29 Poté se už dostává k hlavnímu slovu inženýr při prvním programování řečového procesoru? Ano. Stane se tak čtyři až šest týdnů po operaci. Cílem je nastavit optimální rozsah stimulace jednotlivých elektrod implantátu. V prvním roce se celkově programuje asi desetkrát: zpočátku v týdenních nebo čtrnáctidenních intervalech, potom jednou za měsíc nebo podle individuálních potřeb dítěte. Je to složitý proces, který vyžaduje dokonalou souhru, logopéda s inženýrem a aktivní spolupráci dítěte. Ta úzce souvisí s jeho věkem, schopnostmi a připraveností. Jak dlouho trvá rehabilitace po kochleárnl implantaci? U dětí s vrozenou sluchovou vadou a u malých dětí, které ohluchly před osvojením mluvené řeči a jazyka {tzv. prelingválně neslyšící-pozn. redakce), kde se za pomoci implantátu jejich řeč teprve rozvíjí, trvá několik let. Tento dlouhý proces vyžaduje mnoho trpělivosti ze strany rodičů i dítěte. Chtěla bych hodně zdůraznit, že úspěch rehabilitační práce závisí na několika základních faktorech: věku i inteligenci dítěte, jeho nadání pro řeč, době vzniku sluchové vady, případných přidružených problémech - ADHD, DMO, dysfázie, au-tismus, slepota, mentální retardace, schopnosti využít sluchové vnímání, na způsobu, jakým bylo dítě před implantaci rehabilitováno, ale i na míře aktivity rodičů při rehabilitační práci. Liší se rehabilitace po implantaci od předimplantační? Nepovažuji za vhodné rozdělovat rehabilitaci na předimplantační a poimplantační. Spíše navazujeme na úkoly, které jsme s dítětem dělali před implantaci. Jen s rozdílem, že nyní se můžeme opřít o nové sluchové vjemy. Sluchové vnímání rozvíjíme postupně od zjištění přítomnosti či nepřítomnosti zvuků a reakcí na různé zvuky v okolí, přes jejich rozlišování a poznávání. Upozorňujeme dítě na zdroj slyšeného zvuku - tento zvuk patří k autu, tento k lidské řeči apod., učíme ho uvědomovat si a užívat vlastní hlasový projev a poslouchat hlasy ostatních. Postupně ho učíme rozlišovat krátký, dlouhý, vysoký, hluboký, tichý, hlasitý, ale i jeden či více po sobě následujících zvuků. Pokud mělo dítě zbytky sluchu a tedy zkušenost se zvukem díky sluchadlům, pokračuje rozvoj sluchového vnímání zpravidla rychleji. Kdy můžeme čekat, že dítě vysloví první slovo? Je třeba si uvědomit, že dítě se nejdříve učí poslouchat, rozumět slovu, pak ho opakuje a teprve potom ho samo vysloví. I slyšící dítě celý jeden rok naslouchá a první slovo, které vysloví, slyší často i osmsetkrát, než se stane součástí jeho slovníku. Slovní zásobu rozvíjíme přirozeně podle zájmu dítěte a vedeme ho formou hry k poznávání, rozumění a používání slov. Materiály k rehabilitační práci mají dítě stimulovat, je třeba využít především každodenních přirozených situací. Odměňujeme každou jeho snahu použít hlas, pojmenování hračky či obrázku. Při práci s dítětem je nezbytně nutný individuální přístup rodičů, kteří musí s dítětem pod vedením zkušeného logopéda soustavně pracovat. Pokroky dítěte jsou z větší části právě jejich zásluhou. Jsou totiž s dítětem většinu času a mají stálou příležitost motivovat ho k naslouchání a k mluvení. Liší se následná rehabilitace u starších dětí, které ohluchly po osvojení řeči, tzv. postlingválně? Je zpravidla jednodušší a kratší. Většinou začnou po implantaci opět slyšet a naváží na své předchozí zkušenosti se zvukem. Často označují příjem nových sluchových podnětů jako kuňkání, ale za několik dnů je obyčejně považují za „normální". Během několika měsíců se ve sluchovém vnímání a rozumění řeči obvykle dostávají na stejnou úroveň jako před implantaci. Poslech je samozřejmě trochu jiný a záleží na každém jednotlivém dítěti, jak se s novým poslechem vyrovná. Implantační centra spolupracují s „terénem" - s logopedy ve speciálně pedagogických centrech (SPC), běžnými logopedy a dalšími specialisty. Můžete přiblížit, jak spolupráce vypadá? Rehabilitační péče po kochleární implantaci trvá zpravidla několik let a je zajištěna v jednotlivých implantačnfch centrech. Mají ale v péči děti s kochleárními implantáty z celé České republiky, proto je potřeba, aby měly zajištěnou logopedickou péči také v místě bydliště. Implantační centra proto spolupracují se speciálně pedagogickými centry při školách pro děti se sluchovými vadami i s klinickými logopedy po celé republice. Se všemi jsou v častém kontaktu. Mnoho dětí, především malých, se stává klienty Centra pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. Pro rodiče to znamená velkou pomoc, protože se jim tak dostává odborné rehabilitace přímo v rodině. V čem vidíte zásadní rozdíl mezi logopedií u dítěte s kochleárním implantátem a u dítěte se sluchadly? Dítě s těžkou sluchovou vadou, přestože je vybaveno výkonnými sluchadly, mívá sluchové vjemy výrazně omezené. Často neslyší vysoké tóny, samohlásku „i" a sykavky. I výborní uživatelé sluchadel s nadáním pro řeč a jazyk mají často řeč hůře nebo špatně srozumitelnou, protože nemohou adekvátně použít modulační faktory řeči. Jejich výslovnost je tak kvůli nedostatečné zpětné sluchové kontrole většinou nepřesná. Naopak dítě s kochleárním implantátem, které bylo implantované mezi prvním a druhým rokem života a u kterého je důsledně prováděna rehabilitace, se ve srovnání s dítětem slyšícím rozvíjí jen s malým zpožděním. Slyší tiché i vysoké zvuky na stejné úrovni, a pokud je operováno oboustranně, orientuje se v prostředí a rozumí i v hluku. Tím, že děti vnímají zvuk v širším rozsahu než před implantaci, pracují při rehabilitaci mnohem pozorněji a intenzivněji. Řeč dítěte se stává přesnější a spontánně se vyvíjí. Hlasy dětí jsou melodičtější. Často doprovázejí svůj projev různými zvuky řeči, například žvatlají a napodobují řeč dospělých, především melodii a gestikulaci. Do svých projevů vkládají více a více správných slov a jejich řeč se postupně stává srozumitelnější. Jak probíhá následná péče o dítě? Významnou součástí rehabilitačního programu je sledování rozvoje dítěte během období minimálně pěti let po implantaci. Tím zajistíme pravidelnou kontrolu nejen dobré funkce implantátu, ale především kontrolu pokroků dítěte. Pro rehabilitaci je důležitá adekvátní představa o tom, jakých výsledků je možno dosáhnout. Co tedy můžeme očekávat? Děti, kterým byla poskytována kvalitní rehabilitace sluchu a řeči a které už od raného věku používaly slúchadla, mají větší naději na úspěšné využití kochleárního implantátu. Výsledek je ovlivněn také počtem zachovaných vláken sluchového nervu a schopností centrální nervové soustavy zpracovat a nově využít poskytnutou informaci. Výsledky u dětí implantovaných před druhým rokem života, ať už jsou to děti s vrozenou hluchotou nebo ty, které ohluchly v raném věku, dokazují, že se u většiny vyvine mluvená řeč do té míry, že jsou schopny úspěšně komunikovat se slyšícími. Tento stav je obvykle dosažen přibližně po pěti letech. Výsledky u dětí implantovaných po pátém roce života se podle naSí zkušenosti jeví zpravidla jako méně slibné. A pak tu máme ještě děti s přidruženými vadami, se kterými se pracuje ve více oblastech a rozvoj v oblasti sluchového vnímání resp. komunikace je proto pomalejší nebo limitovaný. I Co byste chtěla říct závěrem? U všech dětí, nejen u sluchově postižených a u těch s kochleámím implantátem, je důležité vhodnou výchovou a rehabilitací dosáhnout optimálních výsledků a vychovat šťastné dítě, umožnit mu kvalitní vzdělání a připravit ho do života tak, jak nejlépe je to možné. Někdy je tato cesta dlouhá a těžká, ale vždy může být naplněná radostí z malých i větších úspěchů. I Text původního rozhovoru je ■dostupný v odborném magazínu Dětský sluch č. 4/2017, str. 9-12 a na odborném portále www.idetskysluch.cz. ■ Připravila: Mgr. Marta Höferovd, odborná pracovnice a publicistka Informačního centra rodičů a přátel sluchově postižených, z. s. Fotografie: archiv Mgr. Jitky Holmanové, Jany Bábkové a Martiny Maslenové I i PUBLIKAČNÍ ČINNOST INFORMAČNÍHO CENTRA RODIČŮ A PŘÁTEL SLUCHOVĚ POSTIŽENÝCH, z. s. A CENTRA PRO DĚTSKÝ SLUCH TAMTAM, o. p. s. Dosud přes 70 titulů! ■h Publikace je možné si zapůjčit nebo objednat v informačním centru rodičů a přátel sluchově postižených na knihovna@infocentrum-sluch.cz nebo na www.infocentrum-sluch.cz. 32 SLOVO MAJI ODBORNÍCI Operatér SLOVO MAJÍ ODBORNÍCI ; , operatér OPERATÉR Ukazuje se, že oboustranná implantace je ta správná cesta Rozhovor s profesorem Pavlem Komínkem, Ph.D., MBA, vedoucím Centra kochleárních implantací Ostrava Centrum kochleárních implantací Ostrava je jedním ze čtyř pracovišť v České republice, které se zabývá problematikou koch-leární implantace a následné rehabilitace u dětí i dospělých pacientů. Vedoucím Centra kochleárních implantací Ostrava je přednosta Otorinolaryngologické kliniky FN v Ostravě, prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA, se kterým jsme si povídali o kochleární implantací, podmínkách k získání kochleárního implantátu a přínosu oboustranné implantace. A Pane profesore, kochleární |$&ÉSh; implantace provádíte již mnoho let. Mohl byste nám na úvod říci, co je ;f.:| kochleární implantát? Kochleární implantát je elektronická náhrada vnitřního ucha. Skládá se ze dvou částí. První je voperována do kosti v oblasti ucha, a do vnitřního ucha, hlemýždě, je zasunuta elektroda. Druhá, zevní část - tzv. řečový nebo zvukový procesor, je k vnitřní části připojena magnetem přes kůži přibližně čtyři až šest týdnů po operaci. Řečový procesor je schopen měnit zvuky na elektrické impulzy, které se přenášejí do vnitřního ucha a na sluchový nerv. Jak dlouho operace trvá? Je pro dítě zatěžující? Vlastní operace trvá přibližně dvě až tři hodiny, celá je prováděna s pomocí mikroskopu. Nezbytnou podmínkou je mít dostatečné znalosti a zkušenosti s operacemi zánětů středního ucha. Operace samozřejmě pro dítě jistou zátěž představuje, nicméně benefit pro ně převyšuje všechna rizika s operací spojená. Kochleární implantace se u nás začaly provádět v roce 1987, u dětí v roce 1993. Prvně byl nárok pouze na jeden kochleární implantát, od roku 2014 mají určité skupiny pacientů, zvláště malé děti, nárok na implantáty dva. V čem tkví přínos oboustranné implantace? V lepším rozvoji, stimulaci a využití kapacit příslušné části mozku, což přináší lepší výsledky a má pozitivní vliv i na integraci dítěte do slyšící společnosti. Jednostranný implantát zajistí výrazně prudší rozvoj - dítě je před implantací neslyšící a díky první implantací se najednou dostává do úplně jiné situace. Benefit druhého implantátu je pak především v detailech - v lepším směrovém slyšení, lepší srozumitelností ve společnosti, menší únavě dítěte atd. Ukazuje se, že oboustranná implantace je ta správná cesta. Podobně jako máme dvě nohy, ne jen jednu, tak máme dvě uši. Jaká jsou indikační kritéria pro implantací dnes? Mohou být operovány i nedoslýchavé děti? Indikací pro operaci kochleárního implantátu je těžká oboustranná nedoslýchavost či hluchota, které nelze dostatečně kompenzovat sluchadly. Ukazuje se, že u hraničních stavů, tj. při ztrátě kolem 85 dB, má kochleární implantát větší benefit než slúchadlo. Mají na oba implantáty nárok i děti s přidruženou vadou? V zahraničí je např. duální postižení sluchu a zraku jasnou indikací k bilaterální implantací... Ano, oboustranná implantace je možná u neslyšících či ohluchlých dětí se slepotou nebo hrozící slepotou. Někdy ale bývají přidružena další neurologická onemocnění, proto nelze jednoznačně říci, že všichni dostanou oboustrannou implantací. Každý případ je posuzován individuálně. Díky účasti na mnoha zahraničních stážích a konferencích máte jistě srovnání, na jaké úrovni se nabízejí služby a servis pacientům v České republice a ve vyspělých státech. Podělíte se? Problematika indikací kochleárních implantací je proces, který se stále vyvíjí, a to na základě domluvy a dohody zdravotních pojišťoven, zvláště pak Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) s naší odbornou společností {Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP - pozn. redakce). V 90. letech minulého století bylo možné provádět pouze jednostranné operace, dnes u dětí do čtyř let můžeme provádět operace oboustranné. V zahraničí je ale kochleární implantace užívána i u pacientů s jednostrannou hluchotou. Další diskutovanou otázkou bývá otázka výměny řečového procesoru. O těchto indikacích a změnách naše odborná společnost intenzivně jedná s VZP s cílem co nejvíce se přiblížit vyspělým zemím a zlepšit tak péči o neslyšící. Tato jednání nejsou jednoduchá. Vraťme se k oboustranné kochleární implantací. Jaké jsou konkrétní zkušenosti vašeho pracoviště s bilaterální implantací? Oboustranně provádíme implantace čtyři roky, obvykle najednou na obou stranách, což je pro malé. pacienty výhodné -operační doba je jen o něco málo delší. Pooperační péče a nastavování řečového procesoru již probíhá standardním způsobem. Zkušenosti jsou tedy velmi pozitivní. 34 Jak dlouhé má být období mezi první a druhou implantací u sekvenčních oboustranných Implantací? Obecně je snahou - a z časového hlediska ideální - provádět obě implantace najednou. Neznamená to ale, že když se operace provedou postupně, že se jedná o nějaké zpoždění. Je-li indikována druhá implantace, pak je nejlepSf ji provést do jednoho roku od pivní. Indikační kritéria počítají s obdobím delším než je jeden rok, napľ. Édyž dítě onemocní nebo z administrativních důvodů, maximálně však do čtyř let věku dítěte. Přikláníme se ale k tomu druhou implantací neodkládat. Někteří rodiče chtějí dítě implantovat pouze jednostranně s tím, že druhé ucho nechávají nedotčené pro případné nové technologie nebo léčebné postupy. Co si o tom myslíte? Ano, máme mezi našimi pacienty děti, které se po první implantací dobře rozvijí, rodiče jsou šťastní, ale druhostrannou implantací už nechtějí, protože čekají na kmenové buňky nebo něco podobného. V současnosti je však nereálné, že by se v nejbližším desetiletí objevily nové technologie, které by zásadním způsobem změnily současné postupy. Používání kmenových buněk v široké klinické praxi je v nedohlednu a aplikace do klinické praxe je otázkou několika desítek let, pokud k ní vůbec dojde. Existují výrazné rozdíly v nastavování a rehabilitaci sluchu u jednostranné a oboustranné implantace? Technicky to rozdíl moc není, dává se de facto stejný implantát. Avšak po stránce rehabilitace sluchu se druhé ucho rozvíjí rychleji. A pokud se už jedno ucho rozvíjí, tak druhé ucho je malá nástavba, malá zátěž, rodiče nemusí jezdit k nastavování dvakrát častěji. Co se zdvojnásobí, jsou finanční prostředky na různé kábliky, náhradní díly, baterie atd. Jak by podle Vás vypadal ideální stav v oblasti bilaterální implantace? V prvé řadě bych věnoval prostředky na novorozenecký screening sluchu a jeho profesionální řízení. Screening sluchu provádí různá pracoviště nemocnic, ale z hlediska státu ne zcela systémově. Měl by existovat např. celostátní koordinátor screeningu jakožto zaměstnanec státu, který by celý screening rozvíjel a snažil se vyřešit konkrétní problémy, které brání screeningu sluchu novorozenců v různých regionech. Naše odborná společnost se snaží suplovat tuto nedobrou situaci alespoň tím, že jsme na začátku Prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA Lékař ušní, nosní, krční. Vystudoval otorinolaryngologii ná LF Univerzity Palackého v Olomouci; postgraduální doktorské • studium na LF UK v Hradci Králové. Je dlouholetým členem výboru České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP, od roku 2006 přednostou ORL kliniky FN Ostrava, roku 2014 byl jmenován profesorem ORL. Spolu s kolegy usiloval o založení CKlÔ", což se povedlo v roce 2013. Je organizátorem řady odborných akcí a lektorem operačních kurzů v oblasti hlavy a krku v ČR i zahraničí, v zahraničí také absolvoval řadu pobytů v předních nemocnicích. Třikrát získal Kutvirtovu cenu ORL společnosti za nejlepší publikaci. prosince 2018 ustanovili krajské koordinátory. Jde však stále jen o lékaře, kteří mají další úkoly. Domnívám se proto, že tuto roli by měl převzít stát. I v našem Moravskoslezském kraji screening sluchu novorozenců provádíme, ale děláme to vedle své normální práce, což samozřejmě vedení a koordinaci screeningu limituje. {Moravskoslezský kraj jako první kraj v ČR zavedl systémový screening sluchu ve všech porodnicích v kraji - pozn. redakce} Cílem celoplošného screeningu novorozenců není zvýšit počet dětí se sluchovým postižením, jak se někteří mylně domnívají, ale to, že nedoslýchavé či neslyšící dítě odhalíme dříve. Dříve jim pak můžeme nabídnout rehabilitaci pomocí slúchadla či indikovat operaci kochleárního implantátu. Zjistfme-li sluchovou poruchu včas, pak výsledky dětí se sluchadly nebo s kochleárnfm implantátem jsou nejlepší. Profesionální organizování screeningu sluchu bych ; proto považoval za nejsmysluplnější. Jak se změnil Váš obor v oblasti péče o děti se sluchovým postižením od doby, kdy jste začínal? Obor se za 35 let, kdy jsem začínal, v oblasti péče o nedoslýchavé změnil zcela zásadně. Hlavním pokrokem je především podstatně lepší možnost kompenzovat sluchové vady pomocí slúchadla. Jde vlastně o malé počítače, které jsou dnes schopny uzpůsobit poslech podle prostředí, ve kterém je slúchadlo používáno (například odfiltrovat nežádoucí zvuky - vítr, adaptovat se automaticky na poslech v divadle, ve společnosti apod.). Rozdíl proti minulosti je i to, že slúchadla jsou doporučována na obě uši a ne pouze na jedno ucho. A dalším největšfm pokrokem je možnost „návratu" sluchu díky kochleárnfm implantacím. Neslyšící člověk tak může zcela rovnocenně fungovat ve slyšící společnosti. Text původního rozhovoru je dostupný v odborném magazínu Dětský sluch č. 1/2015, str. 14-16 a na odborném pönale www.idetskysluch.cz. Připravila: Mgr. Anna Kučerová, Ph.D., vedoucí Rané péče pro Moravu a Slezsko Centra pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. Fotografie: archiv Pavla Komínka a Centra pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. INŽENÝR NASTAVUJÍCÍ KOCHLEÁRNÍ IMPLANTÁTY Naší snahou je, aby dítě slyšelo s kochleárním implantátem co nejlépe Rozhovor s klinickým inženýrem Lukášem Bauerem z Centra kochleárních implantací u dětí při FN v Motole (CKID) o nastavování kochleárních implantátů 5 čím se rodiče nejčastěji obracejí na inženýra, který nastavuje kochleární implantáty? Jakou roli hraje při nastavování hra s dítětem a spolupráce 5 dalšími odborníky? Jak mohou k nejoptimálnějšímu nastavení přispět rodiče dítěte? Nejen na to jsme se ptali pana Ing. Lukáše Bauera, který nastavuje kochleární implantáty dětem již sedmým rokem. Pane inženýre, prozradíte nám, co musí inženýr, respektive ten, kdo nastavuje kochleární implantáty, umět, aby mohl tuto činnost dělat? Ve světě nastavují kochleární implantáty lidé různé odbornosti (logopedi, doktoři, technici), kteří nemusí mít vystudovaný technický obor. Díky oboru, který jsem vystudoval, znám základy fyziologie a anatomie - vím, jak funguje lidské tělo, a zároveň rozumím elektřině, čemuž zase nemusí vždy tak dobře rozumět medicínští pracovníci. Spojení těchto oborů je tedy pro pochopení problematiky fungování a následného nastavování kochleárních implantátů ideální. S čím se na vás rodiče dětí s kochleárním implantátem, respektive dětí — kandidátů, a dospělí uživatelé nejčastěji obracejí? Nejčastěji s tím, jaký by si měli vybrat implantační systém. Máme takovou zvláštní pozici. Děti zde v CKID projdou přes foniatra, logopéda a psychologa, a my je vidíme až při prvním nastavování. Nicméně se s rodiči kandidátů kochleární implantace setkáváme na kurzech, které naše oddělení, CKID, pořádá. S kolegou Miroslavem Okluským na nich máme prezentaci, na které vysvětlujeme principy a technická specifika implan-tačnfch systémů. Jaký se volí postup při nastavování, co vše se nastavuje? To, jaký se volí postup, záleží na více faktorech: na tom, zda se jedná o dětského nebo dospělého uživatele, jak nastavení snáší, jak dlouho neslyšel. Již při samotné implantaci se měří odezva sluchWého nervu. Výsledky pomáhají technikovi nalézt optimální parametry pro nastavení kochleárnfho implantátu tak, aby s ním uživatelé dříve a optimálně slyšeli. Co se děje při prvním nastavování? Hledáme nějakou reakci na zvukový stimul. U každé měřené elektrody začínáme s velmi nízkou intenzitou elektrického proudu, kterou pomaličku zvyšujeme až do úrovně, kdy se podle reakcí domníváme, že vyvolala zvukový vjem. Intenzitu přidáváme velmi pomalu, protože každý člověk má citlivost k intenzitě elektrického proudu, která u něj vyvolá sluchový vjem, rozdílnou, každý je jinak citlivý. Tím chceme zabránit, aby elektrická stimulace způsobila uživateli nějaký nepříjemný vjem, třeba i bolestivý. Jak poznáte, že dítě zvuk registruje? Jsou tři typy dětí. První skupinou jsou děti, které už nějakou zkušenost se zvukem mají. Ty ukážou nebo řeknou: „Slyším, "a nastavování je jednodušší. Pak jsou děti, které neukáží vůbec nic. U těch je pro nás hodně těžké poznat, kdy zvuk registrují, abychom jim intenzitu elektrické stimulace nenastavili příliš vysoko. Pak by byla nepříjemná a mohlo by se stát, že se dítě odradí a nějakou dobu nebude chtít procesor vůbec nasazovat, protože se bude poslechu bát. Poslední skupinou jsou děti, na kterých je nějaká odezva vidět - zpozorní, začnou se rozhlížet, ztuhnou a podobně. Když si myslíme, že dítě reagovalo na zvukové stimuly, přepneme procesor do režimu poslechu, kdy přenáší reálné zvuky. Uživatel nás slyší a může si tak s námi i povídat. Malé děti ale ještě neumí mluvit, jak tedy poznáte, zda zvuk slyší? Začneme dělat nějaký menší hluk, například ťukat na bubínek, tleskat, zvonit na zvoneček, abychom viděli, jestli dítě reaguje na nízké i vysoké frekvence, zda mu zvuky nevadí, zda ho nelekají a zda vůbec na zvuk nějak reaguje. Naší snahou je najít odezvu na co nejvíce zvuků z celého frekvenčního spektra, tj. nízké, střední i vysoké frekvence. Jak vypadá nastavování u dospělého uživatele? U dospělého je výhoda, že dokáže své odpovědi konkretizovat. Na všech elektrodách hledáme první zvuk, který slyší, respektive kdy se mu už stimulace ztratí. Po nastavení všech elektrod pokračujeme se stupnicí určující hlasitost vnímaného podnětu. Při stimulaci zvuku na jednotlivých elektrodách nám uživatel ukáže, jak moc je vjem pro něj hlasitý. Následně při snížené hlasitosti zapínáme samotný poslech. A podle jeho reakcí intenzitu zvuku na každé elektrodě bud dál ubíráme, nebo přidáváme. Anebo nastavení upravíme tak, aby poslech uživateli při prvním nastavení co nejméně vadil. Pak totiž nastává velmi důležitá část: s tímto nastavením si musí uživatel na poslech s kochleárním implantátem zvykat. Proto je třeba, aby byl poslech s ním co nejvíce příjemný. Poslech s kochleárním implantátem totiž není úplně stejný jako u zdravého člověka. Záleží na tom, jak rychle se bude uživatel schopen adaptovat. U někoho je to otázkou minut, u jiného týdnů až Ing. Lukáš Bauer Klinický inženýr. Vyštudoval biomedicfřiské' inženýrství na Fakultě elektrotechnické ČVUT v Praze, poté nastoupil do CKID; kde spolu s Ing. Miroslavem Okluským tvoří tým klinických techniků. Od roku 2016 nastavuje kochleární implantáty i dospělým uživatelům v Hradci Králové. Kochleární implantát užívá též jeho bratranec. SLOVO MAJÍ ODBORNICI : Inženýr nayávujítí kdčhléámf ÍMŕläHtátj)'i I.: SLOVO MAJÍ ODBORNÍCI 'inženýr nastavujíc! ÍÄ měsfců. Následná rehabilitace slyšeni zvuků a poté i rozuměnf řeči s kochleámfm implantátem je k získání maximálního přínosu z této pomůcky nejdůležitější částí. Hodně záleží na uživateli, kolik bude sám do rehabilitace časově investovat. Při prvním nastavení se ale určitě nejedná o finální poslech. Někomu je samotná stimulace nepříjemná a musí si na ni zvykat. V takovém případě po prvním nastavení ani reálné zvuky nevnímá. To ale časem odezní a při dalších nastaveních se na reálné zvuky dostaneme. Jak často probíhají následná nastavování u dětí a co je jejich náplní? Probíhají v intervalu jednoho či dvou týdnů podle toho, jak je dítě staré, jak spolupracuje, jak často ho potřebujeme vidět. U malinkých dětí se nastavování dělá postupně, protože nejsou schopny dávat konkrétnější odpověd jako dospělí. Abychom nastavili tzv. poslechovou mapu co nejpřesněji, snažíme se dítě formou hry naučit, aby ukázalo, že něco slyší. Na sérii zvuků ho učíme, aby po skončení zvuku navléklo například na kužel nějaký kroužek, vhodilo kostku do kyblíku a podobně. Tímto způsobem detekujeme slyšení tichých zvuků. Hlasité postupně přidáváme tak, abychom to nepřehnali, u starších volíme graficky znázorněnou stupnici k určení hlasitosti zvuků. Diky tomu, že i při nastavování si můžeme změřit odezvu sluchového nervu, jsme schopni nastavit optimální poslechovou mapu rychleji. Když pro optimální nastavení kochleárního implantátu u dětí zapojujete hry, jak rozlišíte, že dítě reaguje na vaše stimulace, že si pouze nehraje? Technik má k dispozici logopéda, který už před implantacf s dítětem navazuje kontakt a snaží se ho pomocí her naučit, aby po určité činnosti, např. když skončí nějaká série zvuků, třeba tlučení do bubínku, něco někam hodilo. Nastavování jde poté tak rychle, jak rychle se dítě naučí spolupracovat, jak je šikovné, jak rychle pochopí, že má reagovat na sérii zvuků. Samozřejmě může i šidit. Většinou to ale poznáme podle toho, že nám nedá odpověd na sérii zvuků, tj. navlékne například kroužek i tehdy, když nezastimu-lujeme. Když je dítě větší, má zpravidla větší schopnost soustředit se na určitý zvuk. Každopádně nastavování u dětí není jednoduché. To, jak rychle se dítě naučí dávat odpověd na určitou sérii zvuků, záleží také na spolupráci rodičů z hlediska toho, jak s dítětem následně trénují. Spolupracujete s logopédkou jen před implantací nebo i později? Spolupráce s logopédkou probíhäi' stále. Malé děti je potřeba instruovat, vést je během nastavování, případně pomoci a občas děti zabavit. Součástí nastavování je totiž i již zmíněné měření odezvy sluchového nervu. V tu chvíli se nemohu dítěti věnovat - musím sledovat, jak odezva vypadá, jak dítě reaguje, jesdi nastavené hodnoty nejsou pro dítě moc hlasité, jestli mu to nevadí. Pokud by stimulace při měření odezvy byla nepříjemná, musím ihned měření přerušit. Kdybych si s dítětem hrál a nedával na měření pozor, dítě ! by mohlo zaznamenat nepříjemné vjemy. Logopéd je tu tedy vždy při každém nastavování. Spolupracujete při nastavování i s dalšími odborníky? U nás v CKID ano. Nastavování kochleárnfch implantátů je multioborová záležitost. O pacienty se stará foniatr, logopéd, psycholog, audiologická sestra a technik. Rozvoj uživatele potom hodnotíme v rámci tzv. „kolečka". U starších bilaterálně implantovaných dětí již také hodnotíme jednotlivé implantáty zvlášť, podle ziskové křivky a slovní audiometrie. Zjišťujeme tedy, jak dítě s implantáty slyší a zda je poslech na levém i pravém uchu rovnocenný. Také hodnotíme celkový rozvoj dítěte vzhledem k věku. Výsledky vyšetření od zmíněných specialistů jsou pro nás podkladem k nastavování kochleárnfch implantátů. Někdy rodiče přinesou výsledky měření sluchu z jiného pracoviště, např. z Tamtamu {Centrum pro dětský sluch Tamtam - pozn. redakce). K němu můžeme také přihlédnout, zvláště u nespolupracujícího dítěte. Audiologická sestra nám může mj. pomoci změřit výbavnost stapediálního reflexu - což je obranný mechanismus ucha na příliš hlasitý podnět. Také spolupracujeme s logopedy, kteří se starají o rozvoj řeči dítěte v místě bydliště. Jak dlouho trvá první nastavování? U dospělého i s vysvětlením, co se děje, jak systém používat, jak se o něj starat, přibližně dvě hodiny. U dítěte tak hodinu a půl, protože je schopno spolupracovat kratší dobu. Prvním sezením nastavování nekončí... Nastavování je u malých dětí dlouhodobý proces. U dospělého probíhá adaptace na elektrickou stimulaci zhruba první tři měsíce, nastavení se může poměrně hodně měnit. Poté dochází většinou u dospělých k ustálení hodnot. U dětí je proces hledání optimálního nastavení většinou delší, bez následných úprav by to nešlo. Po vytvoření vhodného nastavení je dobré chodit na kontrolu minimálně jednou za rok, abychom zkontrolovali, zda nastavení odpovídá. Citlivost na stimulaci se totiž během života trochu mění a nastavení tedy může po čase přestat vyhovovat. Při nastavování také kontrolujeme technický stav zvukového procesoru, aby se uživateli například nestalo, že se mu začne zvuk z mikrofonu zhoršovat. Uživatel nemusí poznat, že nějaká část procesoru, například kabel či mikrofony, mají nějakou poruchu, pokud ke zhoršení dochází postupně. Platí se něco za nastavování? Nastavování je plně hrazeno zdravotní pojišťovnou, rodiče nic neplatí. Co by dítě mělo umět, aby se vám kochleární implantát co neiléoe nastavoval? 40 Je potřeba, aby bylo schopné spolupracovat dlouho. To se většinou odvíjí od věku. Když začínáme nastavovat, tak učíme dítě rozlišovat tiché zvuky. Jakmile to zvládne, snažíme se ho naučit ukazovat hlasitost vjemu. To je složitější úkol, děti jsou většinou schopné ho provést v pěti letech. A jakmile umí i tyto reakce, zpřesňujeme více i nastavení hlasitých zvuků. Jak dlouho se dokáže dítě soustředit? Malé děti pět až deset, maximálně patnáct minut, tříleté trochu déle, šestileté třeba i půl hodiny. Musíme ale brát v úvahu, že s časem pozornost klesá. Odpovědi už nejsou 100%. Záleží i na tom, jak se dítě vyspí. Když se šestileté dítě špatně vyspí, bude pracovat pět minut, když dobře, tak třeba i půl hodiny. Mohou rodiče nějakým způsobem připravit dítě na nastavování? Jistě. Pokud rodiče s dítětem netrénují, dítě nespolupracuje tak dobře. Když se intervaly nastavování postupně prodlužují a dítě po tu dobu vůbec netrénuje, ani to s ním rodiče nezkusí den dopředu, musíme při nastavování dítě opět učit, co má dělat. Dítě tím zbytečně ztrácí svůj čas, po který je schopno se soustředit. Pokud je dítě připravené, mohu se rychleji dostat k optimálnímu nastavení. Samozřejmě je učení ke spolupráci i otázkou schopnosti dítěte soustředit se. Na druhou stranu má svou maximální kapacitu. Přetrénovat dítě tedy také není vhodné. Takové dítě taktéž nebude spolupracovat. Ale určitě to má dítě, se kterým rodiče netrénují, mnohem těžší. Dáváte rady rodičům, jak s dítětem trénovat, po každém sezení? Instrukce dostanou rodiče už na kurzu, ale hodně z toho zapomenou, protože informací je poměrně hodně. Při nastavování se snažíme informovat o tom, co budeme dělat, jak, proč a co dále trénovat, aby dítě na další nastavování připravili. Rady dáváme proto, protože rodiče nemusí napadnout, co by mohli pro rozvoj slyšení dítěte s kochleárnfm implantátem dělat. Text původního rozhovoru je dostupný v odborném magazínu Dětský sluch č. 2/2017, str. 13-16 a na odborném portále www.idetskysluch.cz. Připravila: Mgr. Marta Hóferová, odborná pracovnice a publicistka Informačního centra rodičů a přátel sluchově postižených, z. s. Fotografie: archiv Lukáše Bauera, Spolku uživatelů kochleárního implantátu (SUKI), Jany Hrmové a Centra pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. LOGOPÉD Na kus řeči o dětské řeči O komunikaci a jejím rozvoji u dětí se sluchovým postižením s klinickou logopédkou Mgr. Alžbětou Kryštofovou Každý rodič, který má své dítko rád, si s ním chce povídat. Komunikace s dětmi se sluchovým postižením se !|!^!PI' však může po sdělení diagnózy zdát nedosažitelná. Co vše komunikace je a jak ji lze u těchto dětí rozvíjet? Komunikací rozumíme výměnu informací, která může probíhat různými způsoby. Vhodný způsob, jak komunikovat s dítětem, hledáme podle jeho možností. Jedná se o mluvenou řeč, znak do řeči, znakový jazyk, piktogramy, zástupné předměty a jiné. Nadřazeno komunikaci je vzájemné působení. To, jak na sebe při komunikaci působíme, jak se při kontaktu s druhým cítíme, co prožíváme - tohle všechno se složité nazývá interakce. Na základě vzájemného působení vzniká vztah. Pokud je tedy narušena komunikace, je narušen i vztah. Vztah mezi rodičem a dítětem je to nejsilnějšf pouto. Pokud dítě nemá vytvořený funkční komunikační systém, je opakovaně frustrováno, dostává se do situací, kterým nerozumí, nemůže předvídat, co se bude dít, vše může pouze tušit. Nemá ani žádné předchozí zkušenosti jako my, dospělí. Podobný pocit jsem zažila u zubaře, který byl čerstvým absolventem školy a netušil, že kromě odborných úkonů prováděných v ústech je nezbytné také s pacientem komunikovat. Vrtal mi zuby, píchal umrtvující injekce - a to vše bez předchozího upozornění. Je opravdu nepříjemné zažít na vlastní kůži pocit, kdy nevíte, co se s vámi bude dít. Děti žijící v komunikačním vakuu zažívají tento pocit často. Svět jim nedává smysl, nerozumí svému nejbližšímu okolia to je pro dětskou hlavičku velmi matoucí. Ráda bych vám prezentovala jednotlivé etapy vývoje dětské řeči a oblastí, které s řečí úzce souvisí, protože pouze informovaný rodič může svému dítěti zajistit ten nejlepšf rozvoj a mluvit s logopedem o navrhovaných postupech. 42 SLOVO MAJÍ ODBORNÍCI Logopéd SLOVO MAJÍ ODBORNÍCI Logopéd m_ 0 , __ ^___- >--*■•■ í-Viií V'. 'A'1 ■•'.'/*-. (.'..V,- j :. i*,,-,*-'!-.!... ..... . r .- Logopedie Hlavním úkolem logopéda je hledat spolu s rodiči, kteří jsou neodmyslitelnými partnery, nejefektivnějšf a nejvhodnějšf způsob komunikace pro jejich dítě a společně rozvíjet a stimulovat jeho schopnost komunikovat. Logopedie tedy není jen znepříjemňování života dětem kvůli trvání na správné výslovnosti hlásek R a Ř. Ke každému je nutno přistupovat individuálně s ohledem na to, jaké sluchové či další přidružené postižení má, v úzké spolupráci s dalšími odborníky, a společně s rodiči hledat cesty, jak úspěšně rozvíjet komunikační schopnosti dítěte. Různá kombinace různých postižení různého rozsahu s sebou nese pátrání hodné Sherlocka Holmese. Co rodiče dětí se sluchovým a kombinovaným postižením trápí nejvíc je - hned po odeznění zdravotních komplikací - problém s komunikací. Seznámím vás s jednotlivými etapami vývoje řeči a oblastí, které s řečí úzce souvisí, abyste věděli, jak můžete komunikaci s vaším dítětem rozvíjet co nejefektivněji. Vývoj oblastí úzce souvisejících s mluvenou řečí Můžeme si vše představit jako květinu s pěti okvětními lístky. Středem květu je mluvená řeč. Okvětní lístky, nezbytné součásti tohoto celku, jsou myšlení, dýchání, motorika, sluch a zrak. Všechny tyto oblasti jsou rovnocenné. K pochopení, v jakém stádiu vývoje se dítě právě ted nachází a který stupeň následuje, který bychom měli rozvíjet a proč bychom neměli žádný přeskočit (po dítěti, které ještě nesedí, nemůžeme chtít, aby chodilo) nám pomůže zjednodušený popis: Etapy vývoje myšlení Nejprve dítě myslí konkrétně, pouze na to, co je fyzicky přítomno. Později dokáže chápat vztahy mezi věcmi a jevy (kotě je miminko od kočky, když máma otočí kohoutkem, začne téct voda atd.). Pro rozvoj mluvené řeči je nezbytná následující fáze abstraktního myšlení - schopnost používat pojmy (věc, která je označovaná, nemusí být fyzicky přítomna). Schéma komunikace A. Kryštofová Etapy vývoje motoriky mluvidel (oromotoriky) Schopnost cíleně pohybovat rty, čelistí, jazykem a měkkým patrem je bezesporu neopomenutelná. Řídit jemné pohyby rukou a mluvidel spolu překvapivě souvisí více, než bychom si mohli zpočátku myslet. Navzájem se ovlivňují a stimulují. Nejsnadnějšf hlásky pro vyslovení jsou samohlásky (A, E, I, O, U), ty slyšíme od dítěte nejdříve. Následují hlásky, na jejichž reafizaci se podílí rty (P, B, M), rty a zuby (F, V). Složitější jsou hlásky, které tvoříme zadní částí jazyka a v krku (K, G, CH). Cíleným pohybem přední části jazyka vzniká T, D, N, L, střední částí jazyka Ť, Ď, Ň, J, Č, Š, Ž. Na závěr zvládáme vyslovit ty nejsložitějšf hlásky našeho jazyka (C, S, Z) a ono obávané R a Ř. Etapy vývoje sluchového vnímání Dítě zpočátku rozlišuje zvuk a ticho. Později dokáže rozlišit, v čem se dva zvuky liší (výška, síla, délka). Složitější je určit původ zvuku: motor auta, vrtulník, vlak, zvon, pes, kráva, koza, jednotlivá slova mluvené řeči. Nejsložitější schopnost sluchového rozlišování, které se již neděje na úrovni sluchového aparátu, ale jde o zpracování zvukového signálu v mozku, je rozlišení dvou slov lišících se zdánlivým detailem (určitou hláskou). Pro význam má však záměna dané hlásky fatální následky (např.: leva. les, kulka a kůrka nebo záměna ve větě: „Přijdu někdy jindy. " a „Přijdu nikdy jindy.") Sluchovou zpětnou vazbou se dítě učí napodobovat řeč ostatních lidí. Etapy vývoje zrakového vnímání Lidské oko vnímá nejdříve světlo a tmu, později je' člověk schopen zrak fixovat stále delší dobu :; na předmět v zorném poli. V další etapě již dokážeme rozlišit, zda se k nám sklání maminčin obličej . nebo plyšový medvídek. Později zvládneme zafixo- ; vat zrak na pohybující se předmět. Dále rozlišíme i zrakem, o jakou osobu se jedná, a také základní | barvy. Zrakem dítě vnímá pohybující se mluvidla osoby, která mu něco říká. Zkouší je napodobovat a tím se také učí mluvit. Etapy vývoje dýchání Dítě od narození dýchá hlubokým bráničnfm dýcháním; často si můžeme z dětského plného dechu brát příklad a učit se správně dýchat nejen od jogínských mistrů. Pokud má dítě nějaký deficit v dýchání (tracheostomie, dechová nedostatečnost, závislost na kyslíkové terapii aj.), je to nepřehlédnutelná překážka v možnosti rozvoje řeči. Pokud je jedna nebo více oblastí vývoje (okvětních lístků) narušena, existuje riziko, že vývoj mluvené řeči bude narušen, a je nutno jej cíleně stimulovat. Kompenzační pomůcky v dnešní době dosahují velmi vysoké technické kvality a umožňují tedy často dětem účinně komunikovat mluvenou řečí. Vývoj řeči Středem našeho zájmu, stejně jako středem naší pomyslné květiny, je mluvená řeč. Etapy vývoje řeči jsou: křik, broukání (experimentování s hlasem, výdechem, nádechem, kdy současně při pohybování mluvidly spolu s vyprskávánfm slin mohou vznikat skutečno kouzelné zvuky), žvatlání (dítě dokáže náhodně vyslovovat skutečné hlásky svého mateřského jazyka). Až po tuto fázi vývoj probíhá stejně i u dětí, které mají deficit ve sluchovém vnímání. Fáze napodobivého žvatlání p. u dítěte s těžkým sluchovým postižením, kterému nebylo včas přiřazeno kvalitní slúchadlo nebo jiná kompenzační pomůcka, chybí. Na této fázi se totiž nezbytně podílí zpětná kontrola sluchem. Dítě napodobuje zvuky, které slyší ve svém okolí. První slova vznikají až poté, co dítě začíná rozumět významu slov, které slyší od svého okolí. Nejdříve reaguje pohybem na známé říkanky, vnímá spíše melodii a rytmus říkanek, než jejich obsahový význam (Paci, paci, pacičky, Koulela se ze dvora aj.), vyhoví jednoduchým příkazům {Dej babi pusu, Dej to do koše, Dej tni koníka). První slova vznikají kombinací těch hlásek, které se vyslovují nejsnáze (pá, mé, tú) a zdvojením těchto slabik vznikají pak pivní nezapomenutelná silně citová slova {máma, bába, táta, pipi, koko). Dítě často používá ve svém slovníku jedno slovo k označení více různých věcí, lišit se mohou svojí melodií. Později zvládá první dvouslovné věty {Táta />«'.). Následuje víceslovná veta, převyprávění krátkého příběhu a závěrečnou etapou je souvětí. Ideální pro rozšiřování slovní zásoby a trénink krátkého vypravování jsou půvabné pohádky typu Jak krtek ke kalhotkám přisel, O veliké řepě. Mají totiž společné to, že postupně přibývají postavy a neustále se ty předchozí opakují. Dítěti musí být prezentováno jedno slovo více než třistakrát, než si jej osvojí a zapojí do svého aktivního slovníku. Podobný vývoj můžeme sledovat i u dětí, jejichž mateřským jazykem je jazyk znakový. Nejprve prochází fází, kdy rozumí, pak začne používat první znaky, následně tvoří jednoduché věty a pak zvládne krátké vyprávění ve znakovém jazyce. U komplikovaných případů těžkého sluchového postižení nebo kombinovaného postižení rodiče právem doufají v to, že brzy nastane (po kochleární implantaci, po odstranění tracheostomie, po další závažné operaci) situace, kdy bude dítě schopno začít si osvojovat mluvenou řeč. Je to způsob, kterým komunikuje převážná většina lidí, a tudíž dítěti umožní bez problému se začlenit do většinové společnosti. Toto uvažování je správné. Je však na místě v období čekání hledat společně s logopedem účinný komunikační systém (znakový jazyk, piktogramy, zástupné předměty aj.), který by si dítě mohlo osvojit právě ted. Aby nenastala situace, kterou jsem popisovala na začátku - komunikační vakuum. fr:' 7 7 NA CO SE NEJČASTĚJI V SOUVISLOSTÍ S LOGOPEDIÍ PTÁTE? V jakém věku je vhodné začít chodit na logopedii? Ihned po zjištění sluchové vady je vhodná konzultace s logopedem v místě bydliště. Prvotním úkolem je zvolit vhodný komunikační systém a včas začít rozvíjet komunikační schopnosti způsobem, který je pro dané dítě přijatelný. Logopedická péče u dětí, které nejsou schopny cíleně s logopedem spolupracovat, probíhá spíše jako poradenství rodičům. Logopéd se stává supervizorem, se kterým rodič své techniky rozvíjení komunikace konzultuje. Později, mezi druhým a třetím rokem, je již většinou dítě schopno navázat kontakt s logopedem a krátce spolupracovat. Kolik času je potřeba věnovat logopedické práci s dítětem doma? Ideální je rozvíjet komunikační schopnosti dítěte při každodenních situacích. Krátkodobý a častý trénink je tou nejvhodnější a nejpříjemnější cestou pro rodiče i pro dítě. V čem se liší logopedická péče sluchově postižených dětí od péče u ostatních dětí? U dítěte se sluchovým postižením se logopéd zaměřuje primárně na rozvíjení sluchového vnímání a následně na rozvoj mluvené řeči případně na volbu jiného vhodného komunikačního systému. '16 Jak poznat dobrého logopéda? Logopéd a rodič jsou rovnocennými partnery, logopéd by měl s rodiči konzultovat navrhované postupy, měl by rodičům vyhovovat osobnostně, dítě by nemělo mít obavy k němu chodit. Není nutné se bránit změně logopéda, který rodičům nevyhovuje. ,;t- .jJ.-V, - ■- V". ■ "r.'y~~ -,""7*\;'-V ŕ:,ľí«i Mgr. Alžběta Kryštofová Klinická logopédka Pracuje v Odborném léčebném ústavu 'l v Moravském Berouně a externě přes deset let v Centru pro i dětský'sluch-Tamtam v-Olomouci, kde se věnuje, individuální j ^ logopedické péči; nabízí poradenství rodičům a hodnocení řečového vývoje dětí v terénní poradenské službě. Má tři děti. Text původního článku je dostupný v odborném magazínu Dětský sluch č. 4/2017, str. 19-21 a na odborném pönale www.idetskysluch.cz. Připravila: Mgr. Alžběta Kryštofová, klinická logopédka Fotografie: archiv Martiny Maslenové a Centra pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. SLOVO MAJÍ ODBORNÍCI Speciální pedagog BÝT NESLYŠÍCÍ NEMUSÍ BÝT PROBLÉM JAK POSTUPOVAT PŘI VÝCHOVĚ DĚTÍ SE SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM: POSTŘEHY Z PSYCHOLOGICKÉ PORADNY V. Doušová, K. Kratochvílová, J. Motejzíková Publikace vychází z praxe Speciální psychologické poradny pro sluchově postižené a jejich blízké při Centru pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. Populární formou zpracovává, v jakých oblastech mají mladí lidé či dospělí se sluchovým postižením často problémy, které vyžadují psychologickou intervenci. Skládá se ze dvou částí. V první části lze najít deset kazuistik vybraných neslyšících a nedoslýchavých klientů. Každá kazuistika obsahuje popis výchozí situace klienta, jeho příběh, postup intervence v poradně, shrnutí hlavních bodů kazuistiky a rady a doporučení k dané situaci. Ve druhé části jsou zpracovaná jednotlivá důležitá témata, vážící se ke kazuistikám: bezpodmínečné přijetí dětí, komunikace, reakce dětí na dlouhodobou frustraci, nedostatek informací, samostatnost a zdravé sebevědomí, sexuální výchova u dětí se sl a nedoslýchavými lidmi, kontakt se slyšícím BYT NESLYŠÍCÍ NEMUSÍ BYT PROBLÉM i Jak postupovat při výchově dětí se sluchovým postižením: postřehy z psychologické poradny1 uchovým postižením, kontakt s neslyšícími vrstevníky v integraci, šikana ve škole. Cílem knihy je podpořit rodiče v jejich roli láskyplných průvodců svých sluchově postižených děti, aby výsledkem tohoto doprovázení bylo šťastné, sebevědomé a spokojené dítě, které se umí orientovat v okolním světě i samo v sobě. Kniha je určena také pro odborníky, kteří s klienty se sluchovým postižením pracují (psychology, speciální pedagogy, učitele atd.) a další zájemce o svět neslyšících. Cena 160 Kč K dostání v Informačním centru rodičů a přátel sluchově postižených, z. s., Hábova 1571,155 00 Praha 5 - Stodůlky, e-mail: knihovna@infocentrum-sluch.cz, www.infocentrum-sluch.cz SPECIÁLNÍ PEDAGOG V počátcích vzdělávání je velmi důležité mít na své straně učitele i rodiče Rozhovor s Mgr. Janou Barvíkovou, vedoucí Speciálně pedagogického centra v Ostravě Speciálně pedagogické centrum při Základní škole pro sluchově postižené a Mateřské škole pro sluchově postižené v Ostravě-Porubě vede speciální pedagožka Mgr. Jana Barvíková. Požádali jsme ji, aby se s námi podělila o své dlouholeté zkušenosti se začleňováním dětí se sluchovým postižením do běžných škol. Paní Barvíková, můžete nám představit Vaše pracoviště? Speciálně pedagogická centra (dále SPC-pozn. redakce) vznikla primárně pro péči o integrované děti. V začátcích jsme se hodně zaměřovali na depistáž - vyhledávání dětí se sluchovým postižením, jezdili jsme k lékařům, do škol. Postupně si začaly školy i rodiče zvykat, že existuje poradenská služba, která nemá za cíl stáhnout děti do speciálních Skol pro sluchově postižené, ale naopak v zájmu dítěte poskytnout poradenství v běžné škole, do které dítě se sluchovým postižením dochází. Hl V současné době máme v péči 350 klientů z celého Moravskoslezského kraje, jejich počet každým rokem mírně stoupá. Tým tvoří tři speciální pedagožky, psycholožka a sociální pracovnice. Počet úvazků však není dostatečný pro poskytování služeb, jak deklaruje legislativa. Zvyšují se nároky na práci speciálně pedagogických center? Díky stále narůstající byrokracii dochází k tomu, že denně obsloužíme méně klientů než dříve. Vzrostly nároky na provádění diagnostiky dětí a žáků. Je problém, že neexistují žádné standardizované testy (ať už psychologické nebo speciálně pedagogické) zaměřené cíleně na žáky se sluchovým postižením. Zkušenosti s tím, jaké diagnostické materiály jsou pro žáky se sluchovým postižením vhodné, si předáváme na setkáních SPC pro sluchově postižené z celé republiky. Spolupráce SPC s rodinou a školou Jak vypadá spolupráce rodiny se speciálně pedagogickým centrem? Rodiče nás sami kontaktují s tím, že mají zájem o naše služby. V Moravskoslezském kraji probíhá celoplošný screening sluchu novorozenců ve všech porodnicích, není tedy výjimkou, že přijdou rodiče s půlročním dítětem. Nejdříve klienty vedeme v ambulantní péči. Když dítě nastoupí do mateřské školy, dochází k nám často ještě na logopedii. Klienty máme na základních, středních a vyšších odborných školách. A spolupráce se školami? Našim doporučením předchází většinou návštěva školy, kde s ředitelem, výchovným poradcem a učitelem rozeberu potřeby dítěte a zkusím navrhnout podpůrná opatření. Předmětem diskuzí jsou zejména podpůrná opatření, která na sebe vážou navýšení finančních prostředků, např. asistent pedagoga, speciálně pedagogická péče mimo vyučování nebo doučování. Pro ředitele je náročné najít asistenta pedagoga, pokud jej doporučíme třeba jen na 15 hodin týdně. Často přemýšlejí o možnosti využít tzv. sdíleného asistenta pedagoga, který by část úvazku pracoval pro jedno dítě a část úvazku pro druhé. Nebo využívají jako asistenty vychovatele z družiny. Dítěti navíc mohu doporučit pedagogickou intervenci s učitelem ■---------..... ..... . nebo speciálně pedagogickou péči mimo vyučování, kterou by měl provádět speciální pedagog zaškolený speciálně pedagogickým centrem. Nová vyhláška o vzdělávání dětí se speciálními vzdělávacími potřebami rozdělila žáky do pěti stupňůš. podpory podle náročnosti podpůrných opatření. Jak se dotkla vaší každodenní práce? Mgr. Jana Barvíková Speciální pedagožka. Vystudovala speciální pedagogiku na Univerzitě Palackého v Olomouci (UPOL). Ovládá a vyučuje' znakový jazyk - na UPOL, v SPC a účiteje na Základní škole pro sluchově postižené a Mateřské škole pro sluchově postižené v Ostravě. V roce 1992 tam nastoupila do SPC a pracuje zde dosud. Má dvě dcery. V Výsledkem komplexního vyšetření je zpráva, ve které uvádíme, jaké diagnostické materiály jsme použili, co jsme zjistili, závěr a doporučení rodičům. Zprávu dostávají pouze rodiče. Vždy jim zdůrazňujeme, aby ji poskytli i škole. Učitel si na základě našeho orientačního vyšetření sluchu může udělat představu, jak dítě reaguje se sluchadly nebo bez nich na různou vzdálenost. Informace ve zprávě jsou důležité, ale ne všechny se dostanou do doporučení pro školu. Souhlas s doporučením stvrzuje svým podpisem ve škole zákonný zástupce žáka nebo zletilý žák sám. Doporučení je platné u dětí integrovaných v pivním roce jeden rok, po pivním školním roce může být platné až na dva roky. Vždy před vypracováním nové zprávy a doporučení vyžadujeme od učitele zprávu o vzdělávání žáka. Jak vypadají vaše návštěvy ve školách, kam docházejí děti se sluchovým postižením? Prioritou je, aby u každé návštěvy ve škole byl přítomen rodič dítěte. Ne vždy se to daří, rodiče jsou zaměstnaní. Vždy ale ode mne rodič dostává zpětnou vazbu. Jdu se podívat na předmět, který se učiteli zdá problematický. Sama si vybírám přednostně český jazyk. Zajímá mě, jak se dítěti ve škole daří nejen po stránce výukové, ale také sociální. S učitelem se dohodnu, že dítě v hodině vícekrát nenápadně vyvolá. Sleduji reakce dítěte. Dívám se, jestli odpovídá adekvátně, případně zda je správnost odpovědí ovlivněna sluchovým postižením nebo nepozorností, mentální úrovní dítěte nebo něčím jiným. Sleduji, jak pohotově reaguje na učitelovy pokyny nebo jestli spíše sleduje, co dělají spolužáci. Po hospitaci si s učitelem sedneme a vše probereme. My dítě vidíme jenom v této hodině, ale učitel může hodnotit celkové prospívání dítěte ve škole. Spolu s učitelem zkoušíme vymýšlet nové náměty pro speciálně pedagogickou péči, pokud je to potřeba. Doporučujete speciálně pedagogickou péči mimo vyučování všem dětem? Doporučuji ji žákům s těžším sluchovým postižením. Náplní bývá např. reedukace sluchu a řeči a rozvoj jazykových kompetencí v českém jazyce, obzvlášť v počátcích vzdělávání. Když jsou děti starší, většinou ji už nepotřebují. Pracujete i se třídou, kam dítě dochází? Vždy se učitele ptám na postavení dítěte v kolektivu. Při hospitaci to většinou není vidět. O přestávce vidím, jestli sedí samo v lavici, když si ostatní hrají nebo si povídají. Rozebírám to s učitelem, ptám se ho, jak dětem vysvětlil, že s nimi chodí do třídy dítě se sluchovým postižením. Ne každý učitel umí vytvořit ve třídě tu správnou náladu, aby děti byly vzájemně tolerantní, pomáhaly si, ale zároveň rozpoznaly mantinely, kdy už je pomoci příliš. Jde nám o nastavení pěkných vztahů mezi dětmi. Práce s třídním kolektivem je jedním z bodů, který jsme zpracovávali i v tzv. Katalogu podpůrných opatření, který vznikl v rámci projektu Systémová podpora inkluzivního vzdělávání na Univerzitě Palackého v Olomouci. Na základních a středních školách dělám přednášky tematicky zaměřené na život s hendikepem. Nechám žáky, aby se zamysleli, jak může sluchové, zrakové, mentální nebo tělesné postižení ovlivnit život člověka. Ptám se, jestli už se s někým takovým setkali ve své rodině nebo okolí. Myslím, že je to moc fajn. Důležité je pracovat nejen s dětmi, ale i s rodiči dětí na třídních schůzkách. Když si na to učitel netroufne sám, může nás pozvat a my to s rodiči probereme. Materská škola Jak se dívate na začleňování dětí se sluchovým postižením do běžných mateřských škol? Ze své praxe doporučuji běžnou mateřskou školu jen u dětf velmi šikovných s lehkým sluchovým postižením, maximálně se středně těžkou sluchovou vadou. Nebo u děti', které byly brzy implantované, a jejich řeč se velmi dobře rozvijí. Potřebujeme rozvíjet jazykové kompetence, a proto převážně doporučujeme mateřské školy logopedické. Pokud je ale dítě z malé vesnice a logopedická školka je až někde ve velkém městě, chápu, že to rodiče nemají jak udělat. Pak je ale potřeba užší spolupráce s SPC - poskytujeme školce materiály a metodické zaškolení. Zajedu do školky, řekneme si základní pravidla, na co musí dávat pozor, když jdou s dětmi ven, když si děti hrají vevnitř apod. Neustále zdůrazňujeme důležitost rozvoje mluvené řeči a přístupu k požadovaným informacím. Učitelka by měla myslet na to, aby dítě se sluchovým postižením měla blízko sebe, měla s ním zrakový kontakt. Potřebuje vědět, že jí dítě rozumí, a mít od něj zpětnou vazbu. Dítě se speciálními vzdělávacími potřebami potřebuje péči navíc. Tu potom provádí bud učitelka, nebo asistent pedagoga podle pokynů SPC, případně logopéda, ke kterému dítě dochází. Rodič se tedy stává jakýmsi prostředníkem? Pro mateřskou i základní školu je hlavním zdrojem informací o dítěti rodič. Nastavení dobré spolupráce je velmi důležité. Znám spoustu učitelů, kteří chtějí pomoct, ale je to pro ně nové a náročné. Práce jim často zasahuje do osobního volna a jejich práce není z mého pohledu dostatečně finančně ohodnocena. Učitel - ale i rodič - musí cítit zpětnou vazbu. Základní škola Jak se daří dětem se sluchovým postižením zapojit se mezi slyšící vrstevníky na běžné základní škole? Jinak se adaptuje dítě s lehkou sluchovou vadou, jinak se středně těžkou, ještě jinak dítě s kochleárnfm implantátem a úplně jinak dítě neslyšící. V případě dítěte s těžkým sluchovým postižením, které je závislé na odezírání, se může stát, že se postupně dostane do izolace, hlavně z důvodu komunikační bariéry. U neslyšícího dítěte, které komunikuje ve znakovém jazyce, je integrace velmi náročná, počínaje zajištěním vhodného asistenta se znalostí českého znakového jazyka nebo přímo tlumočníka znakového jazyka. Tlumočníků je zatím velký nedostatek. Do jakých škol chodí děti s kochleárním implantátem? Tím, jak se zlepšuje diagnostika, kvalita kompenzačních pomůcek a děti jsou implantovány již kolem prvního roku života, a to oboustranně, mohou projít speciálním vzděláváním jen v mateřské škole, a někdy ani to ne, a krásně se zaintegrujf. Čím později je dftě implantované, tím je práce s nírň, i integrace náročnější. Asistent pedagoga, tlumočník znakového jazyka a přepisovatel mluvené řeči Čím se řídíte při doporučování asistenta pedagoga? ■-■vŕ-. ■ 'ž:-'...<:; Záleží, jak jsou pro integraci otevření učitelé i ředitel školy, jestli mají obavy. Při rozhodování o doporučení asistenta pro nás hraje roli mimo jiné také složení třídy. Pokud budou ve třídě ještě další děti se specifickými potřebami, tak to musíme zohlednit. Někteří učitelé neumějí s asistentem pedagoga spolupracovat. Není výjimkou, kdy učitel přenese veškerou zodpovědnost za vzdělávání integrovaného dítěte na asistenta pedagoga. Je rovněž obtížné najít správnou míru pomoci, aby se dítě na ní nestalo závislé. Cílem je, aby dosáhlo co největší samostatnosti. Mám v péči dvě děti s kochleárním implantátem po odkladu školní docházky integrované v první třídě. Obě jsou na tom z hlediska výkonu velmi podobně. U chlapce jsem asistenta pedagoga nedoporučila, přestože o něj rodiče měli zájem. Paní učitelka byla bezvadná. Měla sice obavy, ale dohodli jsme se se školou, že když to nepůjde, v příštím roce asistenta do třídy dáme. Maminka to pochopila. Holčičce jsem asistenta pedagoga doporučila, protože paní učitelka měla velké obavy, jak to zvládne (sama jako začínající pedagog). Oběma dětem se daří velmi dobře a je vidět, že dívenka v příštím roce už asistenta pedagoga potřebovat nebude. V počátcích vzdělávání je velmi důležité mít na své straně učitele i rodiče, jinak může vzniknout nechuť ke vzdělávání. Jak vybíráte asistenty pedagoga? Kde je sháníte? Není v kompetenci ani v možnostech SPC, aby shánělo svým klientům asistenty. Bylo by určitě užitečné, kdybychom měli k dispozici seznam asistentů pedagogů v kraji s uvedením, který z nich ovládá znakový jazyk a na jaké úrovni. Schází centrální evidence asistentů s uvedením jejich kvalifikace a užitečných kompetencí. Úřady práce tyto informace neevidují. Obdobně složitá situace je i v případě zajišťování tlumočníků znakového jazyka do vzdělávání. Potýkáme se s jejich nedostatkem a ani jejich kompetence pro tlumočení odborných předmětů nejsou nikde vedeny. A tak se stává, že se musíme smířit s kompromisem, kdy volíme podporu asistentem, který ovládá alespoň nějaké základy znakového jazyka a je ochoten se znakový jazyk dále učit. Není to ale správně. Další osobou, kterou zákon ustanovil, je přepisovatel mluvené řeči. Ten se osvědčil na vysokých školách a nově může působit i na školách středních. Zejména u studentů, kteří jsou ohluchlí a mají výborné kompetence v českém jazyce. Z toho mám radost. Text původního rozhovoru je dostupný v odborném magazínu Dětský sluch č. 4/2015, str. 22-26 a na odborném portále www.idetskysluch.cz. Připravila: Mgr. Anna Kučerová, Ph.D., vedoucí Rané péče pro Moravu a Slezsko Centra pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. Fotografie: archiv SPC Ostrava a Martiny Maslenové POUŽITÍ ZDROJE Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p. s, [online], [cit. 2018-10-24]. Dostupné z: http:// www. detskyslu ch. cz Česká neonatologická společnost [online]. ČR: Česká neonatologická společnost, ©2011-2019 [cit. 2018-10-22]. Dostupné z: http://www.neonatology.cz Dětský sluch: odborný magazín Centra pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. Praha: Centrum po dětský sluch Tamtam, 2015, 2015(1). ISSN 2570-8473. Dětský sluch: odborný magazín Centra pro dětský sluch Tamtam, o.p. s. Praha: Centrum po dětský sluch Tamtam, 2015, 2015(3). ISSN 2570-8473. Dětský sluch: odborný magazín Centra pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. Praha: Centrum po dětský sluch Tamtam, 2017, 2017(2). ISSN 2570-8473. Dětský sluch: odborný magazín Centra pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. Praha: Centrum po dětský sluch Tamtam, 2017, 2017(4). ISSN 2570-8473. Dětský sluch: odborný magazín Centra pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. Praha: Centrum po dětský sluch Tamtam, 2018, 2018(3). ISSN 2570-8473. Dětský sluch: odborný magazín Centra pro dětský sluch Tamtam, o. p. s. Praha: Centrum po dětský sluch Tamtam, 2018, 2018(4). ISSN 2570-8473. DRŠATA, Jakub a Radan HAVLÍK, CHROBOK, Viktor, ed. Foniatrie- sluch. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2015. Medicína hlavy a krku. ISBN 978-80-7311-159-5. DLOUHÁ, Olga a Libor ČERNÝ. Foniatrie. Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2048-0. LEJSKA, Mojmír. Poruchy verbální komunikace a foniatrie. Brno: Paido, 2003. ISBN 80-7315-038-7. Neonatologie. Gynekologickó-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze [online], [cit. 2018-10-22]. Dostupné z: http://www. apolinar.cz/cs/neonatologie. Programování řečového procesoru kochleárního implantátu. Seznam zdravotních výkonů [online]. Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2016 [cit. 2018-12-03]. Dostupné z: https://szv.mzcr. cz/Vykon/Detail/71145 Speciální pedagog. Národní soustava povolání [online]. ČR: Ministerstvo práce a sociálních věcí [cit. 2018-10-27]. Dostupné z: http://katalog.nsp.cz/karta_p.aspx?id_jp=154l5&kod_sml=ll ŠKODOVÁ, Eva a Ivan JEDLIČKA. Klinická logopedie. 2., aktualiz. vyd. Praha: Portál, 2007. ISBN 978-80-7367-340-6. ŠLAPÁK, Ivo a Pavla FLORIÁNOVÁ. Kapitoly z otorhinolaryngologie a foniatrie. Brno: Paido, 1999. ISBN 80-85931-67-2. VALENTA, M. a kol.: Přehled speciální pedagogiky. Praha: Portál, 2014. ISBN 978-80-262-0602-6. VALENTA, Milan. Slovník speciální pedagogiky. Praha: Portál, 2015-ISBN 978-80-262-0937-9. VyhláSka č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. In: Sbírka zákonů, Česká republika, ročník 2011, částka 20. Dostupné také z: https ://zakonyprolidi .cz/cs/2011-55. Vyhláška č. 185/2009 Sb, o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů. In: Sbírka zákonů, Česká republika, ročník 2009, částka 56. Dostupné také z: https://zakonyprolidi.cz/cs/2009-185. Vzdělávací program oboru Foniatrie. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. ČR: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2015 [cit. 2018-10-22]. Dostupné Z: http://www.mzcr.cz/Odbornik/obsah/lekari_3263_3-html. Vzdělávací program oboru Neonatologie. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. ČR: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2015 [cit. 2018-10-22], Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Odbornik/obsah/lekari_3263_3.html. Vzdělávací program specializačního oboru Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online], ČR: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2015 [cit. 2018-10-22]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Odbornik/obsah/lekari_3847_3.html. Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získavania uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. In: Sbírka zákonů, Česká republika, ročník 2004, částka 30. Dostupné také z: https://zakonyprolidi.cz/cs/2004-95- Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získavania uznávání způsobilosti k výkonu ne-lékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). In: Sbírka zákonů, Česká republika, ročník 2004, částka 30. Dostupné také z: https ://zakonyprolidi. cz/cs/2004-96. 54 MOBILNÍ APLIKACE DITE SE SLUCHOVÝM POSTIŽENÍM V PÉČI ODBORNÍKŮ Informace pro rodiče dětí se sluchovým postižením Autorský kolektiv: Mgr. Jana Fenclová, Mgr. Marta Hôferová, Mgr. Alžběta Kryštofová, Ing. Lucie Křesťanova, Mgr. Anna Kučerová, Ph.D., Mgr. Alžběta Osmančíková, MUDr. Zuzana Šálková Odpovědná redaktorka: Mgr. Marta Hôferová Jazyková korektura: Mgr. Růžena Flodrová Grafické práce a sazba: Ing. Markéta Hovorková Fotografie na obálce: Martina Maslenová Vydalo Informačnf centrum rodičů a přátel sluchově postižených, z. s., Hábova 1571, 155 00 Praha 5 - Stodůlky, IČO: 02445417, e-mail: info@infocentrum-sluch.cz, www.infocentrum-sluch.cz Publikace vznikla za finanční podpory Úřadu vlády České republiky a Vládního výboru pro zdravotně postižené občany Tisk: TRIA, v. o. s., Olbramovice 31, 259 01 Votice Vydání první, 2018 Počet stran: 56 Ä Náklad 300 ks ISBN 978-80-270-5795-5 NAUČTE SE ZÁKLADY ČESKÉHO ZNAKOVÉHO JAZYKA FORMOU HRY! Centrum pro dětský sluch Tamtam, o. p. s„ ve spolupráci s Informačním centrem rodičů s přátel sluchově postižených, z. s., vytvořilo aplikace, které pomáhají malým dětem se sluchovým postižením, jejich rodičům a přátelům učit se český znakový jazyk formou hry. • znaky se přehrávají formou videa s neslyšícími figuranty • pro mobilní telefony a tablety s OS Android a iOS (Medvěd pouze pro tablety) • zdarma ke stažení na Google Play a App Store Znakujte s Tamtamem Slovník s téměř 1500 znaky a větami. Aplikace vyhrála mnoho cen, nejvýznamnější byla cena Nadace Vodafone Rafael v roce 201 7. i. »* tm Hi lh vi, a .-.« í: o b. 8. * la • Pexeso - Znakujte s Tamtamem Znakovací pexeso se znaky ze tří Medvěd - Znakujte s Tamtamem Obrázkový slovník - hledání předmětů ve třech prostředích: kuchyň, doprava, školka. ^^m^m^'^m^m i Medvěd