SEBEPOSKOZOVANI A SEBEVRAŽDA JAKO TÉMA ROZHOVORU S KLIENTEM Barbara Ernest, Peter Porubský www.ucimekrizovku.cz / info@ucimekrizovku.cz ///// co je sebeposkozovani ■ „Kompulzivní nebo impulzivní zraňování vlastního těla, které je motivované potřebou vyrovnat se s nesnesitelnou psychickou bolestí či úzkostí a znovu získat pocit rovnováhy emocí a to bez zjevného záměru ukončit život a bez záměru sexuálního nebo dekorativního.,, (i. Sutton) ■ Chování bez vědomého a cíleného záměru zemřít, jehož důsledkem je poškození tělesné integrity." (J.Kocourková) nebudeme mluvit o: ■ Jednorázovém sebepoškození, které je účelové (získat anebo se vyhnout) - Iniciace (rituální vstup do určité skupiny) - Vyhnutí se trestu ■ Sebepoškození z důsledku psychické nemoci (součást) Psychotické příznaky (bludy, halucinace...) Užívání návykových látek Mentální handicap rizikové faktory ■ nízké sebehodnocení ■ pocity bezmocnosti, slabosti, neschopnosti zvládat zátěž ■ nedůvěra v sebe samého ■ zpochybňování správnosti vlastních pocitů a interpretací situací ■ sklony k depresivitě ■ chronická úzkost ■ hypersenzitivita k odmítnutí ■ potlačování emocí ■ neschopnost emoce regulovat ■ impulzivita ■ agresivní sklony způsoby sebepoškozování Přímé: • řezání, škrábání • kousání • pálení cigaretou, zapalovačem • trhání vlasů • údery končetinami, do hlavy • predávkovaní léky • požití chemických látek a nepoživatelných předmětů • vyhladovění • vystavování extrémnímu chladu • zabraňování hojení ran a jizev atd. Nepřímé • nedoržování léčebného režimu, ukončení léčby, užívání návykových látek, stravování 9 Pokuste se zamyslet nad motivy, proč se někdo sebepoškozuje, co mu to přináší... 10 motivy proč r Zmírňuji negativní pocity (úzkost, smutek až deprese, zlost, pocity viny) /■ Snažím se navázat kontakt Je to způsob komunikace Trestám se Kontroluji se Obnovuji kontakt se sebou samým, potlačuji pocit prázdnoty zvládaní negativních emoci Zmírnění negativních emocí (nejčastěji úzkosti, vzteku, agresivních impulzů) ■ pro většinu lidí je důležitým momentem při sebepoškozování vzniklá bolest, která přehluší bolest psychickou - fyzická bolest je něco hmatatelného, co člověk může vlastní vůlí ovládnout, na rozdíl od bolesti psychické ■ na neurochemické úrovni při pocítění bolesti mozek začne produkovat endorfiny, což má za následek uvolnění napětí a úzkosti ■ sebepoškození zaměstná mysl praktickými starostmi - rána se musí omýt, ošetřit, zavázat, krev nesmí kapat na koberec... 12 komunikace Způsob komunikace, snaha o navázání kontaktu a vyjádření pocitů ■ někteří lidé užívají sebepoškozování jako cestu, jak vyjádřit věci, které neumí, nesmí nebo nemůžou povědět ■ často prožívané druhými jako manipulace - ve skutečnosti je to však spíše maladaptivně vyjadřovaná potřeba blízkosti druhých, volání po zájmu a pomoci 13 trest, kontrola Potrestání/kontrola sebe samého ■ často v souvislosti s traumatickou událostí v osobní historii (sexuální zneužití, týrání apod.), kdy byl člověk vystaven traumatizaci proti své vůli a bez možnosti ovlivnit svou situaci ■ důsledkem traumatu je často problematický vztah k vlastnímu tělu -zranění buď přináší chvíli, kdy se k svému tělu mohou chovat kladně (postarat se o něj, ošetřit ho) anebo je to pro tělo trest kontakt se sebou Obnovení kontaktu se sebou samým, potvrzení své existence, potlačení pocitu prázdnoty ■ smyslový prožitek bolesti (fyzická bolest, pohled na červenou krev...) je způsobem navázání kontaktu se sebou samým, ujištěním se, že „něco cítím a tak žiju" 15 motivy a důvody Stres a napětí Disociace Nesnesitelný pocit zátěže, zdrcení, pocitu viny Akt sebepoškození Nesnesitel prázdnoty, nekont ný pocit samoty, aktu Pocit úlevy, zklidnění, kontroly Pocit reality, života 16 sebepoškozování jako závislost ■ klienti často mluví o tom, že se několikrát pokoušeli se sebepoškozováním přestat, ale nešlo to ■ úlevný efekt sebepoškození se v průběhu času zmenšuje a nutí sebepoškozující používat stále invazivnější prostředky ■ významnou úlohu sehrávají endogenní opiáty (endorfiny), které se vyplavují před a při aktu sebepoškození a na jejichž euforizujících účincích muže vzn kat závislost ■ pocit závislosti je nedílnou součástí sebepoškozování a při práci s klientem . e třeba brát jej v potaz - např. uvědomováním si, že rozhodnutí skoncovat se sebepoškozováním není otázkou pevné vůle a často se neobejde bez systematické dlouhodobé odborné pomoci. 17 Přítomnost spouštěče Pocity viny, studu, růst napětí Silně negativní emoce, tenze, snaha odvrátit SI Uvolnění napětí, posílení SI jako maladaptivní copingové strategie Akt sebepoškození sebepoškozování vs. sui ■ v rámci stupňování sebepoškozování se může objevit i touha zemřít časté jsou fantazie o suicidálním jednání ■ 55 - 85% osob, které se sebepoškozují, uskuteční suicidální pokus ■ sebepoškozující si neuvědomují dostatečně rizika autodestruktivníh chování - tendence stupňovat sebezraňování spolu s nízkým uvědoměním rizik může vést ke zranění, které má fatální, ačkoli nezamýšlené následky (infekce, trvalé následky, smrt) psychopatologie ■ Sebepoškozování je velmi často spjato s osobnostní psychopatologií (50x častěji než u zdravé populace) - vyskytuje se zejména u diagnostické kategorie poruch osobnosti a to u hraničního (emočně-nestabilního) nebo disociálního typu, častý je také souběžný výskyt s poruchami příjmu potravy (25 - 60%) nebo u posttraumatické stresové poruchy odborná pomoc ■ krizová intervence ■ farmakoterapie ■ hospitalizace /pokud v kombinaci s psychopatologií/ To, co pomáhá, je SYSTEMATICKÁ PSYCHOTERAPIE! 21 Psychoterapie ■ stabilní a dlouhodobé terapeutické spojenectví se může podle specifické situace zaměřovat např. na posílení adaptivních copingových strategií, prevenci spouštěčů obvykle vedoucích k autodestruktivnímu jednání, řešení interpersonálních obtíží, které mohou pramenit z traumatických zkušeností apod. ■ často je indikována nejen individuální terapie, ale též rodinná (ta se může zaměřovat např. na podporu funkční komunikace, psychoedukaci o sebepoškozování, el minaci spouštěčů apod.) ■ může probíhat v ambulantních podmínkách, formou denního stacionáře, v průběhu hospitalizace nebo v terapeutické komunitě SMĚROVÁNÍ INTERVENCÍ Prevence spouštěčů Vztahy a rodina Adaptivní copingové strategie Osobnostní posilovna d a lsi formy podpory Krizová intervence ■ probíhá častěji po telefonu, online chatu nebo emailem (než tváří v tvář - sebepoškozování je mnohdy spojené s pocity viny a obavami ze stigmatizace, proto anonymita služby vytváří potřebné bezpečí), zejména v situaci akutního ohrožení je možné se obrátit taky na krizové centrum ■ kontakt může mít různý charakter: může se jednat o nízkoprahový jednorázový kontakt, který nasměruje klienta na systematickou odbornou pomoc; může plnit podpůrnou funkci, např. když klient potřebuje pomoc v okamžiku, kdy má velké nutkání si ublížit apod. další formy podpory Farmakoterapie ■ není řešením sebepoškozování, ale může mít podpůrnou funkci pro psychoterapii - bývá zaměřená na zmírnění doprovodních symptomů jako jsou úzkosti, depresivita, impulzivita apod. Řešení Zájem a respekt ■ Dát čas sobě, je v pořádku, že mě to zaskočí ■ Mapovat akutnost situace (u distanční práce) ■ Mluvit o sebepoškozování s klientem (pomáhat překonávat klientovi stud a obavy z odmítnutí) ■ Zajímat se o klienta a klást vhodné mapovací otázky: ■ Jak dlouho si ubližuješ ■ Jakým způsobem ■ Cojespouštěč ■ Co u toho zažíváš ■ Kdy to začalo ■ Jak se ti povídá teď? ■ Ocenit za důvěru, když se klient rozpovídá ■ Respektovat klienta ve výběru témat a taky „chytat" a nabízet témata, které se sebepoškozování týkají ■ Pozitivně rámovat („sebepoškozování jako dar proj)řežití"): potřeba je vždy pochopitelná, jenom způsob jejího naplnění může být konstruktivní více či méne - vyjadřovat pochopení, legitimizovat Řešení ■ Kontraktovat neublížení si (v průběhu rozhovoru - hlavně u distanční práce) ■ Motivovat k vyhledání odborné psychologické pomoci, dalších služeb ■ Poskytovat relevantní informace, normalizovat (víme, že se to děje, i jiní s tím mají potíže) ■ Nabízet hledání alternativních způsobů ■ Vytvářet krizový plán (co bude dělat, až se znovu objeví chuť si ublížit?) ■ Používat škály pro monitorování intenzity pocitů, chuti si ublížit apod. vhodné otázky Např.: ■ Zajímalo by mě, jak dlouho si ubližuješ? Jak často se to děje? ■ Co tě k tomu vede? Na co u toho myslíš? Co u to toho cítíš? ■ Jakým způsobem to děláš? ■ Jak jsi k sebepoškozování přišel? ■ Jaké je to o tom se mnou mluvit? ■ Co ti na tom pomáhá? Co tě na tom štve? ■ Jak ti mohu pomoci? ■ Jak si na tom s chutí ublížit si teď, když o tom nějakou dobu spol mluvíme? náhradní řešení ■ Co klientům nabídnout? ■ Alternativní způsoby hněv, nespokojenost, neklid Potřeba vybití ■ bušení polštářem do zdi, do postele apod. ■ trhání něčeho (noviny, stará knížka apod.) ■ lámání klacků ■ házení něčím (plastovou lahví, polštářem, oblečením apod.) ■ udělat si látkovou panenku, která bude představovat to, na co je klient naštvaný, ubližovat jí místo sebe ■ vzít si svoji fotku a červenou barvou si tam "ublížit" (udělat si na obrázku, co chce klient udělat sobě) ■ tančení na dynamickou hudbu ■ fyzická aktivita: procházka, běh, cvičení, uklízení apod. prázdnota Potřeba obnovení kontaktu se sebou ■ aktivity, které rázně nabudí smysly (drcení ledu, položení ledu na místo, kde se chce popálit, čichání k něčemu aromatickému, vyjít chvíli do chladu apod.) ■ bouchání rukou do stolu ■ dupání do země ■ soustředění se na svůj dech, pozorování, jak se hrudník a břicho p nádechu/výdechu hýbou neschopnost se soustředit ■ zaměstnat se něčím (hry, ruční práce apod.) ■ vybrat si nějaký předmět v pokoji a pečlivě si ho prohlížet (velikost, váhu, složení, tvar, barvu, možné užití, hmatový dojem atd.) ■ zvolit si náhodný předmět (např. kancelářská svorka) a vymyslet co nejvíce jeho odlišných užití ■ pomalovat se červenou barvou (fixa, tempera, kapátko s červeným potravinovým barvivem...) na místo, kde si chce ublížit smutek, slabost ■ něco pomalého a relaxačního (teplá koupel s pěnou, zalezení si do postele s knížkou či filmem, poslech uklidňující hudby apod.) ■ namazat se krémem na místech, kde si chce ublížit ■ rozhovor s kamarádkou/kamarádem o věcech, které má rád/-a ■ jídlo, které má rád/-a alternativní způsoby IOdklonění pozornosti od sebe doporučená literatura VODÁČKOVÁ, D. (2012). Krizová intervence. Praha: Portál. • CYRULNIK, B. (2020). Když si dítě sáhne na život. Brno: Triton. • FRANKEL, B., KRANZOVÁ, R. (1998). O sebevraždách. Praha: Nakladatelství Lidové noviny. • KOPŘIVA, Karel (2010). Lidský vztah jako součást profese. Praha: Portál. • KOUTEK. J., KOCOURKOVÁ, J. (2003). Sebevražedné chování. Praha: Portál. • ŠPATENKOVÁ, N. (2011). Krizová intervence pro praxi. Praha: Grada. • KOTTLER, J. A. (2013). Profesní psychohygiena terapeuta: cvičení a náměty pro sebehodnocení, seberozvoj a péči o sebe sama. Praha: Portál, 2013. • KRIEGELOVÁ, M. (2008). Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci. Praha: Grada. • PLATZNEROVÁ, A. (2009). Sebepoškozování - aktuální přehled diagnostiky, prevence a léčby. Praha: Galén. • Sborník studií (2007): Děti a jejich problémy II. Praha: Sdružení Linka bezpečí. • ŘEHULOVÁ, A. (2010). Záměrné sebepoškozování dospívajících v kontextu rodinného života. Rigorózní práce, Praha: Karlova univerzita. Dostupné z: https://is.cuni.cz/webapps/zzp/detail/93862/3425825 (1.6. 2021) d a lsi zdroje • Mobilní aplikace "První psychická pomoc" • Mobilní aplikace "Nepanikař" - více na www.nepanikar.eu • Videokurz "Psychologická první pomoc" (v angličtině): https://www.coursera.orR/learn/psvcholoRical-first-aid? • YouTube kanál psycholoRické služby Hasičského záchranného sboru ČR - kromě jiných obsahuje také sérii videí věnovanou seberegulačním cvičení ZDE • Zdroje k tématu na stránkách projektu www.opatruj.se Národního ústavu duševního zdraví: https://www.opatruj.Se/multimedia#c942 • Rozcestník služeb odborné pomoci v ČR: https://nevypustdusi.cz/kde-hledat-pomoc/ • Série příruček pro různé profesní skupiny na téma prevence sebevražd (Vydavatelstvo F - Trenčín): https://vydavatelstvo-f.sk/search/node?combine=prevencia • Zdroje k problematice sebevražd na stránkách Ligy za duševné zdravie: https://dusevnezdravie.sk/kniznica/7f cat=all&f taR=samovrazda&fbclid=lwARlvRKv2Mk-3x4uo80upmf9l5m7Q85ln3a8nVYVvlYqE-NpZTXp VIEV5VR • Podcast Linky bezpečí Na tenké lince (sebepoškozování i sebevraždám je věnovaných několik dílů): https://www.linkabezpeci.cz/sluzby/podcast/ • Podcast Diagnóza F, Rádio Wave: Sebepoškozování. • Podcast Moje Terapie, Rádio Wave: Díl o sebepoškozování a sebevražedném jednání v kontextu emočně nestabilní poruchy osobnosti.