Functional Assessment Screening Tool (FAST)

                             Screeningový nástroj funkčního hodnocení

Jméno:________________________________________         Věk:__________________
Datum:_______________

Problémové chování:_______________________________________________________________________________

Dotazovaný:____________________________________
Dotazující:______________________________________

Dotazujícímu: Screeningový nástroj funkčního hodnocení (The Functional Analysis Screening Tool =
FAST) je navržen pro identifikaci množství faktorů, které mohou ovlivňovat výskyt problémového
chování. Měl by být používán pouze jako vstupní screeningový nástroj a jako část komplexního
funkčního hodnocení (comprehensive functional assessment) nebo analýzy problémového chování
(analysis of problem behavior). FAST by měl být předložen několika jedincům, kteří přicházejí s
danou osobou běžně do styku. Výsledky by následně měly být použity jako základ při provádění
přímého pozorování v několika různých kontextech pro ověření možných funkcí chování, vyjasnění
nejednoznačných funkcí a identifikaci dalších relevantních faktorů, které nemusely být zahrnuty v
tomto nástroji.

Dotazovanému:  Vyplňte všechny níže uvedené části. Poté si pečlivě přečtěte každou otázku a
odpovězte zakroužkováním ANO/NE/NEVÍM.

Vztah mezi danou osobou a dotazovaným

Označte, v jakém jste vztahu k dané osobě:                   _____ rodič _____ učitel/instruktor
_____ terapeut _____ jiné

Jak dlouho znáte dnaou osobu?                       _____ roky   _____ měsíce

Přicházíte s danou osobou denně do styku?  _____ ano    _____ ne

V jakých situacích s ní obvykle přicházíte do styku? (Označte všechny relavantní možnosti.)

_____Sebeobslužné aktivity

_____Vzdělávání

_____Stravování



_____Volnočasové aktivity

_____Práce/odborná příprava

Jiné:___________________


Informace o problémovém chování


1.

Problémové chování (označte relevantní položku a popište ji):

-       Agrese:

-       Sebe-zraňování:

-       Stereotypie:

-       Ničení majetku (předmětů):

-       Jiné:


2.

Frekvence: ____Každou hodinu _____Denně ____Týdně _____Méně často


3.

Intenzita (závažnost): ____Mírná: Chování je rušivé, ale je minimální riziko poškození sebe sama
nebo majektu

                                   ____Střední: Ničení majetku nebo menší zranění

                                   ____Závažná: Vážné ohrožení zdraví nebo bezpečnosti


4.

Situace, ve kterých je nejvíce pravděpodobné, že problémové chování nastane:

Dny/části dne (hodiny):

Prostředí/aktivity:

Přítomné osoby:



5.

Situace, ve kterých je nejméně pravděpoboné, že problémové chování nastane:

Dny/části dne (hodiny):

Prostředí/aktivity:

Přítomné osoby:




6.

Co se obvykle osobě děje bezprostředně předtím, než nastane problémové chování?





7.

Co se obvykle osobě děje bezprostředně poté, co nastane problémové chování?





8.

Současné intervence:







1.

Nastává problémové chování tehdy, když není člověku věnována pozornost, nebo je věnována někomu
jinému?

ANO

NE

NEVÍM

2.

Nastává problémové chování tehdy, když je osobě zamítnutý přístup k požadované oblíbené věci či
aktivitě, nebo je mu jedno z toho odebráno?

ANO

NE

NEVÍM

3.

Když problémové chování nastane, snaží se osoby kolem člověka uklidnit nebo jej přesunout do
oblíbené aktivity?

ANO

NE

NEVÍM

4.

Když je člověku věnována dostatečná pozornost a má přístup ke svým oblíbeným aktivitám, chová se
obvykle bezproblémově?

ANO

NE

NEVÍM

5.

Vzpírá se obvykle daná osoba, když je po ní požadováno, aby splnila úkol nebo se účastnila
(některých) aktivit?

ANO

NE

NEVÍM

6.

Nastává problémové chování tehdy, když je po člověku požadováno, aby splnil úkol nebo se účastnil
aktivit?

ANO

NE

NEVÍM

7.

Pokud nastane problémové chování ve chvíli, kdy jsou dané osobě představeny nějaké úkoly, je jí
povoleno, aby si vzala pauzu od těchto úkolů?

ANO

NE

NEVÍM

8.

Chová se zpravidla daná osoba bezproblémově, pokud po ní není nic požadováno?

ANO

NE

NEVÍM

9.

Nastává problémové chování v případě, že nikdo není osobě nablízku nebo se na ni nedívá?

ANO

NE

NEVÍM

10.

Nastává problémové chování i tehdy, pokud se daná osoba zabývá volnočasovými aktivitami?

ANO

NE

NEVÍM

11.

Zdá se, že by mohlo být problémové chování formou sebe-stimulace?

ANO

NE

NEVÍM

12.

Je méně pravděpodobné, že problémové chování nastane, pokud jsou přítomny smyslově stimulující
aktivity?

ANO

NE

NEVÍM

13.

Objevuje se problémové chování v cyklech (nastává po několik dní a poté ustane)?

ANO

NE

NEVÍM

14.

Má daná osoba chronické onemocnění, nebo znovu se objevující nepříjemné zdravotní obtíže (jako
např. Ušní záněty, alergie)?

ANO

NE

NEVÍM

15.

Je pravděpodobnější, že problémové chování nastane, když je daná osoba nemocná?

ANO

NE

NEVÍM

16.

Když daná osoba zažívá fyzické potíže a tyto jsou léčeny, odeznívá obvykle problémové chování?

ANO

NE

NEVÍM




Skóre

  Zakroužkujte každou položku, na kterou jste odpověděli “ANO” a zapište celkové číslo položek do
                                          kolonky ,,Tot.”






Tot.



Možný zdroj posílení

1

2

3

4





Sociální (pozornost/oblíbené předměty)

5

6

7

8





Sociální (únik z aktivity/úkolu)

9

10

11

12





Automatické (smyslová stimulace)

13

14

15

16





Automatické (úleva od bolesti)